Обеспечение преемственности в оказании психиатрической помощи Букреева

Обеспечение преемственности в оказании психиатрической помощи Букреева Наталья Дмитриевна, Заслуженный врач РФ, д. м. н. , руководитель научно-организационного отдела Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Преемственность при оказании психиатрической помощи: • осуществление индивидуализированных комплексных лечебно-реабилитационных программ для пациентов, страдающих психическими расстройствами на всех этапах оказания психиатрической помощи.

Условия выполнения принципа преемственности: • Наличие условий оказания ПП: • Совершенствование законодательной и нормативно-правовой базы (ФЗ № 95, 131, «монетизация льгот» , создание службы защиты пациентов • Структура психиатрической службы: • наличие структурных подразделений; • ее кадровое обеспечение; • возможность беспрепятственного продвижения пациента по этапам реабилитации и т. д. Регламентируются: Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 17. 05. 2012 г. № 566 н, зарегистрирован Минюстом России 12. 07. 2012 № 24895. Значительные сложности в организации ПП несет «федерализация» службы СПЭ (сокращение площадей, материально-технического оснащения, отток кадров и др. ). • Доступность психиатрической помощи для городского и сельского населения; • Лекарственное обеспечение пациентов; • Адекватное финансовое обеспечение. Регламентируется: стандартами оказания ПП (из 50 разработанных СМП утверждены Минздравом России около 30 стандартов)

Условия выполнения принципа преемственности: • Уровень подготовки персонала, занятого в оказании психиатрической помощи. • Приверженность к лечению: • Пациентов • Врачей • Родственников пациентов

Объемы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации Специализированная психиатрическая помощь А. А. Чуркин, Н. А. Творогова, 2012 г. Кол-во коек в стационаре – 149739 – 10, 7 на 10 000 чел. населения; Число госпитализированных больных – 831004; Из них больных шизофренией – 199768 (32, 5%) Кол-во проведенных койко-дней – 47 439 585 Из них больными шизофренией – 22 436 662 (47, 2%) Средний к/день – 77, 2 Средний к/день больных шизофренией – 112, 3

Объемы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации в 2012 г. Дневной стационар А. А. Чуркин, Н. А. Творогова, 2012 г. Количество мест - 17083; Число пользованных больных – 144157; Количество проведенных к/дней - 4982382

Объемы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации в 2012 г. Первичная специализированная психиатрическая помощь Контингенты зарегистрированных больных: Всего: 4187873 чел. , 2951, 0 на 100 тыс. населения; Диспансерный контингент – 1 606 420 чел. ; Консультативный контингент – 2 147 833 чел. . Больные шизофренией – 503 883 чел. , 354, 4 на 100 тыс. населения или 12, 0% от всех зарегистрированных больных. Инвалиды – 1 028 636 чел. , 724, 8 на 100 тыс. населения; 62, 8 на 100 диспансерных больных.

Объемы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации в 2012 г. Первичная специализированная психиатрическая помощь А. А. Чуркин, Н. А. Творогова, 2012 г. Количество посещений на 10 000 населения: • Всего: 2100 • В т. ч. по поводу заболевания - 1265 (60, 2% от всех посещений) В т. ч. Больных шизофренией (абс. ) – 1 365522930

Системный подход к организации психиатрической помощи 1 этап – выделение системообразующего фактора - главной цели системы ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ - восстановление статуса личности и возвращение ее в общество на возможно более высоком социальном уровне в соответствии с клиническими предпосылками.

Оптимальное функционирование службы возможно лишь при условии выполнения каждым подразделением своих четко определенных задач, вытекающих из его системной роли в выполнении главной цели • 2 этап системного анализа – декомпозиция главной цели • разложение главной цели системы на цели и подцели каждого подразделения

ГЛАВНЫЕ ФУНКЦИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ: • оптимальное осуществление реабилитационных программ для основных групп (моделей) пациентов; • достижение полной преемственности в деятельности всех подразделений

БРЕМЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ДЛЯ ОБЩЕСТВА От общего количества лет, потерянных в связи с инвалидностью (DALYs), психические расстройства составляют 19, 5% (ВОЗ, 2005 г. ) В США расходы в связи с психическими расстройствами составляют 8%, а в развитых странах Западной Европы – до 14% от общего бюджета здравоохранения (ВОЗ, 2005 г. ) 12

Социально-экономическое бремя шизофрении в Российской Федерации • Затраты на терапию шизофрении в РФ составляют 4980 млн. руб. в год или 0, 2% ВВП 15% • 40% Доля больных Затраты на шизофренией в терапию общем числе шизофрении в психиатрических общем бюджете на Ежегодно инвалидами вследствие пациентов психиатрию шизофрении в РФ становятся более 250 тысяч человек • Ежегодно около 25% пациентов, или 350 тыс. человек совершают попытку суицида • Ежегодно около 60 тыс. человек совершают попытки социально-опасных И. Я. С соавт. , 2007 Краснов В. Н. и соавт. , 2007; Гурович

Финансовые расходы на здравоохранение в России В 2008 г. (доклад ВОЗ «Мировая статистика здравоохранения, 2010 г. ): • Расходы на здравоохранение – 4, 8% от ВВП; • Доля государственных расходов на здравоохранение – 64, 3% от общей суммы расходов • Доля частных расходов на здравоохранение – 35, 7% • Суммарная доля госраходов на здравоохранение – 9, 2% от общего годового бюджета России • Доля расходов, оплаченных населением в частных расходах – 81, 3% • Суммарные расходы на душу населения – $ 985 • Госрасходы на душу населения - $ 633 • Частные расходы на душу населения - $ 352 В 2010 г. – расходы на здравоохранение в федеральном бюджете - 321, 4 млрд. руб. В 2011 г. – расходы на здравоохранение в федеральном бюджете 466, 1 млрд. руб. - 4, 4% от всех расходов федерального бюджета (0, 9% ВВП)

Современные проблемы терапии шизофрении Совершенствование оказания медицинской помощи повлекло за собой увеличение расходов. По данным ВОЗ прямые затраты на терапию шизофрении в развитых странах к концу ХХ века составили 1, 6 -2, 6% от всех затрат на здравоохранение. WHO Schizophrenia and public health, 1998

Предполагаемые расходы на оказание психиатрической помощи на основании нормативов Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи на 2013 г. Затраты на оказание специализированной (стационарной) ПП: стоимость к/дня -1657 руб. Всего: 78 607, 4 млн. руб. На больных шизофренией – 370056, 7 млн. руб. Затраты на оказание ПП в дневных стационарах: • стоимость посещения -508, 3 руб. • Всего: 2 532, 5 млн. руб. Затраты на оказание ПП в амбулаторных условиях : стоимость посещения -271 руб. • всего: 8 159, 2 млн. руб. • В т. ч. по поводу заболевания – 4 914, 9 млн. руб.

Неполное соблюдение режима терапии увеличивает затраты на лечение Прямые медицинские затраты $800 Посещение врача Другая амб. помощь Средние ежемесячные затраты Госпитализации $400 $0 Медикаменты Частично соблюдающие режим Полностью соблюдающие режим Пациенты, частично соблюдающие режим терапии на 64% чаще требуют замены препаратов или дополнительной терапии, на 49% чаще госпитализируются, затраты на их стационарное лечение на 55% выше, чем у комплаентных пациентов Grogg AL et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 12, 2002; Boca Raton, Florida. 17

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Рациональный план лечения больного должен быть сформирован только при соблюдении следующих условий: дифференцированной клинико-психопатологической оценке состояния больного и учета потенциальных возможностей имеющихся терапевтических средств и методов. Дифференцированного назначения лекарственных препаратов, отвечающих динамике проявлений заболевания 18

Факторы, связанные с врачом «ПСИХИАТРИЯ – ОБЛАСТЬ МЕДИЦИНЫ, КОТОРАЯ ПРИЗВАНА СОЗДАТЬ ОБРАЗЕЦ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА, А ТАКЖЕ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ. В ЭТОМ ЗАКЛЮЧЕНА И ПРИВЕЛЕГИЯ, И БОЛЬШАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ» Norman Sartorius, 2006 19

Выбор психотропного препарата Факторы, связанные с врачом § § § Отношение к психофармакотерапии Осознанный выбор ЛС Предпочтение препарата Уверенность в препарате Оценка побочных эффектов 20

Выбор психотропного препарата Факторы, связанные с больным • Установленный диагноз • -Сопутствующие интеркуррентные заболевания или психические расстройства • Учет эффективности предшествующего лечения больного (комплайенс, эффективность, профиль побочных эффектов) • Согласие больного на прием ЛС • Отношение к психофармакотерапии 21

Комплаенс и пролонгированные формы атипичных антипсихотиков § Появление пролонгированных форм атипичных антипсихотиков, позволило значительно повысить приверженность пациентов к лечению, что в свою очередь позволило снизить частоту госпитализаций и продолжительность стационарного лечения пациентов с шизофренией 22

АЛГОРИТМ СИСТЕМЫ ОБУЧЕНИЯ ВРАЧИ СПЕЦИАЛИСТЫ ВРАЧИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ОСНОВЫ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ ПОТРЕБИТЕЛИ И ИХ РОДСТВЕННИКИ ПРОГРАММЫ ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ МЕТА-АНАЛИЗ КИ ЛС НАУЧНО-ПОПУЛЯРНАЯ ЛИТЕРАТУРА 23

Пути формирования приверженности больных шизофренией к лечению • Законодательное и нормативное обеспечение оказания психиатрической помощи; • Создание системы оказания психиатрической помощи, адекватное потребностям больных шизофренией; • Рациональное использование имеющихся ресурсов; • Увеличение финансирования психиатрической помощи; • Совершенствование лекарственного обеспечения; • Индивидуализация фармакотерапии на основании фармакогенетики.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ: • законодательное и нормативное обеспечение оказания психиатрической помощи (в т. ч. Стандарты и Порядки); • соответствие структуры службы потребностям основных групп пациентов в поэтапной восстановительной терапии для последовательного и непрерывного осуществления реабилитационных программ на всех этапах психиатрической помощи; • перенос центра тяжести оказания психиатрической помощи во внебольничные условия;

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ: • подчинение деятельности всех подразделений психиатрической службы главной цели и оценка этой деятельности в соответствии с вкладом каждого подразделения в ее достижение; • оптимизация принятия управленческих решений, направленных на непрерывное обеспечение качества психиатрической помощи, на основе постоянного мониторинга деятельности службы

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ: • рациональное использование имеющихся ресурсов; • увеличение финансирования психиатрической помощи; • совершенствование лекарственного обеспечения; • индивидуализация фармакотерапии на основании фармакогенетики.