Обеспечение преемственности при оказании медицинской помощи пациентам с ожирением для улучшения результатов лечения Бабенко Алина Юрьевна, заведующая НИЛ диабетологии, доцент кафедры внутренних болезней, заместитель директора института Эндокринологии по учебной работе ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» , д. м. н. Суздаль, 03. 07. 2017
Преемственность от… и до…? • От детского специалиста к взрослому • При обеспечении междисциплинарного подхода в лечении – объединение усилий психологов, диетологов, эндокринологов, хирургов • От медицинских работников к социуму – государство, школа, родители
Ситуация сегодня • Ни разу не встречено слово «преемственность» или словосочетание «преемственность в лечении» при просмотре ФКР по лечению эндокринных заболеваний …. нет никаких организованных программ для перехода юных с ожирением во взрослую практику Только три публикации содержали предложения по переходу от педиатрической медпомощи к взрослой по оптимизации веса. Два из них сосредоточились на бариатрической хирургии у юных (Австралия и Новая Зеландия (2010) и Северная Америка (2012)) и третий документ был Рекомендации по ведению детей и взрослых с ожирением Британского Национального Института здоровья ( 2006)
Распространенность ожирения у детей и взрослых В мире около 6. 7 % (43 млн) дошкольников в 2010 весили больше нормы, в Европе ~13, 1%. Прогноз ВОЗ на 2020 г-9. 1 %1 Распространенность ожирения Мужчины ≥ 20 лет Женщины ≥ 20 лет В РФ ожирением страдают около 5, 5% детей, проживающих в сельской местности, и 8, 5% городских детей 2 В СПб по данным НИЛ детской эндокринологии СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова (проф. Никитина И. Л). из школьников СПб 13, 8% имели ожирение по критериям ВОЗ (обследовано 6449 чел) 1 -S. E B. Neelon и др. Syst Rev. 2016; 5: 141. 2 -ФКР по диагностике и лечению детей и подростков с ожирением под ред. Дедова И. И. и Петерковой В. А. . 2014 г 3 -Никитина И. Л. и соавт. 2016 г
«Омоложение» сахарного диабета 2 типа: дети и подростки • Япония: заболеваемость 7, 5/100. 000 • Европа: заболеваемость 1, 52/100. 000, распространенность 3, 8/100. 000 • США: распространенность СД 1 и 2 типа 41/100. 000 • ЭНЦ РАМН - СД 2 т. - 42% от всех неиммунных форм СД • В 85% случаев развивается на фоне ожирения и часто ассоциировано с составляющими метаболического синдрома: альбуминурией -в 32% случаев (C); артериальной гипертензией -до 35% случаев (E); дислипидемией - до 72% случаев (E); НАЖДП — в 30% случаев
90 % подростков с ожирением остаются с избыточным весом или ожирением во взрослой жизни Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sawyer SM, Williams J, Olsson CA et al. Overweight and obesity between adolescence and young adulthood: a 10 -year prospective cohort study. J Adolesc Health 2011; 48: 275– 280. 4 Gordon-Larsen P, Adair LS, Nelson MC, Popkin BM. Five-year obesity incidence in the transition period between adolescence and adulthood: the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Am J Clin Nutr 2004; 80: 569– 575.
Причины эпидемии ожирения Изменения характера питания • • Низкая физическая активность • Эндокринные дисрапторы • Социальные связи (влияние родственников, Генетика, особенно в детстве) эпигенетика • Медикаменты Гистомы • Микробиота ЖКТ • Поздний возраст материнства микро. РНК • Нарушение циркадности ритмов • Изменение климатических Влияние (температурных) условий среды окружающей среды Дети от тучных родителей имеют более высокий риск развития метаболических отклонений Дети от матерей, имевших гипергликемию во время беременности имеют избыточный вес Kubo A. et al. Diabetes Care 2014 на вес
Драматические изменения в окружающем мире • Человек легко подвергается влиянию рекламы – так как она обещает наслаждение от вкусной еды и включает «систему награды» в ЦНС через дофаминергические стимулы. Чем больше влияние рекламы – тем больше вероятность переедания • • • Кирка (Перу) 1980 Наши дни Weingarten HP. Science 1983; 220: 431– 3; Petrovich G et al. Physiol Behav 2013; 121: 10– 8 • В 1970 -м американцы тратили на эту еду 6 млрд долларов в год, в 2001 -м – больше 110 млрд. Это больше, чем на высшее образование, компьютеры, автомобили. Больше, чем на книги, фильмы, журналы, газеты, видео и музыку – вместе взятые На рекламу «МД» тратит больше всех марок в мире. 96% американских дошкольников сразу узнают клоуна Рональда Макдональда. Выше процент узнавания только у Санта. Клауса 70% россиян тратят на еду половину своих доходов
Перекармливание с детства – срыв регуляции чувства голода/насыщения
Ожирение у детей – эпидемия 21 века! • Современный ребенок объедается гамбургерами и пьет в три раза больше колы, чем 30 лет назад. В Америке колу пьют даже 2 -летние малыши. Сегодня тактику Крока переняли множество компаний, осознав, что дети – беспроигрышная категория покупателей, на которую, терзаемые чувством вины, вечно занятые родители тратят все больше денег. • По большому счету, вся индустрия фастфуда рассчитана на детей. Это то, что кормит детей и кормится детьми
Пол-зависимые физиологические и патологические половые различия в метаболизме и энергетическом гомеостазе Физиологические половые различия Активность ГГН оси Дугообр ядра РОМС Ц. чувствительность к лептину Потребление пищи Расход энергии Масса и активность КЖТ Масса п/к ЖТ Масса висц ЖТ Жир печени Мышеч. масса Адипонектин/лептин Периф. ч-ть к инсулину Оксидация ЖК при нагрузке Депонирования ЖК из ТГ в покое Глюкоза через 2 ч п/е (ГТТ) Активность ГГН оси Дугообр ядра РОМС Ц. чувствительность к инсулину Потребление пищи Расход энергии Масса и активность КЖТ Масса п/к ЖТ Масса висц ЖТ Жир печени Мышеч. масса Адипонектин/лептин Периф. ч-ть к инсулину Оксидация глюкозы при нагрузке Оксидация ЖК в покое Глюкоза н/т Половые различия при патологии Частота гипергликемии н/т Частота СД Более раннее развитие СД Частота избыточного веса Ч астота метаболически нездорового ожирения О жирения печени Частота ДН, стопы М ышеч. масса Депрессии Андрогенов Эректильная дисфункция Коричневый жир (КЖТ) Частота НТГ Частота СД при ожирении (общая частота СД ниже) Частота ожирения Ч астота метаболически здорового ожирения Ожирения печени Частота ДН, стопы Д епрессии Андрогенов, СПКЯ Кардиоваскулярная патология Подкожный жир Висцеральный жир
Ожирение у подростков – ССриск и заболевания у взрослых Риск общей смерти 190% 35% 120% 40% 50% 30% Повышение риска смерти от всех причин было увеличено в 1, 6 раза [1. 6 (1. 0 -2. 5)]. Риск ССЗ в 1, 9 раза [1. 9 (1. 2 - 3. 2) ] Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 4: S 558 -S 568, 2008
Увеличение ИМТ на 5 кг/м 2 связано увеличением риска развития рака Метанализ 282137 случаев рака, 1966 - 1997 1. 52 Аденокарцинома пищевода 1. 33 Рак щитовидной железы 1. 59 Рак желчного пузыря 1. 24 Рак толстого кишечника Рак почек 1 1. 2 1. 34 Рак почек 1. 4 1. 6 Относительный риск при увеличении ИМТ на 5 кг/м 2 Мужчины Lancet 2008 Feb 16; 371(9612): 569 -78. 1. 51 Аденокарцинома пищевода p<0. 05 1. 24 0. 8 1. 59 Рак эндометрия 1. 8 0. 8 1 1. 2 1. 4 p<0. 05 1. 6 Относительный риск при увеличении ИМТ на 5 кг/м 2 Женщины 1. 8
Патофизиологическая взаимосвязь ожирения и рака Три наиболее изученных причины из возможных Инсулин и инсулиноподобные факторы роста • Прямое митогенное действие Половые гормоны • Повышение активности ароматазы жировой ткани → ↑ концентрации эстрогенов → митогенное и мутагенное действие эстрогенов Адипокины • Снижение концентарции адипонектина, обладающего антипролиферативным, антиангиогенным и проапоптозным эффектами • Антиапоптозное и пролиферативное действие лептина Annu. Rev. Med. 2010. 61: 301– 16
Гиперинсулинемия как причина развития рака ↑ объема жировой ткани Инсулин Митогенный Антиапотозный эффекты «Детонатор» факторов роста Стимуляция β-катенина Протеолиз ИАПФРсвязывающего белка-3 ↑ инсулин ИПФР-1 Митогенный Антиапотозный Проангиогенный эффекты Потенциирование факторов роста Увеличение миграции клеток Регулирование размера клеток ↓ ИПФРсвязывающие белки ↑ИПФР-1 Annu. Rev. Med. 2010. 61: 301– 16 Рост опухоли
Откуда вырастают проблемы Сахарный диабет Метаболический синдром ССЗ Рак Депрессия Биомеханические заболевания
Образ-жизни зависимая модель развития ожирения и сопутствующих болезней Поздняя интервенция – низкая эффективность Развитие связанных с ожирением состояний Взрослые – сложно снизить риск Мать и ребенок – биомаркеры риска Ребенок – пдросток эффективные (. ) интервенции Пластичность Детерминирующие эффекты на изменение образа жизни
Особенности психологии в период перехода подростков во взрослую практику • • Увеличение автономии индивида, Развитие самоидентичности, Изменение системы поддержки Изменение межличностных влияний/отношений, • Изменение характера занятости и отъезд из дома родителей A Shrewsbury et al, International Journal of Obesity (2014) 38, 475– 479
Стресс в жизни подростка
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4 Переход из детской системы здравоохранения во взрослую • Чрезвычайно важный ключевой этап медицинской поддержки • Должен носить целенаправленный, спланированный характер и быть: - непрерывным, скоординированным, адекватным, адаптированным к психосоциологическим особенностям и всесторонним • Необходим в обеспечении адекватной помощи молодым людям с широким спектром хронических заболеваний, включая ожирение
Различия в педиатрической и взрослой эндокринологической службе • Подход, ориентированный на • семью. • • Ситуация управляется родителями. • Акцент на применение методов коррекции ожирения в семейном образе жизни под • руководством родителей • Большая ограниченность в выборе методов лечения • Адаптировано из Komal Patil-Sisodia, MD Evergreen Health Medical Center 2016 Washington Diabetes Summit Saturday, October 8, 2016 Индивидуализированный подход. Более короткие посещения, сосредотачивающиеся на медицинских проблемах. Контроль доступа к информации о здравоохранении в руках пациента. Автономия для принятия собственных медицинских решений (метод лечения, вовлеченность психолога).
Общность в подходах • Важную роль в лечении как у детей, так и у взрослых играет обучение пациента и его семьи. • Оно должно быть сфокусировано на изменении поведения (диета и физическая активность). • Пациент и его семья должны быть обучены постоянному наблюдению за количеством и качеством потребляемой пищи, правильному пищевому поведению и режиму физической активности. • Наилучшие результаты достигаются при обучении группой специалистов, включающей диетолога и психолога. ФКР по лечению эндокринных заболеваний, 2014
Цели для воздействия: • Профилактика избыточной массы тела • Раннее выявление нарушений углеводного обмена • Постоянный контроль • Своевременное фармакотерапевтическое вмешательство • Своевременное хирургическое лечение
Преемственность терапии и хирургии. Роль различных специалистов Алгоритм дооперационного обследования Дооперационная оценка должна включать всестороннюю историю болезни, психосоциологическую историю, физикальный осмотр (см. Таблицу) и лабораторные тесты для оценки хирургического риска AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Кто должен войти в команду? Диетолог • R 28 Все пациенты должны подвергнуться оценке своей способности придерживаться изменений в питании и в поведении перед операцией и сопровождаться диетологом после нее (Grade C). • R 29 Все пациенты должны подвергнуться соответствующей оценке по нутриентам, включая лабораторное измерение, перед любой бариатрической операцией. По сравнению с простыми рестриктивными процедурами (баллонирование, бандажирование) более обширные пищевые оценки требуются при планировании мальабсорбтивных процедур (Grade A). AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Терапевт (врач общей практики) Рекомендации и клиническая оценка: • Рекомендации по предохранению от беременности: Кандидаты на бариатрическую хирургию должны избежать беременности до операции и в течение 12 - 18 месяцев постоперативно (Grade D). • Рекомендация прекращения курения • Онкологическое обследование При показаниях – консультация онколога, гинеколога AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Кто должен войти в команду? Эндокринолог: 1) Исключение вторичных причин ожирения по результатам клинической оценки и по показаниям – лабораторного обследования 2) Дооперационное снижение веса 3) Оценка наличия и тяжести сахарного диабета 2 типа – предоперационная подготовка с нормализацией гликемии AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Реализация командного подхода при лечении пациентов с ожирением в СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова Пациент с ожирением НИЛ метаболической хирургии – хирург Неймарк А. Е. , эндокринолог Кравчук Е. Н. Психолог, врач ЛФК Тихоненко Е. В. , Галанцева В. И. , Зайцева В. А. Медикаментозное лечение, баллонирование желудка Психолог, врач ЛФК Оценка предикторов ответа на разные методы лечения, анкетирование для определения типа пищевого поведения,
Роль психолога в команде • Психо-социологическо-поведенческая экспертиза, которая оценивает экологические, семейные и поведенческие факторы, должна выполняться у всех пациентов перед бариатрической хирургией (Grade C). • Любой пациент, рассматриваемый для бариатрии с известным или подозреваемым психическим заболеванием, или токсикоманией, или зависимостью (алкоголь, курение, наркотики) должен подвергнуться оценке психического здоровья AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, перед исполнением операции (Grade C). and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Ритуалы и традиции Психологические причины переедания Страх перед голодом Заполнение пустоты Заедание стресса Подавление сексуальнос ти Отсутствие любви
Оценка психологических факторов, важных для эффективности лечения ожирения Влияние типа пищевого поведения на снижения массы тела на ВЖБ р=0, 015 26 р=0, 008 13, 5 5, 5 Тихоненко Е. В. , Бабенко А. Ю. 2017 3
Кто должен войти в команду? Хирург – задачи на дооперационном этапе Выбор операции • зависит от индивидуализированных целей терапии: потеря веса и/или метаболический (гликемический контроль), доступность, предпочтение пациента и персонифицированная стратификация риска (Grade D). • Идентификация предикторов эффективности • Идентификация проблем, способных осложнить послеоперационный период AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Основные причины возврата веса после бариатрических операций Поведенческие причины: - Не наблюдаются в послеоперационном периоде - Не комплаенты по питанию (сладкая или жирная еда, переедание) - Малоподвижный образ жизни - Психическое здоровье Хирургическая техника: - Бандажирование желудка (растяжение (дилатация) желудочка, удаление (соскальзывание) бандажа) - Гастрошунтирование (растяжение (дилатация) желудка и/или желудочка) - Vertical gastrectomy (растяжение (дилатация) желудочка) Margo D. O. et al. Obes. Surg. 2008; 18: 648– 51 Karmali S. et al. Obes. Surg. 2013: 1922 -1933. doi: 10. 1007/s 11695 -013 -1070 -4
Q 6. Как достигнуть оптимальных отдаленных результатов бариатрической хирургии? • Возврат веса – повод оценить приверженность пациента к рекомендациям и проконтролировать: • (a) модификацию образа жизни, • (b) оценку лекарств, связанных с увеличением веса или ухудшением потери веса, • (c) развитие неадекватного пищевого поведения, • (d) психологические осложнения, • (e) рентген или эндоскопическую оценку, чтобы оценить расширение желудочка, расширение анастомоза, формирование гастро-гастрального свища у пациентов, которые подверглись ГШ по Ру, или несоответствующему ограничению у пациентов, которые подверглись ГШ (Grade B) AACE/TOS/ASMBS Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. March 2013
Преемственность в системе врач-пациентгосударство Предложения по профилактике §Национальная программа профилактики сахарного диабета и ожирения с персонифицированными рекомендациями образа жизни лицам с факторами риска по развитию сахарного диабета или ожирения § Введение налога на сладкие напитки, ограничение рекламы продуктов, содержащих большое количество рафинированных углеводов и насыщенных жиров
Предложения по профилактике §Расширение и пересмотр меню в детских дошкольных и школьных учреждениях с увеличением продуктов, содержащих клетчатку с учетом возрастных особенностей § Модификация городской среды (создание условий для пеших, вело-прогулок и т. д. ), сферы общественного питания (обязать указанием калорий в меню) и школьного образования (возвращение уроков кулинарии с основами рационального питания и восстановление «школьных теплиц и огородов» )
Предложения по профилактике сахарного диабета §Популяризация в средствах массовой информации программ систематического и проактивного выявления пациентов с факторами риска Поиск и апробация наиболее эффективных скрининговых инструментов (например, суточное мониторирование уровня гликемии по сравнению с оральным глюкозотолерантным тестом уровнем гликированного гемоглобина, рекомендованным в настоящее время)
Предложения по профилактике сахарного диабета § Включить в стандарты оказания медицинской помощи для пациентов с ожирением проведение суточного мониторинга уровня гликемии для раннего выявления нарушений углеводного обмена и их своевременной коррекции
Предложения по борьбе с ожирением и профилактике сахарного диабета §Расширение функционала кабинетов и центров здоровья за счет среднего медицинского персонала для повышения доступности обучающих программ для пациентов с СД и ожирением, их семей и близких – это будет способствовать изменению образа жизни как первичному способу коррекции диабета и поощрять пациентов брать на себя § Финансовое поощрение медицинских работников ответственность за улучшение первичного звена, в котором контроля за заболеванием происходит выявление и лечение пациентов с ожирением и сахарным диабетом за эффективную работу
Предложения по борьбе с ожирением и профилактике сахарного диабета §Создание ЕДИНЫХ центров по лечению ожирения для детей и взрослых. §Включение в штат кабинетов и центров здоровья психологов – взрослых и детских для работы с семьей – оценка и формирование мотивации §Формирование клубов по интересам для создания адекватной § Финансовые меры при замены еды в системе награды невыполнении пациентами §Социальная помощь (подбор рекомендаций медицинских занятости, социальная адаптация) работников по лечению ожирения и сахарного диабета в отношении изменения образа жизни
Ранний доступ к рациональной современной фармакотерапии и метаболической хирургии • Быстрое внедрение в рутинную практику врачей инновационных классов препаратов для лечения ожирения и сахарного диабета, обладающих принципиально новыми механизмами действия, влияющими на факторы сердечно-сосудистого риска (снижение артериального давления, массы тела и т. д. ), что сопровождается снижением риска общей смертности, сердечно-сосудистых событий (ССС) и тяжелых гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. 1 -5 • Своевременное обновление перечней ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) и ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами) с учетом клинической эффективности и фармако-экономической целесообразности. • Проведение РКИ по фармтерапии ожирения у подростков 1. Bailey CJ. Curr Diab Rep. 2009; 9(5): 360– 367; 2. Bailey CJ, et al. Lancet. 2010; 375: 2223 -2233; 3. Wilding JPH, et al. Ann Intern 4. Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014; 16: 124– 36; 5. Nyström T, et al. Diabetes Obes Metab 2017. doi: 10. 1111/dom Недогода С. В. , Фролов М. Ю. и др. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная Фармакоэкономика и Фармакоэпидем
Командный подход на всех этапах лечения пациентов с ожирением любого возраста Планирование беременности Контроль веса у детей и его коррекция Подготовка к беременности и беременность Старшие дети и подростки Контроль веса у подростков Младенцы и малыши Лечение взрослых Создание единых рекомендаций по профилактике и лечению ожирения у детей и взрослых на основе командного подхода
Благодарю за внимание! Вопросы?
Скачать презентацию Обеспечение преемственности при оказании медицинской помощи пациентам с
4a50ba88969f506ab4fae9f3aa0d38c1.ppt