ОБЕБОЛИВАНИЕ В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. МЕСТНОЕ

ОБЕБОЛИВАНИЕ В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИЙ НА ЛИЦЕ, ЧЕЛЮСТЯХ И В ПОЛОСТИ РТА. ЛЕКЦИЯ № 3.

Современный уровень развития медицинских знаний обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области. Различают общую, местную и сочетанную анестезии. Сочетанная анестезия – это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептаналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной анестезии и атаралгезии

В хирургической стоматологической практике большинство вмешательств, особенно кратковременных, проводится под местной анестезией, в том числе с премедикацией. Операции в челюстно- лицевой области в стационаре, особенно травматичные, большого объема, многоэтапные, выполняют под общим обезболиванием.

Наркоз также используют и в поликлинике у пациентов с патологическими психоэмоциональными реакциями, при воспалительных заболеваниях, травме, когда местная анестезия не может обеспечить безболезненность операции. При наркозе и местной анестезии большое место занимает премедикация.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы.

Различают методы местной анестезии: Ø Неинъекционный (химический, физический, физико-химический) Ø Инъекционный (инфильтрационная, проводниковая)

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.

Местные анестетики – это синтетические ароматические или гетероциклические соединения, которые по химической структуре делятся на две основные группы: эфирные и амидные. Эфирные соединения (новокаин, дикаин, анестезин и др. ) относятся к аминобензойным кислотам эфира, относительно нестойкие, быстро разрушаются в плазме, малотоксичны.

Амидные соединения (лидокаин, тримекаин, мепивакаин и др. ) представляют собой кислоты, в молекуле которых гидроксил в карбоксильной группе не заменен на аминогруппу. Амидные соединения намного устойчивее, лучше выдерживают снижение р. Н, что возникает при воспалении, имеют высшую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание.

Классификация местных анестетиков по химической структуре Сложные эфиры Амиды - Прокаин (новокаин) - Лидокаин - Тетракаин (дикаин) - Мепивакаин - Анестезин - Прилокаин - Тримекаин - Этидокаин - Артикаин - Бупивакаин

Характер взаимодействия местных анестетиков с нервной мембраной определяется их физическими и химическими свойствами. Важнейшими из них являются жирорастворимость (степень растворимости липидов местных анестетиков связана с анестетической силой), соединение с белками (обуславливает длительность анестезии) и коэффициент ионизации (обеспечивает проникновение в ткани).

Все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием. Это заставляет их комбинировать с вазоконстрикторами. Это действие менее всего выражено у мепивакаина, прилокаина и артикаина.

Общее действие местных анестетиков связано с воздействием на центральную нервную систему и проводящую систему сердца. Воздействие на нейроны ЦНС циркулирующего с кровью по организму местного анестетика приводит к первой фазе действия – возбуждению. Это проявляется в виде тревоги, слабости, тремора с последующим переходом в дрожь и судороги.

При дальнейшем повышении концентрации местного анестетика в крови возможно развитие второй фазы – торможения, при которой происходит угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров. При этом развивается клиника торможения ЦНС, характерная действию общих анестетиков.

Отрицательное ионотропное действие на проводящую систему сердца токсических концентраций местного анестетика может привести к его остановке. Также в токсических дозах местные анестетики вызывают вазодилятирующее действие на сосуды, что сопровождается снижением их тонуса и развитием коллапса

Поглощение (абсорбция) местного анестетика зависит от концентрации самого местного анестетика, наличия и концентрации вазоконстриктора, от дозы, места инъекции, скорости введения. Из сосудистого русла местный анестетик диффундирует во все ткани, в том числе и плацентарный барьер.

Превращение (метаболизм) местного анестетика зависит от его химической структуры. Местные анестетики эфирного типа инактивируются в крови псевдохолинэстеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени. Эфирные и амидные анестетики в чистом виде с мочой выделяются в незначительном количестве, не более 10 %.

Продолжительность действия местных анестетиков должна быть достаточной для выполнения различных стоматологических манипуляций. По продолжительности действия местноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики: - Короткого действия (новокаин) - Среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин) - Длительного действия (бупивакаин, этидокаин)

Длительность действия местных анестетиков. Продолжительность анестезии Название (в минутах) Без вазоконст- С вазоконст- Концентрация анестетика риктором вазоконст- риктора Новокаин 15 -30 30 -40 1: 100000 Лидокаин 30 -60 120 -150 1: 100000 Мепивакаин 45 -90 120 -360 1: 100000 Артикаин 60 -90 180 -360 1: 100000 Бупивакаин 120 -240 180 -750 1: 200000

ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ Ø Для усиления действия местных анестетиков используют вазоконстрикторы Ø Из сосудосуживающих препаратов в обезболивающих растворах используют: 1. Адреналин – гормон мозгового слоя надпочечников 2. Норадреналин – медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы надпочечников 3. Вазопрессин – гормон задней доли гипофиза 4. Фелипрессин – синтетический аналог вазопрессина

ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ обеспечивают: 1. Сосудосуживающий эффект 2. Уменьшают токсичность местных анестетиков за счет замедления всасывания 3. Обеспечивают пролонгирование действия анестетика и снижение количества вводимого препарата. В связи с этим ПОВЫШАЕТСЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к использованию вазоконстрикторов: Ø У пациентов с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии; Ø У пациентов с эндокринной патологией; Ø У пациентов, принимающих антидепрессанты, гормональные препараты при заболеваниях щитовидной железы, ингибиторы МАО, препараты, блокирубщие бета-адренорецепторы; Ø У детей до 5 летнего возраста, так как у детей этого возраста преобладает тонус симпатической иннрвации, в результате чего адреналин повышает возбудимость сердечной мышцы и может вызывать аритмии.

В настоящее время в мировой клинической практике осуществляется выпуск более 100 местных анестетиков. В последние годы широко применяются КАРПУЛЬНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с силиконовым поршнем с одного конца и резиновой пробкой и металлическим колпачком – с другого.

Внутренний объем карпулы обычно составляет 2, 0 мл, но за счет ноличия пробки он сокращается до 1, 7 -1, 8 мл. Карпулы укладываются в металлический контейнер (по 50 шт. ) или пластиковую упаковку – блистер (по 10 шт. ), в которых их следует хранить.

Перед употреблением (для дезинфекции) резиновую пробку и металлический колпачок карпулы протирают тампоном, смоченным этиловым спиртом (70°).

Врач должен знать информацию о содержимом карпулы: 1. Название анестетика, его процентное содержание, торговое название препарата; 2. Наличие и концентрацию сосудосуживающего средства, чаще всего это адреналин или норадреналин; 3. Наличие антиоксиданта. Часто используются сульфиты; 4. Буферы и другие составные части обезболивающего раствора; 5. Дата изготовления, название фирмы-изготовителя, срок действия.

СОВРЕМЕННОЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ