Об изменениях в Правилах ОСАГО в части страховой выплаты причинении вреда жизни и здоровью потерпевших Российский Союз Автостраховщиков
Основания для внесения изменений в Правила ОСАГО § Приведение в соответствие с положениями 306 -ФЗ от 01. 12. 2007 в части возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевшего в результате ДТП; § Приведение в соответствие с вступившими в силу нормативными актами в части порядка оказания медицинской и социальной помощи (в т. ч. потерпевшим в результате ДТП с причинением вреда жизни и здоровью); § Конкретизация перечня и формы документов, представляемых потерпевшим в результате ДТП, для осуществления страховой выплаты причинении вреда жизни и здоровью с учетом разграничения расходных обязательств РФ, субъектов РФ, МО, финансовых средств системы ОМС и средств ОСАГО по предоставлению медицинской и социальной помощи потерпевшим в результате ДТП.
Изменения в Правилах ОСАГО в связи с введением прямой нормы в 306 -ФЗ q Норма права по ФЗ № 306 -ФЗ § Статья 7 ФЗ «Страховая сумма» при наступлении каждого страхового случая страховщик обязан возместить каждому потерпевшему причиненный вред по жизни и здоровью - не более 160 тыс. руб. ; v Пункты 49, 50 Правил ОСАГО § Определены и разделены виды расходов, подлежащие возмещению: Ø ü ü ü причинении вреда здоровью не более 160 тыс. рублей (в соответствии с главой 59 ГК РФ) утраченный потерпевшим заработок (доход); расходы на лечение (в т. ч. лекарства); дополнительные расходы (протезирование, санаторно-курортное лечение и т. д. ) Ø ü ü причинении вреда жизни (рассматривается шире ст. 59 ГК РФ) 135 тыс. рублей в случае смерти потерпевшего (кормильца); не более 25 тыс. рублей расходов на погребение. v Вопросы по реализации Ø Ø имеют ли право потерпевшие по заявленным (неурегулированным) до 01. 03. 2008 страховым случаям, предъявить претензии в соответствии с введенным изменением 01. 03. 2008 (исковая давность – ст. 208 ГК РФ) то же самое по страховым случаям, в которых было несколько потерпевших, и страховая сумма исчислялась, исходя их прежних норм ограничения на всех до 240 тыс. руб. (исковая давность – ст. 208 ГК РФ)
Продолжение q Норма права по ФЗ № 306 -ФЗ § Ø Ø Статья 12 ФЗ «Определение размера страховой выплаты» : размер страховой выплаты составляет 135 тыс. руб. в случае смерти потерпевшего (кормильца), размер страховой выплаты - не более 25 тыс. руб. на возмещение расходов на погребение. v Пункт 53 Правил ОСАГО по возмещению в случае смерти кормильца Ø Ø Ø в соответствии со ст. 1088 ГК РФ определены лица, имеющие как иждивенцы право на возмещение; Из перечня документов исключена справка о заработке (доходе) погибшего; определено, что страховая выплата осуществляется в равных долях, исходя из 135 тыс. руб. ; по состоянию на день принятия решения, исходя из количества заявлений о выплате; иные лица, имеющие право на возмещение, и не заявившие страховщику свои требования до момента принятия им решения о страховой выплате, имеют право обратиться с требованием о возмещении вреда непосредственно к причинителю вреда в порядке, предусмотренном гражданским законодательством; при осуществлении страховой выплаты по возмещению вреда здоровью она удерживается из размера страховой выплаты по возмещению вреда в связи со смертью потерпевшего (кормильца). v Вопросы по реализации Ø Ø выплата одномоментно; срок, в течение которого составляется перечень лиц, имеющих право на возмещение. v Пункт 54 Правил ОСАГО по возмещению расходов на погребение Ø повторяет ст. 12 ФЗ№ 306 -ФЗ
Продолжение q Норма права по ФЗ № 306 -ФЗ § Ø Статья 11 ФЗ «Действия страхователей и потерпевших при наступлении страхового случая» (в части пунктов 5 -11) потерпевший имеет право обратиться к страховщику - причинителю вреда за возмещением причиненного вреда жизни и здоровью, который возник после предъявления требования о страховой выплате и о котором потерпевший не знал на момент предъявления требования (упрощенном вариант урегулирования страхового случая - Европейский протокол вводится с 01. 12. 2008). Статья 14. 1 ФЗ «Прямое возмещение убытков» Не ограничивает право потерпевшего имеет право обратиться к страховщику - причинителю вреда за возмещением причиненного вреда жизни и здоровью, который возник после предъявления требования о страховой выплате и о котором потерпевший не знал на момент предъявления требования (вводится с 01. 07. 2008). v Правила ОСАГО Ø не содержат норму о порядке действий потерпевшего v Вопросы по реализации Ø Ø обращение потерпевшего должно осуществляться к страховщику – причинителю вреда, но в то же время извещение о ДТП не устанавливает факт виновника вреда: неизбежна процедура узнавания потерпевшим, к какому страховщику ему следует обратиться за выплатой; потерпевший не будет иметь документов по факту совершения ДТП, а значит, оснований для требования на возмещение вреда
Приведение в соответствие со вступившими в силу нормативными актами в сфере социально-медицинского обеспечения Вступили в силу нормативные акты § Постановление Правительства РФ: ü N 923 от 24 декабря 2007 г. об изменениях в Порядок выплаты компенсации инвалидам страховой премии по договорам ОСАГО, утв. Постановлением Правительства РФ № 528 от 19. 08. 2005 № 286 от 15. 05. 2007 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 год» № 95 от 20. 02. 2006 о порядке и условиях признания лица инвалидом; № 832 от 29. 12. 2005 о федеральной целевой Программе социальной поддержки инвалидов на 2006 -2010 года; № 546 от 01. 09. 2005 утв. Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации. ü ü § Распоряжение Правительства РФ: ü № 2347 -р от 30 декабря 2005 г. «Федеральный перечень реабилитационных мероприятий и услуг, предоставляемых инвалиду» . § Приказы Минздравсоцразвития России: ü от 22 ноября 2004 г. N 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» ; от 04 июня 2007 г. N 398 «О порядке направления граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации» ; от 14 марта 2007 № 130 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» и др. ü ü
Изменения в Правилах ОСАГО в соответствии со вступившими в силу нормативными актами в сфере социально-медицинского обеспечения q Возмещение утраченного заработка (дохода) v Пункт 51 Правил ОСАГО о страховом возмещении: Ø установлено основание - утрата профессиональной или общей трудоспособности; Ø перечень представляемых потерпевшим документов не изменен: ü заключение соответствующего медицинского учреждения с указанием характера полученного потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности; ü заключение МСЭК или СМЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности, выраженной в процентах, а при отсутствии профессиональной трудоспособности – о степени утраты общей трудоспособности, выраженной в процентах; ü справка или иной документ о среднем месячном заработке), стипендии, пенсии, пособиях, которые потерпевший имел на день причинения вреда его (доходе здоровью; ü иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего. v Вопросы по реализации Ø Не установлено, подлежит ли возмещению заработок (доход) в период временной нетрудоспособности (нет положения об этом и в правоустанавливающем акте – ГК РФ, статьях 1085, 1086).
Изменения в Правилах ОСАГО в соответствии со вступившими в силу нормативными актами в сфере социально-медицинского обеспечения q Возмещение утраченного заработка (дохода) v Пункт 52 Правил ОСАГО о размере страхового возмещения утраченного заработка (дохода): Ø страховщик производит выплату утраченного потерпевшим заработка (дохода) в связи со страховым случаем, повлекшим утрату профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст. 1086 ГК РФ).
Источники финансового обеспечения медицинской и социальной помощью потерпевших при ДТП q Возмещения расходов на лечение (в т. ч. лекарства) и дополнительные виды медицинской и социальной помощи осуществляется в соответствие с источниками финансового обеспечения этих видов помощи ü финансовые средства системы ОМС (осуществление лечения , в т. ч. с использованием лекарственных препаратов); ü средства Федерального бюджета (осуществление высокотехнологической помощи, обеспечение лекарственной и социальной помощи для лиц – инвалидов); ü средства бюджета субъекта РФ (осуществление специализированной помощи, скорой санитарно-авиационной медицинской помощи – медицины катастроф); ü средства бюджета муниципального образования (оказание скорой медицинской помощи); ü средства ОСАГО (медицинская и социальная помощь, которая не обеспечивается другими источниками )
О порядке предоставления документов потерпевшим q Возмещение расходов на лечение и лекарства, на бесплатное получение которых потерпевший не имеет права v Пункт 55 Правил ОСАГО (не изменен) § возмещению подлежат понесенные расходы на лечение (в т. ч. лекарственное обеспечение) в объемах и видах, на бесплатное получение которых потерпевший не имеет права Ø Не изменен перечень документов, представляемых потерпевшим, для подтверждения назначения лечения и лекарств сверх обеспеченного объема по ОМС или других источников ü выписка из истории болезни, выданная лечебным учреждением; ü документы, подтверждающие оплату услуг медицинского учреждения; ü документы, подтверждающие оплату лекарств. v Вопросы по реализации Ø Не установлен порядок возмещения расходов потерпевшего в случае, если медицинская помощь оказана по медицинским показаниям, но при этом расходы нес потерпевший (платные медицинские услуги) в силу «недоступности» медицинской помощи, осуществляемой в установленном порядке; Ø В связи с этим неизбежны жалобы, судебные иски.
Продолжение q Возмещение дополнительных расходов (кроме лечения и лекарств) v Пункт 56 Правил ОСАГО (не изменен) § Ø Ø. Возмещению подлежат дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья ( кроме расходов на лечение и приобретение лекарств), на протезирование, санаторно-курортное лечение, дополнительное питание, посторонний уход, спецтранспорт, профессиональное обучение и переобучение; потерпевший представляет медицинское заключение, заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы, выданное в установленном законодательством РФ порядке о необходимости протезирования, санаторно-курортное лечения, дополнительного питания, постороннего ухода, спецтранспорта, профессионального обучения и переобучения; дополнительно включено положение о возмещении только тех расходов, нуждаемость в которых подтверждена медицинскими документами и которые были необходимы для лечения прямых последствий страхового случая; необходимо, чтобы в представленных документах был отражен факт повреждения здоровья в результате страхового случая; по ряду позиций отсутствует требование к возмещению (например, проезд к месту санаторно-курортного лечения не оплачивается).
Продолжение q Страховая выплата по страховому случаю v Пункт 57 Правил ОСАГО Ø Страховая выплата по каждому страховому случаю не может превышать установленную величину страховой суммы; Ø Страховщик по согласованию с потерпевшим вправе произвести частичную страховую выплату на основании документов о предоставлении услуг, необходимость в оказании которых была вызвана страховым случаем, и об их оплате либо оплатить эти услуги непосредственно оказавшему их медицинскому учреждению.
Заключение В развитие и совершенствование тех позиций в проекте Правил ОСАГО, по которым в настоящее время нет однозначного толкования, предлагается: Ø внести предложения по согласованной позиции страховщиков для дальнейшего совершенствования правовых и нормативных актов в части возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевшего; Ø получить разъяснения от органов государственной власти в сфере страхового законодательства; Ø доработать Рекомендации по процедуре определения размера вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевшего, и, повозможности, учесть необходимые уточнения для реализации внесенных изменений в Правила ОСАГО.
Спасибо за внимание! Кротова Светлана Борисовна, Начальник отдела организации медицинской экспертизы Тел. (495) 771 -69 -44, вн. 527 939 -80 -62 939 -80 -28 E-mail: krotovasb@autoins. ru
Скачать презентацию Об изменениях в Правилах ОСАГО в части страховой
81beeb7abe89c859818efddbfa73f501.ppt