О реализации Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в стационарных условиях и в условиях дневного стационара
Внедрение новой системы оплаты медицинской помощи осуществляется на основании: v Тарифного соглашения в сфере ОМС Брянской области на 2015 год, принятого 22. 01. 2015 года; v Решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, принятых в последующем в 2015 году v Методических рекомендаций Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 15. 12. 2014 года по способам оплаты за счет средств ОМС специализированной помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ); v Инструкции Федерального фонда ОМС по группировке случаев заболеваний в КСГ.
Внедрение последней версии КСГ на территории Брянской области – 1 февраля 2015 года
Виды КСГ v Хирургические, сформированные в соответствии с кодом Номенклатуры проведенных медицинских вмешательств. v КСГ хирургической онкологии (комбинированные), подлежащие использованию при проведении определенных оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях. v Терапевтические, сформированные в соответствии с кодом диагноза, состояния, послужившего причиной госпитализации v Комбинированные, в т. ч. терапевтические и хирургические. Данные КСГ формируются с учетом дополнительных критериев группировки: возраст, пол, код заболевания для хирургических КСГ или код медицинского вмешательства для терапевтических комбинированных КСГ ВЫБОР МЕЖДУ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КСГ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ РАЗМЕРОМ УТВЕРЖДЕННОГО ТАРИФА, КРОМЕ ДЕВЯТИ СЛУЧАЕВ ИСКЛЮЧЕНИЯ
Критерий выбора между хирургической КСГ и терапевтической КСГ Если стоимость хирургической КСГ, соответствующей проведенным оперативным вмешательствам, ниже размера терапевтической КСГ, к которой относится установленное заболевание, оплата осуществляется по терапевтической КСГ, несмотря на профиль отделения, в котором проводилось лечение В пункте 3. 4. 6 Положения о порядке оплаты медицинской помощи ОТРАЖЕНЫ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ДАННОГО ПРАВИЛА
Особенности оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в 2015 году v На федеральном уровне с участием специалистов Всемирного банка на основании опыта пилотных регионов РФ проведена доработка и совершенствование первой российской модели КСГ v Введен единый группировщик на основании классификационных критериев v Увеличилось с 201 до 258 количество КСГ за счет выделения подгрупп (три уровня анемий; два уровня отравлений, вирусный гепатит острый и хронический и т. д. ) v Значительно расширен перечень КСГ для детского населения (24 КСГ), ВК которых на 30 % и более превышает ВК взрослых v Созданы КСГ для оплаты специальных методов лечения: эндопротезирование; ЭКО, тромболизис при инфаркте миокарда и инфаркте мозга и т. д. v Изменен порядок образования КСГ в хирургической онкологии: учитывается код МКБ – 10 и код Номенклатуры проведенного хирургического вмешательства. Тарифы хирургической онкологии на 60 % и более превышают тариф хирургической КСГ при данной операции
Порядок расчета тарифа стационарной и стационарозамещающей помощис Базовая ставка - размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ. Стационарная помощь - 10396 рублей, Медицинская помощь в условиях дневного стационара - 4748, 50 рублей.
Весовой коэффициент КСГ – установленный на федеральном уровне коэффициент, характеризующий относительную затратоемкость медицинской помощи конкретной КСГ. Самый низкий-0, 18, самый высокий -12, 09. Разрешается в рамках КСГ выделение нескольких подгрупп, имеющих более высокие или низкие коэффициенты относительной затратоемкости.
Поправочные коэффициенты устанавливаются Тарифным соглашением: v. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи v. Управленческий коэффициент v. Коэффициент сложности курации пациентов
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи v 3 уровень - 1, 3; v 2 уровень – 1; v 1 уровень – 0, 87.
Коэффициент сложности курации По возрасту: до 4 -х лет – 1, 03; лица старше 75 лет – 1, 09. Одновременное оказание двух видов медицинской помощи: Случаи лучения по КСГ, обусловленные патологией беременности продолжительностью более 3 дней с последующим лечением по КСГ, обусловленным родоразрешением – 1, 5; Сочетание химиотерапии с любым кодом лучевой терапии – 1, 6; Сочетание химиотерапии с любым кодом хирургической онкологии – 1, 7; Сочетание лучевой терапии с любым кодом хирургической онкологии – 1, 5. Предельный размер КПСП - 1, 8. Информация о реанимационной помощи позволит ввести дополнительные основания для использования КСКП
Управленческие коэффициенты • • Экстракорпоральное оплодотворение - 1, 5 Вирусный гепатит острый - 1, 4 Вирусный гепатит хронический - 1, 5 Другие инфекционные и паразитарные болезни, взрослые - 1, 4 Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети - 1, 4 Системные поражения соединительной ткани у детей -1, 5 Системные поражения соединительной ткани, взрослые - 1, 5 Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения -1, 5
Установление управленческих коэффициентов призвано мотивировать медицинские организации к регулированию уровня госпитализации, стимулировать к введению конкретных методов хирургического лечения, внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий.
Длительность пребывания больного на койке Наименование МО Средняя длительность пребывания больного, 2014 г. Средняя длительность пребывания больного, 2015 г. Клинцовский роддом 6 4, 7 Детская больница № 1 (Бежицкий р-н) 6 4, 8 Отделенческая больница ст. Брянск II 8, 6 5, 8 Севская ЦРБ 8, 4 6, 4 Клетнянская ЦРБ 8, 0 7, 1 Больница № 2 (Володарский р-н) 8, 6 7, 3 Фокинская больница 8, 8 7, 4 Новозыбковская ЦРБ 8, 9 7, 4 Жирятинская ЦРБ 8, 7 7, 5
Длительность пребывания больного на койке (ФН-9, 2) Наименование МО Средняя длительность пребывания больного, 2014 г. Выгоничская ЦРБ 10, 5 Областной кожно-венерологический диспансер Медсанчасть УВД 12, 8 Областной кардиологический диспансер Больница № 8 13, 4 Юдиновская больница 14, 8 Итого 9, 8 12, 4 13, 9 Средняя длительность пребывания больного, 2015 г. 11, 5 12, 0 12, 1 13, 2 14, 0 15, 3 8, 8
Выводы Данный способ оплаты создает финансовый механизм оплаты медицинской помощи, адекватный затратам на ее оказание Предложения Продолжить работу по совершенствованию данного способа оплаты в части их дифференциации путем выделения подгрупп и применения управленческих коэффициентов.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию О реализации Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской
2ef497e41e5d1af3ee73dab5d546146e.ppt