o Основы трансплантационного иммунитета Иммунология репродукции Иммунодефициты

o Основы трансплантационного иммунитета. Иммунология репродукции. Иммунодефициты.

История трансплантации o 1902 – Алексис Каррель – сосудистый шов. o 1912 – лауреат Нобелевской премии по медицине

Трансплантация сердца o Кристиан Барнард пересадил первым в мире сердце в 1967 году

Томас Старзл ортотопическая трансплантация печени является терапевтическим методом, заслуживающим широкого применения при конечных стадиях печеночных заболеваний (National Institutes of Health Consensus Development Conference, 1983)

История o 1970 – Жан Баррель открыл иммуносупрессивный эффект циклоспорина А

Терминология o Аутотрансплантация – пересадка собственных тканей (органов) o Аллотрансплантация – пересадка органов (тканей) в пределах одного биологического вида o Изотрансплантация – пересадка между идентичными близнецами o Ксенотрансплантация – пересадка в пределах разных биологических видов

ВИДЫ ДОНОРСТВА o Живое родственное донорство o Трупное донорство

Селекция пары донорреципиент o Антигены гистосовместимости – HLA o Лимфоцитотоксический тест (перекрестная проба, cross-match) o Группа крови – AB 0

Больной с тяжелым поражением головного мозга Диагностика смерти мозга Реаниматолог, транспланткоординатор Получение согласия Реаниматолог, транспланткоординатор, родственники Забор органов Трансплант-координатор, трансплантолог Трансплантация Трансплантолог, транспланткоординатор

Донор o o Идентификация потенциальных доноров Диагностика смерти мозга Получение согласия родственников Кондиционирование n Стабилизация центральной гемодинамики n Нормализация функции почек o Отсутствие противопоказаний (сифилис, гепатиты, СПИД)

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов!

Забор органов o Мультиорганный забор – забор нескольких органов o Консервация органов n Охлаждение n Консервирующие растворы o Custodiol o Euro-Collins o Viaspan

Мультиорганный забор органов

Временная линия Донорский этап, биопсия, оповещение Подготовка реципиентов, сбор бригад, трансфузионных сред back-table печени, сердца Печень Сердце Почка Типирование, back-table почек и панкреас Почка и поджелудочная железа

Трансплантационная иммунология o 1908 – И. Мечников ввел термин трансплантационная иммунология – взаимодействие организма и чужеродных клеток (тканей) o 1923 – C. Willimson высказал мнение о значении совместимости донора и реципиента по группе крови

Трансплантационная иммунология o 1952 – Ж. Дюссе открыл комплекс гистосовместимости o 1960 – P. Medawar открыл роль лимфоцитов в реакции отторжения

Иммунодепрессанты Макрофаги Зенапакс Циклоспорин Селлсепт Азатиоприн Цитокины Селлсепт Кортикостероиды Азатиоприн Антигенпрезентирующая клетка Селлсепт Зенапакс Азатиоприн Кортикостероиды Циклоспорин Антитела Кортикостероиды Циклоспорин Селлсепт Лимфоциты

Иммуносупрессия o Моноклональные антитела – блокируют интерлейкин-2 рецепторы Т-лимфоцитовхелперов o Циклоспорин – тормозит активность Тлимфоцитов, действует на Т-хелперы, препятствует созреванию Т-киллеров o Глюкокортикоиды – угнетают активность макрофагов, синтез комплемента и цитотоксинов, снижают активность Т-лимфоцитов

Иммуносупрессия o Азатиоприн (имуран) – угнетает клеточный ответ, подавляет индукцию Т-киллеров o Селлсепт (мофетила микофенолат) – угнетает синтез пуриновых оснований в лимфоцитах de-novo

Кризы отторжения o Сверхострые – развиваются немеденно после подключения трансплантата в кровоток реципиента o Острые – развиваются в срок до 1 месяца посте трансплантации o Хронические – после одного месяца после трансплантации

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Показания к трансплантации почки Сахарный диабет Поликистоз почек Хронический гломерулонефрит Артериальная гипертензия Аномалии развития Хронический пиелонефрит Ренопривные состояния Наследственные тубулопатии

История трансплантации почки o 1902 – венский хирург Э. Ульман – трансплантация почки в эксперименте o 1933 – Ю. Ю. Вороной – первая трансплантация трупной почки человеку

История трансплантации почки o 1951 – С. Дюбуа (Франция) разработал методику пересадки почки на подвздошные сосуды с имплантацией мочеточника в мочевой пузырь o 1954 – Д. Мюррей (Бостон) трансплантация почки от близнеца

Количество трансплантаций почки в год

Аллотрансплантация почки. Донорский этап операции.

Консервация почечного аллотрансплантата

Реконструкция сосудов почечного трансплантата

Этап аллотрансплантации почки. Вторичная тепловая ишемия

Показания к трансплантации печени o Хронические заболевания печени в терминальной стадии n первичный билиарный цирроз n хронический вирусный гепатит n портальный тромбоз o Нерезектабельные опухоли печени n гепатоцеллюлярный рак n гемангиоэндотелиома o Фульминантная печеночная недостаточность n острые вирусные и токсические гепатиты o Метаболические заболевания печени n болезнь Коновалова-Вильсона o Паразитарные заболевания n Эхинококкоз, Альвеококкоз

Протокол Питтсбургского Университета o Подтверждение диагноза основного заболевания (гистологическое исследование) o Определение выраженности процесса и временного прогноза в плане реабилитации и жизни больного o Исключение возможности адекватного лечения больного терапевтическими либо хирургическими методами o Выявление патологии или аномалии со стороны других органов, которые могут влиять на исход ОТП o Решение вопроса о возможности ОТП с анатомической и технической точки зрения o Определение соответствия интеллектуального и психического статуса кандидата

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

Воротная вена

Выделение нижней полой вены

Гепатэктомия

Беспеченочный этап

КАВА-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ

ФОРМИРОВАНИЕ ГЕПАТИКО АНАСТОМОЗА

Хирургическое лечение сахарного диабета o Трансплантация поджелудочной железы o Трансплантация β-клеток

Трансплантация β-клеток: o Улучшает углеводный обмен и стабилизирует лабильные формы ИЗСД o Вызывает стойкую и длительную стабилизацию офтальмологического статуса - 82, 14% o Уменьшает клинические проявления диабетической полинейропатии - 88, 1% o Улучшает течение диабетической энтеропатии - 100% o Улучшает осморегулирующую функцию почек - 75, 6%

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация сердца o Кристиан Барнард пересадил первым в мире сердце в 1967 году o До настоящего времени выполнено более 60000 трансплантаций сердца

Отдаленные результаты трансплантации сердца o. Выживаемость более 1 года – 80% o. Выживаемость более 10 лет – 50% o. Максимальная продолжительность жизни после операции - 23 года

Классификация UNOS o 1 А Инотропная или механическая поддержка функции сердца менее 30 дней без улучшения, сопровождающаяся осложнениями o 1 В Механическая или медикаментозная поддержка более 30 дней без осложнений o 2 -Все остальные пациенты, ожидающие трансплантации сердца

Потребности в трансплантации сердца на Украине 1200 операций каждый год

Реципиент • Информация • Биоэнергетика • Воздействие на личность Иммуносупрессия Орган

Специфика биоэтики в трансплантации Общество Медперсонал Родственники СМИ Религия Реципиент Донор Трансплантолог Экономика Юристы

Наследуются деньги, недвижимость, движимость… Наследуются органы ? ? ?

Живое донорство Органы Живое донорство Почки Родственное Печень Неродственное Легкие Поджелудочная железа Кишечник

Специфика биоэтики в живой трансплантации Общество Трансплантолог Родственники Риск исхода Реципиент Донор Экономика Чувство долга

Психологический духовный эффект выше физического вреда и это делает живое донорство не только возможным, но и оправданным.

Иммунодефициты

Этапы ВИЧ 1. Асимптоматический этап 2. Лимфоаденопатия (LAS) 3. СПИД-связанный комплекс: à à 4. СПИД LAS + Жар, потеря веса, Диарея

Популяции лимфоцитов I T клетки наивные память активированные CD 3+, Tc. R+ CD 3+/CD 45 RA+ CD 3+/CD 45 R 0+ CD 3+/HLA-DR+/CD 25+ n T клетки-хелперы CD 3+, CD 4+/CD 29+ (15 %) CD 4+/CD 45 RA+ (30 % n T клетки-супрессоры CD 3+, CD 8+/CD 38+/HLA-DR+ o Хелперы-индъюсеры Супрессоры-индъюсеры активированные CTL

Популяции лимфоцитов II o B клетки Ig. D+ наивные память CD 19+, Ig. M+ и CD 19+/CD 45 RA+ CD 19+/CD 45 R 0+, CD 5+/активированные CD 19+/CD 23+/CD 38+ o NK клетки CD 16+, CD 56+ LGL-NK клетки CD 2+, CD 16+, CD 57+/T-NK клетки CD 2+, CD 3+, Tc. R+, CD 16+, CD 57+/-

Типирование лимфоцитов при ВИЧ Определение Каждые 3 месяца Этап Результат o. Острая инфекция T 4/T 8 o. Лимфоаденопатия инверсия соотношения o. СПИД-связанный крови комплекс o. СПИД 200/ml крови CD 4+/CD 45 R 0+ CD 8+/CD 56+/CD 16+ CD 8+/CD 38+/HLA-DR+ T 4 абсолют. к-во < 400/ml WBC < 4000/ml крови T 4 абсолют. к-во < BM-недостаточность

Фенотипические изменения в период течения болезни • Прогрессирующее снижение CD 4+ T клеток • Увеличение количества CD 8+ T клеток с последующим снижением • Снижение общих Т клеток на последнем этапе

Супрессорные T клетки отвечают на ВИЧ o CD 4 хелперные клетки CD 8 супрессорные клетки

CDC-панель Revised Guidelines for the Performance of CD 4+ T-cell Determinations in Persons with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infections, CDC (Center for Disease Control), MMWR, January 10, 1997/Vol. 46 Пересмотренные руководящие принципы для выполнения определений CD 4+ T-клеток на персонах инфицированных Человеческим Вирусом Иммунодефицита (ВИЧ) FITC Ig. G CD 45 CD 3 PE (=RD 1) Ig. G Контроль CD 14 Ворота CD 19 T/B-клетки CD 4 T-хелперы CD 8 T-супрессоры CD 56 (+/-CD 16) NK-клетки

Экспрессия CD 8 на лимфоцитах периферической крови

Экспрессия HLA-DR на лимфоцитах периферической крови

Ко-экспрессия CD 16 и CD 56 на лимфоцитах периферической крови

Экспрессия CD 4 на лимфоцитах периферической крови

Среднестатистический фенотип здорового донора В клетки (CD 3 -/CD 19+/CD 20+/HLA-DR+) 12 + 5% NK клетки (CD 3 -/CD 16+/CD 56+/CD 2+/CD 8+) 15 + 5% Т клетки (CD 3+/CD 19 -) 73 + 10% Т хелперы (CD 3+/CD 4+) 45 + 7% Т супрессоры (CD 3+/CD 8+) 27 + 7% Т хелперы-индюсеры (CD 3+/CD 45 R 0+/CD 29+) 30 + 10% Т супрессоры-индюсеры (CD 3+/CD 45 RА) 15 + 10% Т-NK клетки (CD 3+/CD 16+/CD 56+) 3 + 3% Т клетки активированные (CD 3+/CD 19 -/HLA-DR+/CD 25+) 3 + 3% Индекс (Т хелперы/Т супрессоры) 1, 5 -2, 6

Нормальный иммунный статус T- и В-клетки Т-хелперы NK и Т-NK клетки Т-супрессоры Активированные Т-клетки

Асимптоматичный иммунодефицит T- и В-клетки Т-хелперы NK и Т-NK клетки Т-супрессоры Активированные Т-клетки

СПИД T- и В-клетки NK и Т-NK клетки Т-хелперы Т-супрессоры Активированные Т-клетки