О кристаллойдах и коллидах Акулов М

О кристаллойдах и коллидах § Акулов М. С. §Кафедра АИР ФПКВ § Ниж. ГМА 2010 1

Задачи современной ИТ 1. Восстановление и поддержание ОЦК 2. Восстановление и поддержание качественного состава во всех водных секторах организма: - сосудистом, - интерстициальном, - клеточном 2. Оптимизация параметров центральной и периферической гемодинамики 3. Коррекция параметров гомеостаза: - поддержание ионного и КЩР - осмолярности и онкотического давления 2

Сбалансированная ИТ – это инфузионная терапия с использованием растворов, максимально приближенных по составу к электролитному составу плазмы крови и не вызывающих водно-электролитных и кислотно – щелочных нарушений, безопасного и эффективного в большинстве клинических ситуаций. 3

Внеклеточное пространство Распределение жидкости по секторам Внутрисосудистая жидкость (плазма) 5 % 3 -5 л Интерстициальная жидкость 16% 11 л Внутриклеточное пространство Трансклеточная жидкость 2 - 4 % (1 -2 л) Внутриклеточная жидкость 30 -40 % (25 л) 4

Принципы инфузионной терапии Предназначение Объёмное замещение Пространство Внутрисосудистое Состав Пример жидкости для ИТ Изоонкотически й Изотонический Изоионный 6% ГЭК 130/0, 42 в сбалансированно м электролитном растворе Изотонический Изоионный Сбалансированны й электролитный раствор (Стерофундин изотонический) Жидкостное замещение Внеклеточное Электролитно е замещение Внутриклеточно H O 2 е Изотонический in vitro* Внеклеточное 5% раствор глюкозы 5

Компоненты ИТ ? 6

Чтобы увеличить ОЦК на 1 литр… ОЦК 5% Внеклеточное пространство 15% 5 л 6 л 12 л 14, 4 л 6 л 40% 30 л 36 л 75 кг 9, 4 л 5% глюкозы 30 л 16 л 6 л Внутриклеточное пространство 12 л Масса тела 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК 7 Адаптировано из R. Zander, 2007

Физиологический раствор Na. Cl 0, 9% Наиболее часто используемый кристаллоидный раствор в отделениях анестезиологииреанимации

Является ли физиологический раствор физиологичным? S. Na. Cl 0, 9% Натрий Плазма 154 136 -143 Калий 3, 5 -5, 0 Кальций 2, 38 -2, 63 Магний Хлор 0, 75 -1, 1 154 96 -105 Бикарбонат 29 -30 Глюкоза 3, 3 -5, 5 Лактат Осмолярность 0 -0, 5 308 280 -290 9

Гиперхлоремия § Ацидоз § Вазоконстрикция почечных артерий § Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза § Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Увеличение концентрации хлора на 12 ммоль/л выше нормы приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: 726 -735 Wilcox CS Peart WS: Release of renin and angiotensin II into plasma and 10 lymph during hyperchloremia. Am J Physiol 1987; 253: F 734 -F 741

Гемодилюционный ацидоз Причина развития – массивная инфузия препаратов, не содержащих носителей резервной щелочи ь Снижение избытка оснований (BE) ь Ятрогенное осложнение (!), которого можно избежать, используя носители резервной щелочи 11

Зависимость летальности от уровня избытка оснований ВЕ ммоль/л Снижение BE прямо коррелирует с летальностью у больных с тяжелой травмой 12

Носители резервной щелочи – анионы органических кислот § Лактат § Ацетат § Малат § Цитрат 13

Носители резервной щелочности Носитель HCO 3, O 2 / HCO 3 моль Малат 2 3 1, 5 Цитрат 3 4, 5 1, 5 Ацетат 1 2 2 Лактат 1 3 3 Глюконат 1 5, 5 14

Лактат (Рингер-лактат)- недостатки ■ Гипотоничен (!!!) – риск развития отека головного мозга ■ Лактат-ацидоз (критическое состояние) ■ На окисление 1 моль лактата потребляется 3 моля O 2. Потребление кислорода увеличивается на 30% ■ Риск развития гипергликемии ■ Риск развития алкалоза (после метаболизма в печени) ■ Исключает возможность диагностики гипоперфузии тканей 15

Летальность в зависимости от уровня лактата у больных с шоком 16

Ацетат ■ Метаболизируется в мышечной ткани ■ 1 моль ацетата преобразуется в 1 моль HCO 3 ■ На каждый моль ацетата потребляется 2 моля O 2 ■ Дыхательный коэффициент составляет 0, 5, (1 моль СО 2 выделяется из 2 молей O 2) ■ Участвует в окислении свободных жирных кислот (нормализует метаболизм в миокарде) ■ Высокая скорость метаболизмы (выше чем у лактата) ■ Не влияет на углеводный статус у диабетиков ■ Энергетическая ценность 209 ккал/моль 17

Малат 1. Один моль малата → 2 моля HCO 3 2. Более медленный метаболизм в сравнении с ацетатом 3. Совместное введение: ацетат + малат = оптимальная скорость ощелачивающего эффекта 18

А есть ли сбалансированный раствор? Параметр (ммоль/л) Внеклеточное пространство Раствор Интерстиц. Жидкость Плазма крови Стерофундин Изотонич Рингер. Лактат Ионостерил Плазмалит 148 145 136 - 143 140 147 130 137 140 4 3, 5 - 5, 5 4 4 5 Ca 2+ ммоль/л 2, 5 2, 38 - 2, 63 2, 5 2, 25 1 1, 65 - Mg 2+ ммоль/л 1 0, 75 - 1, 1 1 1, 25 3 Cl- ммоль/л 116 96 - 105 127 156 112 110 98 HCO 3 - ммоль/л 29 24 - - - Лактат ммоль/л - 1, 1 - - Ацетат ммоль/л - - 24 - - 36, 8 27 Малат ммоль/л - - 5 - - Глюконат ммоль/л - - - 23 Глюкоза (г/л) - 1 - - - Осмолярность ммоль/л 300 304 309 276 291 296 Потенц. избыток оснований ВЕpot ммоль/л +13 - 5, 5 0 - 24 +3 +13 +26 - - 1, 4 0 1, 8 1, 9 4 Na+ ммоль/л K+ ммоль/л Расход О 2 л О 2/л 19

Стерофундин изотонический – сбалансированный электролитный раствор 1. Максимально сбалансирован и приближен по электролитному составу к плазме 2. Является изотоничным по отношению к плазме • Осмоляльность 286 моль/кг Н 2 О • Осмолярность 304 ммоль/л 3. Содержит ацетат и малат в качестве носителей резервной щелочности 4. Обеспечивает сбалансированный потенциальный избыток оснований (ВЕpot = 0 ммоль/л) 5. Поддерживает метаболические затраты (расход О 2) на низком уровне 6. Разрешен к применению с 0 лет 20

Коллоиды ГЭК – современные и безопасные коллоидные растворы? • ГЭК 130/0, 42 • ГЭК 200/0, 5 • ГЭК 450/0, 7 21

Угнетение коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев ГЭК 450/0, 7 ГЭК 200/0, 5 ГЭК 130/0, 4 22

Современные коллоиды 1. Эффективное восполнение внутрисосудистого объема 2. Коррекция и поддержание КОД 3. Внутрисосудистая персистенция макромолекул 4. Значительное улучшение микроциркуляции 5. Увеличивают внутригрудной объем крови без увеличения объема воды в легких и ухудшения оксигенации 6. Побочные эффекты редки 23

При переливании 1, 5 - 4 л ГЭК на основе 0, 9% Na. Cl § Гиперхлоремический ацидоз § Дилюционный ацидоз § Гипернатриемия 24

Характеристика идеального коллоида ► Эффективность § Быстрая стабилизация гемодинамики § Только внутрисосудистое распределение § Достаточная длительность клинического обьемного эффекта § Управляемость и предсказуемость ► Безопасность § Нет накопления в органах и тканях даже после массивной инфузии. § Апирогенно, неаллергенно, неантигенно § Нет влияния на свертывание крови § Нет влияния на иммунную функцию § Нет влияния на функцию почек 25

ГЭК 130 000 Д: 50 мл/кг в сутки!!!! 50 х 75 = 3750 мл несбалансированного раствора p. H, BE, Cl ? ? ? 26

Тетраспан® - ГЭК 130/0, 42 в сбалансированном электролитном р-ре 27

Тетраспан Единицы измерения Тетраспан 6% Тетраспан 10% Концентрация ГЭК (г/л) 60 100 Концентрация ГЭК (%) 6 10 Дальтон 130 000 Молярное замещение 0, 42 Соотношение замещения С 2: С 6 6: 1 Состав Молекулярная масса ГЭК (Дальтон) Концентрация электролитов: Na+ ммоль/л 140 Cl- ммоль/л 118 K+ ммоль/л 4 4 Ca++ ммоль/л 2, 5 Mg++ ммоль/л 1 1 Ацетат ммоль/л 24 24 Малат ммоль/л 5 5 Теоретическая осмолярность м. Осм/л 297 мм Hg 37, 8 73, 5 Вязкость (37°С) 1, 5 3, 4 р. Н 4, 0 - 6, 5 Волемический эффект % 100 150 Клинически значимое время действия ч 4 - 6 Коллоидно-осмотическое давление 28

Тетраспан® – отсутствие побочных эффектов на коагуляцию CT (coagulation time) – время свертывания CFT (clot formation time) – время образования тромба MCF (maximum clot firmness) – максимальная плотность тромба Boldt J. , Schöllhorn T. , Schulte G. , Pabsdorf M. : Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0. 42) 29 in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1 -9

Тетраспан ® – не изменяет КЩС и электролитный состав плазмы крови Boldt J. , Schöllhorn T. , Schulte G. , Pabsdorf M. : Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0. 42) 30 in patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1 -9

Тетраспан® – не влияет на функцию почек Beta-NAG и альфамикроглобулин – специфические ренальные белки Boldt J. , Schöllhorn T. , Schulte G. , Pabsdorf M. : Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0. 42) in 31 patiens undergoing abdominal surgery. European Joirnal of Anaesthesiology 2006; 1 -9

Тетраспан и Стерофундин изотонический – безопасное решение Осмол p. H BE Глюкоза Na+ Cl- K+ Mg 2+ Ca 2+ Малат- Лактат Ацетат 300 7, 5 +1 10 145 127 5 3 2 10 0 30 Коридор безопасности 280 4, 5 -1 0 140 100 3 2 0 1 Безопасное решение означает: § раствор оптимален для 95% пациентов § раствор безопасен для 5% 0 20 Стерофундин § Лактата нет § BEpot = 0 ммоль/л § Электролиты сбалансированы 32

Сбалансированная ИТТ = Безопасность больного 33

Когда что-либо перестает быть вопросом дискуссий, это перестает вызывать интерес… W. Hazlitt 34