O Beijo Gustav Klimt 1908 Saúde Reprodutiva

O Beijo – Gustav Klimt (1908) Saúde Reprodutiva e Sexual na Saúde Pública profa. Carmen Simone Grilo Diniz Gênero, Raça/Etnia e Saúde Pública (HSM 113) Departamento de Saúde Maternoinfantil – Faculdade de Saúde Pública - USP

Da saúde materna à saúde reprodutiva e sexual • Saúde materno-infantil • Saúde materna • Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM • Saúde reprodutiva na década de 80 • Os conceitos e as Conferências das Nações Unidas da década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim) • Os direitos reprodutivos e sexuais • A saúde reprodutiva e a saúde sexual • Gênero e direitos reprodutivos: onde fica a saúde materna na saúde reprodutiva e sexual? • Não são conceitos que se superam necessariamente, mas que se superpõem

Saúde materno-infantil Século XX, início. Década de 60, as ações saúde voltadas à gravidez, parto, puerpério e infância Binômio mãe-filho (grupos mais vulneráveis) Programa de Saúde Materno-Infantil (Dinsami - MS) Prioridade ao papel materno como função social Recorte essencialmente biológico e naturalizante Desconexão com outros programas voltados à mulher (controle do câncer, por exemplo) A mulher como meio dos programas de saúde (para alcançar uma infância saudável e bem-cuidada) Costa, 1999

Saúde materna A mãe como indivíduo, além do binômio mãe-filho O papel do pré-natal na promoção da saúde da mãe Ações tímidas de planejamento familiar: reações ( déc. 70). Programa de prevenção da gravidez de alto risco Mortalidade materna: uma tragédia evidenciada, desnaturalizada EIMS, 1987: Dia de Ação pala Saúde das Mulheres (28/05) - Mortalidade Materna OMS: Mortalidade Materna: ônus de saúde da maternidade A mulher mãe, ainda como meio para garantir uma infância saudável (prevenção da orfandade)

Saúde da mulher e a questão demográfica A Conferência de Bucareste: confronto Leste-oeste: o problema demográfico como obstáculo ao desenvolvimento (1974). População e segurança nacional. A Conferência do México: confronto Norte-Sul: o Norte “muda de idéia”, o Sul quer ajuda para o planejamento familiar. 1984. Grande redução da fecundidade, sem que houvessem políticas públicas na área de saúde sexual e reprodutiva, e sem conseqüente redução da desigualdade social. A Conferência de Cairo. As mulheres reivindicam seus direitos. Políticas de saúde e direitos reprodutivos. 1994 O papel do planejamento familiar nas políticas de saúde materna, da mulher e reprodutiva – passa de meio para o controle populacional, à regulação da fertilidade como direito. (Barzelatto, 1998)

Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM A idéia de programação em saúde, ação programática (saúde pública, saúde coletiva) O feminismo dos anos 60/70: o corpo como prioridade, nosso corpo nos pertence O movimento de saúde da mulher no Brasil. Saúde e sexualidade. Saúde e política. Gênero. O PAISM proposto em 1983: a noção de programa A Carta de Itapecerica de 1984: saúde e política

Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM A saúde além do biológico: o psicológico e o social. Crítica à medicalização. A saúde além da idade reprodutiva: juventude, idade madura A diversidade entre as mulheres: classe social; raça/etnia; opção sexual A maternidade voluntária como direito: contracepção e aborto Saúde mental, saúde ocupacional.

O PAISM antecipa a inflexão conceitual da saúde reprodutiva Ações prioritariamente destinadas à saúde da mulher, e não apenas aos seus filhos, ou tendo as mulheres como meio; Incorpora o direito à regulação da fertilidade como um direito social, recusando a ação do estado por meio de políticas de controle demográfico; Enfatiza a dimensão educativa, buscando alterar valores e práticas de caráter sexista. Aquino, E M L. e cols, 2002.

• Saúde reprodutiva na década de 80 Contexto do surgimento do conceito: Organização Mundial da Saúde: reprodução humana, foco no modelo biomédico e em pesquisas sobre contracepção “A capacidade da mulher de viver desde a adolescência ou casamento, o que vier primeiro, até a morte, com escolha reprodutiva, dignidade e maternidade bemsucedida e viver razoavelmente livre de doenças e riscos ginecológicos” Evans et al. , 1987, apud Barzelatto, 1998. O sexo materno ainda mal estava em pauta

Uma evolução do conceito “Saúde reprodutiva significa: a) Que as pessoas tenham a capacidade de reproduzirse assim como de regular sua fertilidade, de forma segura; b) Que as mulheres tenham acesso à maternidade segura; c) Que a gravidez seja bem sucedida quanto ao bem-estar e à sobrevivência materna e da criança. Além disso, que os casais possam ter relações em medo de gravidez indesejada ou de doenças. ” M. Fathallah, (1988) citado por Barzellato, 1998 “A capacidade de desfrutar de relações sexuais sem medo de infecções, gravidez não-desejada, ou coerção; de regular a fertilidade sem riscos de efeitos colaterais perigosos ou não-desejados; ter acesso à maternidade segura; ter gestações e criar cranças saudáveis” Germain e Antrobus, 1989

Definição de (falta de) saúde reprodutiva: morbidade reprodutiva (OMS, 1989) Ampliação: dos efeitos da concepção, gravidez e parto aos aspectos relacionados à sexualidade e à regulação da fertilidade. Morbidade obstétrica ou materna Morbidade obstétrica direta Morbidade obstétrica indireta Distúrbios psicológicos associados (depressão pós-parto, etc) Morbidade não-obstétrica (violência, acidentes) Morbidade ginecológica direta (DSTs/AIDS, tumores, etc. ) Morbidade ginecológica indireta (MGF, iatrogenia, etc. ) Distúrbios psicológicos associados (sexuais, depressão, etc. ) Morbidade contraceptiva (Iatrogenia contraceptiva em geral, efeitos colaterais, etc. ). Fortney (1995) Aquino, E M L. e cols, 2002

Direitos Reprodutivos na década de 80 Herdeiro da luta pela auto-determinação: nossos corpos nos pertencem – luta pelo aborto e contracepção legais International Women’s Health Meeting – Amsterdan (1984) Incorporam os debates sobre medicalização, abuso no uso de tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilização, gravidez e parto) Inauguram uma noção inédita de direito, referido a uma esfera antes considerada ‘natural’, regulada pelo Estado, família e religião. Direitos reprodutivos como demandas de justiça social – não necessariamente de direitos previstos – já que são inéditos Direito reprodutivos como direitos humanos: à condição de pessoa, à integridade corporal, à equidade e à diversidade

Os conceitos e as conferências da ONU década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim) O deslocamento da questão do planejamento familiar para além do problema da suposta explosão demográfica (Rio, 1992) O marco dos Direitos Humanos das Mulheres: direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violência de gênero e direitos humanos e questão de saúde (Viena, 1993) Institucionalização dos direitos reprodutivos: saúde reprodutiva no marcos desses direitos. (Cairo, 1994) O advento dos direitos sexuais, legitimados na Conferência de Pequim. Saúde, gênero e sexualidade. (Beijing, 1995)

A Conferência do Cairo: o Capítulo IV “A saúde reprodutiva é um estado de completo bemestar físico, mental e social, e não mera ausência de enfermidade ou doença, em todos os aspectos relacionados ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos. Conseqüentemente, a saúde reprodutiva implica a capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatória (. . . ) Inclui também a saúde sexual, cujo objetivo é a melhoria da vida e das relações pessoais, e não somente o aconselhamento e a atenção referentes à reprodução e às doenças sexualmente transmissíveis”

Cairo: a partir dos avanços de Viena (1993) violência e saúde reprodutiva Capítulo V – A família, suas funções, direitos, composição e estrutura Propõe que a política social deve ser orientada de forma a apoiar as famílias vulneráveis, entre estas: (. . . ) onde ocorram abusos contra as crianças e violência doméstica. Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva O direito de tomar decisões sobre a reprodução livres de toda discriminação, coação e violência. O enorme e subestimado impacto da violência na saúde reprodutiva: da AIDS ao caso das mortes violentas no CGP

Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva Também reconhece: - que é preciso melhorar a qualidade da atenção oferecida pelos programas de planejamento familiar; - os efeitos das DSTs e do HIV/AIDS sobre a saúde, em particular sobre a saúde da mulher, como uma preocupação importante que deve ser enfrentada mediante diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde reprodutiva.

Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva Postula como questão fundamental as necessidades da/os adolescentes em matéria de saúde sexual e reprodutiva. Assim, estabelece que estas podem receber informação, aconselhamento e serviços com garantia de sigilo, ao mesmo tempo em que se mantém o respeito aos direitos, deveres e responsabilidades de seus pais e suas mães.

Saúde Sexual “A Saúde Sexual é a capacidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de doenças sexualmente transmissíveis, gestações não desejadas, coerção, violência e discriminação. A Saúde Sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradável e segura, baseada no respeito de si mesmo, que implica uma abordagem positiva da sexualidade humana, e no respeito mútuo nas relações sexuais. A Saúde Sexual valoriza a vida, as relações pessoais e a expressão da identidade própria da pessoa. Ela é enriquecedora, inclui o prazer, e estimula a determinação pessoal, a comunicação e os relacionamentos” (Cairo, 1994)

Direitos sexuais Parágrafo 96 da Plataforma de Ação de Beijing “Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e decidir livre e responsavelmente sobre questões relacionadas à sua sexualidade, incluindo a saúde sexual e reprodutiva, livre de coação, discriminação e violência. Relacionamentos igualitários entre homens e mulheres nas questões referentes às relações sexuais e à reprodução, inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa, requerem respeito mútuo, consentimento e divisão de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas conseqüências”.

Direitos sexuais “O filho mais novo nos debates internacionais sobre o significado e a prática dos direitos humanos das mulheres” Petchesky, R. 1996 Os direitos reprodutivos foram pensados como direitos sexuais: poder usufruir do sexo sem riscos Os DR, criação do movimento feminista. Os DS, uma criação compartilhada. A discussão sobre sexualidades e opção sexual – o papel do movimento gay e lésbico. A epidemia de HIV/AIDS recoloca o sexo no debate da saúde pública. Sexualidade e gênero: “a Caixa de Pandora”: tensiona, desafia, desorganiza o modelo biomédico (Violência, DST/AIDS) Diniz, S. 1999

Saúde integral da mulher (e do homem? ) Saúde da mulher Saúde Sexual Saúde reprodutiva Saúde materna Saúde Materna

Gênero e saúde: os homens Onde fica a dimensão relacional? “Responsabilidade” O lugar da saúde dos homens a ser criado, um discurso a ser propiciado. Serviços desenhados para mulheres (materno-infantis) A tendência a copiar o modelo prescritivo e culpabilizante (tendência a confinar no lugar do impregnador, do infectante ou do agressor). Viés heterossexual dos serviços (para tod@s) Saúde sexual: o lugar dos adolescentes e dos homens adultos. O sexo seguro, e mais além? Saúde sexual masculina: o prazer, para além do Viagra. Saúde reprodutiva: fertilidade, seu controle, infertilidade.

Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher Planejamento Familiar: é um direito, vamos fazer disso uma realidade.

• A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) traça um perfil da população feminina em idade fértil e das crianças menores de 5 anos no Brasil. • Os resultados recentes fornecem subsídios para uma avaliação dos avanços ocorridos na saúde da mulher e da criança no Brasil. • Além disso, permitem comparações internacionais e auxiliam na formulação de políticas e estratégias de ações.

Definições • Desigualdades: diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais • Iniqüidades: diferenças na situação de saúde que além de sistemáticas e relevantes, são evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

Taxas de fecundidade total, segundo sociodemográficas. PNDS 1996 e 2006. Taxa de fecundidade total 6 Brasil Residência características Anos de estudo 5, 0 1996 2006 4, 2 4 2, 8 2, 5 2 3, 6 3, 5 3, 0 2, 8 2, 3 1, 8 2, 4 2, 1 2, 0 1, 7 1, 6 1, 5 1, 0 0 Total urbana rural nenhum 1 a 3 4 5 a 8 9 a 11 12 ou mais

Porcentagem de nascimentos ocorridos nos 5 anos anteriores à pesquisa, segundo o planejamento. PNDS 1996 e 2006. 1996 2006 Planejados para aquele momento 18% 22% Planejados para mais tarde Não desejados 54% 51% 26% 28%

ANTICONCEPÇÃO Ignez Perpétuo Porcentagem de uso atual de métodos anticoncepcionais. PNDS 1996 e 2006. Uso atual Todas as mulheres Mulheres unidas Sexualmente ativas* não unidas 1996 55% 77% 55% 2006 68% 81% 75% *Nos últimos 12 meses.

Porcentagem de mulheres atualmente unidas e mulheres sexualmente ativas não unidas usando algum método, segundo o tipo de método usado. PNDS 1996 e 2006. 100% 25 23 19 46 Não está usando método Pílula Esterilização feminina 21 25 Camisinha masculina Injeção contraceptiva 30 Coito interrompido 50% 22 15 11 29 40 Tabela/abst. /billings DIU Métodos vaginais 26 12 4 11 4 0% 1996 2006 Mulheres sexualmente ativas não unidas Esterilização masculina 4 Outros métodos 5 Implantes 1996 2006 Mulheres unidas

Porcentagem de mulheres que atualmente usam métodos modernos, segundo a mais recente fonte de obtenção, por método específico. PNDS 2006. 100% 25, 3 75% 10, 7 50% 25% 17, 9 44, 7 14, 2 74, 9 66, 0 21, 3 22, 6 25, 1 Injeção contraceptiva Camisinha masculina 15, 7 63, 6 59, 4 36, 4 0% 75, 7 Esterilização feminina Esterilização masculina Serviço de saúde do SUS Serviço de saúde particular DIU Pílula Serviço de saúde ligado a convênio/plano de saúde Farmácia Outra Não sabe/ não respondeu

Porcentagem de mulheres esterilizadas segundo o momento da realização da cirurgia. PNDS 1996 e 2006. 1996 Por ocasião do nascimento do último filho No parto cesário 2006 26% 32% Depois do parto normal Em outra ocasião 15% 59% 9%

GRAVIDEZ e PARTO Tânia Lago Liliam Lima ASSISTÊNCIA ao PRÉ NATAL Percentagens de mulheres com assistência ao pré natal, segundo o número de consultas. PNDS 1996 e 2006. Número de consultas 1 a 3 4 a 6 7+ não sabe Brasil 2006 1 3 Rural 2006 1 4 Urbana 0 1996 29 14 1996 2006 4 1996 28 8 32 0 7 47 26 13 25% 2 54 34 8 4 65 29 6 2 48 27 9 5 61 50% 27 75% 1 100%

ASSISTÊNCIA ao PARTO Percentual de partos hospitalares e de partos assistidos por médicos ou enfermeiras, nos 5 anos anteriores à entrevista. Brasil, Rural e Regiões Norte e Nordeste. PNDS 1996 e 2006. PARTO HOSPITALAR 98 Percentual (%) 100 PARTO por MÉDICO ou ENFERMEIRA 98 96 97 92 92 82 83 94 94 93 88 78 73 50 75 Rural Norte 76 50 Brasil Rural Norte NE 1996 Brasil 2006 NE

Porcentagem de partos cesários nos 5 anos anteriores à entrevista, segundo residência e tipo de serviço de saúde utilizado. PNDS 1996 e 2006. 77 Percentual (%) 80 1996 60 40 36 44 35 42 46 2006 33 20 20 0 Brasil Rural Urbano SUS* Convênio/ privado* *Dado não disponível em 1996.

AMAMENTAÇÃO Ana Segall-Corrêa Letícia Marín-León Percentual de crianças menores de 60 meses alguma vez amamentadas, segundo residência e região. PNDS 1996 e 2006. 100 Região Residência 98 97 Percentual (%) 96 96 98 97 96 95 95 94 93 93 92 92 92 93 92 90 85 Brasil Urbana Rural 1996 N 2006 NE SE S CO

Gênero e saúde materna Segurança e saúde perinatal no Brasil O paradoxo perinatal: • SUS, mais tecnologia, universalização do cuidado • a mortalidade materna estagnada, • com aumento do baixo peso ao nascer e da prematuridade • Altas taxas de violência na assistência

• Compartilhar inovações na interpretação dos desafios na saúde materna e da mulher, de uma perspectiva de gênero • Inversão de disparidade esperada: segurança como abordagem inovadora • Inovação investimento e inovação des-investimento

Melhores desfechos para mãe e bebê (indicadores de qualidade e segurança): - Partos espontâneos (se iniciam espontaneamente, sem medicamentos) - Com 39 semanas completas - Com integridade corporal (sem lacerações, episiotomia ou cesárea) “sem pontos” Desfechos plausíveis para a maioria das mulheres Segurança: • (1) riscos maternos e fetais, e • (2) riscos dos sistemas de saúde

Gênero e saúde materna Maneiras culturais de interpretar as noções de corpo, feminino, masculino, anatomia e fisiologia do parto Os vieses de gênero modulam a assistência e a pesquisa no campo da saúde materna, e se expressam pela: • subestimação dos benefícios do parto fisiológico e da importância dos aspectos psico-sociais do parto • superestimação dos benefícios da tecnologia para “corrigir” o parto (“abordagem correcional”), • subestimação ou na negação dos desconfortos e efeitos adversos das intervenções, na saúde materna e infantil • Estes vieses se expressam no que é visível ou invisível nas variáveis (cegueira de gênero dos modelos explicativos)

“Chega de parto violento para vender cesárea” Cesárea como (comparativamente) “menos insegura”

Episiotomia - Ação direta da Rede Parto do Princípio 2011 Efeitos das intervenções (episiotomias, fórceps) são entendidos como se fossem “do parto normal”

“Parto normal”, o conceito atual diferente de “parto vaginal” Um parto normal não inclui: • Cesárea, OU • indução eletiva do parto antes de 41 0/7 sem • analgesia ráqui / combinadas • anestesia geral • episiotomia de rotina • monitoração eletrônica contínua (baixo risco) • má apresentação fetal • fórceps ou vácuo extração

O Conceito de “Parto normal” No Brasil, críticas dos movimentos sociais e pesquisadores de classificar como “parto normal” o parto vaginal, com intervenções desnecessárias, dolorosas, sem base em evidências, potencialmente danosas (sequelas) • Relação provedor-serviço e pacientes com aspectos abusivos (abusos verbais, emocionais e físicos) • Negação dos direitos (acompanhantes, privacidade)

Prevenção da dor iatrogência e uso seletivo, criterioso de ocitocina e procedimentos dolorosos Ocitocina de rotina – alto risco materno e neonatal Manobra de Kristeller – muito comum no SUS e setor privado. Riscos, segurança materna e neonatal Litotomia e evolução do período expulsivo Anônima

Iceberg: Visibilidade e invisibilidade de gênero dos desfechos em saúde VISÍVEIS: (apesar de problemas de sub-registro) Mortalidade Morbidade grave (near-miss, mais recente) Via de parto - parto normal ou cesárea MENOS VISÍVEIS em si e na associação com desfechos (-): registro irregular ou ausente Integridade corporal e lesões iatrogênicas (cesárea, episiotomia, fórceps etc. ) Efeitos adversos do uso de medicamentos, (ocitocina, anestesia etc. ) Acompanhantes (presença ou proibição) Promoção do bem-estar materno (“dimensões cosméticas”) MENOS VISÍVEIS AINDA, OU INVISÍVEIS (sem registro) Kristeller (pressão fúndica) Experiências traumáticas (violência, TEPT, ) Efeitos dos procedimentos (médio prazo) sobre a relação mãe-bebê amamentação, sexualidade etc. Estudos longitudinais / coortes Sofrimento /, depressão, saúde mental, conforto materno Promoção do bem-estar materno (“dimensões relacionais”) Prevenção do efeito nocebo)

CESÁREA E DOENÇAS CRÔNICAS Clin Perinatol. 2011 Jun ; 38 (2): 321 -31 21645799 Cesarean Versus Vaginal Delivery: Long-term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis.

Cesárea e doenças crônicas

Superando a cegueira de gênero (invisibilidade epidemiológica) • Pesquisa Nascer no Brasil • 24 mil pares mães-bebês em todos os estados, público e privado – informações inovadoras • ENSP/Fiocruz e muitas outras instituições de pesquisa / FSP USP • Rede Cegonha – novo sistema de informações para superar a cegueira de gênero • SISPARTO – uma grande esperança • Estudos Sobre Segurança das Práticas – Colaboração com King’s

Questões para o SUS Como ? Uma agenda de pesquisa e de mudança (1) tornar visíveis/ melhorar registro / desenvolver indicadores (2) estimar/ medir/ monitorar (frequência, indicações, desfechos) e (3) promover a mudança, para fazer a experiência do parto melhor/mais segura? - Danos genitais desnecessários (episiotomia liberal, lacerações, cesáreas)? DATASUS? - Papel do excesso de intervenções cirúrgicas na morbi-mortalidade por infecção e hemorragia? - Segurança e efetividade das drogas usadas de rotina (ocitocina p. ex. ) - Segurança e efetividade das drogas usadas nos casos de alto risco (sulfato de magnésio p. ex. ) - Efeitos adversos neonatais associados à redução iatrogênica da idade gestacional (prematuridade, baixo peso ao nascer, problemas da transição fetal -neonatal)? - Efeitos adversos de intervenções / manobras (Kristeller, fórceps de rotina)? - Promoção de intervenções que melhoram a experiência do parto para mulheres e famílias (acompanhantes, privacidade, ambiência? )