Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Фармацептика Академиясы ИӨЖ Жедел панкреатиттің лабороториялық жəне инструменталды зерттеу əдістері Орындаған: Ошақбай. Е. А
Диагностика критерилері: Шағымдар мен анамнез: көп рет құсу, бел аймағы айнала ауыруы. Физикалық тексеру Қандағы амилазаның жоғарылауы, ұйқы безінің көлемінің үлкеюі жəне шарбылық қаптағы сұйықтықтың көбеюі. Жіті панкреатит диагнозын қоюмен қатар аурудың ауырлық дəрежесін де анықтау керек. Ауыр панкреатитті ертерек анықтау өте маңызды, себебі емнің нəтижесі негізінен емнің басталу уақытына тəуелді. Ауыр ЖП ке тəн белгілер мынадай: перитонеалдық синдром, тұрақсыз гемодинамика, олигурия, гемоглобин 150 г/л ден жоғары, лейкоцитоз 14 х109 /л ден жоғары, глюкоза 10 ммоль/л ден жоғары, мочевина 12 ммоль/л ден жоғары. Осылардың ішінен ең болмаса екі белгінің болса ауыр ЖП диагнозын қоюға болады, науқасты бірден реанимация жəне интенсивті ем бөлімшесіне жібереді. Басқа науқастарды (ауыр емес панкреатит) хирургиялық бөлімшелерге госпитализация жасайды.
• Лабораторлық зерттеулер: • 1. ҚЖА: ЭТЖ жоғарылауы, солға жылжыған лейкоцитоз. • 2. ЗЖА: билирубин, α амилазаның жоғарылауы. • 3. ҚБА: α амилаза құрамының, липаза, трипсин, γ глобулиндер, сиал қышқылдары, серомукоидтардың көбеюі. • Инструменталдық зерттеулер: ұйқыбездің ұлғаюы жəне сальниктік сөмкеде сұйықтықтың көбеюі. • Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: эндокринолог, гастроэнтеролог консультациясы. • • Дифференциалды диагноз: құрсақ қуысы ағзаларының тура проекциядағы ретгенографиясы дифференциалды диагностика жүргізуге көмектеседі (ойықжара ауруындағы перфорация, ішек түйілуі). • • Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: • 1. Жалпы қан анализі (6 параметрі). • 2. Жалпы несеп анализі. • 3. Глюкозаны анықтау. • 4. Қалдық азотты анықтау. • 5. Креатининді анықтау. • 6. Жалпы белокты анықтау. • 7. Билирубинді анықтау. АЛТ, АСТ • 8. Калий/натрийді анықтау. • 9. Диастазаны анықтау. • 10. Іш қуысы ағзаларына рентгеноскопия (ирригоскопия). • 11. Қан тобын жəне резус факторды анықтау. • 12. ЭКГ. • 13. Тінді гистологиялық зерттеу. • 14. Микрореакция. • 15. Қанды ВИЧ ке тексеру. • 16. Анти НВS. • 17. Іш қуысы ағзаларын УДЗ. • 18. Компьютерлік томография. • 19. Эзофагогастродуоденоскопия. • 20. Hbs. Ag, Anti HCV. •
• ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА • • Основные направления лабораторного мониторинга: • определение активности панкреатических ферментов в крови, моче, а также панкреатическом и плевральном выпоте; • оценка выраженности панкреатической деструкции по концентрации эластазы крови, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии; • оценка активации системы ингибирования протеолиза (плазменный уровень ингибитора трипсина, альфа макроглобулина); • определение выраженности артериальной гипоксемии; • оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, концентрация белков острой фазы); • определение выраженности эндогенной интоксикации и эндотоксикоза (метаболические сдвиги кислотно основного состояния, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы). • • Дя того чтобы повысить информативность таких критериев альтерации ПЖ, как амилаземия (повышение активности амилазы в крови) и амилазурия (увеличенное выделение амилазы с мочой), необходимо параллельное определение концентрации креатинина в моче и сыворотке крови больного, чтобы исключить влияние на амилаземию нарушения функции почек. На основании этих данных рассчитывают амилазокреатининовый индекс. • • Для отёчной формы ОП характерны: • кратковременная амилазурия и амилаземия (1 3 сут. ); • отсутствие липаземии, трипсинемии (при высоком содержании ингибитора трипсина в крови); • кратковременное, с неуклонным снижением на протяжении первых 3 5 дней заболевания, повышение активности эластазы крови.
• Для геморрагического панкреонекроза типичны: • кратковременная амилаземия, сочетающаяся с липаземией, которая разрешается только на 3 5 сутки; • в перитонеальном выпоте (когда возможно его получить) предельно повышены не только активность амилазы, но и трипсина, с резким снижением уровня ингибитора трипсина. • Отмечаются признаки нарушения коагуляционного потенциала циркулирующей крови с явлениями внутрисосудистого свертывания: сильно положительные паракоагуляционные тесты, в 2 3 раза повышены концентрации продуктов деградации фибриногена и плазминовой активности крови, хотя показатели коагуляционного потенциала остаются, как правило, высокими. • • Для жирового некроза характерны: • резко выраженная и продолжительная активность альфа амилазы крови (в 5 10 раз в интервале 7 10 сут. ), липазы в 1, 6 3, 0 раза на протяжении 10 14 дней; повышенная активность трипсина (более чем в 2 раза на протяжении нескольких дней); • сниженный уровень ингибитора трипсина крови (редко значительно); • повышение активности ферментов ПЖ в перитонеальном и плевральном выпоте в 10 20 раз; • резкое повышение триглицеридов плазмы крови на фоне падения содержания кальция в плазме ниже 2 ммоль/л. • • Уровень амилазы и липазы крови может быть нормальным и даже пониженным в следующих случаячх: • 1. При отёчном или деструктивном панкреатите, возникшем на фоне хронического панкреатита (ХП), сопровождаемого выраженным фиброзом паренхимы. • 2. При тяжелых деструктивных ОП, когда большая часть паренхимы подвержена некротическим изменениям. • В связи с этим, четкая зависимость между тяжестью ОП и выраженной панкреатической ферментемией отсутствует. Поэтому в шкалах определения тяжести и прогноза ОП (Рэнсон, Глазго) не учитывают тесты определения активности панкреатических ферментов в крови и моче (амилаза, липаза, трипсин). В них также не учитываются более специфичные тесты на пептид активации трипсиногена, фосфолипазу, эластазу ввиду их труднодоступности.
• Выраженность и длительность сохранения гепатопривного синдрома подтверждают умеренная гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, повышение активности лактат дегидрогеназы и гаммаглютамил трансферазы в случае отсутствия признаков холестаза при "чистом" ОП. Данные факторы не следует учитывать при билиарном ОП, обусловленном холедохолитиазом или органической патологией БДС, а желтуха будет разрешаться, как только жёлчные пути будут дренированы. • • Вместе с тяжестью деструкции нарастает интенсивность системной воспалительной реакции при ОП, которая определяется по рутинным лабораторным показателям. • Точные критерии для выяснения протяженности деструкции ПЖ отсутствуют. Косвенно определить ее можно путем сопоставления гематологических и биохимических показателей. Так, небольшую распространенность поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки можно предполагать при минимальных показателях воспаления и повышении активности экскреторных ферментов ПЖ в крови при отсутствии признаков гепатопривного синдрома. • Когда общеклинические проявления ОП одинаковы, гиперферментемия более выражена при локализации очага деструкции в головке ПЖ. • Тотальный панкреонекроз возможно предположить при отсутствии лабораторных данных о существенном "уклонении" ферментов в кровь и нарушении инкреторной функции ПЖ (необычно высокая гипергликемия); при высоком уровне маркеров эндогенной интоксикации в крови. • В первые дни панкреатита показатели неблагоприятного прогноза ОП наиболее информативны по ряду широкодоступных лабораторных критериев.
• Инструментальная диагностика • На современном этапе развития методов изображения в хирургии для улучшения диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методик, включающий данные ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), результаты транскутанных пункций зон некроза различ ной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроград ную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ). На основании результатов этих методов обследования в динамике заболевания и лечения достигается четкая верификация клинико морфологических форм острого панкреатита. • • УЗИ является доступным и малоинвазивным методом визуальной диагностики по сравнению с другими инструментальными методами, что позволяет рекомендовать его в качестве скрининг метода при подозрении на острый панкреатит. УЗИ обеспечивает оценку состояния поджелудочной железы, билиарной системы (холецистолитиаз, признаки билиарной гипертензии), брюшной (аневризма брюшного отдела аорты) и плевральной полостей. Информативность УЗИ при остром панкреатите составляет 40 86%, но не всегда помогает достоверно верифицировать клинико морфологическую форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Недостатками метода являются малая информативность при развитии пареза желудочно кишечного тракта, что наблюда ется в 25 30 % наблюдений острого панкреатита [13, 22 24]. • Ведущими УЗ признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образова ний различных размеров в парапанкреатической зоне и брюшной полости. • Привлечение методики измерения параметров гемодинамики в висце ральных сосудах, плотности поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе. Диагнос тическая значимость УЗИ в дифференцировании интерстициального пан креатита и панкреонекроза существенно ниже, чем КТ. • • Компьютерная томография на сегодняшний день представляется самым чувствительным методом визуального исследования ( «золотой диагностический стандарт» ), дающим разностороннюю ин формацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства (уровень рекомендаци
• В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в отличие от УЗИ, позволяет четко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаимо расположении, вовлечении в воспалительно некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно кишечного тракта. • При соответствующей организации диагностического отделения метод КТ может быть неоднократно использован (динамическая КТ) для визуализационной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания и лечения, в том числе, для определения рационального хирургического доступа, пла нирования объема хирургических вмешательств, выполнения диагностичес ких пункций некротических тканей и жидкостных образований при подо зрении на их инфицирование, для проведения транскутанных дренирующих операций при различных формах панкреонекроза и его осложнениях. • Таким образом, КТ должна проводиться в динамике лечения больного панкреонекрозом для получения необходи мой информации о распространенности патологического процесса и раз вития его осложненных форм. • • Основными показаниями к КТ (в том числе динамической) при остром панкреатите являются [13]: • оценка распространенности и топографии панкреонекроза в ПЖ и забрюшинной клетчатки в течение 3 10 суток от момента госпитализации (уровень рекомендации B) [25]. • пациентам индексом тяжести КТ 3 10 баллов при увеличении степени тяжести или отсутствие клинического эффекта после проводимой консервативной терапии. • ухудшение тяжести состояния (индекс тяжести КТ 0 2 балла) больного на фоне умеренного панкреатита в связи с подозрением на развитие осложненных форм. • наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации. • для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации. • для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.
• Лапароскопия является важным и широко доступным лечебно диагностическим методом, особенно при подозрении на панкреонекроз. Совре менная эндовидеоскопическая аппаратура позволяет расширить спектр диагностических и лечебных манипуляций, проводимых у больных с ост рым панкреатитом. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии • Лапароскопия показана: • пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости; • при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. • При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи. • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эн доскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ) показаны при остром билиарном панкреатите с синд ромом механической желтухи (холедохолитиаз, стриктура ТОХ) с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего желчного протока в течение 72 часов (уровень рекомендации В и С) [13]. Пациентам с признаками холангита ЭПСТ или стентирование холедоха необходимо выполнить в экстренном порядке • Метод магнитной резонансной томографии (МРТ) в последние годы получает свое развитие в неотложной панкреатологии. Преимущества МРТ перед КТ при остром панкреатите заключаются в лучшей дифферен циации твердых и жидкостных образований, локализованных в поджелу дочной железе и забрюшинной клетчатке [27, 28], в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал. При всех преимуществах диагностического исследования трудности транспортировки тяжелых пациентов и дороговизна исследова ний ограничивает повсеместное применение КТ и МРТ в практике хирур гических стационаров и реанимационных отделений. • Рентгенологические диагностические методы не утратили своей значимости в комплексе методов обследования больных с острым панкреатитом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике острого панк реатита от перфорации полого органа и механической кишечной непрохо димости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспе цифическими симптомами острого панкреатита являются: пневматизация поперечно ободочной кишки, наличие небольших по размерам уровней жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет вы явить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафраг мы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки. • ФГДС применяется для исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита.
• Дифференциальный диагноз • • Нозология Начало заболевания критерии диагностики. Характерные симптомы Биохимические исследования крови, инструментальные данные, • Перфоративная язва желудка или двенадцатиперст ной кишки Начало острая, внезапная появление «кинжальной» боли в эпигастрии Признаки перитонита – доскообразный живот, положительный симптом Щеткина Блюмберга, отсутствие печеночной тупости На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободный газ пд куполом диафрагмы • Пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки Длительный язвенный анамнез, сезонный характер заболевания Симптомы обострение язвенной болезни – изжога, усиление боли после приема пищи и т. д. На ФГДС хроническая язва желудка и ДПК • Острая кишечная непроходимость • Интенсивная схваткообразная боль, многократная рвота нередко кишечным содержимым Ассиметрия живота. Симптом Валя, отсутствие отхождения газов и стула На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши Клойбера • Острый холецистит преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо увеличенный жёлчный пузырь при пальпации На УЗИ признаки деструктивного холецистита, камни в желчном пузыре • Ос трая окклюзия артерий или вен мезентериального бассейна Заболевание чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией Иногда бывает стул с примесью крови Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования. • Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты Острая начало интенсивная боль в животе Симптомы внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потеря сознания, головокружения, стойкая гипотония. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум острая анемия, на УЗИ свободная жидкость в брюшной полости. • Признаки аневризма аорты на УЗИ и КТ. При лапароцентезе кровь в брюшной полости. • Острый коронарный синдром локализоваться в эпигастрии. Обычно боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в челюсть и левое плечо. Может • В анамнезе могут быть сведения о стенокардии или наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение). ЭКГ признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) • В крови повышение уровня кардиальных энзимов.
Скачать презентацию Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Фармацептика Академиясы ИӨЖ Жедел панкреатиттің
ERA панкреатит.pptx