Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацептика Академиясы Асқазан ойық жара ауруының тесілуі, этиологиясы, патогенезі, жіетелуі, операция түрі
Жараның құрсақ қуысына тесілуі - жара ауруы мен асқазан және ұлтабардың симптомдық жараларының ауыр да, аса қатерлі асқынуы. Бұл асқынуларда жара аймағындағы асқазан мен ұлтабар қабырғасы тозу немесе өліеттену салдарынан тесіледі.
Этиологиясы • Жараның пайда болуына және оның созылмалы ағымында деструктивтік процестердің үдеуіне ықпал ететін факторлар ақырында жараның тесілуінің дамуына да әсері етеді. Жараның тесілуіне тікелей себеп болатын факторларға физикалық жүктеме, асқазанның көп ас ішу салдарынан толып кетуі, жедел алкоголдік интоксикация, құрсақтың жабық жарақаты жатады.
Патогенез • Асқазан мен ұлтабар жарасының тесілу механизмдерін түсіндіретін нақты патогенетикалық негіздемелер әзірге жоқ. Дерттің даму ағымында әртүрлі жүйкелік және эндокриндік әсерлермен қатар, жергілікті факторлардың да ролі бар деп санайды. Оларға асқазан сөлінің агрессиялық әсеріне тіндердің биологиялық төзімділігінің азаюы, асқазан сілемейлі қабығының регенераторлық қабілетінің төмендеуі, қан айналысының жедел бұзылыстары жатады. Соңғы жылдары перфоративтік жараның патогенезінде, зақымдаушы әсері жедел типтегі реакциялар дамуымен қатар жүретін цитотоксикалық антиденелердің ролі бар екені туралы ой-тұжырымдар пайда болды. Дегенмен, бұл ой-тұжырымдардың тәжірибе жүзіндегі нақты сендіретін дәлелдемелері жоқ. Сондықтан, тесілудің қышқылдық-пепсиндік фактор әсерінің салдарынан асқазан мен ұлтабар қабырғасының деструкциясы нәтижесінде даму механизмі патогенетикалық тұрғыдан түсінікті секілді. Асқазанның толып кетуі, оның ішіндегі қысымның көтерілуі, жарақаттың болуы тесілуге, тек жара ауруының қолайсыз ағымымен байланысты тесілу алдындағы (преперфоративтік) жағдай пайда болғанда ғана жанама түрде әсер етуі мүмкін. Бұл асқынудың ағымы перитонитпен анықталады: бастапқыда асептикалық (химиялық), кейін серозды, содан соң іріңді түріне ұласады.
• Жараның орналасқан жеріне, тесіктің (дефект) көлеміне және тесілудің жағдайларына байланысты дерттің ақырында жайылмалы немесе шектелген іріңді перитонит дамып, шұғыл операция жасалмаған жағдайда басым көпшілігінде науқастың өліміне алып келеді. Жара ішперде артындағы кеңістікке тесілген жағдайда перитонит болмауы да мүмкін, бірақ, ішперде артындағы кеңістік флегмонасы дамиды. Егер перфорация кезінде асқазан бос болса немесе перфорациялық саңылау көлемі кішкене болған жағдайда, тесік жанасып жатқан іргелес ағзалармен (үлкен шарбы, бауырдың төменгі беті, өт қалтасы және т. б. ) немесе тығыз ас бөлшектерімен тез арада өздігінен бітеліп қалуы мүмкін. Мұндай жағдай өз кезегінде қабынбалы процестің шектеліп, қабынбалы инфильтрат түріндегі перитониттің дамуына ықпал етеді. Егер перфорациялық тесік ұлтабарда немесе асқазанның дисталдық бөлігінде орналасса, асқазанның немесе ұлтабардың ішіндегі құрамы құрсақ қуысына төгіліп, оң жақ қаптал канал арқылы мықын-соқырішек(илеоцекальды) аймағына жетеді. Бұл кезде оны жедел аппендициттен ажырату оңай бола қоймайды. Созылмалы жаралардың тесілу жиілігі жедел жараларға қарағанда анағұрлым жоғары екенін атап өткен жөн. Пилородуоденалдық аймақта, асқазан жараларының арасында, оның кіші иінінде орналасқан жаралар жиі тесіледі, ал кардия бөлігінің жараларының тесілуі сирек кездесетін жағдай. Асқазан мен ұлтабардың екі немесе одан да көп жараларының бір мезетте тесілуінің кездесуі жарасы тесілген науқастардың жалпы санының 0, 30, 5%-ын құрайды. Асқазан мен ұлтабар жарасының тесілуі (60%-дан астам) 20 -50 жас аралығында байқалып, соның ішінде ер адамдарда жиі кездеседі. Асқазан мен ұлтабар жарасының тесілуі балаларда сирек. Балаларда негізінен, күйік ауруынан, созылмалы іріңді процестерден қажыған науқастарда, сепсисте, стероидты гормондарды ұзақ пайдаланғанда дамитын жедел жаралар тесіледі.
Жіктелуі • I. Этиологиясы бойынша: созылмалы және гормондық жаралардың тесілуі; II. Орналасқан жері бойынша: 1. Асқазан жаралары: кіші иіннің, алдыңғы қабырғасының, артқы қабырғасының, қалтқы(пилорус) бөлігінің, қалтқыалды(препилорикалық) бөліктің және кардиалды бөліктің жаралары; • 2. Ұлтабар жаралары: алдыңғы және артқы қабырғаларының жаралары; III. Ағымы бойынша: 1) бос құрсақ қуысына тесілу; 2) жабылған тесілу; 3) атипиялық тесілу (ұлтабардың артқы қабырғасының жарасының тесілуі, асқазанның кардиалық бөлігінің және артқы қабырғасының жарасының тесілуі). Бірмезетте орын алған көптеген жаралардың тесілулері де кездеседі.
Клиникалық көрінісі және диагностикасы. • Шамамен алғанда әрбір үшінші науқаста асқазан немесе ұлтабар жарасы тесілгенге дейін құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімінің күшеюі, жүрек айну, құсу, қалшылдау және субфебрилді температура сияқты белгілері пайда болады. Осындай тесілу алдындағы (преперфоративтік) жағдай 2 -3 сағаттан бірнеше күнге дейін созылады. Жара тәуліктің кез келген уақытында тесілуі мүмкін. Дегенмен, тесілулердің жиілігі, әдетте, ас ішетін уақыттарда артады. Асқазан мен ұлтабар жарасының тесілуі, негізгі дерттің маусымдық өршуіне байланысты көктемгі және күзгі кезеңдерде жиілейді. Асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасының ағымын үш кезеңге бөледі. Бірінші– шоктық реакциялар кезеңі (жараның тесілген сәтінен алғашқы 6 сағат ішінде). Екінші – алдамшы жақсару кезеңі (жара тесілген сәттен 6 -12 сағат аралығында). Осы кездегі, интоксикацияның нәтижесінде дамитын эйфория салдарынан жақсару анығында алдамшы болып келеді. Іс жүзінде осы кезде перитониттің морфологиялық және функционалдық көріністері дами бастайды. Үшінші – перитониттің клиникалық белгілерінің анық көріну кезеңі (тесілген сәттен 12 сағаттан кейін).
• Тесілген жараның диагнозы клиникалық және рентгенологиялық деректер негізінде қойылады. Асқынудың клиникалық көрінісі перфорацияның сипатына (бос құрсақ қуысына тесілу, жабылған тесілу, ішперде артындағы шелмайға тесілу), қабынулық процестің таралуы мен ішперденің залалдану дәрежесіне, науқастың жасына, организмнің реактивтілігіне және ағымын ауырлататын қосалқы дерттерге тәуелді. А. Мондор (1938) тесілген жараның симптомдарын екі топқа бөлді: 1) басты симптомдар – ауырсыну сезімі, құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің жиырылуы, жаралық анамнез; 2) қосымша симптомдар- функционалдық, физикалық және жалпы. Құрсақ қуысындағы кенеттен пайда болатын ауырсыну сезімінқанжармен соққандағыдай ауырсыну сезімімен салыстырады және бұл симптом тесілген жараның жетекші сипмтомы болып табылады. Ауырсыну сезімі эпигастрий тұсында орналасады, кейін тез арада құрсаққа түгел тарайды. Ауырсыну сезімінің күштілігі сондай, науқасты мұздай тер басып, тері жамылғысы бозарып, тіпті құлайды. Кейде ауырсыну сезімі бұғана немесе жауырын тұсына (Элекер симптомы), пилородуоденалдық аймақта орналасқан жара тесілгенде – оң жақ жауырын аймағына, ұлтабар мен кардиалық бөліктің жарасы тесілгенде - сол жақ жауырын тұсына иррадиация береді. Асқазан ішіндегі құрамы ішперде артындағы шелмайға немесе шарбы қалтасына түскен жағдайда ауырсыну сезімі айқын сезілмейді. Құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің жиырылуы (кернеуі)сипау арқылы анықталады, кейде қараған кезде де көзге көрінеді. Бұл белгінің айқындылығы сондай, жара тесілген кездегі құрсақ бұлшықеттері тақтай тәрізді қатаяды. Құрсақтың бұлшықеттерінің кернеуі құрсақ қабырғасы босаң қарттарда, толық адамдарда, сонымен қатар, жабылған немесе атипиялықперфорацияларда болмауы мүмкін.
• Жаралық анамнездің диагноз қою кезінде маңызы зор. Бірқатар жағдайларда жара сап-сау адамдарда тесіледі ( «мылқау» жаралар). Анамнездік деректердегі продромалық құбылыстардың, яғни құрсақтағы ауырсыну сезімінің күшеюі, қалшылдау, субфебрилдік температура, жүрек айну, құсу, ішқатпаның күшеюінің маңызы бар. Мондор тесілген жараның функционалдық белгілерінеқұсуды, нәжістің, газдардың кідірісін және қатты шөлдеуді жатқызады. Құсу ерте (рефлекторлық) немесе перитониттің салдарынан дамитын асқазан мен ішек парезінің нәтижесінде кеш болуы мүмкін. Нәжіс пен газдардың кідірісі де ішектің салдануының салдары болып табылады. Ал қатты шөлдеудің себебігиповолемия. Жараның тесілуінің физикалық белгілеріқарағанда, сипағанда, саусақпен соққанда (перкуссия) және аускультация кезінде анықталады. Науқастар, әдетте, тізесін (аяғын) бауырына алып, қимылдағысы келмей мәжбүрлі жағдайда жатады, . Беті қуқыл тартып, терісі бозарады, Щеткин-Блюмберг симптомы мен құрсақ терісінде парестезия анықталады. Ұлтабардың артқы қабырғасының жарасы теслігенде, сирек жағдайда, газдың бауырдың жұмыр байламасының бойымен таралуы нәтижесінде кіндік аймағында теріастылық эмфизема (Вигиацо симптомы)анықталады. Асқазанның кардиалық бөлігінің жарасы тесілген жағдайда теріастылық эмфизема сол жақ бұғана үсті аймағында (Подлах симптомы)анықталуы мүмкін.
• Науқастардың басым көпшілігінде тік бұлшықеттердің қатты жиырылуы салдарынан кіндіктен 2 -3 см жоғары жерде көлденең жүлге пайда болады ( Дзбановский симптомы). Асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасында, науқастардың аталық бездері шап каналының сыртқы тесігіне қарай тартылып тұрып, ұманың терісі қатпарланып еркектің сыртқы жыныс мүшесі жоғары қайрылып жатуымен көрінетінгениталдық симптомды Бернштейн сипаттап жазған. Перкуссия кезінде құрсақ қуысында бос сұйықтық пен газдың белгілерін анықтауға болады (Кларк симптомы). Асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасына тән бірқатар белгілер құрсақ аускультациясы кезінде анықталады. Ең алдымен перистальтика шуылы жоғалады. Гюстен үштігіне назар аудару қажет: 1) жүрек соғысның құрсақ қабырғасында кіндіктен төмен жерлерге таралуы. Бұл құрсақ қуысындағы газдың салдарынан болады; 2) терең тыныс алған кезде металдық дыбыс пайда болады. Осындай «күміс шуыл» газдың көпіршіктері асқазан мен ұлтабардың перфорациялық тесігінен шығып, құрсақ қуысындағы сұйықтық қабаты арқылы өтіп, көкет пен құрсақ қабырғасы арасындағы негізгі бос газға қосылған кезде пайда болады; 3) Плевраның үйкеліс шуылы тәрізді ішперденің үйкеліс шуылы да, әсіресе, оң жақ қабырға доғасы тұсында, кейде эпигастрий тұсында естілуі мүмкін. Бұл құбылыс Бреннер симптомыдеп аталады
• Ректалдық қарау кезінде тік ішек-жатыр ойығында ауырсыну байқалады (Куленкампф симптомы). Асқазан мен ұлтабар жарасының тесілуінің жалпы белгілеріне тамыр соғуының, тыныс алудың, дене қызуының өзгерістері жатады. Тесілуден кейінгі алғашқы сағаттарда тамыр соғу баяулайды да, кейін перитонит үдеген жағдайда жиілейді. Тыныс алуы жиі және беткей сипатта байқалады. Температуралық реакция дерттің кезеңі мен ағымына байланысты әртүрлі болады. Клиникалық көрінісі қабынулық процестің және ішперденің залалдану дәрежесіне тәуелді.
• Шок кезеңіжара тесілген кездеасқазан менұлтабардың ішіндегі құрамының құрсақ қуысына түсуімен және соған сәйкес организмнің реакциясымен байланысты. Алғашқы 6 -8 сағат ішінде асқазан сөлінің бактерицидтік әсерінен химиялық абактериалды перитонит дамиды. Науқастардың жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Науқастың тері жамылғысы бозарған, салқын тер басады , енжар, сұрақтарға сыбырлап жауап береді, еріндері көгіс тартқан, аяқ-қолдары мұздай. Артериялық қан қысымы төмендейді, тынысы - беткей, жиі. Кейін шоктың беглілері бәсеңдей бастап, ауырсыну сезім азаяды, науқастың жалпы жағдайы «жақсарады» . • Екінші – алдамшы жақсару кезеңінде – диагностикалық қателер жиі кездеседі. Ішперденің тітіркену белгілері бәсеңдеп, іші жұмсарады, артериялық қан қысымы мен тамыр соғуы қалпына келеді. Науқастың жалпы жағдайы «жақсарады» . Бұл кезең шамамен 8 -10 сағатқа созылып, ішек таяқшасы, стрептококктар және т. б. қоздыратын үдемелі перитонит кезеңіне ауысады. Бұл кезеңнің клиникалық белгілері жайылмалы перитониттің типтік көрінісіне сәйкес келеді.
• Жабылған перфорацияны алғаш рет 1912 г. А. Шницлер сипаттап жазды. Ол асқазандағы немесе ұлтабардағы тесіктің іргелес ағзалармен, фибринмен, астың бөлшектерімен жабылып қалу мүмкіндігін көрсетті. Жара тесілген сәтте, әдетте, кенеттен ауырсыну сезімі пайда болады. Егер перфорациялық тесік жабылып қалса, онда клиникалық белгілері азаяды да , тесілуге тән көріністер болмауы мүмкін. Ауырсыну сезімі мен бұлшықеттердің жиырылуы біртіндеп бәсеңдейді, науқастың жағдайы жақсарады. Жасырын перфорацияның клиникалық ерекшелігіне, науқастың жалпы жағдайы жақсы болғанмен, құрсақ қабырғасының оң жақ жоғарғы шаршысының бұлшықеттерінің ұзақ уақыт бойы тұрақты жиырылуы тән (Ратнер-Виккер симптомы). Мұндай тесілулердің диагностикасы қиын, сондықтан жабылған перфорацияға күдік болған жағдайда шұғыл түрде операция жасау керек. Күмәнді жағдайларда аспаптық диагностика әдістерін жүргізу қажет: асқазанға ауа үрлеп рентгенологиялық зерттеу (пневмогастрография), гастродуоденоскопия, лапароскопия. Атипиялық перфорацияныңдиагностикасыбұдан да қиын. • Атипиялық перфорцияларға ұлтабардың артқы қабырғасының ішперде артындағы кеңістікке тесілуі, асқазанның артқы қабырғасының жарасының шарбы май қалтасына, ұйқы безіне, ал кардия жарасының кіші шарбының қабаттарына тесілуі жатады. Мұндай жағдайда, тиісінше, ішперде арты кеңістігі флегмонасының, шарбылық бурситтің, жедел панкреатиттің, стенокардияның, медиастиниттің клиникасы дамиды.
Лабороториясы • Лабораториялық талдаулар жүргізгендеқан мензәрде тесілген жараға тән өзгерістер болмайды, дегенмен дифференциалдық диагноз жүргізу үшін бұл деректер қажет. Құрсақ қуысының шолу рентгенографиясындақуысты ағзаның тесілуіне тән белгі - пневмоперитонеум. Типтік жағдайларда науқасты тік тұрғызып тексергенде газ көкет, бауыр және асқазан арасында ұзындығы 3 -7 см, орақ тәрізді қабат түрінде көрінеді. Егер науқасты тік тұрғызып тексергенде газ құрсақ қуысында анықталмаса, науқасты сол жақ қырына 15 минуттей жатқызып, содан кейін тексеру қажет. Осылай тексергенде газ құрсақ қуысының жоғары орналасқан бөліктеріне ығысып үлгереді. Жара тесілуге күдік болып, бірақ, құрсақ қуысында бос газ анықталмаса пневмогастрографияқолданылады: асқазанға жуан сүңгі енгізеді де, асқазан ішіндегі құрамын мүмкіндігінше сорғылап алады. Сонан соң сүңгі арқылы 1000 -1500 мл-ге дейін ауа жіберіліп, рентгенография жасайды. Егер жара тесілген болса пневмоперитонеум көрінеді. Пневмогастрографияға қарсы көрсеткіштерге сүңгі өткізуге кедергі жасайтын өңеш пен асқазанның кардия бөлігінің тарылуы және науқастың жалпы жағдайының қатаңдығы жатады.
• Күмәнді жағдайларда асқазанға суда еритін рентген контрастты заттарды жіберіп, сонан соң рентгенологиялық бақылау жүргізу кезінде контрастты зат тесік арқылы ағып шыққан жағдайда, жараның орналасқан жері туралы мәлімет беруі мүмкін. Мұндай мақсатта барий тұнбасын пайдалану қолайсыз, себебі, бос құрсақ қуысына түскен барий кейін тығыз, ұзақ уақыт тарамайтын инфильтраттар мен конгломерттардың дамуына себеп болады. Аспаптық зерттеу әдістерінің арасында асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасын, әсіресе жабық перфорацияларды анықтауда мейлінше көп ақпарат беретін зерттеу әдісіне асқазанның динамикалық тонометриясыменбіргефиброгастроскопия жатады. Эндоскопия кезіндегі асқазан ішіндегі қысымның шамасы 26± 2 см. су бағ-на тең, ал күшенгенде немесе жөтелген кезде бұл қысым екі есеге артады. Жара тесілген жағдайда асқазан ішіндегі қысым 6 -8 см. су бағ. -нан аспайды, ал жөтелгенде 10 -12 см. су бағ. -на жетеді де, тез арада төмендейді. Эндоскопияға дейін де, одан кейін де құрсақ қуысының жалпы шолу рентгенографиясын жасау қажет. Фиброгастроскопиядан кейін пневмоперитонеумнің пайда болуы перфорацияның абсолюттік белгісі болып табылады, өйткені, эндоскопиялық зерттеу кезінде жараның тесігін таба алмайтын жағдайлар да сирек емес.
• Дифференциалдық диагностикасы. Асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасын барлық жедел хирургиялық дерттерден, миокард инфарктісінен, төменгі бөліктік пневмониядан, плевриттен, тағамдық токсикоинфекциядан, жедел гастриттен ажырату қажет. • Емдеу. Тесілген жараның дұрыс емі - тек қана операция. Тесілген жараға байланысты жасалуға тиіс операцияның, қандай да болмасын себепке байланысты кешігіп жасалуы, дерттің емдеу нәтижесін нашарлатады. Операция алдындағы кезеңде асқазанды сүңгі көмегімен босату қажет. Жансыздандырудың ең дұрысы - бұлшықет релаксанттарымен және басқарулы тыныс алдыратын эндотрахеалдық наркозды қолдану. Қазіргі кезде тесілген жараға байланысты жасалатын оперативтік емнің 30 -дан астам тәсілі бар. Олардың ішінде кеңінен қолданылып жүрген тәсілдерге мыналар жатады: перфорация тесігін тұмшалап тігу, асқазанның біріншілік резекциясы, ваготомия, тесілген жараны кесіп алу және пилоропластика, селективті проксималдық ваготомиямен бірге тесілген жараны тігу. Операция тәсілін таңдау оның көлемі жараның орналасуына, перфорация болған сәттен өткен мерзімге, перитониттің таралу дәрежесі мен сипатына байланысты.
• Ұлтабардың тесілген жарасындаәдетте, мынадай тактиканы ұстанады. Егер науқас перфорациядан кейінгі 6 сағат ішінде түссе және айқын перитонит белгілері болмаса, селективті проксималдық ваготомия жасап, жараны кесіп алып, пластика жасау қажет. Асқазанның шығар бөлігі тарылған жағдайда (стенозда)жараны кесіп алады да, пилоропластика жәнеселективті проксималдық ваготомия жасайды. Ақазан резекциясынасқазан жарасы тесілгенде жасайды. Егер науқас жара тесілгеннен кейін 6 сағаттан астам уақыттан соң жайылмалы перитонитпен келіп түссе, тек жараны тігумен ғана шектеліп, операцияны құрсақ қуысын кәріздеумен және ішек интубациясымен аяқтау қажет. Асқазан мен ұлтабардың тесілген жарасына байланыстыконсервативтік ем аса сирек жағдайда, ең алдымен науқас оперативтік емнен бас тартқан кезде және науқасты хирургиялық стационарға тасымалдау мүмкін болмағанда жүргізіледі.
• Тесілген жаралардың консервативтік емін Тейлор (1946) кеңінен қолданды. Консервативтік емнің негізіне мынадай принциптер салынған және оларды сақтау міндетті саналады: - төсектік режим; - 1 % -дық дикаин ертіндісімен жергілікті анестезиядан соң, асқазанның құрамын толық алу үшін алдымен асқазанға жуан, сонан соң тұрақты 5 -6 тәулік бойы аспирация жасау үшін жіңішкелеу сүңгі енгізіледі; - осы уақыт ішінде науқасты төсекке болжанған жараның тесігі асқазанның басқа бөліктеріне қатысты алғанда жоғары деңгейде болатындай етіп жатқызады (ұлтабар жарасында); - су-электролиттік тепе-теңдікті қалпына келтіріп(коррекциялап), 7 -10 күн бойы толыққанды парентеральды жолмен тамақтандырады; - инфузиялық терапия кезінде кең спектрлі антибиотиктермен ем жүргізіледі (7 -10 күн). Жоғарыда аталған мерзімдерден кейін және сорылған асқазан құрамында көзге көрінер өт қосындысы жойылған кезде аспирацияны тоқтатады. Сүңгіні алар кезде алдымен оған суда еритін контрастты зат ерітіндісін жіберіп, оның асқазан мен ұлтабар сұлбасының(контурының) сыртына шықпайтындығына көз жеткізу керек.
• Оперативтік емнің ақыры басым көпшілігінде операцияның жасалған мерзіміне тәуелді: жара тесілген сәттен кейінгі алғашқы 6 сағат ішінде операция жасалғандар арасында өлім жіиілігі 2 %-ды құраса, 6 сағаттан 12 сағатқа дейінгі аралықта жасалғандар арасында бұл көрсеткіш 9 %-ға дейін көтеріледі, 12 сағаттан 24 сағатқа аралығында жасалғандарда 14 %-ды құрайды, егер операция одан да кеш мерзімдерде жасалса, науқастардың 30 - 45 %-ы операциядан кейін кезеңде көз жұмуы мүмкін. Соңғы жылдары тесілген жараны хирургиялық жолмен емдеуде аз инвазивтік хирургиялапароскопиялық хирургиятүріндеқолданысқа кеңінен еніп келеді. Жара ауруының ургенттік лапароскопиялық хирургиясында басым көпшілігінде жараны тігіп, заманауи секрецияға қарсы препараттары пайдалану арқылы қанағаттанарлық нәтижелерге қол жеткізіліп жүр. Осындай операциялар туралы деректерді алғаш жариялаған Nathansen мен қаламдастары (1989) болатын. Бұл операция шұғыл хирургияның қиын мәселесі болып есептеледі, себебі, барлығында да перитонит жағдайында жасалады деуге болады. Жара тесілгенде, бірқатар жағдайларда (жергілікті перитониттің бастапқы кезеңдері, науқастың қанағаттанарлық жағдайы, операциялық бөлменің жеткілікті техникалық жабдықталуы) жараны жай тігумен қатар, қосымша Тейлор операциясын (артқы бағаналық ваготомия және алдыңғы серомиотомия) жасауға, ал жара тесігі үлкен болған жағдайда – оның тесігін үлкен шарбымен бітеуге (тампонада) болады.
• Гастродуоденалдық перфорацияларда видеолапароскопиялық тәсілді қолдануға бірқатар қарсы көрсеткіштер бар: 1. Жараның қиын жерде орналасуы. Жараны лапароскопиялық тігу әдісі тек асқазан мен ұлтабардың алдыңғы қабырғасында орналасқан жаралар үшін қолданылады. Жараның басқа орналасуларында техникалық қиындықтар мен тігістердің сенімсіздігіне байланысты бұл тәсіл орынды емес; 2. Жара диаметрінің 8 -10 ммден астам болуы, жараның жиектерін жақындатуға кедергі келтіретін тығыз инфильтрат; 3. Қан кетумен астарлас перфорация; 4. Жайылмалы фибринозды-іріңді перитонит. Ішпердедегі ауқымды фибринозды қақтарды лапароскопиялық жолмен алу қиын, ал бұл әдіспен кеңейген ішекті интубациялау тіпті мүмкін емес. Асқазанның тесілген жараларын тігу белгілі онкологиялық сақтықты және жан-жақты таразыланған шешім қабылдауды қажет етеді. Мұндай жаралар науқастардың 7 -20 %-ында қатерлі болып келеді (малигнизация).
• Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер: 5. Майстренко И. А. , Мовгун К. Н. Хирургическое лечение язв 12 п. к. – СПб: . «Гиппократ» . – 2000. - 348 С. 6. Маят В. С. , Панцырев Ю. М. , Квашнин Ю. К. , Гринберг А. А. и др. резекция желудка и гастрэктомия. – М: «Медицина» . – 1975. – 367 С. 7. Минушкин О. Н. , Зверков И. В. , Елизиветина Г. А. , Масловский Л. В. , Язвенная болезнь – М. «Медицина» . – 1995. – 199 С. 8. Черноусов А. Ф. , Богопольский П. М. , Курбанов Ф. С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12 п. кишки: руководство для врачей – М. «Медицина» . – 1996. – 255 С.
Скачать презентацию Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацептика Академиясы Асқазан ойық жара
ойык жара тесилуи.pptx