Нутритивная поддержка у детей.

Нутритивная поддержка у детей. С. А. Голавский Зав. Отделением анестезиологии-реанимации ГУЗОО «ОДКБ» Омск - 2007

Нутритивная поддержка Процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи Ø Дополнительное оральное питание Ø Энтеральное питание через зонд Ø Парентеральное питание (частичное, полное) И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит

Дети – это не уменьшенные взрослые

Физиологические особенности новорожденного Ø Уровень основного обмена в 2 раза выше, чем у взрослого, Ø Потребность в жидкости в 5 раз выше, чем у взрослого, Ø Фракция экскреции натрия в 10 раз меньше, чем у взрослого, Ø В первые дни жизни происходит существенное перераспределение жидкости между компартментами, Ø Существенную роль могут играть неощутимые потери Ø Секреторная функция поджелудочной железы полностью устанавливается только к концу 1 -го года жизни. Ø Устойчивая перистальтика у плода появляется только после 28 – 30 недель гестации. Ø Координация сосания и глотания развивается после 33 – 36 недель гестации.

Физиологическая потребность в белках, жирах, углеводах и энергии у детей Возраст Белки Жиры Углеводы Калораж г/кг/сут ккал/кг/сут Новорожд. 2 -4 5 -6 12 -14 125 -130 Груд. дети 2 -3 4 -5 10 -12 110 -115 Дошкольн. 2 -3 3 -4 8 -10 80 -100 Школьники 2 -3 6 -8 60 -80 Взрослые 1 -2 2 -3 4 -6 30 -45

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ НОВОРОЖДЕННОГО

Энергетические потребности в первые дни жизни Возраст Суточная потребность 1 день 20 – 40 ккал/кг/сут 2 день 40 – 60 ккал/кг/сут 3 день 60 – 80 ккал/кг/сут 4 день 80 -100 ккал/кг/сут 5 день 100 -120 ккал/кг/сут 6 день 120 -140 ккал/кг/сут

Цель нутритивной поддержки у новорождённого К 5 -м суткам жизни u обеспечить новорожденному ребенку не менее 50 ккал/кг К 7 -м – 9 -м суткам обеспечить u 80 – 120 ккал/кг.

Энергетическая потребность у детей до 1 года Возраст Ккал/кг/сут 1 - 2 мес 130 2 - 3 мес 120 3 - 4 мес 110 4 - 6 мес 100 6 мес - 1 год 100

Формулы для расчета энергетической потребности Новорождённые доношенные: ккал/кг в сутки = 10 х N, где N – количество дней жизни. до 140 ккал/кг/сут Новорождённые недоношенные: ккал/кг в сутки = =10 х N + 10, где N количество дней жизни. до 140 ккал/кг/сут Дети от 6 мес. до 1 года: ккал/кг/сут = 100 – масса тела (кг) Дети старше 1 года: ккал/кг/сут = 95 – (3 х возраст в годах)

Коэффициент увеличения энергетической потребности u Послеоперационное состояние (операция средней травматичности) – 1, 1 u Послеоперационное состояние (травматичная операция) – 1, 3 u Инфекционные заболевания – 1, 3 u Сепсис – 1, 35 -1, 5 u Перитонит, травма – 1, 4 u Ожоги до 20% - 1, 5; 20 -40% - 2, 0

Сверхдолжные затраты обеспечиваются только парентеральным путём, т. к. кишечник при этих состояниях функционирует недостаточно и не рассчитан на сверхдолжный объём пищи.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Ведущий принцип назначения ЭП - "если кишка работает - используй ее" в настоящее время должен быть изменен: "если кишка не работает, заставь ее работать". Это означает, что в ИТ, мероприятиям, направленным на восстановление функции кишечника, должно уделяться особое внимание.

ВЫБОР СРЕДЫ ДЛЯ ПИТАНИЯ

ВИДЫ СМЕСЕЙ: Полуэлементные смеси Содержат частично гидролизованные и легкоусваивающиеся макронутриенты. Содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует каких–либо ферментативных усилий. Они не содержат лактозу, имеют низкую осмолярность, что позволяет увеличивать концентрацию до 1 ккал/мл Нутрилон пепти Тсц, Альфаре, Прогестемил, Фрисопеп

ВИДЫ СМЕСЕЙ: Смеси для недоношенных и маловесных детей Обеспечивают повышенные потребности в сывороточных белках, кальции, фосфоре Пренутрилон, Альпрем (Пре НАН), Фрисопре, Хумана 0, Энфамил для недоношенных

ВИДЫ СМЕСЕЙ: Безлактозные Применяют у детей с аллергией к белкам коровьего молока и при снижении активности лактозы Ø Молочные: Al 110, Нутрилон, Мамекс безлактозный Ø Соевые: Нутрилон Соя, Хипп НА 1, Хипп НА 2, Хумана SL, Ненни и др.

Смеси «Nestle» при различных ситуациях Здоровый ребёнок 0 -12 мес Нестожен Здоровый ребёнок 0 -12 мес Нан Новорождённый с низкой массой тела Алпрем, Пре. НАН при рождении Непереносимость лактозы, не тяжёлая Ал-110 диарея НАН безлактозный Аллергия к белкам коровьего молока, Алсой непереносимость лактозы Поливалентная аллергия к белкам Алфаре молока, сои и т. д. , синдром мальабсорбции, тяжёлая диарея После перенесённой диареи, при риске НАН кисломолочный инфекционного процесса

Смеси «Nutricia» при различных ситуациях Здоровый ребёнок 0 -6 мес Нутрилон 1 Здоровый ребёнок 6 -12 мес Нутрилон 2 Новорождённый с низкой массой тела при Пре-Нутрилон рождении Непереносимость лактозы, не тяжёлая диарея Нутрилон низколактозный Аллергия к белкам коровьего молока, Нутрилон Соя непереносимость лактозы Поливалентная аллергия к белкам молока, Нутрилон Пепти ТСЦ сои и т. д. , синдром мальабсорбции, тяжёлая диарея После перенесённой диареи, при риске Нутрилон Омнео 2 инфекционного процесса Регулярные срыгивания Нутрилон антирефлюкс

Смеси для детей старше 3 лет Содержат белок высокой биологической ценности, имеют низкую осмлярность, содержат среднецепочечные триглицериды, не содержат лактозу, сахарозу Порошковые: Нутрикомп АДН Браун Стандарт, Нутрикомп АДН Браун Файбер, Нутризон Стандарт Жидкие смеси: Нутрикомп Браун Ликвид Стандарт, Нутридринк

Гиперметаболические смеси Содержат повышенное количество белка и энергии (в 1 мл – 1, 5 ккал) Нутрикомп Браун Ликвид Энергия, Нутризон Энергия

Как кормить ребёнка Ø Способ кормления зависит от гестационного возраста, имеющейся патологии, возможностей (соска, зонд, грудь матери) Ø Большинство новорождённых сроком менее 32 - 33 недель имеют слабый глотательный и сосательный рефлекс, следовательно, необходимо зондовое питание Ø Если зонд полиэтиленовый (ПВХ), то его надо менять каждые 12 часов Ø Для детей легче переносится постоянное кормление с помощью перфузора, чем дробное кормление. Ø Необходимо менять шприц со смесью каждые 3 - 4 часа

Как кормить ребёнка Ø Начинать лучше с грудного молока или с полуэлементарной смеси Ø Увеличение объёма кормлений при хорошей переносимости следует проводить каждые 6 -9 часов Ø По необходимости измерять остаточный объём путём открывания зонда за 20 минут до кормления Ø Объём желудочного содержимого (остаточный объём) не должен превышать 30% от объёма кормления. Ø Необходимо оценивать характер остаточного объёма (створоженное молоко, «застойное» отделяемое)

Режим кормления детей старше 3 лет Питание чаще проводится через назогастральный зонд, который меняется каждые 3 дня. Начальная скорость введения 20 -40 мл/час в течение 6 часов, если нет тошноты, рвоты, вздутия живота и остаточный объём менее 50%, скорость увеличивается на 10 -20 мл/час каждые 6 -12 часов до необходимой скорости ведения.

Преимущества непрерывного питания Ø Повышает толерантность к гипертоническим смесям Ø Снижает задержку смеси в желудке Ø Уменьшает растяжение желудка Ø Снижает риск аспирации и диареи Ø Уменьшается нагрузка на кровообращение и лёгочный газообмен Ø Лучше усвоение при синдроме короткой кишки, атрофии ворсинок, наружных свищах и энтеростомах

Парентеральное питание

Важно помнить, что парентеральное питание не физиологический метод, и как только появляется возможность энтерального питания, парентеральное питание должно быть уменьшено или отменено

Показания для ПП в педиатрии Ø Недоношенность, масса тела менее 1500 г Ø Невозможность полноценного энтерального питания, в том числе и зондового. Ø Мальабсорбция Ø Профузная диарея, дисбиоз кишечника, иммунодефицит Ø Необходимость разгрузки кишечника Ø Энтероколиты, острый панкреатит, хирургические вмешательства и др. Ø Кишечная недостаточность: энтероколиты, ! резекции кишки Ø Другие: тяжелая травма, ожоги, болезни печени, ЧМТ, опухоли, почечная недостаточность

Показания к парентеральному питанию Ø Длительная неукротимая рвота любого происхождения. Ø Длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания. Ø Невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах ЖКТ, челюстно- лицевой области и глотки. Ø Стойкий парез кишечника. Ø ХПН. Ø Печеночная недостаточность. Ø Полиорганная недостаточность. Ø После операций на ЖКТ, при противопоказаниях к энтеральному питанию

Дети, получившие парентеральное питание в % от общего количества пролеченных в реанимации ОДКБ

Глюкоза u В парентеральном питании водные растворы глюкозы обеспечивают от 30 до 70% энергетической потребности организма u Она является единственным источником энергии для ЦНС, эритроцитов, мозгового вещества почки, костного мозга и грануляционной ткани u Углеводы незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликолипидов, гликопротеина, глюкуроновой кислоты

Скорость введения глюкозы Новорождённые – 1 год: 0, 5 -0, 75 -1, 0 г/кг в час (физиологическая потребность 0, 35 - 0, 4 г/кг в час) Дети старше 1 года: не более 0, 5 г/кг в час

Стартовая скорость введения глюкозы Новорождённые – 1 год: 0, 3 г/кг в час Дети старше 1 года: 0, 15 -0, 25 г/кг в час

Контроль Ø Определение гликемии через 1 час от начала введения глюкозы и 3 -4 раза в сутки (гликемия должна быть 3, 5 -7 ммоль/л). Ø Наличие глюкозы в моче (в норме ее быть не должно).

Концентрация глюкозы (5 -40%) подбирается в зависимости от объёма инфузионной терапии и скорости её введения Доза инсулина подбирается индивидуально в зависимости от скорости введения глюкозы и её утилизации При небольших скоростях возможно применение глюкозы без инсулина, при появлении гипергликемии либо уменьшают скорость введения, либо в инфузионный раствор добавляется инсулин (1 ЕД на 4 -10 грамм экзогенной глюкозы). Постепенно доза инсулина уменьшается и к 4 -5 дню от начала проведения ПП инсулин отменяется Резко прекращать введение глюкозы нельзя, т. к может развиться гипергликемия

Гипогликемия Ø Снижение концентрации глюкозы в крови менее 2, 0 ммоль/л, как у доношенного, так и у недоношенного ребёнка Ø При гипогликемии струйное введение глюкозы противопоказано, необходимо увеличить скорость введения глюкозы в 1, 5 -2 раза с контролем гликемии через 2 -4 часа

Аминокислоты Ø Все аминокислотные растворы предназначены для синтеза белков, которые являются составной частью тканей, гормонов, ферментов и др. Ø Следует применять специальные (метаболически-адаптированные) аминокислотные смеси для детей, одновременно с источниками энергии (глюкоза и жировые эмульсии)

Стратегия применения белков u При парентральном питании препараты кристаллических аминокислот мы начинаем применять с 2 -х - 3 -х суток жизни. u Учитываем, что при проведении парентерального питания для оптимального усвоения белка 1 белковая калория должна быть обеспечена 10 калориями небелкового происхождения.

Требования к аминокислотным препаратам в педиатрии Ø Должно быть высокое содержание разветвленных аминокислот: лейцин, изолейцин, валин - способствуют созреванию ЦНС и являются необходимым субстратом в стрессовой реакции, тирозин, цистеин. Ø Должен содержаться таурин, который способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот, а также участвует в регуляции кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Он предотвращает холестаз.

Требования к аминокислотным препаратам в педиатрии Ø Низкое содержание фенилаланина и метионина. Ø Достаточное количество аргинина предупреждают развитие гипераммонийемии. Ø Должно быть высокое содержание всех незаменимых (около 50%) и условно-незаменимых аминокислот. Ø Концентрация L-аминокислот не менее 5% Ø Отсутствие сорбита, ксилита, консервантов (бисульфит Na)

Аминовен-Инфант ØСостав и соотношение аминокислот в растворе соответствуют белковому профилю женского молока с учетом изменения уровней аминокислот у новорожденных при различных клинических ситуациях ØУдовлетворяет особые потребности новорожденных и более старших детей в аминокислотах. ØИспользуется для частичного и полного парентерального питания в сочетании с глюкозой, жирами, электролитами, витаминами и микроэлементами Ø единственный препарат для ПП в педиатрии разрешённый к применению в России!

Потребность в азоте у детей Возраст Потребность по азоту Новорожденные 0, 35 г/кг/сут До 5 мес 0, 26 г/кг/сут 6 -12 мес 0, 22 г/кг/сут Старше 1 года 0, 15 г/кг/сут

Потребность по аминокислотам Новорожденные 2 -2, 5 г/кг/сут До 1 года 2 г/кг/сут Старше 1 года 1 -2 г/кг/сут

Скорость введения азота не должна превышать 0, 02 г/кг/час

Липиды Важный источник энергии, до 60% необходимого количества калорий может быть дано за счёт внутривенных липидов

БИОЛОГИЧЕСКЯ РОЛЬ ЛИПИДОВ Ø Являются необходимым субстратом для синтеза клеточных мембран и биологически активных веществ (простогландины, лейкотриены). Ø Необходимы для нормальной функции иммунной и гемокоагуляционной систем. Ø Позволяют предотвратить дефицит жирных кислот, которые способствуют созреванию сетчатки глаза и головного мозга.

БИОЛОГИЧЕСКЯ РОЛЬ ЛИПИДОВ Ø Повышают энергетические запасы в печени, особенно углеводные. Эта функция, наиболее выраженная при соблюдении баланса между углеводами и липидами в программе парентерального питания. Ø Липиды, теоретически, лучший энергетический источник для больных на ИВЛ, поскольку при их окислении образуется меньшее количество р. СО 2 на получаемую калорию, чем при окислении глюкозы. Ø Основа сурфактанта – фосфолипиды. Ø Обеспечивают наибольшую калорическую ценность в единице объема

Доза жиров Новорождённые: 2 -4 г/кг в сутки Дети до 1 года: 2 -3 г/кг в сутки Старше 1 года: 1 -2 г/кг в сутки

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЭМУЛЬСИЙ Ø Постоянная инфузия жировой эмульсии в течение суток не приводит к метаболическому дисбалансу даже у новорожденных менее 32 недель гестации (Kao et al. J Pediatr, 1984) Ø Исследования Kao с соавторами, показали, что усвоение жиров лимитируется не суточной дозой, а скоростью введения жировой эмульсии Ø Применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов, поэтому признано целесообразными применение 20% жировых эмульсий. (Haumont et al. , J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996)

Стратегия применения жировых эмульсий Ø Жировые эмульсии мы начинаем использовать с 3 -х – 4 -х cуток жизни, если считаем, что к 7 – 10 суткам жизни ребенок не начнет усваивать 70 – 80 ккал/кг энтерально. Ø Стартовая доза составляет 0, 2 -0. 5 г/кг/сут в зависимости от возраста. Ø Скорость инфузии жировой эмульсии не должна превышать 0. 2 -0, 4 г/кг/час

СТРАТЕГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИНОВ Ø Применяются только комбинированные поливитаминные препараты (Солувит, Виталипид) Ø Виталипид применяется совместно с жировой эмульсией. Рекомендуемая доза 1 мл/кг в сутки, но не более 10 мл. Ø Сулувит применяем тогда, когда полное парентеральное питание затягивается дольше, чем одна неделя.

Дипептивен Ø Предназначен для восполнения дефицита глутамина при проведении полного или частичного парентерального питания. Ø Улучшает азотистый баланс и белковый обмен, снижает гиперкатаболизм у пациентов в критическом состоянии. Ø Улучшает иммунный статус и восстанавливает слизистую оболочку кишечника при стрессе, способствует профилактике энтероколита. Ø Добавление глутамина в парентеральное питание недоношенных способствует более быстрому росту, т. к. глутамин является одним из основных компонентов для синтеза пуринов и пиридинов, необходимых для деления клеток. Ø Суточная доза дипептивена составляет 1, 5 -2, 0 мл/кг массы тела. Вводится микроструйно в растворе аминокислот

Алгоритм расчета программы парентерального питания 1. Расчет общего количества жидкости. 2. Расчет необходимого количества электролитов. 3. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации. 4. Расчет объема жировой эмульсии. 5. Расчет необходимой дозы аминокислот. 6. Определение объема, приходящегося на глюкозу (объем глюкозы = общее количество жидкости – объем электролитов – объем жировой эмульсии – объем аминокислот). 7. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций.

Оценка эффективности ПП при критических состояниях у детей непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. Тем не менее, во время проведения ПП, ежедневно необходимо контролировать массу тела, темп диуреза, глюкозу крови, электролиты (калий, натрий, кальций). Один-два раза в неделю мочевину, креатинин, триглицериды плазмы, трансаминазы.

Частота применения альбумина в отделении реанимации ГУЗОО «ОДКБ»

Частота применения плазмы в отделении реанимации ГУЗОО «ОДКБ»

Средняя длительность пребывания больных на ИВЛ

Выводы: Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение умышленно уморить его голодом. Решение, для которого, в большинстве случаев, было бы трудно подобрать оправдание Профессор Арвид Вретлинд, 1975

Благодарю за внимание!