Нутритивная поддержка и лекарственное обеспечение при проведении экстракорпоральной детоксикации Хорошилов С. Е. Москва
«Доказательные» рекомендации по нутритивной поддержке при проведении экстракорпоральной детоксикации
«Доказательные» рекомендации по нутритивной поддержке при проведении экстракорпоральной детоксикации НЕТ
«Доказательные» рекомендации по лекарственному обеспечению при проведении экстракорпоральной детоксикации
«Доказательные» рекомендации по лекарственному обеспечению при проведении экстракорпоральной детоксикации НЕТ
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
История становления лечебного питания в интенсивной терапии ■ 1974: Скелет в больничном клозете ● Выявлены госпитальные нарушения питания 1974 Пищевая поддержка Butterworth, CE Jr. The skeleton in the hospital closet. Nutr Today 1974; 9: 4 -8.
Рекомендации по проведению и оценке эффективности нутритивной терапии у взрослых пациентов, получающих интенсивную терапию Общество специалистов по интенсивной терапии США (SCCM) и Американское общество специалистов по парентеральному и энтеральному питанию (ASPEN)
Острая почечная недостаточность Изолированная В СОСТАВЕ ПОЛИОРГАНННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нутритивная поддержка при ОПН I. Почечная недостаточность ■ I 1. Пациенты отделений интенсивной терапии, страдающие острой почечной недостаточностью (ОПН) или острым повреждением почек (ОПП), должны получать стандартные продукты для энтерального питания, руководствуясь стандартными рекомендациями о потребности в белках и калорийности для соответствующих пациентов. При развитии выраженных электролитных нарушений можно рассмотреть вопрос об использовании специальных продуктов, разработанных для использования при почечной недостаточности (с соответствующим электролитным профилем) (уровень доказательности: E) Mc. Clave SA, Martindale RG, Vanek V et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN 2009; 33: 277 DPI: 10. 1177/0148607109335234
Нутритивная поддержка при ОПН n I 2. Пациенты, получающие гемодиализ или непрерывную заместительную терапию функции почек, должны получать повышенное количество белка (до максимум 2, 5 г/кг в сутки). Также не следует ограничивать потребление белка у больных почечной недостаточностью, еще не получающих диализную терапию, во избежание отсрочки ее начала (уровень доказательности: C). Mc. Clave SA, Martindale RG, Vanek V et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN 2009; 33: 277 DPI: 10. 1177/0148607109335234
Нутриционные проблемы ОПН и ОППН n n n Повышенные нутриционные потребности, связанные с первичным заболеванием «Медиаторная буря» Гиперметаболизм, гиперкатаболизм «Извращение» метаболизма вследствие нарушения детоксикационной функции почек и печени Снижение синтетической функции печени
Стресс метаболизм гперметаболизм-гиперкатаболизм с нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидных резервов, распадом тканевых белков Увеличением: Уменьшением: - потерь белка - глюконеогенеза - липолиза - окисления жиров - глюкозы в крови - инсулина - утилизации глюкозы мышцами - действия инсулина - кетогенеза Сочетание повышенных потребностей в БЭН с толерантностью тканей к их усвоению
Особенности метаболических нарушений при ОПН Усиление катаболизма белка ü Снижение синтеза белка ü Снижение усвоения глюкозы ü Почечный ацидоз ü Изменения углеводного и липидного обмена ü Нарушения выделения жидкости и электролитов ü
Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта при ОПН ® ® ® Уремическая гастроэнтеропатия Нарушения пищеварения Синдром мальабсорбции Тошнота, рвота, анорексия Нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ Эрозивно-язвенные изменения слизистой кишки
Нутриционные проблемы при лечении гемодиализом Потери нутриентов в диализат за 4 часа гемодиализа с эффлюентом теряется до 40 г глюкозы, водорастворимые витамины, микроэлементы 8 - 40 г аминокислот n Энергопотери в экстракорпоральном контуре ( до 500 к. Дж в час) n Высокообъемная гемофильтрация 100 мл/кг/час Скорость клубочковой фильтрации 100 мл/кг/час n
Метаболические последствия гемодиализа q потеря нутриентов АК = 5 - 8 г/ 4 часа ГД ü глюкоза = 20 - 50 г q катаболический эффект гемодиализа • потеря АК – компенсаторный мышечный протеолиз - 25 - 30 г белка мышц • контакт кровь/мембрана – реакция воспаления, мышечный катаболизм ü q метаболический ацидоз ü стимуляция деградации эссенциальных АК, АК с разветвленной цепью ü супрессия синтеза альбумина Uchino S, 2005
потери нутриентов при почечной заместительной терапии методы АВ/ВВ ГФ 24 час клиренс жидкости ≥ 20 л/сут Ультра ≥ 20 л/сут фильтрация клиренс азота мл/мин клиренс электролитов белки + АК г/24 час + 10 -15 5 - 15 20 Strejc J. M. 2005.
Нарушения углеводного обмена ü гипергликемия; ü снижение толерантности глюкозы; ü увеличение синтеза глюкозы в печени; ü увеличение окисления глюкозы; ü повышение концентрации в плазме инсулина; ü инсулино – резистентность; ü Снижение секреции инсулина
Энергопотери, Ватт ET, w Van der Sande et al JASN, 2001; 12: 1916
Энергопотери за гемодиализ – до 2000 к. Дж !
В норме основной источник тепла – печень, скелетная мускулатура; Носитель энергии – глюкоза Температура ядра на 1, 5 - 2 о С выше температуры поверхности тела При энергодефиците ( сахарный диабет при кетоацидозе ) основной источник тепла – бурый жир подкожной клетчатки; Носитель энергии – кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и -оксимасляная кислоты) Температура ядра равна или ниже температуры поверхности тела
Динамика температурного баланса во время гемодиализа (по данным биостаторных сеансов) (n=37)
Разность температур ядра и поверхности тела по ходу гемодиализа по данным термического биостатора (у недиабетиков)
Гормональные регуляторы углеводного обмена до и после диализа.
Потери глюкозы в эффлюент во время гемодиализа (37, 4 ± 3, 7 г) Теплопотери в экстракорпоральном контуре (до 2000 к. Дж) во время диализа Разобщение окислительного фосфорилирования в печени и жировой ткани Увеличение концентрации глюкагона Глигогенолиз и повышенный липолиз в печени и жировой ткани Повышенное образование жирных кислот Усиление b – окисления жирных кислот Повышенное образование ацетил. Ко. А Уменьшение образования АТФ Увеличение выделения свободного тепла Образование кетоновых тел Кетоацидоз Повышение температуры поверхности тела Изменение соотношения температуры поверхности /ректальной температуры
Пути устранения нарушений углеводного обмена во время гемодиализа n n группа А (n = 15) – изотермичный гемодиализ группа В (n = 21) – глюкозосодержащий диализирующий раствор группа С (n = 12) - изотермичный глюкозосодержащий диализирующий раствор группа D (n = 14) - изотермичный бикарбонатный диализирующий раствор с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси
Разность ректальной температуры и температуры поверхности тела по ходу гемодиализа °C
Изменение активности инсулина и глюкагона после гемодиализа у больных по группам Показатели Значения показателей в группах 1 n=15 2 n=21 3 n=12 4 n=14 Контроль n = 21 15, 8 ± 5, 1 19, 3 ± 7, 1 14, 7 ± 5, 2 16, 2 ± 4, 8 16, 2 ± 4, 1 2, 2 ± 0, 9 4, 7 ± 0, 9 12, 2 ± 0, 9 18, 9 ± 5, 1 2, 2 ± 0, 9 Глюкагон до гемодиализа пг/мл 119, 1 ± 34, 8 126, 4 ± 152, 2 ± 29, 28, 8 1 146, 4 ± 24, 8 Глюкагон после гемодиализа пг/мл 312, 2 ± 22, 2 Инсулин до гемодиализа м. Ке/мл Инсулин после гемодиализа м. Ке/мл 98, 4 ± 44, 8 289, 4 ± 240, 2 ± 19, 2 16, 4 162, 4 ± 34, 8 298, 2 ± 44, 9
Метаболизм белков и аминокислот при ОПН МЫШЦЫ • • увеличение белковых нарушений снижение синтеза белка увеличение окисления BCAA истощение запасов аминокислот Аминокислоты ПЕЧЕНЬ • увеличение синтеза остро-фазных белков • уменьшение синтеза альбумина • увеличение синтеза мочевины • увеличение глюконеогенеза и урогенеза Гиперазотемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия Нарушение выделительной, гомеостатической функции почек МОЧЕВИНА
мкмоль/л Изменения концентрации АК в плазме и эффлюенте во время высокообъемной гемодиафильтрации при ОПН мкмоль/л ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. 2007. Концентрация АК в эффлюенте≥ 30% Суточная потеря АК – 970 ммоль
Изменения липидного обмена при почечной недостаточности ü повышенная концентрация триглицеридов на фоне снижения концентрации липопротеидов высокой плотности и нормального или сниженного уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности; ü сниженный липолиз; ü нарушение поступления жирных кислот в митохондрии; ü снижение митохондриального окисления бета жирных кислот, увеличение концентрации свободных жирных кислот в плазме; ü снижение скорости гидролиза LCT триглицеридов.
ГЕМОДИАЛИЗ n Мембрана с порами малого размера n Диффузионное удаление низкомолекулярных веществ, не связанных с плазменными белками: n ГЛЮКОЗА n ЭЛЕКТРОЛИТЫ Питательные вещества до 500 Да n АМИНОКИСЛОТЫ, исключая ароматические n МИКРОЭЛЕМЕНТЫ, в т. ч. Селен n Кетоновые тела Хорошилов С. Е. , 2007
мкмоль/л Изменения концентрации АК в плазме и эффлюенте во время высокообъемной гемодиафильтрации при ОПН мкмоль/л ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. 2007. Концентрация АК в эффлюенте≥ 30% Суточная потеря АК – 970 ммоль
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ n Мембрана с порами средних размеров n Конвекционное удаление низко- и среднемолекулярного пула веществ, не связанных с плазменными белками: n Объём потерь пропорциональнен дозе замещения n ГЛЮКОЗА Питательные вещества до 50 000 Да n ГИДРОФИЛЬНЫЕ АМИНОКИСЛОТЫ n МИКРОЭЛЕМЕНТЫ МЕТАБОЛИЗИРОВАННАЯ ВОДА n А ТАКЖЕ ОЛИГОПЕПТИДЫ, ВИТАМИНЫ, ГОРМОНЫ (инсулин), ФАКТОРЫ РОСТА Cross J, Davenport A. Does online hemodiafiltration lead to reduction in trace elements and vitamins? Hemodial Int. 2011 Oct; 15(4): 509 -14
МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ n Мембрана с крупными порами n Конвекционное удаление внутрисосудистого пула веществ большой массы: Питательные вещества свыше 50 000 Да ПОТЕРИ КРУПНЫХ БЕЛКОВ – ИММУНОГЛОБУЛИНЫ, Альбумины, трансферрин ПОТЕРИ ЛИПОПРОТЕИНОВ и всех связанных веществ – холестерин, триглицериды Хотя удаляются все нутриенты вплоть до мелких молекул, их потери незначимы ввиду малого объёма эксфузии Andrulli S, et al. Therapeutic plasma exchange: a review of the literature. G Ital Nefrol. 2012 Jan-Feb; 29 Suppl 54: S 40 -8
АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗ ( «искусственная печень) n Комбинация трансмембранного удаления водо- и жирорастворимых веществ (диффузия) с сорбционным поглощением метаболитов n КЦЖК n омега-3 ЖК Питательные вещества до 500 Да n Эфиры глицерола n Ароматические аминокислоты – триптофан, фенилаланин, тирозин Диализируются водорастворимые вещества малой ММ Их клиренс зависит от продолжительности альбуминового диализа
КАТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Операция Нутриент Глюкоза Аминокислоты водорастворимые Электролиты Кетоновые тела Микроэлементы Олигопептиды Витамины водорастворимые Фосфор Аминокислоты жирорастворимые Триглицериды Холестерин Жирные кислоты Витамины жирорастворимые Полипептиды Гемодиализ Гемофильтрация ПВВГДФ Альбуминовый диализ Плазмаферез +++ + - +++ +++ - ++ ++ +++ +/+ - ++ +/- - +/- + ++ +/- - - ++ + +++ - - +++ Хорошилов С. Е. , Никулин А. В. (2012)
История становления лечебного питания в интенсивной терапии ■ 2010: Понимание молекулярных и биологических эффектов питательных веществ ● Пищевая поддержка эволюционировала в лечебное питание 1974 Пищевая поддержка 2010 Лечебное питание – НУТРИЦЕВТИКА Mc. Clave SA, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN 2009; 33: 277 -316
Воспалительный баланс и летальность при критических состояниях ОПЛ/ОРДС, ранняя ПОН, Воспалительный баланс ANTI PRO SIRS TNF , IL-1 , IL-6, IL-12, IFN , IL-3 дни IL-10, IL-4, IL-1 ra, депрессия HLADR моноцитов CARS Травма, сепсис Летальный исход недели Иммуносупрессия Вторичная инфекция Отсроченная ПОН Летальный исход Griffiths R D (2002) Specialized nutrition support in the critically ill: for whom and when? . Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme vol 7 pp 199 -
Воспалительный ответ Воспаление Противовоспалительные медиаторы
Неконтролируемое воспаление Провоспалительные медиаторы Противовоспалительные медиаторы
Иммуносупрессия Противовоспалительные медиаторы
Медиаторы, оказывающие влияние на иммунный ответ Провоспалительные Противовоспалитель медиаторы - ные медиаторы Эйкозаноиды · Тромбоксан А 2 · Лейкотриен В 2 · Простагландин Е 2 Цитокины · Интерлейкин-1 · Интерлейкин-6 · Интерлейкин-8 · Фактор некроза опухоли Эйкозаноиды · Тромбоксан A 3 · Лейкотриен B 5 · Простагландин E 1 · Простагландин E 3 Цитокины · Антагонист рецепторов интерлейкина-1 · Интерлейкин-4 · Интерлейкин-10
Воспалительный ответ – значение аминокислот
Глутамин ■ ■ ■ Условно незаменимая аминокислота ● При гиперметаболическом стрессе количество глутамина сокращается n Степень дефицита коррелирует с показателями смертности в ОИТ Глутамин обеспечивает питание энтероцитов и иммунных клеток Другие функции ● Усиливает реакцию стрессовых белков ● Подавляет воспалительный ответ ● Улучшает метаболическую функцию тканей ● Подавляет окислительный стресс Hulsewe KW et al. Inflammation rather than nutritional depletion determines glutamine concentrations and intestinal permeability. Clin Nutr 2004; 23: 1209 -1216. Wischmeyer PE. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 190 -197. Wischmeyer PE. Glutamine: mode of action in critical illness. Crit Care Med 2007; 35 (9 suppl): s 541 -s 544.
Глутамин n Reduces mortality rate by one half in ICU patients (Griffiths, R et al. Six months outcome of critically ill patients given glutamine. Nutrition 1997; 13: 295 -302). n Improves 6 month outcome in surgical and trauma patients (Goeters C, et al, Crit Care Med 2002; 30: 2022) n Meta-analysis: Glutamine supplementation reduces infectious complications and mortality in serious illness (Novak F et al. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence; Crit Care Med 2002; 30(9): 2022 -29)
Глутамин: выживаемость и стоимость лечения B A A - Griffiths, RD, et al. Six Month Outcome of Critically Ill Patients Given Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition; Nutrition 1997; 13: 4 B - Schultzki C et al: Supplemental Alanyl Glutamine Dipeptide improves nitrogen balance and reduces length of hospitalization in patients with severe operative injury. ASPEN Congress 1999.
Аргинин необходим пациентам с тяжелыми повреждениями и иммуносупрессией ■ ■ ■ Условно незаменимая аминокислота 2% от общего калоража характеризуются улучшенными показателями выживаемости; 6% от общего калоража сопровождаются увеличением смертности Поддерживает функцию иммунной системы ● Вилочковая железа ● T-лимфоциты С осторожностью использовать у больных сепсисом Gianotti L et al. Arginine-supplemented diets improve survival in gut-derived sepsis and peritonitis by modulating bacterial clearance: The role of nitric oxide. Ann Surg 1993; 217(6): 644 -653. Brown RO et al. Comparison of specialized and standard enteral formulas in trauma patients. Pharmacotherapy 1994; 14: 314 -320. ). Kirk SJ, Barbul A. Role of arginine in trauma, sepsis, and immunity. JPEN 1990; 14(5 Suppl): 226 S-229 S. Efron D, Barbul A. Role of arginine in immunonutrition. J Gastroenterol 2000; 35(Suppl XII): 20 -23. Suchner U, Heyland Dl: Immune-modulatory actions of arginine in the critically ill. Br J Nutr 2002; 87: S 121 -132.
Аргинин - условно незаменимая аминокислота, входит в состав большинства смесей. аргинин способствует сохранению азота в организме, стимулирует синтез белка и функционирование иммунной системы. В клинических исследованиях было выявлено снижение частоты развития инфекций, длительности нахождения на ИВЛ, а также длительности пребывания в стационаре или ОРИТ пациентов, которым назначались аргинин-содержащие питательные смеси.
n Данные мета-анализа воздействия питательных смесей, содержащих аргинин, на пациентов, находящихся в критическом состоянии, выявили методологические слабости в большинстве из ранее опубликованных работ. Применение энтеральных формул, содержащих аргинин, может приводить к повышению смертности. Обзор литературы о воздействии аргинина на иммунную систему и его предположительной роли в клинических исходах у тяжёлых пациентов показывает, что благоприятное воздействие аргинин-содержащих питательных смесей на пациентов, находящихся в критическом состоянии, не доказано и требует дальнейшего изучения. n До получения объективной информации по данному вопросу, концепция питания тяжелобольных пациентов должна сводиться к предотвращению развития дефицита питательных веществ, а не достижению иммуномодулирующего эффекта. Stechmiller J. K. , Childress B. , Porter T. Arginine immunonutrition in critically ill patients: a clinical dilemma. Am J Crit Care 2004; 13(1).
Питательные смеси, содержащие аргинин, не следует использовать у тяжелобольных пациентов ■ ■ Использование аргинина противоречиво Этот вопрос обсуждается в течение последних 10 лет January 31 st 2009: Clinical Practice Guidelines update of the Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. http: //www. criticalcarenutrition. com/docs/cpg/srrev. pdf
Таурин ■ ■ ■ Непротеиногенная аминокислота Пониженный уровень в плазме крови отмечается при травме и сепсисе Присутствует в большинстве тканей и иммунных клеток Роль в иммунной системе точно не установлена Стабилизирует мембранный потенциал Антиоксидантное действие Cyanobar L (Ed) Metabolic and Therapeutic Aspects of Amino Acids in Clinical Nutrition, 2 nd Ed. CRC Press, 2003.
L-карнитин ■ ■ Производное аминокислоты. Определяется в тканях с высокими энергетическими потребностями Важен для промежуточного метаболизма жирных кислот ● ● ■ Необходим для митохондриального бетаокисления длинноцепочечных жирных кислот Регулирует концентрацию коэнзима А и удаление ацильных групп Содержание карнитина уменьшается в Evangeliou условиях A, Vlassopoulos D. Carnitine metabolism and deficit—when supplementation is катаболизма. necessary? Curr Pharm Biotechnol 2003; 4: 211 -219.
Воспалительный ответ – значение микроэлементов
Антиоксиданты ■ Повреждение и заболевание являются окислительными состояниями ● ● Продуцируются свободные радикалы, повреждающие клетки (супероксид, пероксинитрит и другие) Антиоксидантные нутриенты включают витамин С, цинк и другие n n В критических ситуациях запасы быстро истощаются Заместительная терапия угнетает или предотвращает образование свободных радикалов и улучшает клинический исход Weitzel LR, Mayles WJ, Sandoval PA, Wischmeyer PE. Effects of pharmaconutrients on cellular dysfunction and the microcirculation in critical illness. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 177 -183.
Тело человека состоит из 81 элемента 4 основных (C, H, O, N), n 8 макроэлементов, содержащихся в относительно больших количествах (Ca, Cl, F, K, Mg, Na, P, S) (основные и макроэлементы – СТРУКТУРНЫЕ, составляют 99% массы тела) n 69 микроэлементов n
Классификация биологической роли макро и микроэлементов • Эссенциальные (жизненно-важные) элементы - это все структурные элементы (H, O, N, C; Ca, Cl, F, K, Mg, Na, P, S) + 8 микроэлементов (Cr, Cu, Fe, I, Mn, Mo, Se, Zn). • Условно-эссенциальные (жизненно-важные, но вредные в определенных дозах) микроэлементы (Ag, Al, Au, B, Br, Co, Ge, Li, Ni, Si, V) – 11 шт. Условно-токсичные микроэлементы и ультрамикроэлементы (As Ba Be Bi Cd Ce Cs Dy Er • Eu Ga Gd Hf Hg Ho In Ir La Lu Nb Nd Os Pb Pd Pr Pt Rb Re Rh Ru Sb Sc Sm Sn Sr Ta Tb Te Th Ti Tl Tm U W Y Yb Zr) – всего 50 шт. • Считается, что ртуть (Hg) вредна для человека в любом количестве, поэтому ее можно назвать (безусловно) токсичным элементом.
Селен n Селе н — химический элемент с атомным номером 34 в периодической системе и молекулярной массой 78. 96 Да n n Необходим для синтеза глутатионпероксидазы (метаболизирует гидроперекиси полиненасыщенных жирных кислот) и ферментов, участвующих в дейодировании тиреоидных гормонов. Селен является антиоксидантом, функционирующим совместно с витамином Е. Селен содержится в кокосовых орехах (810 мкг/100 г), лобстерах (130 мкг/100 г), бразильском орехе (103 мкг/100 г ), тунце (82 мкг/100 г), сардинах (60 мкг/100 г)
Цинк — элемент побочной подгруппы второй группы, четвёртого периода периодической системы, с атомным номером 30 и молекулярной массой 65. 39 Да n n Необходим для метаболизма витамина E, который является предшественником половых гормонов и включается в продукцию тестостерона. важен для нормальной деятельности простаты. участвует в синтезе разных анаболических гормонов в организме, включая инсулин, тестостерон и гормон роста. Среди продуктов, употребляемых в пищу человеком, наибольшее содержание цинка — в устрицах (8, 4 мг/100 г) и в тыквенных семечках (5, 6 мг/100 г).
n Селен, медь и цинк требуются для ликвидации гиперпродукции супероксид-аниона. Сначала медь, цинк и марганец-супероксиддисмутаза переводят супероксид-анион в перекись водорода, а затем каталаза и глютатион-пероксидаза превращают перекись в воду. Однако, при появлении гидроксильного радикала - самого мощного окислителя, начинают образовываться вторичные продукты окисления, - например, липидные пероксиды (из липидов и липопротеидов клеточных мембран). В этом случае именно глютатион-пероксидаза, а не каталаза, инактивирует органические пероксиды. Более того, в отличие от каталазы, этот фермент расположен внутри клетки (в цитозоле и митохондриальной матрице) и на мембране клеток. Forseville X. , Vitox D. , Gauzit R. et al. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. // Critical Care Medicine, 1998, Vol. 26, N. 9, p. 1536 -1544.
n n Поскольку селен регулирует каскад арахидоновой кислоты путем контроля концентрации липидных пероксидов, он имеет отношение к синтезу тромбоксана А 2 и провоспалительных производных липооксигеназы. Поэтому понижение концентрации селена может существенно изменить соотношение тромбоксан/простациклин, что усугубляет вазоконстрикцию и приводит к гиперкоагуляции. Дефицит селена может активировать некоторые провоспалительные гены, поскольку селен ингибирует многие факторы транскрипции, например АР-1 или NFкаппа. В, участвующие в транскрипции нескольких медиаторов воспаления (например, фактора некроза опухоли). Forseville X. , Vitox D. , Gauzit R. et al. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. // Critical Care Medicine, 1998, Vol. 26, N. 9, p. 1536 -1544.
Микронутриенты при CRRT Микронутриенты Потери за 24 ч CRRT (в среднем) Стандартные рекомендации по парентеральному питанию Среднее содержание в стандартных добавках и растворах для ПП Хлор 25 мкмоль 15 мкг 10 -15 мкг Медь 0. 41 mg 1. 0 -1. 2 mg 0. 48 -1. 3 mg Селен 110 мкг 60 мкг 24 -70 мкг Цинк 0. 2 mg 6. 5 mg 3. 3 -10 mg Vitamin B 1 4. 1 mg 3. 0 -3. 51 mg Vitamin С 10 mg 100 -125 mg Vitamin E. ND 10 IU 10 -10. 2 IU
Воспалительный ответ – значение липидов
Иммуномодулирующие жирные кислоты ■ Эйкозапентаеновая кислота ● ● ● ⍵-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире Провоспалительный эффект выражен в меньшей степени, нежели у ⍵-6 жирных кислот Модулирует воспалительные состояния n n n Критические состояния (особенно ОПЛ, ОРДС, ССВP, сепсис) Сердечно-сосудистая патология Ревмопатология Воспалительные заболевания кишечника Рак Zaloga, GP, Marik, P. Lipid modulation and systemic inflammation. Crit. Care Clin 17: 201 -217.
Иммуномодулирующие жирные кислоты ■ Гамма-линоленовая кислота ● ● ● ⍵-6 жирная кислота, содержащиеся в бурачнике лекарственном и других растениях Провоспалительный эффект выражен в меньшей степени, нежели у других ⍵-6 жирных кислот Модулирует воспалительные состояния n n n Критические состояния (особенно острое легочное повреждение, острый респираторный дистресс синдром, синдром системной воспалительной реакции) Сердечно-сосудистая патология Ревмопатология Воспалительные заболевания кишечника Кожная патология Zaloga, GP, Marik, P. Lipid modulation and systemic inflammation. Crit. Care Clin 17: 201 -217.
Содержание жирных кислот в клеточных оболочках оказывает влияние на иммунный ответ Фосфолипидная оболочка AA AК AК AК Арахидоновая кислота (АК) Циклооксигеназа Липоксигеназа AК Провоспалительные медиаторы (лейкотриен B 4, простагландин E 2 тромбоксан A 2)
Провоспалительные метаболиты арахидоновой кислоты ■ Тромбоксан A 2 • Бронхоконстрикция • Вазоконстрикция в легких • Агрегация тромбоцитов ■ Простагландин E 2 • Системная вазодилатация • Бронходилатация ■ Лейкотриен B 4 • Отек легких
Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и гамма-линоленовая кислота (ГЛК) AA модулируют воспаление AК ГЛК AК AК AК Фосфолипидная оболочка ЭПК и ГЛК замещают арахидоновую кислоту (AК) ЭПК ГЛК AК AК ЭПК ГЛК
Механизм снижения системного воспаления GLA Замещает АА в мембранах Медиаторы с низкой биологической активностью, в т. ч. PGE 1 (улучшение легочной гемодинамики) Арахидоновая кислота (АА) Циклооксигеназа Липооксигеназа ПРОвоспалительные медиаторы высокой биологической активности (LTB 4, TXA 2, PGE 2) EPA Замещает АА в мембранах ПРОТИВОвоспалительные медиаторы (TXA 3, PGE 3, LTB 5)
Питательные вещества и иммунный ответ ■ У пациентов с иммуносупрессией, перенесших травму или плановое оперативное вмешательство, положительное влияние оказывают: ● Аргинин ● Глутамин ■ ■ У пациентов с ССВР, острым повреждением легких, ОРДС и сепсисом положительный эффект оказывают: Эйкозапентаеновая кислота Гамма-линоленовая кислота Антиоксиданты
Оксепа Калорийность 1500 ккал/л (1, 5 ккал/мл) n Белки 62, 7 г/л – 16, 7 % калорийности n Углеводы 105, 3 г/л – 28, 1 % n калорийности Жиры 93, 8 г/л – 55, 2 % калорийности n MCT: LCT 25: 75 n n Безглютеновая смесь Безлактозная смесь Осмолярность 535 m. Osm/л
Оксепа. Ключевые субстраты n эйкозапентаеновая кислота ЭПА – 5. 3 г/л (20% от всех липидов) n n Предшественник ПРОТИВОвоспалительных медиаторов гамма-линоленовая кислота ГЛК – 4. 3 г/л (20% от всех липидов) n Предшественник PGE 1 улучшение легочного кровообращения предшественник медиаторов с низкой активностью L-Карнитин 185 мг/л Таурин 320 мг/л • Антиоксиданты n n n Se – 78 мкг/л Zn – 24 мг/л Вит С, Е.
Компоненты интенсивной терапии n n n n Активное хирургическое лечение Антибактериальная терапия (C, D) Нормализация гемодинамики(инфузионная терапия) (B, C) Респираторная поддержка (B) Нутритивная поддержка(B, C) Контроль гликемии (B) Иммунозаместительная терапия (C) Экстракорпоральная детоксикация (C, D, E) РАСХИ, 2004
Нутритивная поддержка n n n Длительность Доза Путь введения Состав Нитрицевтические свойства
Длительность стандартного гемодиализа – 4 -8 часов альбуминового диализа - 10 -20 часов продленной гемодиафильтрации 1 -52 суток n n Решение проблемы – проведение парентерального питания во время проведения гемодиализа, гемодиафильтрации, альбуминового диализа Задача - введении смеси аминокислот, глюкозы и жировой эмульсии с обеспечением калорийности 100 -120 ккал в час
Нутритивная поддержка при ОПН n I 2. Пациенты, получающие гемодиализ или непрерывную заместительную терапию функции почек, должны получать повышенное количество белка (до максимум 2, 5 г/кг в сутки). Также не следует ограничивать потребление белка у больных почечной недостаточностью, еще не получающих диализную терапию, во избежание отсрочки ее начала (уровень доказательности: C). Mc. Clave SA, Martindale RG, Vanek V et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN 2009; 33: 277 DPI: 10. 1177/0148607109335234
Суточная потребность в основных нутриентах у больных с острой почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом
РАСЧЁТ СУТОЧНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В БЕЛКЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ БАЗОВАЯ КВОТА + +ПОТЕРИ С ЭФФЛЮЕНТОМ = 1200 мг / кг МТ + 10 мг/л эффлюента Хорошилов С. Е. (2006)
Смесь «всё в одном» является рациональным выбором для проведения нутриционной поддержки во время гемодиализа n n В методике «все в одном» плотность небелковых калорий составляет 159. 6 ккал/г N, что близко к оптимальной - 150 ккал/г (при этом обеспечивается поступление 40 г аминокислот), при «флаконной» методике плотность калорий составляет 180 -195 ккал/г N. Высокое содержание энергии (обеспечиваемой глюкозой и жирами) в малом объеме (1200 ккал/л) n n Уменьшение времени подготовки ПП Снижение трудозатрат персонала Снижение риска инфицирования растворов ПП Не разрабатывались специально для этих пациентов и состав не оптимален, однако в настоящее время использование этих смесей рационально.
Технические особенности парентерального питания при проведении продленной гемодиафильтрации Недопустима инфузия в артериальный сегмент экстракорпорального контура Нежелательная инфузия в венозный сегмент экстракорпорального контура Идеально – раздельные перфузионный и инфузионный сосудистые доступы
Интрадиализное парентеральное питание с использованием смеси «все в одном» Кабивен (Фрезениус Каби)
Состав питания - Нутрицевтики n Иммуномодулирующий аминокислоты n Микроэлементы n Аминокислоты n Витамины n …. . ? ? ?
Сывороточный альбумин при проведении продленной гемодиафильтрации
Общий белок при проведении продленной гемодиафильтрации
Выживаемость (28 суток) при лечении тяжелого сепсиса с использованием иммуномодулирующих жирных кислот 1, 00 Выживаемость Oxepa® 67, 3% 0, 50 . 47, 9% 19, 4% Абсолютное снижение риска (для показателя смертности) Контрол ь (P=0, 037) 0, 00 0 10 Время (дни) 20 Pontes-Arruda A et al. Crit Care Med. 2006; 34(9): 2325 -2333. 30
«Доказательные» рекомендации по лекарственному обеспечению при проведении экстракорпоральной детоксикации
«Доказательные» рекомендации по лекарственному обеспечению при проведении экстракорпоральной детоксикации НЕТ
Лекарственное обеспечение при проведении экстракорпоральной детоксикации n n n Молекулярная масса препарата Водорастворимость Связывание с альбумином и белками Пространство распределения «Плазменный клиренс» Модальность и «мощность» детоксикации
Коэффициент просеивания различных медикаментов Препарат Рассчет Реальность Способ Мембрана n Amikacin 0. 95 0. 88 in vivo PSa n Amphotericin 0. 10 0. 40 in vivo PSa n Ampicillin 0. 80 0. 69 in vivo PSa n Cefoperazone 0. 10 0. 27 in vivo PSa n Cefotaxime 0. 62 0. 51 In vivo PSa n Cefoxitin 0. 30 in vitro PSa n Ceftazidime 0. 90 in vivo PSa n Ceftriaxone 0. 10 0. 71 in vivo PSa
Коэффициент просеивания различных медикаментов Препарат Рассчет Реальность Способ Мембрана n Clindamycin 0. 40 0. 98 in vivo PSa n Digoxin 0. 80 0. 96 in vivo PSa n Erythromycin 0. 30 0. 37 in vivo PSa n Gentamicin 0. 95 0. 81 in vivo PSa n Metronidazole 0. 80 0. 86 in vivo PSa n Mezlocillin 0. 68 in vivo PSa n N-acetylprocainamide 0. 90 0. 92 in vivo PSa n Oxacillin 0. 05 0. 02 in vivo PSa n Phenobarbital 0. 60 0. 86 in vivo PSa n Procainamide 0. 86 in vivo PSa
Коэффициент просеивания различных медикаментов Препарат Рассчет Реальность Способ Мембрана n Theophylline 0. 47 0. 85 in vitro PSa n 0. 93 in vitro AN 69 c n Tobramycin 0. 95 0. 78 in vivo PSa n 0. 59 in vitro AN 69 c n 0. 76 in vitro PAd n Valproic acid 0. 10 0. 18 in vitro PSa n 0. 31 in vitro AN 69 c n 0. 16 in vitro PAd n Vancomycin 0. 90 0. 76 in vivo PSa n 0. 64 in vitro AN 69 c n 0. 58 in vitro PAd
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию Нутритивная поддержка и лекарственное обеспечение при проведении экстракорпоральной
Питание-Боткин.ppt