Нутриционная поддержка парентеральное и энтеральное питание Профессор кафедры

Скачать презентацию Нутриционная поддержка парентеральное и энтеральное питание Профессор кафедры

Лекция для ордин. АиР-2012 год (1 часть).ppt

Количество слайдов: 171

Нутриционная поддержка (парентеральное и энтеральное питание) Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ имени И. И. Мечникова доктор медицинских наук Хорошилов Игорь Евгеньевич 2012 год

ЧТО ВАЖНЕЕ для реанимационного больного - ПИТАНИЕ или медикаментозное ЛЕЧЕНИЕ ?

n n Прежде чем начать больного лечить, его нужно накормить, поскольку во время ГОЛОДАНИЯ токсические и побочные эффекты лекарств УСИЛИВАЮТСЯ !!! Препараты, вводимые в КРОВЬ, переносятся к клеткам с помощью БЕЛКОВ.

n n n Живой организм отличает от неживого – способность производить и расходовать ЭНЕРГИЮ. Пища – источник ЭНЕРГИИ химических связей. Питание – самый древний источник ИНФОРМАЦИИ. (Грудное молоко как источник информации, в т. ч. опиоидные гормоны – формируется зависимость ребенка от матери)

Нутрициология – фундаментальная наука о пище и питании Клиническая нутрициология – прикладная клиническая дисциплина, занимающаяся разработкой методов диагностики и лечения нарушений питания (недостаточного, избыточного) при различных заболеваниях

Проблемы клинической нутрициологии Дефицит знаний у врачей (образовательная недостаточность) 2. Дефицит подготовленных специалистовнутрициологов 3. Дефицит курсов и кафедр клинического питания и нутрициологии 4. Дефицит специального клинического питания (энтерального, парентерального) в больницах 1.

Проблемы в области клинического питания и нутрициологии в России В медицинских вузах нет кафедр клинического питания и нутрициологии. Нет отдельной клинической специальности «клиническое питание» или «нутрициология» . Препараты для энтерального и парентерального питания не включены в перечень «жизненно необходимых лекарственных средств» (Приказ МЗ РФ № 30 от 26. 01. 2000).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ТИПОВОЙ УЧЕБНЫЙ ПЛАН “УТВЕРЖДАЮ” Начальник управления учебных заведений Минздрава России Н. Н. Володин И ПРОГРАММА ПО ПИТАНИЮ для студентов лечебных факультетов медицинских вузов Москва 1997

Учебная программа по питанию в России Учебная программа для студентов по питанию, объёмом 72 часа, рассчитана на студентов 3 и 5 курсов медвузов. Из них 12 часов лекций, 50 часов практических и 10 часов самостоятельных занятий (расчёт энергетических потребностей у курируемых больных; написание курсовой работы. )

Учебное пособие для врачей КЛИНИЧЕСКАЯ НУТРИЦИОЛОГИЯ (с грифом УМО)

ü ü ü В 2005 году в Европе в рамках проекта «Образование в течение всей жизни» Леонардо да Винчи создана программа ESPEN-LLL. Целью проекта ESPEN-LLL является глобальное улучшение знаний врачей в области клинического питания и повышение качества нутриционного лечения. Эта программа размещена в Интернете на сайте www. LLL-nutrition. com и предусматривает on-line предварительную самостоятельную подготовку с последующим прохождением очных учебных курсов и сдачей сертификационного экзамена на получение Европейского диплома Специалиста по клиническому питанию и метаболизму.

www. espen. org www. LLL-nutrition. com

Конгрессы Европейского Общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) I Стокгольм II Ньюкастл III Маастрихт IV Вена V Брюссель VI Милан VII Мюнхен VIII Париж IX Барселона X Лейпциг XI Хельсинки XII Афины XIII Антверпен XIV Вена XV Будапешт XVI Бирмингем XVII Рим 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 XVIII Женева XIX Амстердам XX Ницца XXI Стокгольм XXII Мадрид XXIII Мюнхен XXIV Глазго XXV Канны XXVI Лиссабон XXVII Брюссель XXVIII Стамбул XXIX Прага XXX Флоренция XXXI Вена XXXII Ницца XXXIII Гетеборг XXXIV Барселона 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

30 Европейский Конгресс во Флоренции (2008 г. ) n n n n n Метаболизм при критических состояниях Жирные кислоты и воспаление Хроническая кишечная недостаточность Аргинин и заживление ран Глютамин в реанимации Пробиотики в реанимации Предупреждение раковой кахексии Домашнее искусственное питание при раке Европейские стандарты по парентеральному питанию

Florence-2008 (Флоренция)

31 Европейский Конгресс в Вене (2009 г. ) n n n Липиды в отделениях реанимации Оптимальное количество белка и энергии в реанимации ( «гипокалорийное» или «нормокалорийное» питание? ) Как оценить состав организма? Цитруллин – новый регулятор белкового метаболизма Анаболические стероиды для лечения истощения при хронических заболеваниях Алкоголь-зависимое истощение

Vienna-2009 (Вена)

Nice-2010 (Ницца)

32 Европейский Конгресс в Ницце (2010 г. ) n n n Регуляция аппетита Саркопеническое ожирение Индивидуализация клинического питания Протеолиз и его механизмы Фармакологическое питание при синдроме короткой тонкой кишки Питание и болезни печени

Nice-2010 (Ницца)

33 Европейский Конгресс в Гётеборге (2011 г. ) n n n n Патогенез саркопении Раковая кахексия Анорексия при болезнях почек Роль воспаления в этиологии ожирения Изменения кишечной микрофлоры при ожирении Генетика и питание Роль питания в продлении жизни Питание и умственные способности

Gothenburg-2011(Гётеборг)

Руководители европейского образования по клиническому питанию – проф. К. Пишар, Р. Майер, А. Форбс – Ницца, Франция, январь 2009 г.

Приказ МЗ РФ № 330 от 5. 08. 2003 “В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологиреаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. ”

Приказ МЗ и СР РФ № 316 от 26 апреля 2006 г. “ Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется по статье 340 экономической классификации расходов бюджета Российской Федерации отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «медикаменты и перевязочные материалы» .

Больные, нуждающиеся в нутриционной поддержке * Лечебные отделения стационара Парентер. питание Энтеральн. питание Реанимационные 100 % Хирургические, травматологические до 5 % 10 -20 % Терапии, кардиологии, гастроэнтерологии, неврологии 1 -2 % 20 -50 % *Организация лечебного питания в ЛПУ, 2005

Нарушения состояния питания больных Избыточное питание Ожирение Недостаточное питание Маразм Квашиоркор Кахексия

Нарушения питания у пациентов в больницах В более или менее выраженной степени нарушения питания наблюдаются у 50 – 60 % пациентов, находящихся на лечении в стационаре.

Частота нарушений питания (избыточное, недостаточное) среди госпитализированных больных Mc. Whirter JP, Pennington CR. , BMJ, 1994

Роберт Мендельсон “Исповедь еретика от медицины”, 2006 В ходе одной из первых массовых проверок питания был обследован каждый прооперированный пациент крупной городской больницы Бостона (США). Оказалось, что половина пациентов получала недостаточно белков и калорий или жестоко голодала. Это мешало их выздоровлению и продлевало пребывание в больнице. Доктор Джордж Блэкберн, проводивший это исследование, пришел к выводу, что недоедание является основной причиной смерти престарелых людей в больнице. Недостаточное питание приводит к человека к абсолютной беспомощности перед любой болезнью.

Распространенность недостаточности питания среди пациентов стационара Реанимационные больные 80 -100 % Хирургические больные 27 -48 % Терапевтические больные 46 -59 % Онкологические больные 46 -88 % Инфекционные больные 42 -59 % Диализные пациенты 31 -59 % Гериатрические больные 26 -57 % Данные ESPEN, 2000

Риск развития недостаточности питания среди различных групп больных % Pirlich M German Hospital Malnutrition Study, Clin Nutr 2006, 25, 563 -572

Доктор Чарльз Баттеруорт (1974) « Скелет в больничном туалете »

Факторы риска хирургической инфекции: n n n n Возраст Нарушения питания Иммуносупрессия Антибиотикотерапия (до операции) Курение, алкоголизм Длительность нахождения в стационаре Запоры, дисбактериоз кишечника Госпитальная микрофлора РАСХИ, 2005

Причины ухудшения нутриционного статуса пациентов в стационаре 1. Изменение привычного состава пищи и стереотипа питания. 2. Диетические ограничения в связи с заболеванием и назначаемыми медицинскими процедурами. 3. Снижение двигательной активности, пребывание в замкнутом пространстве и, как следствие, ухудшение аппетита. 4. Увеличение энерготрат и потерь нутриентов вследствие стрессов, оперативных вмешательств, инвазивных процедур. 5. Побочное действие медикаментозной терапии, приводящей к снижению желудочной, панкреатической и кишечной секреции, дисбактериозам, мальабсорбции нутриентов.

Причины развития недостаточности питания у больных Снижение потребления Нарушение пищи усвоения (голодание) пищи (пищеварения, всасывания) Нарушения обмена веществ (метаболизма) Потери нутриентов из организма

Причины Недостаточное потребление пищи Нарушения пищеварения (мальдигестия) Нарушения всасывания (мальабсорбция) Нарушения метаболизма Механизмы Заболевания Нарушения сознания Расстройства глотания Потеря аппетита Нарушения переваривания белков Нарушения переваривания жиров Нарушения переваривания углеводов Нарушения всасывания белков Нарушения всасывания жиров Катаболические состояния Нарушения обмена веществ ЧМТ, инсульты, комы. Опухоли пищевода. Ботулизм Нервная анорексия Гастриты. Резекция желудка. Резекция тонкой кишки. Панкреатиты. Муковисцидоз Лактазная недостаточность Глютеновая болезнь. Резекция тонк. кишки Болезнь Уиппла. Лимфангиоэктазия. Травмы, ожоги. Сепсис Фенилкетонурия. Болезнь кленового сиропа.

MALNUTRITION n В зарубежной литературе для характеристики выраженных нарушений питания у больных используется понятие MALNUTRITION – расстройство питания

MALNUTRITION - это состояние дефицита энергии, белка и других нутриентов (напр. , витаминов, микроэлементов), которое негативно влияет на функции органов и клинический исход. профессор M. Elia, Великобритания, 2000

Недостаточность питания - это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и (или) изменениям компонентного состава организма. Хорошилов И. Е. , 2003

Баланс поступления и затрат энергии Поступление энергии Когда Что Сколько ПИЩА Энерготраты Физическая работа (15 -30 %) Термогенез (10 -30%) Основной Обмен (60 -70 %)

Патогенез развития ОЖИРЕНИЯ или ИСТОЩЕНИЯ ОЖИРЕНИЕ (избыточный вес) Поступление Энергии Расходы Энергии ИСТОЩЕНИЕ (недостаточность питания)

Потери энергии и азота (гиперметаболизм, катаболизм) Энергопотребность (%) 180 Потери азота (g) Ожоги 40 Ожоги Перитонит 160 Травма 140 120 30 Перитонит 20 Травма 100 10 80 Голодание 60 Голодание 0 0 10 20 30 40 сутки

n Профессор из Великобритании Дэвид Катбертсон впервые в 1932 году выделил 2 фазы типичной реакции организма на травму, включая хирургическую: - начальную короткую гиподинамическую (фаза «отлива» ) - более позднюю гипердинамическую (фаза «прилива» ).

2 фазы изменения обмена веществ при критических состояниях Гипометаболизм Гиперметаболизм Катаболизм Анаболизм 1 сутки 2 - 10 и 14 - 21 сутки

Фазы постагрессивной реакции организма (D. Cuthbertson, 1979) Фаза EBB ( «отлива» ) Фаза FLOW( «прилива» ) Гипометаболизм Гиперметаболизм Гипотермия Гипертермия Снижение потребления кислорода Гипогликемия Повышение потребления кислорода Гипергликемия Гипоинсулинемия Гиперинсулинемия

Cerra F. B. , Surgery, 1987, 101: 1 -3

Связь между гиперметаболизмом и полиорганной недостаточностью Cerra F. B. , Surgery, 1987, 101: 1 -3

Cerra F. B. , Ann. Surgery, 1980

Недостаточность питания n n n Повышает риск осложнений (в 5 -10 раз) Увеличивает (в 2 -5 раз) летальность Увеличивает затраты на лечение Вызывает длительную утрату трудоспособности В среднем, затраты на лечение 1 пациента возрастают на 20 000 – 50 000 руб.

Клинические последствия недостаточности питания n n n n Нарушения иммунитета (риск инфекции, сепсиса) Нарушение заживления ран (риск послеоперационных осложнений) Трофические язвы, пролежни Мышечная слабость Гиповентиляция (пневмонии) Сердечная недостаточность Апатия, депрессия

Нарушения питания являются самой частой причиной иммунодефицитных состояний Roitt A. , 2000; Male D. , 2007

Очень часто больной у нас бывает слаб. Мы можем правильно сделать операцию, но больной не выдержит ее… Мы пришли к выводу, что состояние шока вызывается физическим истощением. Больные голодными ложатся на стол… С. И. Спасокукоцкий (1935)

Частота послеоперационных осложнений и летальность (%) Питание пациентов В норме Умерен. снижено Тяжелая недостат. Частота осложнений 8 30 46 Летальность 3 4, 3 33 G. P. Buzby, J. L. Mullen et al. (1980)

Влияние нутриционной поддержки (НП) на частоту осложнений, сепсиса и летальность больных J. L. Mullen, G. P. Buzby et al. (1980)

Диагностика недостаточности питания 1. Индекс массы тела 2. Соматометрические показатели 3. Клинико-лабораторные показатели 4. Таблицы 5. Прогностические индексы

Расчет индекса массы тела (ИМТ) ИМТ = Масса тела (кг) Рост в квадрате (м 2)

Классификация состояния питания по индексу массы тела Индекс массы тела (кг/м 2) 17 - 18, 4 15 - 16, 9 < 15 Состояние питания Истощение I степени Истощение III степени 18, 5 - 24, 9 НОРМА 25 - 29, 9 30 - 34, 9 35 - 39, 9 > 40 Избыточное питание Ожирение I степени Ожирение III степени ВОЗ, 1997

n n У американского актера Арнольда Шварценеггера индекс массы тела – 33 кг/м 2, а у Сильвестра Сталлоне – 34 кг/м 2

Масса тела – только вершина АЙСБЕРГА

Компонентный СОСТАВ организма Жир ТМТ Кости

Соматометрические (антропометрические ) показатели n n Окружность плеча (см) Кожно-жировые складки (мм) - над бицепсом - над трицепсом - под лопаткой - в паховой области

Калипер – инструмент для измерения толщины кожно-жировых складок

Сантиметровая лента

Измерение окружности плеча сантиметровой лентой

n n Мышцы – это сила и красота ! Жир – это резервы организма для выживания в экстремальных ситуациях (холод, голод, болезни, травмы и т. д. )

ЗДОРОВЫЕ ?

Мышечная масса Жир

Измерение толщины кожно-жировых складок калипером Над бицепсом плеча Под углом лопатки Над трицепсом плеча Над пупартовой связкой

Оптимальное содержание жира в организме n n Мужчины 15 -25 % Женщины 18 -30 % Источник: Murphy P. G. и др. , 1994

n n Содержание жира в организме российского фигуриста Евгения Плющенко в 2004 году – 9% Окружность плеча – 26 см.

Оценка содержания жира в организме мужчин и женщин (взрослых) Женщины Мужчины Источник: Рекомендации ВОЗ

Девочки Мальчики

Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: a controlled population study of body composition / Kyle U. G. Clinical nutrition, 2003 n n Женева 525 мужчин и 470 женщин Берлин 397 мужчин и 368 женщин ВЫВОД : индекс массы тела и сывороточный альбумин недостаточны для диагностики нарушения питания в больнице. Рекомендуется – биоимпедансное исследование (оценка ТМТ).

Биоэлектрический импеданс

Биоэлектрический импедансный анализ (БИА) АВС-01 «МЕДАСС» (г. Москва)

Биоимпеданс Tanita MC 980

Биоэлектрический импедансный анализ (BIA)

Биоимпеданс Space In. Body 720

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA)

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия - композиционный анализ состава тела (DEXA) Жир – 15, 8 кг ТМТ – 51, 3 кг Кости – 3 кг

Клинико-лабораторные показатели n n Общий белок крови (г/л) Альбумин крови (г/л) Трансферрин крови (г/л) Лимфоциты крови (в 109/л)

Оценка клинико-лабораторных показателей нутриционного статуса ПОКАЗАТЕЛИ Общий белок крови (г/л) Альбумин крови (г/л) Абс. число лимфоцитов крови (106/л) НОРМА > 65 > 35 > 1800

Прогностические индексы питания n Прогностический Нутриционный индекс (Базби, Маллен, 1980) 158 - 1, 66 (Ал. ) – 0, 78 (КЖСТ) – 20 (Тр. ) – 5, 8 (КР) где Ал – альбумин крови (г/л) КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм) Тр. – трансферрин (г/л) КР – кожная реактивность на микробные антигены (туберкулин) 0 - нет реакции 1 – папула до 5 мм 2 – папула более 5 мм Оценка прогностического нутриционного индекса < 40% - минимальный риск операции 40 -50% - средний риск операции > 50 % - высокий риск операции

Прогностические индексы питания n Прогностический Индекс Гипотрофии ПИГ = 140 – 1, 5 (Ал) – 1 (Окр. П) – 0, 5 (Скл. Тр) – 20 (Лимф) где Ал – альбумин сыворотки крови (г/л) Окр. П – окружность плеча (см) Скл. Тр – толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм) Лимф. – абсолютное число лимфоцитов крови (10 9/л) (Хорошилов И. Е. , 1998)

n Оценка Прогностического Индекса Гипотрофии: < 20 - нутриционный статус - в норме 20 -30 – гипотрофия легкой степени (риск осложнений минимальный) 31 -50 - гипотрофия средней степени (средний риск осложнений, нуждается в нутриционной поддержке) > 50 - гипотрофия тяжелой степени (высокий риск осложнений, возможно увеличение послеоперационной и общей летальности)

n Прогностический Индекс Гипотрофии (сокращенная формула) ПИГ = 100 – 1, 5 (Альбумин) – 1 (Окр. плеча) < 21 - нутриционный статус - в норме 21 -30 – гипотрофия легкой степени (риск осложнений минимальный) 31 -40 - гипотрофия средней степени (средний риск осложнений) > 40 - гипотрофия тяжелой степени (высокий риск осложнений, возможно увеличение послеоперационной и общей летальности) (Хорошилов И. Е. , 1998)

Типы недостаточности питания n n n МАРАЗМ длительное голодание уменьшение жира уменьшение ТМТ n n КВАШИОРКОР Стрессовое голодание Потеря клеточной массы Уменьшение белков крови Иммунодефицит

Недостаточность питания в ОРИТ n n В отделениях реанимации чаще наблюдается уменьшение висцеральных белков крови - «квашиоркор» . Недостаточность питания по типу «квашиоркора» хуже, чем «алиментарный маразм» - больше инфекционных и послеоперационных осложнений (сепсис, пневмонии, кандидозы, урогенитальная инфекция). Jahoor, 2005 Peter Soeters, 2008

МКБ-10 Международная классификация болезней десятого пересмотра (с 1989) Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Е 40 – Е 46 Недостаточность питания Е 40 Квашиоркор Е 41 Алиментарный маразм Е 42 Маразматический квашиоркор Е 50 – Е 61 Недостаточность витаминов и микроэлементов Е 63 Недостаточность незаменимых жирных кислот

Примеры формулирования клинических диагнозов (в истории болезни) n n n Недостаточность питания 1 (легкой) степени по типу квашиоркора. Недостаточность питания 2 (средней) степени по типу алиментарного маразма. Недостаточность питания 3 (тяжелой) степени по смешанному типу.

Алиментарный маразм 3 (тяжелой) степени До лечения После лечения (30 сут) 1996 г. 16 лет Масса тела - 31 кг ИМТ – 10, 5 кг/м 2 Масса тела – 39 кг ИМТ – 13, 2 кг/м 2

Тяжелый алиментарный маразм у пожилого мужчины (реанимация) 2004 г.

Маразм и квашиоркор у пациента в отделении реанимации 2008 г.

Алиментарный маразм у младенца

Квашиоркор

Алиментарный маразм у пациентки с нервной анорексией 05. 2006

Алиментарный маразм у больного с полинейропатией 8. 02. 2011

Кахексия. Истощение. Маразм. – синонимы ? Термин «кахексия» впервые использовал Гиппократ. Под ней он понимал тяжелое, неизлечимое заболевание (kakos - плохое + hexis -состояние, греч. ). Hippocrates

“Ткани организма накапливают воду, живот наполняется водой, руки и ноги слабеют, плечи, ключицы, грудь и бедра тают на глазах … Такое заболевание фатально … ” Гиппократ

3 -я конференция КАХЕКСИЯ-2005 (Рим, Италия, 8 -10. 12. 2005)

Италия, Рим, ПОНТИФИКА Университет, декабрь 2005 г.

Самый важный признак КАХЕКСИИ – это воспаление …

3 -я конференция КАХЕКСИЯ-2005 (Рим, Италия, 8 -10. 12. 2005)

Критерии постановки диагноза «кахексия» n n n Снижение массы тела (ИМТ 15, 9 кг/м 2 ) Потеря ТМТ > 10 % от исходной МТ Признаки системного воспалительного ответа (SIRS-синдром) Анорексия Астения Материалы 3 конференции КАХЕКСИЯ-2005 (Рим, Италия).

Патогенез Катаболические факторы TNF , TNT , IL-1, IL-6, IFN Распад белка КАХЕКСИИ Анаболические факторы Гормон роста, Инсулиноподобный фактор Роста – 1 Грелин Синтез белка

Патогенез кахексии Цитокины IL-1 Ra МОЗГ Анорексия IL-6 TNF IFN Печень Почки СРБ Амилоид Мышцы Синтеза белка Отрицат. баланс азота Снижение мышеч. массы

Механизмы Протеолиза n - Лизосомальные Катепсины B, D, H, L Нелизосомальные Убиквитин зависимая 26 S - протеаза Убиквитин независимая 600 к. Да - протеаза Ca 2+ - зависимый кальпаин I, II.

Лизосомальные механизмы протеолиза в мышечных клетках По D. Bechet и др. , 2005

Лизосомы – протеолитическая машина клетки Главным элементом «протеолитической машины клетки» являются лизосомы. Они содержат такие гидролазы как протеазы, глюкозидазы, липазы, нуклеазы и фосфатазы.

«… Целью распада мышц … является крайняя метаболическая необходимость обеспечивать процессы восстановления. » (D. Cuthbertson, 1942) « … Мы убеждены, что целью разрушения тканевого массива является доставка строительного материала для заживления раневых поверхностей. » (F. D. Moore, 1953)

Сепсис нарушает способность мышечной ткани утилизировать жиры и углеводы, что усиливает мышечный распад белков (катаболизм) Клиническая анестезиология G. E. Morgan, M. S. Mikhail, 2007

При сепсисе введение растворов глюкозы не предупреждает катаболизм белка (отсутствует «азотсберегающий» эффект глюкозы) Клиническая анестезиология G. E. Morgan, M. S. Mikhail, 2007

Механизмы мышечного катаболизма P. Christian Schulze, Ulrike Späte, 2005

NF- B n Фактор транскрипции NF- B открыт в 1986 г. Дэйвидом Балтимором – лауреатом Нобелевской премии по медицине 1975 г. David Baltimore

Ядерный фактор транскрипции NF- B

Патогенез метаболических нарушений в организме при сепсисе и полиорганной недостаточности Распад белков (катаболизм, “белковый взрыв”) - уменьшение белков крови - сокращение мышечной массы - дистрофия органов (сердца, печени, почек) Нарушение метаболизма жиров - гиперлипидемия - кетонемия - метаболический ацидоз Нарушение метаболизма углеводов - гипергликемия - гиперинсулинемия - «диабет травмы»

Новое определение КАХЕКСИИ (2007) n Кахексия – выраженное истощение (ИМТ < 16), обусловленное анорексией и катаболизмом, вызванными системной воспалительной реакцией организма. Хорошилов И. Е. , 2007 Кахексия и истощение: патогенез, диагностика и лечение (Клиническое питание, № 3, С. 51 -54)

Патогенез развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) Инфекция SIRS CARS Травма Ожог Сепсис Ранний СПОН Воспаление Иммуносупрессия Бактериальная транслокация Сепсис Поздний СПОН Модифицировано по F. Moore, Annals of Surgery, 2000

Хроническое заболевание (рак, СПОН, ХСН, ХОЗЛ, ХПН, хроническая инфекция, сепсис) Анорексия Воспаление Потери жира Потери массы тела Инсулинорезистент. Гипогонадизм Анемия Мышечное истощение Слабость, утомляемость Cachexia: a new definition. Clinical Nutrition, 2008, 27, 6, 793 -799

Отличия кахексии от истощения на фоне недостаточного питания Истощение Кахексия Дисбаланс потребления и затрат энергии Системное воспаление нет есть < 18, 5 < 16 отсутствуют есть Эффект питания есть недостаточный Эффект антикатаболической терапии нет отчетливый Причина потери массы тела Потеря аппетита Индекс массы тела Признаки SIRS (СРБ, TNF , IL-6)

Фармакологическая терапия кахексии Стимуляторы аппетита Антицитокиновая терапия Мегестрол (160 -600 мг/сут) Дронабиол (5 мг/сут) Этанерцепт Метотрексат Мелатонин (20 -40 мг/сут) Пентоксифиллин (0, 6 мг/сут) Анаболические Гормон роста Ретаболил (25 -50 мг) препараты Силаболин (50 -75 мг) Инсулин L-карнитин (1 -3 г/сут) Омега-3 жирные кислоты

Пациент с кахексией (реанимация) 8. 12. 2004

Старческая кахексия (реанимация) 16. 11. 2010 г.

Кахексия у больного инсультом 3. 02. 2011

Кахексия у пациента с болезнью Крона ИМТ – 15, 5 ТМТ – 43, 7 Жир – 4, 3 Окр. плеча – 21 Скл. триц. – 5 02. 06. 2010

Через 2 недели энтерального питания (один свищ закрылся) ИМТ – 18, 6 ТМТ – 48, 2 Жир – 6, 17 Окр. плеча – 22, 5 Скл. триц. – 5 17. 06. 2010

Динамика показателей нутриционного статуса Масса тела + 6, 4 кг Жировая ткань + 1, 9 кг Тощая масса тела Общая вода + 4, 5 кг Альбумин крови + 3 г/л + 3 кг

ИМТ – 18, 4 ТМТ – 46, 3 Жир – 7, 47 Окр. плеча – 24 Скл. триц. – 4 18. 10. 2011

Дифференциальные различия между нервной анорексией и кахексией Нервная анорексия Кахексия Возраст чаще - молодой любой Пол чаще - женский любой Наличие органической патологии нет инсульт, рак, мальабсорбция, короткая кишка Отеки нет характерны Летальность нет высокая (30 -40 %)

Пабло Пикассо Наука и Милосердие Барселона, 1897