Nuevas opciones de prevención cáncer cervical Vacunacion VPH

Nuevas opciones de prevención cáncer cervical: Vacunacion VPH ECUADOR Octubre 2012 F. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer www. who. int/hpvcentre

La vacunación es la estrategia medica mas eficiente para el control de las enfermedades de origen infeccioso en todo el mundo Institut Català d’Oncologia

Global HPV vaccine licensure status January 2011 EU (27) Albania Belarus Bosnia Croatia Georgia Iceland Israel Kazakhstan Macedonia Norway Russian Federation Serbia Switzerland Turkey Ukraine Uzbekistan Argentina Aruba Brazil Canada Chile Colombia Costa Rica Curacao Dominican Republic Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Jamaica Mexico Nicaragua Panama Paraguay Peru Trinidad/Tobago Uruguay USA Armenia Azerbaijan Moldova Oman Qatar Syria Turkmenistan Yemen Bhutan Kyrgyzstan Australia Hong Kong India Indonesia Macau** Malaysia New Zealand Philippines Singapore South Korea Taiwan Thailand Vietnam Liechtenstein Montenegro Guyana Suriname Venezuela Bahamas Barbados Bermuda Bolivia Cayman Islands Puerto Rico Quadrivalent *Cambodia: Bivalent import permit **Macau: Bivalent import permit based on Australian license Benin Lebanon Senegal Burkina Faso Congo Brazzaville DR Congo Cote D’Ivoire Ethiopia Gabon Kenya Mali Mauritius Namibia Nigeria South Africa Tanzania Uganda Bivalent Bahrain Egypt Kuwait Morocco Pakistan Saudi Arabia Tunisia UAE Botswana CAR Cameroon Chad Equatorial Guinea-Conakry Jordan Malawi Mauritania Togo Bangladesh Brunei Cambodia* Japan Myanmar Sri Lanka Both Fiji

introduccion de las vacunas VPH en America, Septiembre 2012 Muñoz N. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue) Cancer Epidemiology Reasearch Program Institut Català d’Oncologia

TIPOS VIRALES DEL PAPILOMA HUMANO & CÁNCER EN AMÉRICA LATINA Estimación del impacto de las vacunas VPH Tipos virales en cancer invasor Estudios nacionales / regionales Cancer Epidemiology Research Program

CONTRIBUCION RELATIVA DE VPH 16 SEGUN ESTADIO Normal cervix Other HPV types (78%) LSIL Other HPV types (73%) HSIL Other HPV types (55%) HPV 16 (45%) HPV 16 (22%) Invasive cervical cancer Other HPV types (39%) HPV 16 (61%) HPV 16 (27%) Bruni 2010 J Infect Dis; Clifford 2005 CEBP; Smith 2007 Int J Cancer; de Sanjosé 2010 Lancet Oncol Program Research Epidemiology of Cancer Institut Català d’Oncologia

Estudio ICO International : Tipos de VPH en cáncer y precáncer THE NETHERLANDS UK GERMANY POLAND AUSTRIA FRANCE SPAIN USA BELARUS IT PORTUGAL ALGERIA MEXICO GUATEMALA CZECH REPUBLIC CROATIA BOSNIA-HZ GREECE TURKEY ISRAEL LEBANON BANGLADESH KUWAIT HONDURAS VENEZUELA INDIA NIGERIA UGANDA COLOMBIA KOREA. S JAPAN CHINA TAIWAN THAILAND PHILIPPINES ECUADOR PERU BRAZIL MOZAMBIQUE AUSTRALIA PARAGUAY URUGUAY ARGENTINA CHILE Cervix 15, 058 Vulva 2, 371 Vagina 768 Penis 1, 042 Anus 626 OC/Phx/Larx 1, 745 NEW ZEALAND Patología, HPV test / tipado / análisis estadístico Transferencia de tecnología / control de calidad / estudios especiales Cancer Epidemiology Research Program De Sanjose et al Lancet Oncology in the press

Numero de casos de cancer cervical atribuibles a VPH 60. 6% 70. 8% HPV 18 HPV 45 HPV 33 HPV 31 + 2. 8% HPV 52 + 2. 3% HPV 58 + 1. 9% HPV 35 + 8. 7% Other* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 446, 986 87. 0% + 3. 7% 426, 837 84. 2% + 3. 8% 406, 688 80. 5% + 5. 9% 375, 404 76. 7% +10. 2% 321, 321 461, 832 89. 3% 473, 497 91. 2% 484, 102 100. 0% HPV 16 Cum. N cases 530, 232 100 * Other include: 39 (1. 6%), 51 (1. 3%), 59 (1. 1%), 56 (0. 8%), 68 (0. 7%), 73 (0. 5%), 26 (0. 3%), 30 (0. 3%), 68 (0. 3%), 67 (0. 3%), 53 (0. 3%), 6 (0. 1%), 70 (0. 1%), 66 (0. 1%), 69 (0. 1%), 34 (0. 1%), 82 (0. 1%), 42 (<0. 1%), 39 (<0. 1%), 11 (<0. 1%), 74 (<0. 1%), 44 (<0. 1%), 91 (<0. 1%), 61 (<0. 1%), X (0. 6%) Program Research Epidemiology of Cancer Data sources: De Sanjosé 2010 Lancet Oncology and IARC 2008 Globocan Cum. %

Contribucion Relativa de los 8 tipos de VPH mas comunes en cancer cervical Relative Contribution (%) MUNDIAL 70. 8 76. 7 84. 2 91. 2 16+18 +45 +33+31 +52+58+35 68. 3 75. 0 83. 4 90. 2 16+18 +45 +33+31 +52+58+35 50% 60% 70% 80% 90% 100% Relative Contribution (%) 95% Confidence Interval Institut Català d’Oncologia de Sanjosé et al, Lancet Oncology 2010 AMERICA CENTRAL Y DEL SUR

Contribucion relativa del HPV 16 y 18 al cancer cervical en los paises de America Latina. Estudio ICO internacional Data Source : de Sanjosé S et al. The Lancet Oncology 2010; 11: 1048 -56. Alemany L, et al. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue) Cancer Epidemiology Reasearch Program Institut Català d’Oncologia

Contribución relativa de los 5 tipos más comunes al cáncer cervical por histología Relative Contribution (%) 16+18 70. 8 74. 5 +31 84. 2 GLOBAL +33+45 CARCINOMA ESCAMOSO 70. 0 74. 0 83. 5 16+18 +31 +33+45 ADENOCARCINOMA 16+18 82. 3 83. 0 95. 2 +31 +33+45 50% 60% 70% Relative Contribution (%) Cancer Epidemiology Research Program 80% 95% Confidence Interval 100% de Sanjosé et al, Lancet Oncology (2010)

Implicaciones en prevencion Vacunacion VPH WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer Program Research Epidemiology of Cancer www. who. int/hpvcentre

Las vacunas actuales frente a HPV 16 & 18 pueden reducir Ø 50% de lesiones cervicales pre-neoplásicas Ø 70% + del cáncer cervical invasor Ø 40 to 80 % de otros canceres asociados a VPH Ø 80%+ verrugas genitales (Gardasil) Ø Necesidades de tamizaje Los tumores asociados a VPH 16 & 18 son potencialmente erradicables Program Research Epidemiology of Cancer Institut Català d’Oncologia

Oportunidades para el futuro • Vacunas de amplio espectro – Incluir mas tipos de HPV – Vacunas basadas en L 2 • Vacunas profilácticas y terapéuticas

Potencial de intervención con vacunas de amplio espectro y cribado virológico PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO PAÍSES DESARROLLADOS Mujeres sexualmente activas Cribado de VPH (con o sin citología) VPH negativo (≥ 90%) Vacuna VPH de AE Fin del protocolo VPH positivo (≥ 10%) Colposcopia +/tratamiento ‡ Vacuna VPH de AE Fin del protocolo Adolescentes Mujeres sexualmente activas Vacuna VPH de AE Cribado de VPH (nuevas tecnologías de bajo coste) † Fin del protocolo VPH negativo (≥ 80%) VPH positivo (≥ 20%) Vacuna VPH de AE VIA + /crioterapia ‡ Fin del protocolo Vacuna VPH de AE Fin del protocolo AS= Amplio aspectro; VPH= Virus del Papiloma Humano; VIA= inspección visual con ácido acético ‡, los detalles de los protocolos requerirían investigación clínica adicional

Tres aspectos de interés en la introducción de la vacunación VPH • Los programas escolares vs la vacunación a demanda • El riesgo de las pacientes que han tenido lesiones VPH • La contra información asociada a la vacunación y la especificidad de la vacunación VPH Institut Català d’Oncologia

PROGRAMA de VACUNACION EN ESCOCIA cohorts Number of girls 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose Ages 12 -13 29, 286 94. 4% 93. 6% 91. 4% School 15 -16 22, 447 94, 6% 93. 5% 89. 9% School 16 -17 15, 507 93. 0% 91. 8% 86. 6% Out of School 39, 267 48. 5% 43. 4% 31. 8% Institut Català d’Oncologia

TENEMOS UN INDICADOR DE SUSCEPTIBILIDAD? Tenemos nuevas oportunidades de cribado? SEGUNDOS PRIMARIOS TRAS UN CANCER CERVICAL O LESIONES CIN 3 .

Riesgo de un segundo primario en mujeres (asociado a VPH) SEER program – 1973 -2004 SEGUNDO PRIMARIO Cervix Vagina Faringe Lengua Amigdala 0. 61 2. 93 4. 72 16. 08 2. 39 2. 93 - 3. 34 Ano - 7. 27 7. 45 8. 42 - - 3. 43 6. 12 Vulva PRIMARIO Vulva Cervix CANCER Ano - 10. 12 12. 74 8. 04 - 3. 74 3. 38 - Vagina - - 11. 89 - - - Faringe - - 9. 54 2. 78 25. 11 9. 88 Laringe - - 6. 12 1. 79 8. 40 7. 01 Lengua - - - 4. 98 18. 88 5. 34 27. 17 23. 36 Amigdala - 4. 06 - - 16. 16 6. 28 39. 77 15. 06 Bruni et al en preparacion

Riesgo de cáncer tras un episodio de verrugas genitales: estudio en Dinamarca en cerca de 50, 000 pacientes con verrugas genitales Maria Blomberg, Soren Friis, Christian Munk, Andrea Bautz, Susanne K. Kjaer Journal Infectious Diseases (Advance Access) March 15, 2012

VERRUGAS GENITALES Y RIESGO DE CANCER: ANALISIS GLOBAL Cancer group MEN WOMEN Observed SIR 95 % CI All cancers 815 1. 4 -1. 6 1548 1. 2 -1. 3 All smokingrelated cancers 255 1. 8 1. 6 -2. 1 407 1. 9 1. 7 -2. 1 All HPV-related cancers 60 7. 2 5. 5 -9. 2 245 2. 8 2. 4 -3. 1 Blomberg et al. , JID 2012

VERRUGAS GENITALES Y RIESGO DE CANCER ANOGENITAL Ano-genital MEN WOMEN Observed SIR 95 % CI Cervix - - - 117 1. 5 1. 3 -1. 8 Vagina - - - 6 5. 9 2. 2 -12. 9 Vulva - - - 74 14. 8 11. 7 -18. 6 Anus 29 21. 5 14. 4 -30. 9 33 7. 8 5. 4 -11. 0 Penis 11 8. 2 4. 1 -14. 6 - - - Testis 43 1. 1 0. 8 -1. 5 - - - Blomberg et al. , JID 2012

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS VPH Y ACCIONES ANTI-VACUNACIÓN

Cómo establecer la existencia de efectos secundarios asociados a la vacunación? • Durante los estudios fase III: comparacion de efectos adversos en grupos de vacunacion y control – locales (dolor inflamacion…) – Generales (mareos, desmayos, febricula) – Inicio de enfermedades autoinmunitarias y otras – Embarazos en el curso de la vacunacion • No signos de alarma Institut Català d’Oncologia

¿Cómo establecer la existencia de efectos secundarios asociados a la vacunación? Seguimiento post-introducción Requieren sistemas específicos de información y análisis y estrategias de atribución de causalidad. Demanda investigaciones específicas médicas y epidemiológicas Elementos clave de la evaluación: EXCESO DE CASOS SOBRE EL NÚMERO ESPERADO PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA DE LOS DIAGNÓSTICOS

Cohorte hipotética de 1, 000 adolescentes vacunadas 1ª Dosis Vacuna VPH 2ª Dosis 3ª Dosis Consultas en urgencias por diagnósticos de patologías inmunológicas (Tasa: 5. 94 por 1, 000 por año) Cohorte de 1, 000 chicas 1000 800 600 Relación Causal? 400 Siegrist 2007 200 0 0 10 20 30 40 50 Semanas

Boston último brote de viruela 1901 -03: la policía fuerza La vacunación de indigentes

Los ingredientes de una ecuación complicada CASOS CLÍNICOS MÉDICOS/ SANITARIOS FAMILIAS MEDIOS ABOGADOS POLÍTICOS Industrias farmacéuticas

Vacunación VPH en Alemania: Entusiasmo Inicial seguido de una vacunacion muy limitada Doses. 0001 1 Source: Premio Nobel Harald zur Hausen Manifesto CONTRA LA vacunación 5 IMS Pharma. Scope® , 2007 -2010; 2 http: //dgk. de/meldungen/topnews-archiv-2/tk-uebernimmt-impfkosten-fuer-gebaermutterhalskrebs. html; 3 Epidemiol. Bull. 23. 03. 2007, Nr. 12, 97 -103; 4 www. pei. de/DE/infos/fachkreise/impf-fach/hpv/obduktion. html; 5 www. uni-bielefeld. de/gesundhw/ag 3/downloads/Stellungnahme_Wirksamkeit_HPV_impfung. pdf Mrz 10 Cervarix Nov 08 Mrz 07 Recomendación oficial Jan 07 Okt 06 Gardasil Okt 07 Reembolso por aseguradoras Muerte de una niña de 12 años en Austria 3 semanas después de una vacunación

Médicos divididos, padres desconcertados Ø Posiciones “anti-vacunas” han existido en todos los casos: Viruela; hepatitis; triple vírica / polio/ hepatitis B…. Ø Basadas en opinión, casos anecdóticos o desinformación manipulada Ø Sobre la base de una información popular limitada Ø Seguidas siempre por brotes epidémicos

Estudio de actitudes parentales sobre vacunación: Razones para el rechazo de la vacuna VPH (5 -6%) Conozco a alguien que tuvo efectos secundarios 3% He leído u oído sobre problemas con estas vacunas 55% Mi seguro no las cubre 13% Mis hijos son de bajo riesgo para estas enfermedades 59% El riesgo de efectos adversos es demasiado grande 59% La investigación efectuada es insuficiente 78% Esta vacuna no ha estado comercializada durante suficiente tiempo 75% Creo que esta vacuna es ineficaz 37% Tengo problemas éticos / morales con esta vacuna 51%

Posición de las sociedades científicas y entidades de salud pública Ø Más de 400 publicaciones científicas en vacunación VPH ; Ø Más de 110 millones de dosis distribuidas… Ø WHO, CDC, EMEA; Recomendaciones nacionales en 120 países, acuerdo GAVI de adopción de la vacuna para 67 países. Mensajes consistentes y reiterados de estimulo la introducción de la vacunación VPH en todos los países.

Nuevas estrategias para la prevencion del Cancer Cervical en Mexico, 2008 -2012 Scale-up introduction Target female populations Secondary Prevention Primary Prevention Prior to sexual debut When HPV vaccination What 0 -6 -60 months 9 -10 years olds Primary schools Community to whom Where 2, 000 HPV vaccine doses applied Sexually active Conventional cervical cytology 24 -34 years olds Primary Health care units High risk HPV DNA test 35 -65 years olds HPV testing Clinician and self sampling 3 million HPV tests 10, 371, 729 Pap test Lazcano-Ponce E. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue) Cancer Epidemiology Reasearch Program Institut Català d’Oncologia

conclusion La vacunación VPH en America es importante, es posible, y esta en fase de introducción en la región. Institut Català d’Oncologia

GRACIAS POR SU ATENCIÓN A ESTE TEMA