NSICU RU Предотвращение вентилятор-ассоциированной пневмонии в ОРИТ Александр

NSICU. RU Предотвращение вентилятор-ассоциированной пневмонии в ОРИТ Александр Горячев Иван Савин НИИ им. Н. Н. Бурденко Москва

Конфликт интересов А С Горячева • Fisher&Pykel

NSICU. RU Предотвращение вентилятор-ассоциированной пневмонии в ОРИТ роль увлажнения дыхательной смеси Александр Горячев Иван Савин НИИ им. Н. Н. Бурденко Москва

NSICU. RU

Ноль ВАП

Не всякую инфекцию можно предотвратить

2009 г 2009 г

ar f . ru rg. o 2009 г

Определение • Воспаление паренхимы легких на фоне инфицирования (бактерии, вирусы, грибы) • ≥ 48 ч после интубации трахеи

Диагноз

Диагноз ия г ло ио ы об сев кр по и М Рентген VAP Клиника: - Лихорадка -↓ оксигенации - Мокрота - Немые зоны - Лейкоцитоз • 3 компонента должны быть • При высокой степени тяжести

Факторы риска

длительность ИВЛ > 10 лет 1 б-й > 23 лет 1983 г Любовь Михайловна Попова

Предотвращение ВАП Борь ба с факт орам и ри ска

Факторы риска Борьба с аспирацией

Интубированный больной надгортанник Интубационная трубка как распорка, позволяет стекать содержимому ротоглотки в трахею

Предотвращение ВАП Гигиена ротоглотки

секрет

Санация надманжеточного пространства Muscedere J, et al. Crit Care Med 2011

Интубация или трахеостомия надгортанник Интубационная трубка блокирует голосовые складки и надгортанник

Пункционная или хирургическая трахеостомия?

Преимущества ПДТ Ø сокращается время выполнения трахеостомии Ø менее травматична Ø отсутствие раневой инфекции Ø возможность выполнения без валика под плечами и с поднятым головным концом кровати Ø меньший косметический дефект

Выгоды ранней (пункционной) трахеостомии

ИСХОДЫ ранняя трахеостомия продленная интубация умерло% пневмония% в ОРИТ (дни) ИВЛ (дни) седация (дни) вазопрессоры (дни) Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689 -94

ИСХОДЫ ранняя трахеостомия умерло% пневмония% в ОРИТ (дни) ИВЛ (дни) седация (дни) вазопрессоры (дни) продленная интубация 5% 25% Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689 -94

?

Профилактика и лечение инфекционновоспалительных изменений гортани и верхних отделов трахеи Дренаж надманжеточного пространства Portex

Канал для санации надманжеточного пространства

Состояние трахеостом может влиять на количество ВАП плохо хорошо

Трахеостому следует вести как ифицированную рану

Борьба с аспирацией Поднять головной конец Гигиена рта Гигиена носа

Борьба с аспирацией Давление в манжетке 20 – 30 cm. H 2 O

Борьба с аспирацией «обычные» трубки Каналы в складках манжетки? это плохо!!!

Борьба с аспирацией «особенные» трубки Каналы в Новейшие технологии, складках лучшие материалы и борьба за рынок манжетки?

Борьба с аспирацией «особенные» трубки

Борьба с аспирацией «особенные» трубки поливинилхлорид полиуретан

Борьба с аспирацией «особенные» трубки Через 15 мин

Борьба с аспирацией «особенные» трубки

Борьба с аспирацией чистим зубы полощем рот «особенные» трубки дренаж над манжеткой новые трубки и манжетки импрегнированные трубки

Борьба с аспирацией «особенные» трубки

Факторы риска

Факторы риска снижать седацию активизация реабилитация

ИСХОДЫ ранняя трахеостомия умерло% пневмония% в ОРИТ (дни) ИВЛ (дни) седация (дни) вазопрессоры (дни) продленная интубация 3, 2 14, 1 Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689 -94

Факторы риска снижать седацию: адаптация ИВЛ к пациенту – современные режимы

Заграница нам поможет! 1. 2. 3. CPAP & PSV (ASB) SIMV MMV Dräger 4. Режимы на основе двух уровней СРАР типа «BIPAP» Dräger 5. «Adaptive support ventilation» «ASV» на аппаратах фирмы Hamilton- medical

NSICU. RU

Факторы риска

Факторы риска Оперативное вмешательство Почему?

Факторы риска Оперативное вмешательство Ателектазы

Интубация и наркоз как показание для рекрутмента

Chepter -19 Respiratory Physiology Göran Hedenstierna

7 издание По Русски

Факторы риска Ателектазирование легких ü ü ü (I) РЕЕР всем повороты корпуса ч. 30 мин периодически вдохи минимум седации максимум спонтанности

Факторы риска Ателектазирование легких ü ü (II) максимум спонтанного дыхания активизация реабилитация ЛФК

Увлажнение !!! ? ИЛИ? Увлажнитель Фильтры

Факторы риска Недостаточное увлажнение дыхательной смеси Высушивание трахеи и бронхов

Факторы риска Недостаточное увлажнение дыхательной смеси ! Слизистая оболочка трахеи и бронхов обязательно должна быть укрыта секретом

Факторы риска Недостаточное увлажнение дыхательной смеси • естественное удаление бактерий • состояние эпителия трахеи и бронхов

Оптимальное увлажнение 37°С, 44 мг/л Оптимальная влажность • Уменьшает время нахождения патогенной флоры в легком

Механика движения воды из клеток вода П р о с в ет т р а х е и

Движение клеток реснитчатого эпителия Движение вперед 1 – 3 Обратное движение 4 – 8

Оптимальное увлажнение Достаточная продукция слизи Хороший транспорт Экономит энергию и воду Защитная функция

Механизм защиты легкого Слизь (зеленый цвет) нейтрализует и связывает патогенную флору(синий цвет) Слизь – это барьер между клетками и патогенной флорой Слизь – это транспортное средство

Нормальное состояние слизистого бронхиального секрета возможно только при 100% относительной влажности воздуха

311 311

Факторы риска Недостаточное увлажнение дыхательной смеси Высушивание трахеи и бронхов

Плохое увлажнение • Вязкая слизь - потеря ресничек • Высушивание слизистой смерть клеток • Высушивание слизи в бронхиолах-ателектазы • Затраты энергии на согревание воздуха • Затраты воды на увлажнение

44 мг/л 37°С 30 мг/л и < <

Факторы риска : Недостаточное увлажнение дыхательной смеси При длительной ИВЛ (> 24 ч) Мы используем только увлажнители испарительного типа

44 мг/л 37°С 30 мг/л и < < 24 ч

Мы делаем так….

Контур меняем каждые 5 дней

Одноразовые ёмкости нагревателя

Конденсат шлангах

В шлангах тэн

Тен под держ в конт уре защи ивает тем щае тера т от туру конд и енса ции

стерильная дистиллированная вода

Увлажнение !!! при ИВЛ> 24 ч Фильтры ИЛИ Увлажнитель

ещё один аргумент аспирационная закрытая система

Есть мнение, что использование увлажнителей испарительного типа в сравнении с ТВО-фильтрами приводят к увеличению числа ВАП за счет колонизации камеры увлажнителя

Увлажнители испарительного типа не приводят к увеличению числа ВАП • Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention 2008 Elsevier • Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial Critical Care 2006, 10: R 116 • Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med. 2007 Dec; 35(12): 2843 -51 • Effect of heat and moisture exchangers on the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Brazilian Journal of Medical and Biological Research (2012) 45: 1295 -1300

Да! контаминация колонизация Да!

Контаминации нет! Нет контаминации!

NSICU. RU ли ни ы М ол п вы сл ис ов ед ие ан

Мы выполнили исследование Дизайн • 5 пациентов длительная ИВЛ • БАЛ в день № 1 и в день № 5 ++ • ежедневные посевы из камеры увлажнителей Результат ? ? ?

П -т № 1 Посев БАЛ День 2 27. 01. 2014 28. 01. 2014 Acinetobacter baumanii стерильно (10*3) № 2 № 3 03. 02. 2014 № 5 29. 01. 2014 стерильно 05. 02. 2014 День 4 30. 01. 2014 стерильно 06. 02. 2014 День 5 31. 01. 2014 стерильно 07. 02. 2014 Посев БАЛ 31. 01. 2014 Acinetobacter baumanii (10*5) 07. 02. 2014 Acinetobacter baumanii стерильно Klebsiella pneumoniae (10*4) Stenotrophomonas maltophilia Klebsiella pneumoniae (10*4) 10. 02. 2014 11. 02. 2014 12. 02. 2014 13. 02. 2014 14. 02. 2014 Pseudomonas aeruginosa (10*3) № 4 04. 02. 2014 День 3 17. 02. 2014 стерильно 18. 02. 2014 стерильно 19. 02. 2014 стерильно 20. 02. 2014 стерильно 21. 02. 2014 Pseudomonas aeruginosa (10*4) 21. 02. 2014 Acinetobacter baumanii стерильно Klebsiella pneumoniae (10*5) (10*3) Enterococcus spp. (10*5) Klebsiella pneumoniae (10*3) 25. 02. 2014 26. 02. 2014 27. 02. 2014 28. 02. 2014 03. 2013 03. 2014 Candida albicans (<10*3) стерильно Klebsiella pneumoniae (10*3) Staphylococcus aureus (10*3) Candida spp. (10*3)

Мы выполнили исследование Дизайн 5 пациентов длительная ИВЛ БАЛ в день № 1 и в день № 5 ++ ежедневные посевы из камеры увлажнителей Результат Все посевы из камер стерильны!!!

Колонизации микробами нет! Вода в камере увлажнителя остается стерильной При соблюдении: стерильная вода одноразовые камеры увлажнителей 5 дней-замена контура

Резюме: • • • Гигиена рта Давление в манжетке Надманжеточная санация Поворачивать Активизировать Больше спонтанности – меньше седации РЕЕР и рекрутмент Увлажнение Ранняя трахеостомия

Увлажнение !!! при ИВЛ> 24 ч Фильтры ИЛИ Увлажнитель

ТВО и увлажнитель

фильтры между аппаратом и контуром ЗАЩИТА КОНТУРА ОТ ИНФИЦИРОВАНИЯ

Резюме: • • • Гигиена рта Давление в манжетке Надманжеточная санация Поворачивать Активизировать Больше спонтанности – меньше седации РЕЕР и рекрутмент Увлажнение Ранняя трахеостомия

Факторы риска Плохое увлажнение

Факторы риска … за нахождение в поезде следующем в тупик предусмотрена административная ответственность в соответствии с законодательством РФ Плохое увлажнение

НАШ САЙТ NSICU. RU Neuro Surgical Intensive Care Unit