Нозология § Специальная патологическая анатомия изучает материальный субстрат болезни, т. е. есть предметом нозологии.
§ Нозология (от лат. noso- болезнь и logos - учение), или учение о болезнях, представляет знание, этиологии патогенеза, проявлений (клинических и морфологических) и следствий болезни, классификации и номенклатуры болезней, течения (патоморфоз), а также построения диагноза, принципов лечения и профилактики.
§ Под болезнью понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием определенной причины. Сущность болезни решается в экологическом плане (от греч. oikos дом, жилье), т. е. в плане затронутых нормальных взаимоотношений организма с окружающей средой. Такое толкование болезни сложилось во второй половине XIX ст.
§ Выдающийся русский клиницист О. О. Остроумов - рассматривал болезнь как нарушение нормальной жизни человека с условиями его существования в среде. С. П. Боткин считал, что болезнь - это реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды.
§ К. Бернар определял болезнь, как нарушение физиологической равновесия организма. Толкование болезни в экологическом плане разрешает выдвинуть следующие теоретические положения, которые необходимо учитывать во время изучения болезни.
§ 1 Болезнь не принесена извне, а представляет собой процесс сосуществования организма человека с окружающей средой - конфликт человека с обстоятельствами его жизни и работы. Поэтому противопоставление болезни здоровью не оправдано. То и прочее - лишь формы сосуществования организма человека с окружающей средой.
§ 2 В этиологии болезни ведущая роль принадлежит внешним причинным факторам. § Внутренние причинные факторы, в особенности наследственные факторы болезни, в далеком прошлому имели свои внешние причины.
§ 3 Болезнь, как новое качество в жизнедеятельности организма развивается на физиологической основе. Из этого следует признать, что изучение патогенеза основывается на анализе физиологических процессов, которые при болезни приобретают лишь другое качество.
§ 4 В проявлениях болезни, кроме повреждения (“поломки” по И. П. Павлову) под действием определенной причины, ярко представленные приспособительные и компенсаторные реакции, которые являются составной частью патогенеза.
§ 5 Клинические проявления болезни являются производными морфологических не вообще, а соотношение деструктивных процессов (повреждение) и процессов восстановления (репарация, приспособление, компенсация), отображая или преимущество вторых над первыми (выздоровление), или недостаточность последних (прогрессирование болезни, переход в хроническое состояние) (Д. С. Саркисов, 1988).
§ 6 Соотношение структурных изменений и клинических проявлений болезни в разные ее периоды не одинаковые (Д. С. Саркисов, 1988).
§ В первое становление болезни структурные изменения органов и тканей, благодаря активации приспособительных и компенсаторных процессов, предупреждают клинические ее проявления (бессимптомный доклинический период).
§ В период выздоравливания, наоборот, нормализация затронутых функций наступает прежде восстановления поврежденной структуры, т. е. морфологические проявления полного выздоровления, в сравнении с клиническими познаются (бессимптомный постклинический период).
§ 7 Распределение болезней на органические и функциональные в наше время не проводится, так как любое функциональное нарушение находит своё материальное (структурное) выражение.
§ 8 Болезнь может испытывать определенные эволюции, т. е. изменяться (патоморфоз).
§ Изменчивость болезни может быть естественной (естественный патоморфоз) или индуцированной человеком (индуцированный патоморфоз).
Классификация болезней § К л а с с и ф и к а ц и и болезней учитывают такие признаки: § 1 Этиологический, который позволяет распределить болезни на наследственные (врожденные) и приобретенные, а последние - на неинфекционные и инфекционные.
§ 2 Анатомо-топографический, т. е. локализацию основной ячейки повреждения. В связи с этим различают болезни систем органов(болезни серцево -сосудистой системы), органов, болезни клеток и тканей (напр. , болезни соединительной ткани).
§ 3 Общность патогенетических механизмов, на основе которых различают аллергические, аутоимунные и ревматические болезни. § 4 Общность социально опосредствованного влияния на организм факторов окружающей среды, которая лежит в основе происхождения профессиональных болезней, географической и военной патологии и др.
§ 5 Общность форм развития и хода болезней позволяет различать острейшие, острые, подострые и хронические, а также циклические и ациклическиет заболевания.
§ 6 Пол и возраст, которыми руководствуются при выделении женских, детских болезней и болезней преклонного возраста. § При классификации болезней придерживаются их номенклатуры
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ § Болезни системы крови представляют содержание клинической гематологии, основателями которой в нашей стране являются И. И. Мечников, С. П. Боткин, М. И. Арынкин, О. И. Крюков, И. О. Касырский. Эти болезни развиваются вследствие нарушений регуляции кровообразования и кроверазрушения, что отображается на составе периферической крови.
§ Поэтому в основе данных изучения состава периферической крови можно ориентировочно судить о состоянии кроветворной системы в целом. Так, можно говорить об изменениях красного и белого ростков, а также плазмы крови как в количественном, так и качественном отношении.
§ Изменения красного ростка системы крови могут касаться уменьшения содержания гемоглобина и количества эритроцитов (анемии) или их увеличение (истинная, настоящая полицитемия, или эритремия); нарушение формы эритроцитов - эритроцитопатия (микросфероцитоз, овалоцитоз) или синтеза гемоглобина - гемоглобинопатии, или гемоглобинози (таласемия, серповидно-клеточная анемия), (гемобластоз).
§ В равной мере можно также говорить об увеличении количества тромбоцитов (тромбоцитоз) или об их уменьшении (тромбоцитопении) в периферической крови, а также об изменениях их, качества (тромбоцитопатии).
§ Изменения плазмы крови касаются главным образом ее белков. Количество их может увеличиваться (гиперпротеинемия) или уменьшаться (гипопротеинемия); может изменяться и качество белков плазмы, тогда говорят о диспротеинемии.
§ Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает изучение пунктата костного мозга (грудины) и трепанобиопсии (гребень клубовой кости), которыми широко пользуются в гематологической клинике. Болезни системы крови чрезвычайно разнообразные. Наибольшее значение имеют анемии, гемобластозы (опухолевые заболевания, которые возникают из кроветворных клеток), тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
§ Изменения белого ростка системы крови касаются как лейкоцитов, так и тромбоцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови может увеличиваться
ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ § Опухоли системы крови, или гемобластозы, разделяют на две группы: § 1) лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани; § 2) лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфатической ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ § I. Лейкозы - системные опухолевые болезни. § А. Острые лейкозы: 1) недифференцированный; 2) миелобластный; 3) лимфобластный; 4) плазмобластный; 5) монобластный (миеломонобластный); 6) эритромиелобластный (ди Гульельмо); 7) мегакариобластный.
§ Б. Хронические лейкозы. § Миелоцитарного происхождения: 1) хронический миелоидный; 2) хронический эритромиелоз; 3) эритремия; 4) настоящая полицитемия (синдром Вакеза - Ослера).
§ Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз; 2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); 3) парапротеинемические лейкозы: а) миеломная болезнь; б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема); в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина). § Моноцитарного происхождения: 1) хронический моноцитарный лейкоз; 2) гистиоцитозы (гистиоцитоз X).
§ II. Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания. § 1. Лимфосаркома: лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, § иммунобластная, лимфоплазмоцитарная; африканская лимфома (опухоль Беркита). § 2. Грибовидный микоз. § 3. Болезнь Сезари. § 4 Ретикулосаркома. § 5 Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
ЛЕЙКОЗЫ § Лейкозы - системные опухолевые болезни кроветворной ткани. § Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевого происхождения - лейкозных клеток.
§ Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кровообразования (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка), потом они гематогенным путем выселяются в другие органы и ткани, образовывая при этом лейкозные (лейкемические) инфильтраты вокруг сосудов, в их стенках; в паренхиматозных элементах развиваются дистрофия, атрофия и потом они гибнут.
§ Инфильтрация опухолевыми клетками бывает диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, нырок, зыбь), что приводит к резкому увеличению органов и тканей, или ячейковой - при образовании опухолевых узлов, которые прорастают капсулу органов и близлежащие к ним ткани.
§ Довольно часто опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако, они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.
§ Беспрерывное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, "наводнение" ими крови приводит к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелых дистрофических изменений в паренхиматозных органах. При лейкозе вследствие угнетения иммунитета развиваются тяжелые язвеннонекротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис.
Этиология и патогенез § Вопросы этиологии лейкозов и опухолей тесно между собой связаны, так как опухолевое происхождение лейкозов не вызывает сомнения.
§ Лейкозы - полиэтиологичесские болезни, в их возникновении виновные разнообразные факторы, которые способны вызвать мутацию клеток кроветворной системы. § Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, некоторые химические вещества.
§ Значение вирусов в развитии лейкоз показан в экспериментах на животных. У человека оно доказано в случаях острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосоклеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и лимфомы Беркита (Днк-вирус Епстайна - Бара).
§ Известно также, что ионизирующее излучение способно вызвать развитие лейкоза (радиационные, или лучу, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Херосиме и Нагасаки количество больных острым и хроническим лейкозом среди облученных выросла в 7, 5 раз.
§ К химическим веществам, которые могут быть причиной лейкозов, принадлежат дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен, т. е. бластомогенные вещества. § Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) под влиянием разных этиологических факторов, что приводит к нарушению пролиферации и дифференциации кроветворных клеток с последовательной злокачественной трансформацией.
§ У человека зарегистрировано усиление экспрессии целого ряда протоонкогенов: ras (1 -ая хромосома) - при разнообразных лейкозах; sis (22 -ая хромосома) - при хроническом лейкозе; тус (8 -ая хромосома) - при лимфоме Беркитта.
§ Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчеркивается семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток выявляются изменения в наборе их хромосом - хромосомные аберрации. При хроническом миеломном лейкозе, например, постоянно находят уменьшение 22 -й пары хромосом лейкозных клеток (Ph' - хромосома, или филадельфийская хромосома).
§ У детей с болезнью Дауна также находят Ph' - хромосому, лейкоз среди них встречается в 10 -15 раз чаще. § Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов является наиболее возможной. При этом развитие лейкозов подчинено правилам опухолевой прогрессии. Изменение моноклонности лейкозных клеток поликлонностю лежит в основе появления бластных клеток, выселение их из костного мозга и прогрессирование болезни - бластного кризиса.
Классификация § В зависимости от степени повышения или уменьшения в периферической крови общего количества лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови); § сублейкемические (не более 15000 25000 в 1 мкл крови),
§ лейкопенические (уменьшение количества лейкоцитов, но лейкозные клетки оказываются) § и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.
§ В зависимости от степени дифференцирования (зрелости) опухолевых клеток крови и характера протекания (злокачественный или доброкачественный) лейкозы делят на острые и хронические.
§ Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодиференцированних, бластных, клеток ("бластные" лейкозы) и злокачественность протекания; для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток ("цитарные" лейкозы) и относительная доброкачественность протекания.
§ Учитывая гисто(цито)генез лейкозных клеток, выделяют гисто(цито)генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. В последние годы, в связи с новыми представлениями о кровообразовании, гистогенетическая классификация лейкозов испытать значительных изменений. Принципиальным отличием новой схемы кровообразования является выделения классов клеток-предвестников разных ростков кровообразования.
§ На основании современных представлений о кровообразовании среди острых лейкозов выделяют такие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный.
§ Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, которые лишены морфологических признаков принадлежности к тому или другому ряду кровообразования. Другие формы острого лейкоза происходят из клетокпредшественников IV класса, т. е. с клеток -бластов.
§ Хронические лейкозы в зависимости от ряда дозревающих клеток гемопоеза, из которых они возникают, распределяют на: 1) лейкозы миелоцитарного происхождение; 2) лейкозы лимфоцитарного происхождение; 3) лейкозы моноцитарного происхождение. К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, настоящую полицитемию.
§ К хроническим лейкозам лимфоцитарного происхождения относят: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина).
§ Лейкозы моноцитарного происхождения представляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X) - (см. классификацию опухолей кроветворной и лимфатической тканей).
Патологическая анатомия § Патологическая анатомия лейкозов своеобразна и касается как острых, так и хронических форм; существует определенная специфика разнообразных их видов.
Острые лейкозы § Диагноз острого лейкоза возможен лишь тогда, когда в костном мозге (пунктат из грудины) находят бластные клетки. Иногда их количество составляет 10 -20%, но тогда в трепанате из клубовой кости находят скопление из многих десятков бластов.
§ При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал - резкое повышение количества бластов и одиночные зрелые элементы при отсутствии переходных дозревающих форм.
§ Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластними элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга и его оболочек, других органов, степень которой разная в зависимости от формы лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается при цитохимическом исследовании бластных клеток.
§ При лечении больных острым лейкозом цитостатическими препаратами может развиться аплазия костного мозга и панцитопения. § Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. В сравнении с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широкой распространенностью лейкозной инфильтрации как в кроветворных так и в некроветворных органах (кроме половых желез).
§ У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолеподобными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы; чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; реже - миелобластный лейкоз. Особыми формами острого Лейкоза у детей бывают прирожденный лейкоз и хлоролейкоз.
Острый недифференцированный лейкоз § Эта форма лейкоза характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), стенок сосудов, нырок и др. органов недифференцированными клетками гемопоэза.
§ Лейкозная инфильтрация при таких лейкозах однообразная; селезенка и печень умеренно увеличены. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с серым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки ротовой полости и миндалин возникает некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда к лейкозу присоединяется вторичная инфекция, тогда недиференцированный острый лейкоз перебегает как септическое заболевание.
§ Лейкемическая инфильтрация тканей и органов нередко соединяется с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого можно объяснить не только разрушением лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбоцитообразования вследствие замещения костного мозга недифференцированными клетками гемопоэза. Кровоизлияния возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге.
§ Больные такой формой лейкоза умирают от кровоизлияний в мозг, желудочнокишечных кровотечений, некротическиязвенных осложнений и сепсиса.
Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз) § При этой форме острого лейкоза наблюдается инфильтрация костного мозга, печени, селезенки, почек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками миелобластного ряда с цитохимическими особенностями: в них находят гликоген, суданофильные включения; обнаруживают положительную реакцию на пероксидазу, а-нафтилестеразу и хлорацетатестеразу.
Острый миелолейкоз в костном мозге
Острый миелолейкоз, мазок
§ Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает гноевидный оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень вследствие лейкозной инфильтрации увеличиваются, но незначительно; такие же изменения происходят и в лимфатических узлах.
§ Довольно характерная инфильтрация бластными клетками не только костного мозга, селезенки и печени, но и слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в ротовой полости, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и опосредованные (опухолевые) инфильтраты.
§ В 1/3 случаев развивается лейкозная инфильтрация легких ("лейкозный пневмонит"); в 1/4 случаев - лейкозная инфильтрация оболочек мозга ("лейкозный менингит"); резко выраженный геморрагический диатез. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах. Умирают больные от кровотечений, некротически-язвенных осложнений, присоединенной инфекции, сепсиса.
§ В последние годы активное лечение больных (цитостатические препараты, альфа-облучение, антибиотики) существенно изменило картину острых недифференцированного и миелобластного лейкозов. Редко встречаются многочисленные некрозы в ротовой полости и зеве, уменьшились геморрагические диатезы.
§ Вместе с тем, вследствие увеличения продолжительности жизни, у больных острые лейкозы чаще встречаются такие внекостномозговые изменения, как "лейкозный пневмонит", "лейкозный менингит" и др. В связи с лечением больных цитостатическими врачебными препаратами, чаще встречаются случаи некротически-язвенных изменений в желудочно-кишечном тракте.
Острый промиелоцитарный лейкоз § Эта форма лейкоза отличается от других острых лейкозов остротой хода, злокачественностью и значительным геморрагическим синдромом (тромбоцитопения, гипофибриногенемия).
§ Для лейкозных клеток, которые инфильтрируют органы и ткани, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, скопление в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов. Почти все больные на эту форму лейкоза умирают от кровоизлияний в мозг или от желудочнокишечных кровотечений.
Острый лимфобластный лейкоз § Острый лимфобластный лейкоз встречается значительно чаще у детей (80 % случаев), чем у взрослых. Лейкемические инфильтраты преобладают в костном мозге, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, селезенке, нырках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный.
Острый лимфолейкоз в костном мозге
Острый лимфолейкоз, мазок
§ Селезенка резко увеличена, сочная, красная. Значительно увеличенны и лимфатические узлы за счет инфильтрации их лимфобластными клетками; на разрезе они бело-розовые, сочные. Подобный вид имеет и вилочковая железа, которая может достигать исполинских размеров. Иногда лейкозный инфильтрат выходит за пределы железы и распространяется на переднее средостение, сдавливая органы грудной полости.
§ При такой форме лейкоза лейкозные инфильтраты состоят из лимфобластов, характерной особенностью которых является скопление гликогена вокруг ядра. Лимфобласты принадлежат Тсистеме лимфопоэза, чем возможно объяснить как быстрое расселение бластов в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, так и увеличение размеров последних одновременно с лейкозной инфильтрацией костного мозга.
§ Признаком прогрессирования лейкоза можно считать лимфобластные инфильтраты метастатического происхождения за пределами лимфатической ткани. Особенно часто такие инфильтраты встречаются в оболочках и веществе головного и спинного мозга, которые называют нейролейкозом.
§ Острый лимфобластный лейкоз поддается лечению цитостатическими препаратами. В 90 % больных детей удается получить стойкую долгодействующую (5 -10 лет) ремиссию. Без лечения ход этой формы, как и других острых лейкозов, прогрессирует: нарастает анемия, развивается геморрагический синдром, появляются осложнения инфекционного происхождения.
Острый плазмобластный лейкоз § Эта форма острого лейкоза возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов; такая способность сохраняется и в опухолевых плазмобластах.
§ В них образуются и потом выделяются патологические иммуноглобулины парапротеины, поэтому острый плазмобластный лейкоз следует отнести к парапротеинемическим гемобластозам. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже; значительное количество плазмобластов оказывается и в периферической крови.
Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз § Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз почти не отличается от острого миелобластного лейкоза.
Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо) § Это довольно редкая форма (1 -3 %) среди всех форм острых лейкозов, при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядерных клеток эритропоеза, так и миелобластов, монобластов и недифференцированных бластов.
§ Вследствие угнетения кровообразования возникают анемия, и тромбоцитопения; селезенка и печень при этом увеличиваются.
Острый мегакариобластный лейкоз § Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерное присутствие в крови и костном мозге рядом с недифференцированными бластами также мегакариобластов, обезображенных мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов; количество тромбоцитов в крови повышается до 1000 - 1500*109/л.
Хронические лейкозы § Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения § Такие формы лейкозов по происхождению и морфологическим изменениям разнообразны, однако основное место среди них занимают хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и настоящая полицитемея.
Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз) § Эта форма лейкоза протекает в две стадии: моноклональная доброкачественная и поликлональная злокачественная. Первая стадия, которая занимает несколько лет, характеризуется прогрессирующем ростом нейтрофильных лейкоцитов со сдвигом к миелоцитам и миелобластам, увеличением селезенки.
Хронический миелолейкоз, мазок
§ Клетки костного мозга в этой стадии лейкоза морфологически и за способностью к фагоцитозу не отличаются от нормальных, однако, в них находится, так называемая Ph-хромосома (филадельфийськая), которая возникает вследствие делеции 22 -й пары хромосом. Во второй стадии, которая длится на протяжении от 3 до 6 месяцев (терминальная стадия), моноклонность изменяется на поликлонность.
§ Вследствие этого появляются бластные формы (миелобласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), количество которых возрастает как в костном мозге, так и в крови (бластный криз).
§ Увеличивается количество лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл), увеличиваются селезенка, печень, лимфоузлы, возникает лейкозная инфильтрация в коже, мозговых оболочках, появляется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.
§ При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терминальной стадии находят изменения в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах и крови. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный, серо-красный или серожелтый гноевидный (пиоидный костный мозг). При гистологическом исследовании в костном мозге находят промиелоциты и миелоциты, а также бластные клетки.
§ Встречаются клетки с обезображенными ядрами и измененной цитоплазмой, явлениями кариопикноза и кариолизиса. В костной ткани возможен реактивный остеосклероз. Кровь серо-красная; внутренние органы малокровны.
§ Селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость; масса ее достигает 6 -8 кг. На разрезе она темно-красного цвета, иногда с ишемическими инфарктами. Ткань селезенки вытесняет лейкозный инфильтрат в основном из клеток миелоидного ряда, среди которых видно бласты; фолликулы атрофированы; находят склероз и гемосидероз пульпы. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.
§ Печень значительно увеличена (ее масса достигает 5 -6 кг). Поверхность тучная, ткань на разрезе серо-коричневая. Лейкозная инфильтрация преобладает вдоль синусоидов, реже - в портальных трактах и капсуле. В гепатоцитах жировая дистрофия; иногда возможен гемосидероз.
§ Лимфатические узлы значительно увеличены, мягкие, серо-красного цвета с лейкозной их инфильтрацией. Такая же инфильтрация наблюдается в миндалинах, групповых и солитарных лимфатических фолликулах кишечника, нырках, коже, иногда в головном мозге и мозговых оболочках (нейролейкоз). В сосудах появляется значительное количество лейкозных клеток, которые образовывают лейкозные стазы и тромбы и инфильтрируют стенку сосудов.
§ Такие изменения в сосудах могут быть причиной инфарктов и кровоизлияний. Довольно часто при хроническом миелоидном лейкозе находят проявления аутоинфекции.
§ Родственную хроническому миелоидному лейкозу группу составляют остеомиелолейкоз и миелофиброз, в которых рядом с признаками миелоидного лейкоза наблюдается замещение костного мозга костной или соединительной тканью. В таких случаях процесс характеризуется продолжительным доброкачественным ходом.
§ Лечение больных цитостатическими препаратами изменяет морфологические проявления хронического миелолейкоза. Рядом с угнетением участков лейкозной инфильтрации и развитием на их месте фиброза отмечаются омоложение клеточных форм, появление метастатических ячеек и опухолевых разрастаний или аплазия костного мозга и панцитопения.
§ Хронический эритромиелоз - довольно редчайшая форма лейкоза. Это опухоль красного и белого ростка кроветворной ткани, при которой в костном мозге, селезенке и печени разрастаются эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты. Значительная часть этих клеток встречается и в периферической крови. Резко выраженная спленомегалия. В ряде случаев присоединяется миелофиброз (форма Вагана хронического эритромиелоза).
Эритремия § Такая форма лейкоза преимущественно встречается у пожилых людей и характеризуется увеличением массы эритроцитов в периферической крови, т. е. плеторой. Увеличивается также количество тромбоцитрв и гранулоцитов, повышается артериальное давление, появляются склонность к тромбозу, спленомегалия.
§ В костном мозге происходит разрастание всех ростков, но преимущественно эритроцитарного. Процесс долго перебегает доброкачественно, но довольно часто заканчивается трансформацией в хронический миелолейкоз с участками лейкозной инфильтрации в органах.
Патологическая анатомия § Все внутренние органы полнокровные с образованием как в венах, так и артериях тромбов. Жировой костный мозг трубчатых костей становится красным; резко увеличивается селезенка. Возникает гипертрофия сердца, особенно левого желудочка.
§ В селезенке, почках, печени в ранней стадии эритремии возникают участки экстрамедуллярного кровообразования со значительным количеством мегакариоцитов, а в поздней, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз, - фокусы лейкозной инфильтрации. § Настоящая полицитемия (болезнь Вакеза -Ослера) по многими морфологическими признаками близкая к эритремии.
Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения § Эти формы лейкозов распределяются на две группы: первую представляют хронический лимфолейкоз и близлежащий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); вторую парапротеинемические лейкозы.
Хронический лимфолейкоз § Встречается часто у людей среднего и преклонного возраста, в ряде случаев - у членов одной семьи; возникает из Влимфоцитов и отличается продолжительным доброкачественным ходом. Количество лейкоцитов в крови резко повышается (до 100*109/л), среди них преобладают лимфоциты.
Хронический лимфолейкоз, мазок
§ Лейкозные инфильтраты из опухолевых лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке и печени с последовательным увеличением этих органов. Опухолевые В -лимфоциты почти не вырабатывают иммуноглобулинов. В связи с этим при хроническом лимфолейкозе резко подавленный гуморальный иммунитет, у больных часто возникают осложнения инфекционного происхождения.
§ Для этой формы лейкоза характерное развитие аутоимунных реакций, особенно аутоимунных гемолитических и тромбопенических состояний. § На фоне доброкачественного протекания хронического лимфолейкоза возможны бластные кризы генерализация процесса, который приводит к смерти, но чаще больные умирают от инфекционных болезней или осложнений аутоимунного происхождения.
§ При вскрытии умерших находят морфологические изменения в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках. § Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, однако в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в костном мозге находят участки опухолевых клеток.
§ В чрезвычайных случаях вся миелоидная ткань костного мозга выталкивает лейкозными лимфоцитарными инфильтратами, и остаются только незначительные островки миелоидного кроветворения.
§ Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены и образовывают значительных размеров мягкие или плотные пакеты. На разрезе они сочные, бело-розового цвета. Увеличиваются миндалины, групповые и солитарные лимфатические фолликулы кишечника, которые тоже представляют собой белорозовую сочную ткань.
§ Увеличение лимфатических узлов и образований связаны с их лейкозной инфильтрацией, которая приводит к резкому нарушению строения этих органов и тканей; довольно часто лимфобласты инфильтрируют капсулу узлов, а также близлежащие к ним ткани.
§ Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается до 1 кг. На разрезе ткань красного цвета, мясистой консистенции; фолликулы сохранены или утрачены в пульпе. Лейкозные лимфоцитарные инфильтраты возникают прежде всего в фолликулах, которые становятся увеличенными и соединяются между собой. Позднее лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле.
§ Печень увеличена, плотная; на разрезе светло-коричневая с мелкими серобелыми узелками на поверхности. Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация происходит по ходу портальных трактов. В гепатоцитах белковая и жировая дистрофия. § Почки значительных размеров, плотные, серо-коричневые. Лейкозная инфильтрация настолько сильно нарушает строение почек, что даже невозможно различить ее слои.
§ Лейкемическая инфильтрация охватывает много органов и тканей (миокард, брызжейка, средостения, серозные и слизистые оболочки); она бывает не только диффузной, но и участками, образовывая при этом узлы значительных размеров.
§ Изменения, присущие хроническому лимфолейкозу, дополняются инфекционными осложнениями, например, пневмонией, а также проявлениями гемолитических состояний - гемолитической желтухой, общим гемосидерозом и диапедезными кровоизлияниями.
§ Следует иметь в виду, что кроме распространенного поражения лимфатических узлов, воздержанного увеличения селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе встречаются случаи, когда резко увеличенны лишь некоторые группы лимфатических узлов (средостения, брызжейки, шейных, паховых). В таких случаях они могут сдавливать соседние органы (сердце, пищевод, трахею и бронхи; воротную вену и ее разветвления с развитием портальной гипертензии и асцита).
Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари § Это своеобразная форма хронического лимфолейкоза, которая характеризуется инфильтрацией опухолевыми Тлимфоцитами прежде всего кожи. Последовательно в патологический процесс втягивается костный мозг, в крови увеличивается количество лейкоцитов, появляются специфические клетки (клетки Сезари); увеличиваются периферические лимфатические узлы и
Парапротеинемические лейкозы § К этой группе лейкозов принадлежат опухоли, которые развиваются из клеток В-лимфоцитарной системы (предшественники плазматических клеток), с функцией которых связанны реакции гуморального иммунитета.
§ Главной особенностью парапротеинемических лейкозов, которые называют также злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - пара протеины (Pigпатологические, или моноклональные, иммуноглобулины).
§ Патология иммуноглобулинов обуславливает как клиническую, так и морфологическую своеобразность парапротеинемических лейкозов, к которым относят миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).
§ Миеломная болезнь - довольно распространенное заболевание, которое впервые было описано О. О. Рустицким (1873) и Калером (1887). При этом заболевании разрастаются опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда миеломные клетки как в костном мозге, так и за его пределами. Миеломатоз костного мозга приводит к разрушению костей.
Множественные миеломы, поражение черепа
Множественные миеломы в костном мозге
Множественные миеломы в костном мозге
§ В зависимости от вида клеток, которые разрастаются, различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы. Полиморфное - и мелкоклеточная миеломы принадлежат к низкодифференцированным опухолям. Миеломные клетки выделяют парапротеины, которые находят в крови и мочи больных, а также в самих миеломных клетках.
§ В связи с тем, что при миеломной болезни в сыворотке крови и мочи биохимически выделяют разные виды патологических иммуноглобулинов, различают несколько биохимических вариантов миеломы (А-, D-z Е-миелома, миелома Бене-Джонса). Белок Бенс. Джонса, который выявляется в моче, является одним из видов парапротеина, который вырабатывается миеломными клетками; он свободно проникает сквозь клубочковый фильтр почек потому, что имеет низкую молекулярную массу.
§ Преимущественно миелома перебегает по алейкемическому типом, но иногда возможно появление миеломных клеток в периферической крови. § При морфологическом исследовании, в зависимости от вида миеломных инфильтратов, которые появляются в костном мозге и в костях, различают диффузную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни.
§ О диффузной форме миеломы говорят тогда, когда диффузная миеломная инфильтрация костного мозга объединяется с остеопорозом. При диффузно-узловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы, при множественно-узловой форме отсутствующая диффузная миеломная инфильтрация.
§ Разрастание миеломных клеток чаще наблюдается в плоских костях (кости черепа, ребра) и позвоночнике, реже - в трубчатых (плечо, бедро), что сопровождается деструкцией костной ткани. В местах разрастания миеломных клеток в центральном канале остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелкозернистой, потом разрежается; в нем появляются остеокласта, тогда эндост отслаиваится.
§ Постепенно вся костная балка превращается в так называемую редкую кость и целиком рассасывается; каналы остеонов становятся широкими. Развивается "пазушное рассасывание" кости, которое объясняет характерный для миеломной болезни остеолизис и остеопороз - образование гладкостенных, как будто штампованных дефектов при отсутствии или недостаточном костеобразовании.
§ Кости становятся ломкими, чем и можно объяснить частые переломы их при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальцемия, с которой связано развитие известковых метастазов.
§ Кроме костного мозга и костей миеломная инфильтрация наблюдается также во внутренних органах (селезенка, печень, почки, легкие, лимфатические узлы).
§ Некоторые изменения в организме при миеломной болезни связанны с секрецией опухолевыми клетками парапротеина. К ним следует отнести: § 1) амилоидоз (AL- амилоидоз); § 2) откладывание в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ;
§ 3) развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функциональной недостаточностью. § Среди парапротеинемических изменений важное значение принадлежит парапротеинемическому нефрозу, или миеломной нефропатии, которая может быть причиной смерти 1/3 больных миеломой.
§ В основе парапротеинемического нефроза лежит "засорение" почек парапротеином Бенс-Джонса, что приводит к склерозу мозговой, а потом коркового вещества и сморщивание почек (миеломно сморщенные почки). В ряде случаев парапротеинемический нефроз объединяется с амилоидозом почек.
§ При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома.
§ В связи с иммунологической беззащитностью, которая наблюдается в больных плазмоцитомой, возможны воспалительные изменения (пневмония, пиелонефрит), которые возникают на фоне тканевого парапротеиноза и является проявлением аутоинфекции.
§ Первичная макроглобулинемия редчайшее заболевание, которое впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это один из разновидностей хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при котором опухолевые клетки вырабатывают и выделяют патологический макроглобулин - Ig. При этом заболевании наблюдается увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, которое связано с лейкозной их инфильтрацией; деструкция костей бывает редко.
§ Довольно типический геморрагический синдром, как следствие гиперпротеинемии, повышение вязкости крови, функциональной неполноценности тромбоцитов, замедление кровотока и стазов в мелких сосудах. Довольно часто возникают такие осложнения как геморрагии, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома, возможен амилоидоз.
§ Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. При этом заболевании опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи Ig (отсюда и название болезни). При этой болезни наблюдается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки вследствие инфильтрации их опухолевыми клетками. Кости не изменяются, поражение костного мозга не обязательно.
§ Больные умирают от присоединения инфекционных болезней (сепсис) вследствие гипогаммаглобулинемии (иммунодефицитное состояние).
ЛИМФОМЫ - РЕГИОНАРНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
§ К этой группе заболеваний относят лимфосаркому, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркому, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
§ По происхождению лимфоми могут быть В-клеточными и Т-клеточными; на этом основанная классификация лимфом, предложенная Люкез и Колинз. Согласно этой классификации, B-клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточными § (В), центроцитарными, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, а тклеточные лимфомы- мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с искаженными ядрами, иммунобластными (Т), а также представленные грибовидним микозом и болезнью Сезари.
§ Кроме того еще выделяют неклассифицированные лимфомы. По этой классификации как мелкоклеточные, так и имунобластные лимфомы могут развиваться или с В-, или с т-клеток. Только из в-клеток развиваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы и только из т-клеток - лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.
Этиология и патогенез § Лимфомы не имеют никаких особенностей в сравнении с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современного лечения больных цитостатическими препаратами некоторые лимфомы (лимфосаркома) довольно часто "завершают" терминальную стадию лейкоза.
§ Вместе с тем они способны "трансформироваться" в лейкоз. Приведенные данные свидетельствуют, что распределение опухолей системы крови на "диффузные" и "регионарные", необходим для определения нозологии, из позиций онкогенеза довольно условный.
Патологическая анатомия § Лимфомы не имеют никаких особенностей в сравнении с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современного лечения больных цитостатическими препаратами некоторые лимфомы (лимфосаркома) довольно часто "завершают" терминальную стадию лейкоза.
§ Каждая лимфома имеет свои морфологические особенности.
Лимфосаркома § Лимфосаркома - злокачественная опухоль, которая возникает из клеток лимфоидного ряда. При этой опухоли морфологические изменения происходят в лимфатических узлах, преимущественно медиастинальных и внебрюшинных, реже - паховых и подмышечных.
Лимфатические узлы при злокачественной лимфоме
Лимфатические узлы при злокачественной лимфоме
§ Иногда опухоль развивается в лимфатической ткани желудочнокишечного тракта, селезенки и других органов. Сначала опухоль ограничена несколькими лимфатическими узлами; они резко увеличиваются, соединенные между собой в пакеты, которые сдавливают близлежащие органы и ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний.
§ В дальнейшем происходит генерализация процесса, т. е. лимфогенное и гематогенное распространение с образованием множественных матастазов как в лимфатических узлах, так и в других органах - легких, костях, коже. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа Вили Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфо-бластов и иммунобластов.
§ В зависимости от этого различают следующие г и с т о (ц и т о)-логические варианты лимфом: лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль Беркита). Опухоли, которые состоят из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами; из лимфобластов и иммунобластов - лимфосаркомами. § Среди лимфосарком особого внимания заслуживают африканская лимфома или
Опухоль Беркита § Опухоль Беркита - это эндемическое заболевание, которое встречается среди населения Экваториальной Африки (Уганда, Нигерия, Гвинея-Бисау); спорадические случаи возможны и в других странах. Болеют чаще дети возрастом 4 -8 лет; опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти, а также в яичниках; реже - в почках, надпочечных железах, лимфатических узлах.
§ Довольно часто наблюдается распространение опухоли в другие органы. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых встречаются большие, со светлой цитоплазмой макрофаги, которая создает впечатление своеобразного вида "звездного неба". Возникновение африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, который был найден в лимфатических узлах больных. В лимфобластах опухоли находят вирусоподобные включения.
Опухоль Беркита у ребёнка
Опухоль Беркита, окраска гематоксилин-эозином
Опухоль Беркита с поражением костного мозга у больного СПИДом
Грибовидный микоз § Грибовидный микоз - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, которая относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы состоят из пролифирующих больших клеток со значительным количеством митозов. В опухолевом инфильтрате находят также и плазматические клетки, гистиоциты, эозинофили, фибробласты.
§ Опухолевые узлы мягкие, выступают над поверхностью кожи, напоминают форму гриба, легко укрываются язвами. Такие узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Раньше развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда ошибочное название болезни.
Болезнь Сезари § Болезнь Сезари - Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, появление опухолевых клеток в крови, которые наблюдаются при болезни Сезари, послужили основой ее отнесения в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу.
§ Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов на лице, спине, голенях. В опухолевых инфильтратах кожи, костного мозга и крови находят атипические мононуклеарные клетки с серповидными ядрами - клетки Сезари. Иногда возможная незначительная опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, почек, печени.
Ретикулосаркома § Ретикулосаркома - злокачественная опухоль, которая состоит из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы является продукция опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) § Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - хроническое рецидивное, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.
§ По морфологическими признакам выделяют изолированный и распространенный лимфогранулематоз: При изолированном (локальном) лимфогранулематозе патологические изменения возникают в одной группе лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиастинальные или внебрюшинные; реже - подмышечные и паховые, которые увеличиваются в размерах и срастаются между собой в пакеты.
§ Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, сухими, с участками некроза и склероза. Первичная локализация опухоли возможная не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, желудке, легких, коже.
Лимфатический узел при болезни Ходжкина
Печень при болезни Ходжкина
§ При распространенном (генерализованном) лимфогранулематозе разрастания опухолевой ткани находят не только в ячейках первичной локализации, но и далеко за их пределами; при этом, в первую очередь, увеличивается селезенка.
§ На разрезе ее пульпа красная с множественными бледно-желтыми участками некроза и склероза; она приобретает пестрый "порфировый" вид ("порфировая селезенка"). Развитие генерализованого лимфогранулематоза некоторые исследователи объясняют метастазированием опухоли из первичного опухолевого узла.
Селезёнка при болезни Ходжкина
§ При микроскопическом исследовании как в участках первичной локализации опухоли (лимфатические узлы), так и в метастатических отсеваъ находят пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов и ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образовывают узелки, которые подлежат казеозному некрозу и склерозу.
§ Наиболее характерным признаком лимфогранулематоза является пролиферация атипических клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичные лимфобластам); 2) одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки Рид - Березовского - Штернберга, которые довольно часто приобретают гигантские размеры.
Клетки Рид-Березовского. Штернберга в лимфоузле при болезни Ходжкина
Клетки Рид-Березовского. Штернберга в лимфоузле при болезни Ходжкина
§ Происхождение последних клеток, возможно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках найдены ферменты, маркерные для макрофагов, - кислая фосфатаза и неспецифичная эстераза.
§ Лимфогранулематозные участки претерпевают определенную эволюцию, которая отображает прогрессию опухоли, при этом клеточный состав участков изменяется. Используя биотическое исследование (лимфатические узлы) можно сравнивать гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологических классификаций лимфогранулематоза.
§ Клинико-морфологическая классификация. Выделяют четыре варианта (стадии) болезни: 1) варианты с преимуществом лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) нодулярный (узловатый) склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани.
§ Вариант с преимуществом лимфоидной ткани являются проявлением ранней фазы болезни и ее локализованных форм, которая отвечает І-II стадиям процесса. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и частично гистиоцитов, что стирает рисунок лимфатического узла. В случаях прогрессирования болезни гистиоцитарний вариант переходит в смешанно-клеточный.
Болезнь Ходжкина с преимуществом лимфоидной ткани
Болезнь Ходжкина с преимуществом лимфоидной ткани
§ Нодулярный (узловой) склероз типичен для относительно доброкачественного протекания заболевания; причем первично процесс развивается в средостении. При микроскопическом исследовании находят разрастание соединительной ткани, которая окружает клеточные скопления, среди которых находят клетки Рид - Березовского Штернберга, а по периферии лимфоциты и другие клетки.
Нодулярный склероз при болезни Ходжкина
Нодулярный склероз при болезни Ходжкина
§ Смешанно-клеточный вариант отображает распространение патологического процесса и отвечает II-III стадиям болезни. Микроскопическое находят характерные признаки: пролиферацию лимфридных элементов разного степени зрелости, гигантские клетки Ходжкина и Рид - Березовского Штернберга; §
Смешенно-клеточный вариант болезни Ходжкина
Смешенно-клеточный вариант болезни Ходжкина
§ скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов; участки некроза и фиброза. § Вариант с угнетением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни и отображает генерализацию лимфогранулематоза.
§ При этом в одних случаях наблюдаются диффузные разрастания соединительной ткани, среди волокон которой встречаются одиночные атипичные клетки; в других - лимфоидная ткань выиесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид Березовского - Штернберга; склероз не развивается.
§ Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками получил название саркома Ходжкина. Таким образом, распространение лимфогранулематоза морфологически отбивается последовательным изменением трех его вариантов: с преимуществом лимфоидной ткани, смешанно-клеточного и с угнетением лимфоидной ткани. Такие клиникоанатомические варианты можно рассматривать как стадии лимфогранулематоза.
Болезнь Ходжкина с подавлением лимфоидной ткани (саркома Ходжкина)
Скачать презентацию Нозология Специальная патологическая анатомия изучает материальный субстрат
09 мед лейкозы.ppt