Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonları NSSSİ Doç Dr

Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonları (NSSSİ) Doç. Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD SİVAS 1

NSSSİ’ler • Küçük ama önemli yer tutan ve önemli oranda mortalite sebebi olan infeksiyonlar • Hasta popülasyonu oldukça geniş -Yenidoğanlar -Çocuklar -Yaşlılar • Dahiliye ve Cerrahi Kliniklerinde var! • Ekonomik kayıplar! 2

Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonu • Toplum Kaynaklı? Hastane kaynaklı? • Genelde operasyondan 1 ay sonra ! • Şant operasyonu, revizyonundan 60 gün sonra • Nozokomiyal menenjit (NM) genelde operasyondan sonraki ilk 3 haftada (yarısında ilk haftada) gelişir 3

Tanımlamalar • Nozokomiyal infeksiyon (Nİ) tanımlamaları • ABD’de NNIS kapsamındaki hastanelerde uygulanmak üzere 1987’de CDC tarafından geliştirilip 1988’de uygulanmaya başlandı: -İntrakraniyal infeksiyon (Beyin apsesi, subdural veya epidural apse, ensefalit) -NM veya Ventrikülit -Spinal apse (menenjit olmaksızın) Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16: 128 -40 4

NSSSİ Sınıflandırma Cerrahi girişim sonrası Cerrahi dışı Cerrahi alan infeksiyonları Komşuluk veya hematojen yol -Yüzeyel -Derin Lokal süpüratif infeksiyonlar -Osteomiyelit -Diskit -Subgaleal kolleksiyon -Epidural apse -Subdural ampiyem -Beyin apsesi -Menenjit -Meningoensefalit Yaygın infeksiyonlar -Menenjit -Ventrikülit -Meningoensefalit 5

Epidemiyoloji • Sıklık hastanelerdeki operasyon ve ve işlemlere bağlı • Postnöroşirürjik infeksiyon sıklığı %5 -7 • Ülkemizde bir çalışmada insidans 13/100 bin (*) • Beyin Cerrahisi ve YBÜ’lerde fazla • NNIS’ye göre CAİ hariç tüm Nİ’lerin %0. 4’ü İnfeksiyon Tipi (%) Menenjit 91 İntrakraniyal infeksiyon 8 Spinal apse 1 * Naz H, ve ark. EKMUD 2008 6

NNIS Verileri (1992 -2004) • Kraniyotomi % 0. 91 -2. 40 • Ventriküler şant % 4. 42 -5. 36 • Diğer girişimler % 1. 53 * NNIS, Am J Infect Control 2004 7

Nozokomiyal Menenjit Epidemiyoloji • Nİ’lerin %0. 5 -1. 7’si • Nöroşirürjiden sonra %1. 5 -2. 5 • NNIS’ye göre NM insidensi medikal birimlerde 7/100 K • CÜTF’de Beyin Cerrahi Kliniği’nde (1997 -99) (*) İnfeksiyon Tipi (%) Solunum Sistemi 33 Üriner Sistem 25 Santral Sinir Sistemi 19 • Hastanedeki NM insidensi 133/100 K * Dökmetaş İ, ve ark. Hastane İnfeks Derg 2002 8

Beyin Apsesi Epidemiyoloji • Çok nadir ! • Uzak-Doğu da bir Hastanede 19 yıllık analiz (*) • 18. 600 Beyin cerrahi operasyonunun 31 (%0. 12)’inde apse * Hang K-Y, et al. Infection 2006 9

BOS Şant İnfeksiyonu Epidemiyoloji • Yapılan işlem başına infeksiyon hızı %7 -12 • Genel olarak %2 -33 arasında • Hasta başına %18 -28 arasında • Cerrah tecrübesiz ise • Kateter süresi 5 günden fazla ise İnfeksiyon • Ventriküle kanama varsa fazla • BOS kaçağı varsa 10

NSSSİ Etkenleri Etken Koagulaz negatif Stafilokok (KNS) S. aureus Gram negatif enterik basiller Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus mirabilis Citrobacter freundii Salmonella enteritidis 11 11

Menenjit Etkenleri Etken Acinetobacter baumannii S. aureus Koagulaz negatif Stafilokok (KNS) Pseudomonas aeruginosa Propionobacterium acnes Candida spp 12 12

BOS Şant İnfeksiyonu Etkenleri Etken Stafilokoklar (%60 -80) Gram negatif basiller (%5 -25) Streptokoklar P. acnes Difteroidler 13 13

NSSSİ Etkenleri (devam) Nozokomiyal Beyin Apsesi Stafilokoklar Streptokoklar Gram negatif basiller Clostridium spp İmmündüşkün Hastalar Pseudomonas spp Listeria monocytogenes Streptokoklar Mantarlar 14 14

Patogenez • Operasyon alanının kontaminasyonu -Sinüslerden -Nazal mukozadan -Saçlı deriden • Duranın tam olarak kapatılamaması • BOS sızıntısı • Hematojen yol (Oldukça nadir) 15

Risk Faktörleri • • • Beyin cerrahi operasyonu geçiren tüm hastalar Kraniotomi Spinal füzyon operasyonu Laminektomi ‘’Burr hole’’ uygulamaları Ventriküler şant yerleştirilmesi Rezervuar yerleştirilmesi Stereotaktik beyin biyopsisi Hipofizektomi Miyelografi • Kafa travması • • Paranazal sinüs cerrahisi Akustik nörinom rezeksiyonu Ventriküler drenaj Kafa içi basıncını ölçen alet yerleştirilmesi Sinir stimülatörü yerleştirilmesi Lomber ponksiyon Spinal anestezi Kafatası/spinal fiksatör uyg. • Ventriküler şant 16

Risk Faktörleri Konak Faktörleri • • Yaş Cinsiyet ASA skoru Altta yatan hastalıklar (DM) Beslenme durumu Uzak enfeksiyonların varlığı (6 kat ) Preoperatif yatış süresi Cerrahi Faktörler • • Acil/elektif Preoperatif traş Cerrah Perioperatif antibiyotik kullanımı Cerrahi süresi Operasyon tipi Operasyon bölgesi Eldiven yırtılması 17

Risk Faktörleri Yenidoğanlar risk altında! • 1986 -1990 arasında NNIS hastanelerinde NSSSİ’lerin %85’i yenidoğan kaynaklı (*) • • • Savunma mekanizmaları az gelişmiş Bakteriyemi ile NSSSİ gelişir İnfeksiyonların çoğu YBÜ’de * NNIS verileri 18

Risk Faktörleri Ventrikülit için • • EVD kateteri VPS • • Kafa travması Kraniotomi Osteomiyelit Paranazal sinüzit Mastoidit Otit Kafatası vidaları Kranial epidural apse 19

Menenjit Klinik ve Tanısı • Çoğu postop 10 -28 nci günlerde oluşur • Postop dönemde -Ateş varsa -Bilinçte düzelme gecikiyorsa -CRP yüksekliği devam ediyorsa • Tanıda CDC kriterleri kullanılır • BOS incelemesi yapılmalı • Gram boyamada %50 etken görülebilir • BOS kültürü tanıda önemli (Klinik ve BOS bulguları desteklemeli) 20

NM/Ventrikülit CDC Tanı Kriterleri Kriter 1: BOS’tan bakteri izolasyonu Kriter 2: Aşağıdaki belirti ve bulgulardan birinin olması; -Ateş>38 0 C -Baş ağrısı -Ense sertliği -Meninks irritasyon bulguları -Kraniyal sinir tutulumu -İrritabilite ve aşağıdakilerden birinin olması; -Pleositoz, BOS’ta protein artışı ve/veya glukoz azalması -BOS Gram boyamada mikroorganizma (+) -Kan kültürü (+) 21

Menenjit BOS Bulguları • Kültürle kanıtlanmış NM’lerde: -Lökosit sayısı >100/mm 3 ->%50 nötrofil hâkimiyeti -Protein düzeyi >100 mg/d. L -Glikoz düzeyi <40 mg/d. L -Mikrobiyolojik veri yoksa BOS glikozu <20 mg/d. L (en iyi) • BOS lateks agglutinasyon testleri • BOS laktik asit seviyesi • CRP seviyesi • BOS Limulus lizat seviyesi 22

Aseptik (Kimyasal) Menenjit • Aseptik menenjit: -Posterior fossa operasyonlarında -Serebello-pontin köşe tümörü operasyonlarında -İlaçlara bağlı • 1925 yılında tanımlandı • Mekanizma? ? ? • Postop menenjitlerin %60 -70’i • Klinik bakteriyel menenjit gibi olabilir • Menenjit BOS kültürü ile desteklenmeli • Kan prokalsitonin seviyesi? • BOS laktat seviyesi >4 mmol/L bakteriyel menenjit 23

BOS Şant Uygulamaları • Niçin BOS şantı uygulanır? -Kafa içi basıncını ölçmek -BOS akımını değiştirmek (hidrosefali) -BOS drenajını sağlamak -BOS’a ulaşmak 24

BOS Şant Tipleri • İnternal yerleşimli -Ventrikülo-peritoneal -Ventrikülo-atrial Ventrikülo-plevral -Lumbo-peritoneal • Eksternal yerleşimli -Ventrikülostomi kateteri (EVD) -Lomber drenaj kateter -Kafa içi basınç ölçümü kateterleri 25

BOS Şant İnfeksiyonu Tipleri • • Herhangi yerde oluşabilir Proksimal enfeksiyonlar -Menenjit -Ventrikülit -Apse/ampiyem • -Osteomiyelit -Selülit -Yara enfeksiyonu Distal İnfeksiyonlar -Tünel infeksiyonu, -Bakteriyemi -Plörit -Peritonit -İntraabdominal infeksiyonlar 26

BOS Şant İnfeksiyonlarında Klinik • Klinik belirtiler değişik ve özgül olmayabilir • Proksimal ve distal şant segmentleri ayrı değerlendirilmeli • Ventriküler (proksimal) taraf infeksiyonunda - Ateş -Bulantı-kusma -Baş ağrısı -Peritonit -Bilinç bozukluğu -Ense sertliği • Abdominal (distal) taraf infeksiyonunda -Ventrikülit yoksa abdominal semptomlar -Peritonit - Akut batın tablosu -Barsak perforasyonu -Abdominal abse 27

BOS Şant İnfeksiyonları Tanısı • BOS kültürü için örnek -VPS’li hastada BOS örneği şant aparatından alınmalı -Ventrikülo-atrial şantta kan kültürü -Ventrikülo-üreteral veya lumbo-üreteral şantlı hastada idrar kültürü • BOS analizi -Lökosit sayısı 75 -150 hücre/mm 3 -Gram boyama %50 pozitif -Kültür %50 -90 pozitif 28

NSSSİ’lerde Tedavi • Mortalite ve morbidite yüksek • Pediatrik NM’lerde antibiyotik tedavisi uygunsuz ise (*) -Mortalite yüksek -Sekeller fazla -Çocuklar büyüdüğünde sosyal uyum problemleri var • NM’de tedaviye ampirik başlanacaksa -Vankomisin (IT& IV) + Antipsödomonal sefalosporin • Sürveyans ! • Vankomisin + Meropenem • Vankomisin yerine Teikoplanin/Linezolid *Huttova M, et al. Neuroendocrinol Let. 2007 29

NSSSİ’lerde Tedavi • Ülkemizde 6 MRSA menenjiti IV Teikoplanin ile tedavi edilmiş (*) • MRSA menenjitlerinde Linezolid etkili? - BOS / Plazma Linezolid konsantrasyonu 1 -2. 3 arasında (**) -Olgu sunumları ve vaka serileri yararlı diyor ! -Kontrollü çalışmalar gerekli ! • Etken çoğul dirençli Gram-negatif basil menenjitleri artıyor -Dirençli Acinetobacter menenjiti ----- Colistin IV&IT+Rifampisin • Tedavi süresi Gram pozitif menenjitlerde en az 14 gün, Gram-negatif menenjitlerde en az 21 gün *Arda B, et al. IJAA 2005 30 **Villani P, et al. AAC 2002

Nozokomiyal Şant İnfeksiyonlarında Tedavi • İnfekte şant uzaklaştırılmalı • EVD kateteri yerleştirilmeli • Etkili sistemik antibiyotik verilmeli • Drenajdan antibiyotik verilmeli • Klinik iyileşmeden 3 -5 gün sonra dren çekilmeli ve intraventriküler antibiyotik kesilmeli • Yeni şant takılmalı • Sistemik antibiyotik tedavisi 3 -7 gün daha sürdürülmeli 31

Şant İnfeksiyonlarında Kür Oranları • Sadece antibiyotik • Antibiyotik+acilen şantın yerini değiştirme %36 %65 • Antibiyotik+şantın çıkarılması ve eksternal drenaj/ tekrarlayan %96 ventriküler aspirasyon 32

NSSSİ’lerde Prognoz • NM’lerde genel olarak mortalite %15 -40 • Acinetobacter menenjitlerinde mortalite %40 • Postop NM’de mortalite için bağımsız risk faktörleri (*) -10 ve altındaki Glascow koma skalası -Ek infeksiyon olması -BOS Glukozu <30 mg/dl • Epidural apselerde mortalite %10 *Erdem İ, et al. Neurology India 2008 33

Korunma • İşlemlerde aseptik koşullara uyulması • Operasyon süresinin en aza indirilmesi • Operasyonda kanamanın kontrolü • BOS kaçağının önlenmesi • Uygun profilaktik antibiyotik kullanılması 34

Beyin Cerrahide Profilaksi • Ateşli silah yaralanmalarında • Açık/kapalı kafa travmalarında • Elektif operasyonlarda profilaksi uygulamaları var -Sefuroksim sodyum (1. 5 gr IV tek doz) -Amoksisilin-klavulonat (1. 2 gr IV tek doz) -Kristalize penisilin -Kloramfenikol Elektif operasyonlar BOS fistülü Rinore Çökme kırığı -Gentamisin 35

Beyin Cerrahide Profilaksi (Klinik Araştırmalar) Enfeksiyon oranları (%) Yazar Yıl Antibiyotik Profilaksi Var Profilaksi Yok Savitz 1976 Klindamisin 1. 2 10. 9 Shapiro 1986 Vanko/Genta 2. 8 11. 7 Young 1987 Sefazol/Genta 1 3. 8 Blomstedt 1988 Vankomisin 1. 8 7. 3 Bullock 1988 Piperasilin 2. 1 5. 9 Van Ek 1988 Kloksasilin 3. 3 10. 3 Djindjian 1990 Oksasilin 0. 6 4. 9 36

Beyin Cerrahide Profilaksi (Klinik Araştırmalar) • Fransa’da bir Beyin Cerrahi Kliniği; -Kraniotomili hastalara kloksasilin/Ko-amoksilav profilaksisi veriliyor Antibiyotik profilaksisi -Profilaksi alanlarda %4. 8 Menenjitten -Profilaksi almayanlarda %8. 8 Korumuyor! -Postoperatif Menenjit oranı: -CAİ oranı: -Profilaksi alanlarda %1. 5 -Profilaksi almayanlarda %1. 6 • Profilaksi alanlarda menenjit etkeni daha dirençli 37 *Korinek A-M, et al. Neurosurgery 2006

Teşekkürler 38

CDC İntrakraniyal İnfeksiyon Tanımı Aşağıdaki kriterlerden biri: 1. Beyin dokusu veya duradan alınan kültürde mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede apse veya intrakraniyal infeksiyona ilişkin bulguların saptanması, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan başağrısı, sersemlik, ateş (>38 C), fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda değişiklik veya konfüzyondan ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: ·İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile alınan beyin veya apse dokusunun mikroskopik incelemesinde mikroorganizma görülmesi, ·Kan veya idrarda pozitif antijen testi, ·İnfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular, ·Patojene özgü tanısal tek Ig. M antikor titresi veya iki serum örneğinde Ig. G tipi antikorlarda dört katı artış. 4. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38 C), hipotermi (<37 C), apne, bradikardi, fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda değişiklikten ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: ·İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile alınan beyin veya apse dokusunun mikroskopik incelemesinde mikroorganizma görülmesi, ·Kan veya idrarda pozitif antijen testi, ·İnfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular, Patojene özgü tanısal tek Ig. M antikor titresi veya iki serum örneğinde Ig. G tipi antikorlarda dört katı artış 39 Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16: 128 -40

CDC Menenjit/Ventrikülit Tanımı Aşağıdaki kriterlerden biri: 1. Beyin omurilik sıvısı (BOS)’ndan mikroorganizma izole edilmesi, 2. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38 C), başağrısı, ense sertliği, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: • · BOS’da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme, • · BOS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi, • · Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, • · BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi, • · Patojene özgü tanısal tek Ig. M antikor titresi veya iki serum örneğinde Ig. G tipi antikorlarda dört katı artış. 3. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38 C), hipotermi (<37 C), apne, bradikardi, ense sertliği, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: • · BOS’da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme, • ·BOS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi, • · Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, • · BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi, • Patojene özgü tanısal tek Ig. M antikor titresi veya iki serum örneğinde Ig. G tipi antikorlarda dört katı artış. 40 Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16: 128 -40

CDC Spinal Apse Tanımı Beyin omurilik sıvısı (BOS) veya komşu kemik yapılarda tutulum olmaksızın aşağıdaki kriterlerden biri: 1. Spinal epidural veya subdural boşluktaki apsenin kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2. Ameliyat veya otopsi sırasında ya da histopatolojik incelemede spinal epidural veya subdural boşlukta apse görülmesi, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38 C), sırt ağrısı, fokal hassasiyet, radikülit, paraparezi veya paraplejiden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: · Kan kültüründe mikroorganizma üremesi, · Spinal apseye ilişkin radyolojik bulgular. 41 Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16: 128 -40

NNIS İnfeksiyon Etkenleri (1986 -92) 42

NSSSİ Etkenleri (devam) Organ/Boşluk CAİ Stafilokoklar Gram negatif basiller Streptokoklar Subdural ampiyem KNS S. aureus Spondilit-Diskit S. aureus E. coli KNS 43 43