НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ профессор Т А Перцева Днепропетровск

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ профессор Т. А. Перцева, Днепропетровск

Человек и микроб: может ли Голиаф победить? ü Инфекционные болезни – причина 48% всех преждевременных летальных исходов ü У человека 1014 – эукариотических клеток и 1015 – бактерий ü Резистентность – стиль жизни микроорганизмов Ж. -К. Пешере, Швейцария

Человек и микроб: может ли Голиаф победить? ü Микроорганизмы – доминирующая форма жизни на Земле! Не примитивная, а – главная! ü Если хотите бороться против бактерий, ведите себя, как бактерия. Ж. -К. Пешере, Швейцария

Определение Нозокомиальная пневмония (НП) – заболевание, характеризующееся появлением нового легочного инфильтрата спустя 48 часов после госпитализации в сочетании с наличием клинических данных, подтверждающих его инфекционную природу, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Актуальность ü НП – одна из ведущих нозокомиальных патологий (10 -60% от всех нозокомиальных инфекций) ü частота возникновения от 0, 3 до 29% в зависимости от профиля отделения и времени пребывания больного в стационаре ü смертность от НП составляет 20 -80%

Актуальность ü НП вызывается «проблемными» возбудителями

Встречаемость нозокомиальной пневмонии на секции (по данным протоколов вскрытия, среди больных, которые провели в стационаре более 2 суток, N=181) Диагноз “пневмония” Абсолютное число случаев % от количества больных с диагнозом “пневмония” % от количества больных, которые провели в стационаре больше 2 -х сут как клинический 55 59, 8% 30, 4% как патологоанатоми ческий 87 94, 6% 48% всего встречался 92 100% 50, 8%

Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов “Пневмония” (по данным протоколов вскрытия, для больных, которые провели большее 2 -х сут в стационаре) Диагноз “пневмония” Абсолютное число случаев % от количества больных с патологоанатомическим диагнозом “пневмония” всего встречался как патологоанатомический 87 100% совпал с клиническим 50 57, 5% не прозвучал в клиническом диагнозе (расхождение) 37 42, 5%

Совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов “Пневмония”

Сроки возникновения НП

Локализация НП

Структура НП в хирургических отделениях

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии Обусловленные сопутствующей патологией Обусловленные медицинским влиянием • • • пребывание на ИВЛ длительность госпитализации неадекватная обработка рук персонала, предметов ухода и дыхательной аппаратуры, нарушение правил техники лечебных и диагностических манипуляций хирургические вмешательства, трахеостомия предыдущая антибактериальная, антацидная терапия, терапия кортикостероидами Обусловленные индивидуальны ми особенностями больных • • • регургитация из желудка тяжесть исходного заболевания сахарный диабет ацидоз уремия • • неподвижность пожилой возраст плохое питание курение

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии Фактор риска Odds Ratio Пожилой возраст 2, 1 -4, 6 Хронические обструктивные заболевания легких 1, 9 -3, 7 Нарушение сознания 1, 9 -5, 8 Травма 2, 6 -3, 0 Тяжесть заболевания 2, 9 -6, 4 Аспирация 5, 0 -10, 6 Эндотрахеальная интубация 3, 0 -12, 9 Торакальные или абдоминальные 4, 3 -6, 0 операции Назогастральная интубация 6, 5 Нейромышечные заболевания 3, 9 -18 Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

Пути проникновения инфекции при нозокомиальных пневмониях Окружающая среда Инструментарий Воздух: аспергиллы Вода: легионелла Пища: кишечная группа ПНЕВМОНИЯ Эндотрахеальные трубки бронхоскопы, катетеры, назогастральные зонды, оборудование для респираторной терапии Вирусы S. aureus H. influenzae P. aeruginosa Другие пациенты Персонал

Варианты течения НП ü Типичный – 48% ü Скрытый – 32% ü Малосимптомный – 20% Домникова, 11 -й НКБОД, М. , 2001

Спектр возбудителей при ранних и поздних НП ведущие возбудители ранних ведущие возбудители поздних НП, % Str. pneumoniae 20 -40% P. aeruginosa 20 -50% Enterobacteriaceae spp. 10 -30% Enterobacteriaceae spp. 15 -50% H. influenzae 10 -30% Acinetobacter spp. 10 -35% S. aureus 10 -25% S. aureus 20 -30%

Факторы риска некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

Факторы риска некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии (продолжение) Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

Диагностика нозокомиальной пневмонии: балльная система СРІS а) клиническая шкала легочной инфекции (СРІS); б) клиническая картина соответствует пневмонии; в) отсутствие данных об альтернативном источнике сепсиса; г) гистологическая картина материала биопсии соответствует пневмонии. • Клиническую шкалу оценивают ежедневно. Пневмония может быть ретроспективно подтверждена, если СРІS >8 и имеется один из признаков (б — г), или СРІS >6 и имеется два признака из (б — г). • Пневмонию не диагностируют при отсутствии инфильтратов на рентгенограмме.

Клиническая шкала легочной инфекции: СРІS Параметр 2 4 -11 0 1 2 0 + 1 ++ 2 >33 0 <33 Рентгенологические инфильтраты 1 >17 Ра. О 2/Fi. O 2, k. Pa 0 11 -17 Секреция 36, 5 -38, 4 <36, 0 или >39, 0 Лейкоцитоз, 109/л Баллы 38, 5 -39, 0 Температура, С Значение 2 Нет 0 Пятнистые 1 Обширные 2

Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

Количественные критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

Диагностический минимум обследования больного с подозрением на нозокомиальную пневмонию Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

Причины рентгеннегативных НП ü Ro-исследование до начала инфильтрации ü Специфическая локализация ü Недостаточная чувствительность Ro – (20%) ü Наличие др. изменений в легких, затрудняющих диагностику ü Явление суперпозиции за счет гипервоздушности тканей Домникова, 11 -й НКБОД, М. , 2001

Факторы риска летального исхода при нозокомиальной пневмонии Пожилой возраст Гипотензия или шок Нейтропения Сахарный диабет Билатеральное поражение Бактериемия Предшествующее применение антибиотиков Неадекватная антибиотикотерапия Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Consilium-medicum, No. 10, 2000: 400 -404

ü Летальность при неправильном выборе эмпирической антибактериальной терапии – 50%, при правильном – 12% Д. Патерсон, США, 5 -я конф. «Антимикр. тер. » , М. , 2002

Обязательные принципы лечения ü Назначение антибактериальной терапии в максимально быстрые сроки ü Назначение потенциально максимально эффективных препаратов Соблюдение этих двух условий значительно снижает вероятность осложнений и риск летального исхода

Необходимые и желательные требования к комбинации антибиотиков ü синергизм действия; ü перекрывание Гр+, Гр- флоры, аэробов и анаэробов; ü постантибиотический эффект (макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды); ü желательно, чтобы один из антибиотиков владел иммуномодулирующим действием (макролиды, аминогликозиды, некоторые фторхинолоны и цефалоспорины); ü оптимально, чтобы в комбинации были антибиотики с разными механизмами действия, при единой “точке приложения”; ü разные пути метаболизма и элиминаци препаратов.

ü Параметры эффективности при антибактериальной терапии: ü T > MПК ü Пи. К / МПК ü AUC / MIC ü Препараты 1 -го ряда в ОИТ: ü b-лактамные антибиотики + ü Аминогликозиды, Фторхинолоны, Гликопептиды Маццеи, Италия , 5 -я конф. «Антимикр. тер. » , М. , 2002

Эмпирическая стартовая терапия НП Ранние, нетяжелые НП Стартовые препараты Резерв Поздние, тяжелые НП Стартовые препараты • НФХ • ЦЕФ 2 -3 пок. • ПЕН 3 пок. • Макролиды • НФХ Резерв • АГ + КП гликопептиды • ЦЕФ 3 -4 пок. или ПЕН 3 -6 пок. • β-лактамные + антибиотики + АГ • макролиды или + макролиды НФХ

Терапия нозокомиальной пневмонии при известном возбудителе Возбудитель Терапия Резервний вариант Pseudomonas aeruginosa • антисинегнойные ЦЕФ или антисинегнойные ПЕН • + • АГ или ципрофлоксацин • КП АГ ципрофлоксацин Enterobacteriaceae • ЦЕФ 2 -4 пок. АГ • ПЕН 3 -4, 6 пок. АГ • НФХ АГ • КП АГ • Монобактамы (азтреонам) Staphylococcus aureus MS • ПЕН 3 пок. или оксацилин или пеницилин • АГ • гликопептиды (ванкомицин) • НФХ • ЦЕФ 3 -4 пок. АГ Staphylococcus aureus MR • гликопептиды • НФХ • гликопептиды + фосфомицин или АГ или КП • тейкопланин* • линезолид* • синерцид*

Терапия нозокомиальной пневмонии при известном возбудителе Возбудитель Терапия Резервний вариант Streptococcus pneumoniae MS • ПЕН 3 пок. или пеницилин • макролиди (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин) • ЦЕФ 3 -4 пок. или цефазолин • КП АГ ципрофлоксацин Streptococcus pneumoniae MR • гликопептиды • НФХ • ПЕН 3 пок. НФХ • ЦЕФ 3 -4 пок. НФХ • КП НФХ • гликопептиды АГ Acinetobacter spp. • АГ + • КП или ПЕН 5 -6 пок. или ЦЕФ 4 пок. или ципрофлоксацин или НФХ • АГ + НФХ + КП

Терапия нозокомиальной пневмонии при известном возбудителе Возбудитель Терапия Резервний вариант Haemophilus influenzae • ПЕН 3 пок. • ЦЕФ 2 -4 пок. • макролиды (азитромицин, кларитромицин) • НФХ • доксициклин • • ЦЕФ 2 -4 пок. или ПЕН 3, 6 пок. Mycoplasma pn. , Chlamidia pn. • макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин; эритромицин) • доксициклин • НФХ Legionella spp. • макролиды (кларитромицин; азитромицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) рифампицин • ципрофлоксацин или НФХ • доксициклин рифампицин

Терапия нозокомиальной пневмонии при известном возбудителе Возбудитель Терапия Резервний вариант Анаэробы • пеницилины 3 -6 пок. • клиндамицин • пеницилин + метронидазол • КП АГ • НФХ • ЦЕФ 2 -3 пок. + метронидазол Грибы • флуцитозин* • амфотерицин В* • флуцитозин* амфотерицин В* Вирусы • ацикловир

Клинический пример развития НП Пациент, Б. , 68 лет. Поступил в стационар 10. 12. 2003 с ЧМТ. Состояние при поступлении отн. удовлетворительное, жалоб со стороны органов дыхания нет. 14. 12. 2003 отмечено повышение t тела до 37, 8°С, появление кашля с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, появление одышки при физ. нагрузке. Объективно: над легкими справа в ниж. отд. притупление перкуторного звука, усиление голос. дрожания; аускультативно – ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы. В крови – повышение L до 12 х109

Ступенчатая терапия по своей эффективности не уступает парентеральной антибактериальной терапии, но по стоимости ниже в среднем на 30 -60%. (В. Ноников, 1999)

«Ступенчатая терапия» на примере ЦИПРИНОЛА ü Сначала препарат назначается внутривенно капельно на 3 -5 дней (в зависимости от тяжести состояния и ответа на терапию) в дозе 400 мг 2 раза в сутки в 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия; ü Потом осуществляется переход на пероральный прием препарата в дозе 500 мг 2 раза в сутки. ü Общая длительность лечения обычно составляет 7 -10 суток.

Фармакокинетика ципрофлоксацина ü быстрая и хорошая абсорбция после перорального приема 70 % ü хорошее проникновение в ткани, жидкости тела и клетки ü длительный период полувыведения 2 кратный суточный прием ü выделение через почки и печень ü бактерицидное действие не только в фазе размножения, но и в фазе покоя ü низкая частота резистентности ü нет угнетения иммунитета ü отсутствие перекрестной аллергии с антибиотиками

Лечение нозокомиальной пневмонии: роль ципрофлоксацина ü Среди всех госпитальных инфекций наиболее высокий процент смертности отмечается именно при госпитальной пневмонии. ü Наиболее часто НП вызывают грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aureginosa, Klebsiella pneumoniae, Esherichia соli, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Proteus) и Staphylococcus aureus, по отношению к которым ципрофлоксацин проявляет высокую активность. ü У пожилых людей и у больных с тяжелыми формами сопутствующих заболеваний возбудителями инфекций нижних отделов дыхательных путей также являются грамотрицательные бактерии. 7. Ramirez JA. The choice of empirical antibiotic therapy for nosocomial pneumonia, J Chemother 1994; Supp. I 2: 47 -50. 8. Unert. I KE, Lenhart FP, Forst H, Peter K. Systemic antibiotic treatment of nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 1992, 18: S 28 -S 34. 9. Craven DE, Sleger KA, Barat LM, Duncan RA. Nosocomial pneumonia: epidemiology and infection control, Intensive Care Med 1992; 18: S 3 -S 9. 10. Modai J. The role of quinolones in Gram-negative pneumonia. Quinol Bull 1993; 10: 6 -11.

Сравнительная характеристика эффективности некоторых антибактериальных препаратов (Е. Кривцов, 1999)

Сравнительная эффективность некоторых антибактериальных препаратов при лечении тяжелой НП (М. Суворова, С. Яковлев, 1999) Эффективность Положительный Ципрофлок- Цефотаксим + сацин амикацин 75, 7% 76, 5% 75, 0% 13, 5% 5, 9% 20, 0% Всего клинический эффект Летальность от пневмонии

Тяжелая форма пневмонии: ципрофлоксацин в сравнении с имипенемом Fink MP et al. Antimicrob Agents Chemother. 1994; 38: 547 -57.

Чувствительность бифидофлоры, лактофлоры и энтеробактерий к некоторым антибактериальным препаратам (определялась методом стандартных дисков, содержащих 5 -10 мкг антибиотика) *Б/и - без изменений НИИ Эпидимиологии им. Габричевского 1998

Действие ФХ на «проблемные» и атипичные возбудители ü Активность хинолонов в отношении синегнойной палочки и других видов Pseudomonas вариабельна. ü Ципрофлоксацин ( Ципринол ) является самым активным препаратом, ингибируя в концентрациях от 0, 25 до 1 мкг/мл 90% выделенных штамов Pseudomonas aeruginosa. ü Ципрофлоксацин в концентрации < 0, 25 мкг. / мл. подавляют рост возбудителей инфекции дыхательных путей Haemophilus influenzae и Branhamella catarrhalis. ü Рост Legionella pneumophila подавляется концентрациями 0, 25 мкг. / мл. Г. С. Нью Колумбийский Университет США

Действие ФХ на «проблемные» и атипичные возбудители ü Действие Ципринола на фагоцитоз и внутриклеточную гибель бактерий имеет клиническую значимость. С одной стороны ципрофлоксацин повышает чувсвительность бактерий к действию нейтрофилов, с другой стороны, показано, что при пероральном однократном приеме 250 mg. ципрофлоксацина здоровыми добровольцами выделенные из их крови нейтрофилы обладали более высокой способностью к фагоцитозу и бактериолитической активностью, чем контрольной группы. нейтрофилы, выделенные у людей ü Ципрофлоксацин накапливается в макрофагах и нейтрофилах в концентрациях в 4 - 8 раз большей, чем в окружающей среде, вызывая выраженный внутриклеточный антибактериальный эффект. В. Буш А. Далхофф Х. Й. Цайлер

Преимущества лечения Ципринолом ü Бактерицидные эффекты при концентрациях, равных или вдвое ниже сывороточных ü Выраженный постантибиотический эффект ü Активность в отношении штаммов, резистентных к другим анти -бактериальным препаратам ü Хорошее проникновение практически во все ткани ü Накопление в большом количестве в фагоцитах и макрофагах. ü Возможность перорального применения для лечения тяжелых больных ü Возможность постадийной терапии тяжелых больных – вначале парентерально, затем - перорально ü Возможность значительного уменьшения стоимости лечения

Опыт применения ЦИПРИНОЛА при лечении НП (Т. Перцева, Р. Бонцевич, 2001) ü Положительный клинический эффект – 86, 2% ü Положительный бактериологический эффект – 64, 7% ü Положительная рентгенологическая динамика – 86, 2% ü Побочные эффекты, потребовавшие отмены препарата – 0%

Опыт применения ЦИПРИНОЛА при лечении НП (Т. Перцева, Р. Бонцевич, 2001) Показатель динамика показателей начало лечения на 5 сутки на 10 сутки средняя t, C 38, 3 0, 16 36, 9 0, 13 36, 7 0, 08 высокофебрильная t 34, 5% 0 0 ЧСС, ударов / мин 92, 3 2, 2 89, 4 1, 7 86, 2 2, 1 Частота дыхания / мин 23, 1 0, 5 19, 3 1, 0 18, 6 0, 4 Содержание лейкоцитов в 11, 7 1, 8 крови, х109 / л 9, 4 1, 3 7, 8 1, 5 СОЭ, мм/час 19, 4 3, 6 15, 1 3, 3 9, 8 2, 9 кашель 89, 7% 72, 4% 17, 2% выделение мокроты 72, 4% 68, 9% 13, 8% одышка 68, 9% 34, 5% 3, 4% боль в грудной клетке 46, 7% 20% 6, 7% плевральный выпот 26, 7% - 6, 7% эрадикация возбудителя - - 64. 7%

Благодарю за внимание!