Нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей вызванные проблемными микроорганизмами Симонов С. С. Кафедра фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им П. Л. Шупика
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ü Госпитальная пневмония является одной из самых частых внутрибольничных инфекцией (наряду с мочевыми и раневыми инфекциями), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония 181 993 пациента в 112 ОРИТ NNIS (1992 – 1997) Richards 1999
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Нозокомиальная (приобретенная в стационаре) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде. Синонимы нозокомиальной пневмонии: госпитальная пневмония, внутрибольничная пневмония.
ЧТОБЫ РАЗВИЛАСЬ ПНЕВМОНИЯ, ДОЛЖНО ПРОИЗОЙТИ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СОБЫТИЙ ПАТОГЕНЕЗ 1. значительное ослабление защиты макроорганизма; 2. попадание достаточного массивного инокулята, чтобы преодолеть защиту нижних дыхательных путей макроорганизма; 3. попадание высоко патогенных микроорганизмов в нижние дыхательные пути.
ЧТОБЫ РАЗВИЛАСЬ ПНЕВМОНИЯ, ДОЛЖНО ПРОИЗОЙТИ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СОБЫТИЙ 1. значительное ослабление защиты макроорганизма; 2. попадание достаточного массивного инокулята, чтобы преодолеть защиту нижних дыхательных путей макроорганизма; 3. попадание высоко патогенных микроорганизмов в нижние дыхательные пути. ПАТОГЕНЕЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ До 1990 1992 Инфекции нижних дыхательных путей ВП НП
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Действительно ли при ведении больных с ВАП и пациентов с НП без ИВЛ необходим различный подход? До 1990 1992 2002 Инфекции нижних дыхательных путей ВП НП Не-ВАП
ПАЦИЕНТЫ НА ИВЛ ПОДВЕРЖЕНЫ САМОМУ БОЛЬШОМУ РИСКУ РАЗВИТИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ ПАТОГЕНЕЗ q У этих больных основные заболевания обычно более тяжелые q Наличие интубационной трубки неблагоприятно влияет на многие механизмы защиты пациента: • интубационная трубка предотвращает или минимизирует клиренс кашлем и реснитчатым эпителием. • сама трубка может повредить слизистую оболочку трахеи; • манжета действует как заслонка; • сама трубка может стать местом колонизации бактерий, которые формируют биофильм.
ФАКТОРЫ РИСКА Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии Odds Ratio Пожилой возраст 2, 1 - 4, 6 ХОБЛ 1, 9 - 3, 7 Нарушение сознания 1, 9 - 5, 8 Травма 2, 6 - 3, 0 Тяжесть заболевания 2, 9 - 6, 4 Аспирация 5, 0 - 10, 6 Эндотрахеальная интубация 3, 0 - 12, 9 Торакальные или абдоминальные операции 4, 3 - 6, 0 Назогастральная интубация Нейромышечные заболевания 6, 5 3, 9 - 18
Госпитальная пневмония характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др. ). ДИАГНОСТИКА
Диагноз ВАП сложен: Бронхоскопические образцы …
Области отбора проб, количество материала и диагностические пороги защищенной брашбиопсии и бронхоальвеолярный лаваж. ДИАГНОСТИКА "Защищенные" щетки Бронхоальвеолярный лаваж 0, 01 – 0, 001 мл мл >103 КОЕ/мл 1 мл >104 КОЕ/мл
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЧЕНЬ ВАЖНО ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЯХ ПНЕВМОНИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО С НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ СПЕКТР ВЕРОЯТНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ МОЖЕТ БЫТЬ ОЧЕРЧЕН ПРИ ОЦЕНКЕ СЛЕДУЮЩИХ ТРЁХ ФАКТОРОВ q СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ; q ПРИСУТСТВУЮТ ЛИ ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ТЕМ ИЛИ ИНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЯМ q ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПНЕВМОНИЯ РАННЕЙ (В ПЕРВЫЕ ЧЕТВЕРО СУТОК ПОСЛЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ) ИЛИ С ПОЗДНИМ НАЧАЛОМ ( 5 ДНЕЙ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ).
Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии КЛАССИФИКАЦИЯ «БОЛЬШИЕ» критерии: Потребность в ИВЛ Быстрая отрицательная рентгенографическая динамика Потребность в введении вазопрессоров более 4 ч Острая почечная недостаточность (диурез менее 20 мл/ч или менее 80 мл за 4 ч, «МАЛЫЕ» критерии: Частота дыхания более 30 в мин) Нарушение сознания Гипоксемия Систолическое АД <90 мм рт. Ст. Многодолевое поражение лёгких, полости распада, плевральний випот;
Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии КЛАССИФИКАЦИЯ Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии Потребность в ИВЛ Выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в мин) Быстрая отрицательная рентгенографическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование Клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотензией (систолическое АД <90 мм рт. ст. , диастолическое АД <60 мм рт. мт. ) и/или полиорганной недостаточностью Потребность в введении вазопрессоров более 4 ч Диурез менее 20 мл/ч или менее 80 мл за 4 ч, острая почечная недостаточность
Факторы риска некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии КЛАССИФИКАЦИЯ Haemophilus influenzae Курение; Хронический бронхит; Без предшествующей антибиотико терапии Streptococcus pneumoniae PR Предшествующая госпитализация; Предществующая терапия бета-лактамами; Иммунодефицит Staphylococcus aureus Травма головы; Использование внутривенно наркотиков; Сахарный диабет; Почечная недостаточность; ИВЛ Анаэробы Аспирация; Нарушение сознания ИВЛ; Предшествующее лечение антибиотиками широкого Pseudomonas спектра; Прием глюкокортикоидов; Бронхоэктазы; aeruginosa Муковисцидоз Acinetobacter spp. Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра; Иммунодефицитные состояния
Факторы риска некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии КЛАССИФИКАЦИЯ Staphylococcus Травма головы; Катетеризация сосудов; aureus Сахарный диабет; Почечная недостаточность; Acinetobacter spp. Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра; Иммунодефицитные состояния
Возбудители нозокомиальной пневмонии Ранняя Поздняя Strep H flu Staph aureus MRSA Enterobacter Klebsiella, E coli Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Stenotrophomonas 1 3 5 10 Дни в стационаре 15 20
Группа 2 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТЫ С НП ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ С ФАКТОРАМИ РИСКА И С ЛЮБЫМ ВРЕМЕНЕМ НАЧАЛА Лечение как для группы 1 Воздействие на возбудителей, риск инфицирования которыми повышен
• «Рання» та «пізня» НП з нетяжким перебігом без наявності модифікуючих факторів або «рання» НП з тяжким перебігом Основні збудники НП: Грамнегативні бактерії родини Enterobacteriaceae E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Serratia marcescens H. . influenzae Метициліночутливий S. aureus (MSSA) S. pneumoniae Препарати вибору Парентеральне (в/м, в/в) застосування базових антибіотиків: цефалоспорин ІІІ покоління (не активний у відношенні синьогнійної палички) або захищений амінопеніцилін. За наявності алергії до β-лактамів: фторхінолон II–IV покоління або кліндаміцин + азтреонам НОЗОКОМІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА (методичні рекомендації) 2004 Фещенко Ю. І. та ін
«Рання» та «пізня» НП з нетяжким перебігом та наявностю модифікуючих факторів Поряд з основними збудниками НП значно зростає йомовірність інфікування іншими мікроорганізмами: Препарати вибору • • Базові антибіотики + інши антибіотикі, що активні проти патогенів, ймовірність яких в етіології захворювання зросла із-за наявності специфічних факторів ризику. S. aureus, Legionella spp. , P. aeruginosa Acinetobactеr spp. НОЗОКОМІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА (методичні рекомендації) 2004 Фещенко Ю. І. та ін
Тяжкий перебіг «ранньої» НП з наявністю модифікуючих факторів або тяжкий перебіг «пізньої» НП Поряд з основними збудниками НП можуть бути найбільш резистентні та вірулентні грамнегативні бактерії : Препарати вибору β-лактам, активний у P. aeruginosa Acinetobactеr spp. відношенні синьогнійної палички + фторхінолон або аміноглікозид Карбапенем НОЗОКОМІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА (методичні рекомендації) 2004 Фещенко Ю. І. та ін
Принципи антибіотикотерапії Принцип ескалації ( «збільшення» ). Принцип деескалації ( «зниження» ) застосовують за наявності інфекції, що загрожує життю хворого, коли починають лікування ( «стартова терапія» ) з одного чи більше антибіотиків широкого спектра, а після ідентифікації збудника і визначення чутливості вирішують питання про можливу зміну антибіотика на препарат з більш вузьким спектром дії. НОЗОКОМІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА (методичні рекомендації) 2004 Фещенко Ю. І. та ін
Development of Novel Antibiotic Classes 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2003 Cidecin 1999 Linezolid 1962 Quinolones 1962 Streptogramins 1958 Glycopeptides 1952 Macrolides 1950 Aminoglycosides 1949 Chloramphenicol 1949 Tetracyclines 1940 Beta-Lactams 1936 Sulfonamides A. Labischinski
Группа 2 ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска некоторых возбудителей госпитальной пневмонии
ЗИВОКС (линезолид) Первый в новом классе Oxazolidinone group • Первый оксазолидон, утвержденный для клинического использования 28 • ЗИВОКС® показан для лечения следующих инфекций которые обусловленные грам положительными микрооргазизмами 29: – Внебольничная пневмония; – Нозокомиальная пневмония; – – Инфекции кожи и мягких тканей; Энтерококковые инфекции различных локализаций, включая вызванные резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus faecalis и faecium. • Рекомендованная длительность лечения Зивоксом от 10 до 14 суток; максимальная длительность лечения составляет 28 суток; • Комбинированная терапия может применяться если необходимо соответствующее лечение грам негативных патогенов 29 29 ZYVOX® [summary of product characteristics]. New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.
ЗИВОКС (линезолид) Первый в новом классе • Новый механизм действия – Ингибирует синтез рибосомального протеина (предотвращает образование 70 S инициального комплекса)28, 30 • Низкий потенциал перекрестной резистентности с другими препаратами 28 • Активен против большинства клинически важных грамположительных бактерий 28 • Абсолютная биодоступность таблетированой формы Зивокса (почти 100%)29 • Благоприятная переносимость доз 600 mg каждые 12 часов 28 – – – Доза не изменяется при почечной или печеночной недостаточности 29 Контроль показателей крови один раз в неделю при миелосупрессии 29 Имеются отчеты о развитии нейропатии (периферической, оптической)29 Имеются отчеты о развитии молочнокислого ацидоза 29 Рездо наблюдается развитие серотонинового синдрома 29 Псевдомембранозный колит как и применении других антибиотиков 29 28 French G. Int J Clin Pract. 2001; 55: 59 -63. GM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998; 42: 3251 -5. 29 ZYVOX® [summary of product characteristics]. New York, NY: Pfizer Inc; August 2005. 30 Swaney
LINEZOLID Mechanism of Action Schematic representation of oxazolidinone mechanism of action in bacterial cell. (a) Initiation of protein synthesis occurs when the 30 S ribosomal subunit, m. RNA, f. Mett. RNA, and the 50 S ribosomal subunit combine. Linezolid binds to the 23 S r. RNA of the 50 S subunit and prevents f. Met-t. RNA from attaching to the ribosome (70 S initiation complex), thereby preventing initiation of protein synthesis. (b) Most marketed antibiotics inhibit later steps in the pathway involving elongation of the growing peptide chain. f. Met-t. RNA, N-formylmethionyl transfer RNA. G. E. Zurenko et al. Current Opinion in Pharmacology, 2001, 1, 470 -476
Путь введения ЛІКУВАННЯ Инициируют терапию с введения антибиотиков внутривенно Когда состояние пациента стабилизируется: – снижение лейкоцитоза, – афебрильность более 24 часов – отсутствие противопоказаний к пероральному введению. Переход на пероральный антибиотик
Степень тяжести заболевания Ступенчатая терапия (НП) Диагноз переход на прием препарата внутрь выписка из стационара клиническая стабильность значительное улучшение в/в введение Лечение в стационаре прием внутрь излечение Лечение на дому А. Синопальников, 2002
Зивокс: 100% биодоступность пероральной формы в сравнении с внутривенным введением Oral 375 mg Концентрация линезолида в плазме (mg/L) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 IV 375 mg 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Время после введения (час) 20 Фармакокинетика у здоровых добровольцев и активность in vitro не обязательно коррелирует с клинической эффективностью 27 Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001; 2: 293 -302. 22 24
Staph Aureus Стафилококк Aureus Окрашивание по Граму "Грамм положительн ые кокки в группах"
АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО НА НП ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ Збудник Препарат вибору Acinetobacer Цефоперазону spp. сульбактам чи карбапенеми + аміноглікозид Метицилінрезистентный S. aureus (MRSA) Лінезолід Альтернативний препарат Цефепім чи цефтазидим чи фторхінолон + аміноглікозид Ванкоміцин чи ко-тримоксазол + рифампіцин чи фторхінолон НОЗОКОМІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА (методичні рекомендації) 2004 Фещенко Ю. І. та ін
STAPHYLOCOCCUS
• Цефалоспорины – 1 поколение (цефазолин, цефалексин, цефадроксил, цефаклор) – 2 поколение (цефамандол, цефокситин, цефуроксим аксетил, цефотетан) – 3 поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефподоксим проксетил) – 4 поколение (цефепим)
Комбинированные препараты • • • Амоксициллин/клавуланат Тикарциллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам
Цефоперазон/сульбактам Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной (аэробноанаэробной) микрофлорой: • интраабдоминальные инфекции и инфекции малого таза; • инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); • осложненные инфекции МВП; • сепсис. Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.
• Сульбактам, синтетический βлактам, имеет структуру, химические и фармакокинетические свойства сходные с аминопенициллинами • Сульбактам отличается от других имеющихся βлактамазингибиторов наличием прямой антибактериальной активности против Bacteroides fragilis и Acinetobacter spр. Сульбактам
Acinetobacter baumannii
Сульбактам Блокирование пенициллин связующего белка (PBP 2): • Уменьшение выделения эндотоксина • Усиление проницаемости • Осмотическая нестабильность • Иммуномодуляция
БЛАГОДАPЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей вызванные проблемными микроорганизмами
Nos Pn Simonov 25 03 2009 kiev linez sulfo.ppt