НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Г Г Мусалимова Ш Нозокомиальная

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Г. Г. Мусалимова

Ш Нозокомиальная пневмония появлением (госпитальная, (НП) — на заболевание, рентгенограмме внутрибольничная) характеризующееся «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др. ), при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Ш НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13– 18%) и является самой частой госпитальной инфекцией (≥ 45%) в ОИТ. Последнее может быть объяснено частотой инвазивных вмешательств (эндотрахеальная интубация и др. ), одновременно следует учитывать и более тяжелое течение основного и сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов. Ш Согласно большинству исследований, частота НП составляет 0, 5– 1% от общего числа госпитализированных больных и 15– 20% — от числа больных, находящихся в ОИТ. Ш Согласно имеющимся данным летальность у пациентов с НП колеблется в широких пределах — от 10 до 50%, составляя в среднем 30%, а у пациентов с ВАП она достигает 50% и более.

Классификация В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей. В соответствии с ней выделяют: • раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызываемую определенными возбудителями, чаще — чувствительными к традиционно используемым антимикробным препаратам, и имеющую более благоприятный прогноз; • позднюю НП, развивающуюся не ранее 6 -го дня госпитализации, которую характеризуют более высокий риск наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что пациенты с ранней НП характеризуются также высокой вероятностью выделения полирезистентных возбудителей при следующих факторах риска: • антимикробной терапии в предшествовавшие 90 дней; • широкой распространенности антимикробной резистентности среди основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров; • госпитализации продолжительностью 2 дня и более в предшествовавшие 90 дней; • пребывании в домах длительного ухода (дома престарелых, инвалидов и др. ); • проведении инфузионной терапии на дому; • хроническом гемодиализе в течение предшествовавших 30 дней; • лечении ран в домашних условиях; • наличии члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем; • наличии иммунодефицитного состояния и/или при иммуносупрессивной терапии. Такие пациенты должны получать эмпирическую терапию, как пациенты с поздней НП.

ПАТОГЕНЕЗ Важным для понимания основ патогенеза НП является знание соответствующих путей проникновения инфекции в нижние дыхательные пути и легочную ткань: • аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП; • аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка; • ингаляция микробного аэрозоля; • гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции; • непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути через интубационную трубку или от медицинских работников.

Вероятность развития НП существенно возрастает при наличии у пациента соответствующих факторов риска: 1. Факторы риска у пациента: • пожилой возраст, • курение и его интенсивность, • заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп), • прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, мальнутриция и пр. ), • кома, • метаболический ацидоз, • носительство (на слизистой носа) S. aureus, • любой очаг инфекции в организме, потенциально могущий стать источником ее гематогенного распространения.

2. Факторы контроля инфекционных заболеваний: • перекрестные инфекции, • плохая гигиена полости рта. 3. Факторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями: • длительная госпитализация, • эндотрахеальная интубация, • медикаментозная терапия (седативные препараты, миорелаксанты, антациды, блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов, ГКС и другие иммуносупрессанты, цитотоксические препараты), • длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости), • установка назогастрального зонда и питание через него, • использование внутривенных катетеров, • кормление в лежачем положении.

Имеются многочисленные доказательства значительного возрастания риска НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью ИВЛ. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях пациента нарушает многие защитные механизмы, а именно: • затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля; • нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи; • эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т. е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями, и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей; • бактериальная колонизация происходит и в процессе отсасывания секрета выше манжеты эндотрахеальной трубки, когда бактерии могут оказаться непосредственно в нижних отделах респираторного тракта; • возможна контаминация увлажняющего резервуара в контуре ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль.

Этиология 1) Грамотрицательные возбудители P. aeruginosa Enterobacteriaceae: - E. coli - K. pneumoniae - Enterobacter spp. - S. marcescens Acinetobacter spp. S. maltophilia B. cepacia H. influenzae L. pneumophila 2) Грамположительные возбудители - Метициллинчувствительные S. aureus - Метициллинрезистентные S. aureus - S. pneumoniae - Анаэробы

Диагностика нозокомиальных пневмоний

Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и(или) лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести: 1) появление на рентгенограмме «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких; 2) два из приведенных ниже признаков: • лихорадка с подъемом температуры тела выше 39, 3 °С, • бронхиальная гиперсекреция, • Ра. О 2/Fi. О 2 < 240; 3) два из приведенных ниже признаков: • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание, • лейкопения (<4, 0 × 109/л) или лейкоцитоз (>12, 0 × 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%), • гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при увеличении × 100).

Эмпирическая антибактериальная терапия НП НП Вероятные возбудители Рекомендуемые антибиотики Ранняя (≤ 5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска S. pneumoniae H. influenzae S. aureus E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), или ингибиторзащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), или фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)

Эмпирическая антибактериальная терапия НП НП Поздняя (> 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска Вероятные возбудители P. aeruginosa K. pneumoniae Acinetobacter spp. Метициллинрези стентный S. aureus Рекомендуемые антибиотики Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим), или карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем), или β-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) + фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин), или амикацин + линезолид или ванкомицин

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !