НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХОЗАНК – МЕТОД УСИЛЕННОЙ НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ Докладчик: Орлова М. А. соискатель кафедрый госпитальной хирургии РУДН, врач кардиолог ОАРКБ № 4 НУЗ ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД»
Мультифокальный атеросклероз
Эпидемиология атеросклероза По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ССЗ погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС более 7 млн. человек. Ожидается, что к 2020 г ИБС будет причиной смерти более 11 млн. человек ежегодно. Второе место в структуре ССЗ занимают цереброваскулярные заболевания. Третье место по значимости занимает атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей.
Медикаментозная терапия VS. Хирургическое лечение
Усиленная наружная контрпульсация Безопасная и эффективная Эндоваскулярные и открытые операции Инвазивные и высокий риск
Что такое УНКП? Усиленная наружная контрпульсация – это новый неинвазивный метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы путём внешнего давления на поверхность нижних конечностей синхронно с сердечным ритмом.
Аппарат для наружной контрпульсации «Кардиопульсар» (ООО «КОНСТЭЛ» , Россия)
Режимы УНКП 1. Кардиорежим Создаваемая компрессией волна идёт ретроградно – от голени к сердцу, это способствует повышению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к повышению внутрисосудистого перфузионного давления в коронарных артериях и усилению кровоснабжения миокарда. Так же происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца, и, соответственно, увеличение сердечного выброса. 2. Ангиорежим (Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпрессия КПАПК) Создаваемая компрессией волна идёт антеградно по конечности от проксимальной области к дистальной. Такая волна давления способствует усилению скорости кровотока в дистальных областях, увеличению гидростатического давления и напряжения сдвига в сосудах в участках ниже зон воздействия, увеличению перфузии тканей. Основной мишенью воздействия являются артериолы и капилляры.
Принцип метода Схема воздействия УНКП Схема воздействия КПАПК
Принцип метода Синхронизация компрессионного воздействия с сердечным циклом осуществляется на основе ЭКГ и проводится таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигла корня аорты к полному смыканию створок аортального клапана, а наблюдение за гемодинамическими эффектами осуществляется с помощью сигнала фотоплетизмограммы. При КПАПК синхронизация копрессионного воздействия с естественным кардиоритмом необходима для одновременного достижения двух целей: усиления кровотока в конечностях и усиления кровотока в миокарде с одновременным уменьшением механической работы сердца. Рекомендуемый курс состоит из 30 -35 сеансов по 60 мин в день.
Синхронизация параметров • Мониторинг физиологических сигналов и параметров: - ЭКГ; - ФПГ; - АД; - Sp. O 2; - ЧСС • Запись фрагментов (в базу данных)
Сигналы ЭКГ и ФПГ до воздействия Сигналы ЭКГ и ФПГ во время воздействия
Аппарат для наружной контрпульсации «Кардиопульсар» (ООО «КОНСТЭЛ» , Россия) Программное управление всеми режимами и параметрами воздействия
Эффекты усиленной наружной контрпульсации Кардиальные эффекты Увеличение среднего диастолического внутрикоронарного давления Периферические эффекты Ускорение венозного оттока от нижних конечностей Клеточногуморальные эффекты Долговременные гемодинамические эффекты Увеличение NO: вазодилатация - ангиогенез Неоваскуляризация Увеличение факторов роста Увеличение скорости коронарного кровотока Усиление лимфодренажа нижних конечностей Увеличение пред и постнагрузки, увеличение сердечного выброса Усиление почечного кровотока Снижение уровня эндотелина-1 (вазодилатация) Усиления продукции: Цитокинов Простагландинов Факторов роста Хемотксических факторов ( репарация) Усиление коллатеральной перфузии тканей Увеличение толерантности к физической нагрузке
История метода В 1953 г. братья Kantowitz продемонстрировали увеличение коронарного кровотока на 20 -40% за счёт увеличения диастолического давления перфузии в аорте. В 1962 г термин «контрпульсация» впервые применил Soroff и соавт. для описания двукратного эффекта быстрого перемещения крови и снижения сопротивляемости в артериальном русле. 1961 г. (США) – создан первый в мире прибор для наружной контрпульсации (использовалась одномоментная компрессия ног). 1974 г. (Китай) – проф. Зенг разработал принцип последовательного нагнетания воздуха в манжеты. 1976 г. (СССР) – В. И. Шумаков, В. Е. Толпекин – применили наружную контрпульсацию у больных. В 1995 г впервые применён и запатентован термин EECP – Enhanced External Contrpulsation ( УНКП – усиленная наружная контрпульсация). С 1998 г метод одобрен в FDA (Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарств, США)
1963 г. Jacob и соав. Изучали воздействие контрпульсации на развитие коллатеральных сосудов у собак. До контрпульсации После контрпульсации
География применения Более двухсот медицинских офисов и клиник США Клинические центры Китая, Японии, Индии, Ирана Клинические центры Германии, Франции, Швеции, Испании, России
Доказательная база MUST-EECP 1995 -1997 г. США проведено первое многоцентровое рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование «MUST-EECP» (Multicenter study of enhanced external counterpulsation). 139 пациентов с хронической ИБС, у которых имелись положительные результаты нагрузочных проб и документированное по данным коронарографии гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Исследование убедительно доказало развитие стойкого положительного результата УНКП более чем у 80% пациентов с ИБС и стенокардией. Arora RR. Chou TM. Jain D. FIcishman B. Crawford L, Mc. Kieman T, Nesto RW: The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): Effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coil CW/ «/1999: 33: 1833 -1840
Доказательная база международный реестр IEPR В 1998 году в Университете Питтсбургского Медицинского Центра начат международный реестр пациентов УНКП «IEPR» (International EECP Patient Registry) и уже на первом этапе зарегистрировано более 5000 больных ИБС и сердечной недостаточностью, прошедших и продолжающих лечение с помощью УНКП. Barsness G, Feldman AM, Holmes DRJr. , Holubkov R, Kelsey SF, Kennard ED, and the International EECP Patient Registry Investigators. The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol 2001; 24: 435 -42.
Доказательная база PEECH 2002 -2005 США многоцентровое рандомизированное одиночное слепое контролируемое исследование «PEECH» (Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure). 187 пациентов со стабильной ХСН (NYHA II-III ФК) и ФВ ЛЖ менее 35%. Доказало эффективность и безопасность использования метода УНКП у больных с застойной сердечной недостаточностью. Abbottsmith C. W. , Chung E. S. , Varricchione T. et al. Enhanced External Counterpulsation Improves Exercise Duration and Peak Oxygen Consumption in Older Patients with Heart Failure: A Subgroup Analysis of the PEECH Trial. Congestive Heart Failure 2006; 12: 307 -311.
Доказательная база В настоящее время активно ведутся исследования по определению эффективности и безопасности УНКП при цереброваскулярных заболеваниях, эректильной дисфункции, в медицине критических состояний, спортивной медицине, у больных с заболеваниями периферических артерий больных с сахарным диабетом 2 типа, при эректильной дисфункции у мужчин. Получены первые обнадёживающие результаты.
Показания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Стенокардия II-IV ФК, рефрактерная к антиангинальной терапии, и/или непереносимость лекарственных препаратов Невозможность выполнения реваскуляризации миокарда в связи с диффузным поражением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных коронарных артерий Рецидив стенокардии после хирургического лечения ИБС и отсутствие возможности повторной реваскуляризации Подготовка больного к оперативному лечению ИБС Профилактика рестенозов после ТБКА Отказ больного от оперативного лечения ИБС Высокий риск осложнений хирургического лечения ИБС Острый инфаркт миокарда и острый коронарный синдром ХСН в стадии компенсации (ишемического и неишемического генеза), фракция выброса по данным ЭХО-КГ более 35%. Заболевания периферических артерий Эректильная дисфункция сосудистого генеза Спортивная медицина
Противопоказания Абсолютные: 1. 5. Декомпенсация ХСН, НК выше II А степени резистентная к терапии, фракция выброса по данным ЭХОКГ менее 20%. Недостаточность аортального клапана II и более степени. Флебиты и тромбофлебиты (флеботромбоз) в анамнезе, тяжёлая варикозная болезнь трофические язвы. Расслаивающая аневризма аорты. Беременность. Относительные: 1. Частота сердечных сокращений более 135 в мин или менее 35 в минуту. Фибрилляция и трепетание предсердий неправильной формы, частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия. Наличие ЭКС, ИКД. Тяжёлое поражение периферических сосудов нижних конечностей (ишемия IIIIVст. ). Острый коронарный синдром менее 6 нед до начала процедуры. Геморрагический диатез или существенные коагулопатии. Приём антикоагулянтов (МНО более 3, 0). Аневризма брюшного или грудного отдела аорты. Высокая неконтролируемая гипертензия (АД более 180/110 мм. рт. ст. ) Выраженные хронические заболевания лёгких. Высокая лёгочная гипертензия. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Первые результаты клинического применения КПАПК в НУЗ ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» 20 больных мужского пола. Средний возраст пациентов составил 56, 9± 7, 5 года. 8 (40%) пациентов со IIa стадией, а 12 (60%) пациентов с IIb стадией ишемии нижних конечностей (классификация А. В. Покровского, 1976 г. ). Протокол исследования состоял из 30 процедур по 60 мин в день и был реализован на базе комплекса для наружной контрпульсации «Кардиопульсар» (ООО «КОНСТЭЛ» , Россия). В кардиосинхронизированном ангиорежиме подавалось давление в манжеты до 280 мм. рт. ст. в антеградном направлении (от бедер к голеням) в соответствии с фазами сердечного цикла под контролем ЭКГ, АД, плетизмограммы. Эффективность процедур КПАПК оценивалась по изменению показателей ЭХОКГ, лазерной доплерографии, дистанции безболевой ходьбы, изменению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), с помощью оценки индекса активности DASI, Эдинбургского опросника перемежающейся хромоты.
Первые результаты клинического применения КПАПК в НУЗ ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» Регресс клинических симптомов отмечен у всех пациентов, прошедших курс КПАПК в кардиосинхронизированном ангиорежиме: отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке, прирост дистанции безболевой ходьбы составил в среднем 106, 5± 26, 5% Показатели микроциркуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии в среднем увеличились на 108% ЛПИ вырос на 0, 1 ± 0, 05 при исходных значениях от 0, 7 до 0, 8. Уже после первой процедуры у всех больных наблюдалось субъективное улучшение: увеличилась физическая активность, уменьшился дискомфорт в конечности, ощущение похолодания и зябкости в ногах.
Практическая ценность КПАПК является новым перспективным неинвазивным методом лечения мультифокального атеросклероза, в т. ч. хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, позволяющим достичь эффективного увеличения кровотока в дистальных отделах кровеносного русла. Применение КПАПК у больных с ХОЗАНК способствует улучшению кровоснабжения нижних конечностей, улучшению переносимости физических нагрузок, уменьшению выраженности степени ишемии нижних конечностей, снижению частоты ампутаций конечностей, что улучшит качество жизни и прогноз больных Метод может быть использован в амбулаторных условиях, не требует дополнительной специальной подготовки, а относительно низкая стоимость технологии делает её доступной для большого количества пациентов.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХОЗАНК –
Презентация метода Орлова М.А..ppt