Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и постоперационных

Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и постоперационных осложнений при кардиохирургии: высокочувствительные тропонины, NGAL, пресепсин Вельков В. В. , ЗАО «ДИАКОН» , 2013 Научно-практическая областная конференция «Актуальные вопросы кардиологии» 15 октября 2013 г. Иркутск

Биомаркеры периоперационных осложнений Высокочувствительный тропонин ИМ после некардиальной хирургии, ИМ, связанные с ЧКВ и АКШ Высокочувствительный СРБ Рестенозы после ЧКВ, Осложнения после АКШ NGAL Послеоперационная ОПН Пресепсин Послеоперационный сепсис

ОКС с персистирующим подъемом STсегмента КК–МБ или «обычный» тропонин ОКС без персистирующего подъема ST-сегмента «Обычный» тропонин повышен или не повышен

мкг/л 10, 0 ОИМ 1, 0 ИМ 0, 1 ОКС Нижний предел определения

мкг/л 10, 0 ОИМ 1, 0 ИМ 0, 1 ОКС Ранний ИМ Б ST, миокардит, Такоцубо, пульмонарная эмболия, застойная сердечная недостаточность, гипертонический криз, стабильное заболевание коронарных артерий 0, 014/0, 020 пограничный уровень 0, 01 стабильная стенокардия, сердечная недостаточность, субклиническая болезнь сердца 0, 005 норма Нижний предел определения 0, 001

Предыдущие поколения с. Tn Начало развития ИМ Современные c. Tn hs-c. Tn Норма Ишемия Некроз или микронекроз

«Тропонин-отрицательных больше нет» Нормальные уровни hsc. Tn. T Коэффициент вариации при 99 -ой процентили – 10% КВ W. Frank Peacock, M. D. , Fellow of the American College of Emergency Physicians (FACEP) Professor, Emergency Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

Возможные механизмы «нормального» высвобождения тропонина из миокарда • • Маломасштабный некроз миоцитов Апоптоз Нормальный метаболизм миоцитов. Высвобождение из миоцитов продуктов протеолитической деградации тропонинов • Повышенная проницаемость клеточных стенок • Образование и высвобождение мембранных везикул.

Тропонины в миоцитах и в циркуляции В миоцитах: 2 пула Структурный - в миофибриллах Цитозольный – в свободном состоянии и в комплексе с другими тропонинами. Именно цитозольный пул выходит в кровоток при раннем развитии ИМ. В циркуляции: Свободные c. Tn, Комплексы: бинарный - c. Tn. I-c. Tn. C тройной - c. Tn. I-c. Tn. C-c. Tn. T. Фрагменты c. Tn: N-терминальной деградации Фосфорилированные и окисленные производные c. Tn и их двойных и тройных комплексов. У разных пациентов соотношение циркулирующих концентраций всех форм c. Tn и их комплексов индивидуальное

hs c. Tn тесты от разных производителей: разные комплексы антител для разных эпитопов – разные нормальные и диагностические уровни Разные hs-c. Tn тесты: -содержат различные комплексы моноклональных антител, содержат связывающихся с разными эпитопами, -имеют различную чувствительность и специфичность : имеют - разные значения 99 -ой процентили, - разные значения диагностических уровней, - разные алгоритмы измерения и интерпретации результатов. «Сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью тестов различных производителей, невозможно» . Apple FS. Clinical Chemistry 58: 1 169– 171 (2012)

Значения уровней 99 -ой процентили разных hs c. Tn тестов • hs c. Tn. I Singulex Erenna - 8, 0 нг/л; • hs c. Tn. I Abbott ARCHITECT – 12 нг/л; • hs c. Tn. T Roche - 14 нг/л; • hs c. Tn. I PATHFAST Mitsubichi – 20 нг/л; • hs с. Tn. I ADVIA Centaur Siemens - 40 нг/л.

В общей популяции hs-c. Tn выявляет лиц с повышенным риском структурных заболеваний миокарда и риском смертности от всех причин

hs-c. Tn - предиктор смертности в здоровой популяции Наблюдение – 10 лет ULSAM-study Uppsala Longitudinal Study of Adult Men

Короткий период ишемии, не связанный с явным ИМ, вызывает повышение hs-c. Tn

hs-c. Tn. T при ишемии Change in cardiac troponin I levels (median and interquartile range) measured using the ultrasensitive assay from baseline to 4 h in patients with none (n = 39, blue circles), mild (n = 27, green triangles), and moderate-to-severe (n = 33, red squares) ischaemia. без ишемии мягкая от умеренной до тяжелой Sabatine M S et al. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35 Eur Heart J 2009; 30: 162 -169

hs-c. Tn. I при стресс - тестах пациентов с ишемией Без мягкая от умеренной до тяжелой Исходные уровни Сразу после стресса Через 2 ч Через 4 ч Cardiac troponin I levels (median and interquartile range) measured using the ultrasensitive assay in patients with none (blue circles), mild (green triangles), and moderate-to-severe (red squares) ischaemia at baseline (samples available in 44, 30, and 34 patients, respectively), immediately after stress testing (37, 26, and 27 patients), 2 h after stress testing (20, 15, and 16 patients), and 4 h after stress testing (44, 28, and 36 patients). Sabatine M S et al. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35 Eur Heart J 2009; 30: 162 -169

hsc. Tn. T ( нг/л) hsc. Tn. T > 14 нг/л (%) hsc. Tn. T при стабильных заболеваниях коронарных артерий Количество поврежденных сосудов Квартили шкалы Gensini Ndrepepa G et al. High-sensitivity troponin T level and angiographic severity of coronary artery disease. Am J Cardiol. 2011; 108(5): 639 -43

hs-c. Tn. T и стабильные заболевания коронарных артерий • У пациентов со стабильными заболеваниями коронарных артерий, концентрации кардиального торопонина, измеренные с помощью высокочувствительного метода, имеют значительную связь • с риском кардиоваскулярной смерти • и сердечной недостаточности, • но не с риском инфарктов миокарда Omland T et al. A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease N Engl J Med 2009; 361: 2538 -47.

У пациентов с симптомами ОКС hs-c. Tn – ранний маркер ИМ, который, по сравнению со «стандартным c. Tn» , выявляет большее количество пациентов с повреждением миокарда и является независимым предиктором неблагоприятных исходов

Уровни hs c. Tn. I при поступлении c подозрением на ОКС ADVIA Centaur® Tn. I-Ultra. TM 40 нг/л, 99% процентиль Gassenmaier T, et al. High-sensitive Troponin I in acute cardiac conditions: Implications of baseline and sequential measurements for diagnosis of myocardial infarction. Atherosclerosis. 2012 May; 222(1): 116 -22.

К чему приведет снижение пограничного уровня c. Tn. I ? c. Tn. I cut off – 0, 2 нг/мл hs-c. Tn. I cut off – 0, 05 нг/мл Mills NL et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011; 305(12): 1210 -6.

Чем ниже пограничный уровень c. Tn. I, тем выше выживаемость после ОКС Validation phase Implementation phase 1038 пациентов Поступили с ОКС 1054 пациентов Поступили с ОКС c. Tn. I cut off – 0, 2 нг/мл hs-c. Tn. I cut off – 0, 05 нг/мл в течение 1 года повторные ИМ или смерть - у 7%, c. Tn. I < 0, 05 - у 39% - c. Tn. I 0, 05 – 0, 19 - у 24% c. Tn. I > 0, 20. в течение 1 года повторные ИМ или смерть: - у 5 % с hs c. Tn. I < 0, 05 - у 21% с hs c. Tn. I - 0, 05 – 0, 19%. - у 24% с hs c. Tn. I > 0, 20. Mills NL et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011; 305(12): 1210 -6.

Снижение пограничного уровня с. Tn. I в 4 раза повысило количество выявленных ИМ на 29% и привело к снижению количества повторных ИМ в 2, 6 раза и смертности в 1, 9 раза (наблюдение 1 год) hs-c. Tn. I ИМ c. Tn. I Mills NL et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011; 305(12): 1210 -6.

Реклассификация пациентов, поступивших с ОКС, с помощью c. Tn. T и hs-c. Tn. T ИМ ST ИМ Б ST Нестаб. стенокардия Не кардио При поступлении Через 6 – 24 ч hs c-Tn. T: 99 -ая процентиль - 14, 0 нг/л c. Tn. T – пограничный уровень – 30, 0 нг/л Giannitsis A et al. Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay. Clinical Chemistry 56: 2 254– 261 (2010)

Плата за высокую чувствительность – компромисс между ранним выявлением ИМ и тем, что повышенный hs-c. Tn может быть вызван неишемическими причинами. Причины повышения с. Tn. T в 514 случаях, не связанных с мионекрозом Различные метаболические Эмболия легких 3% нарушения 1% Острые неврологические заболевания Тяжелая гипертензия 7% 5% Сердечная недостаточность 27% Кардиальная и мышечная травма 13% Критическое заболевание (сепсис и др. ) 17% Гипотензия 27% Roger et al Circulation 2006; 114: 790

Алгоритмы измерения hs-c. Tn и интерпретации результатов Как отличить ишемическое повышение тропонина от повышения, вызванного другими причинами? Если повышенный при первом измерении уровень hs-c. Tn вызван: - стабильными заболеваниями коронарных артерий; - хронической сердечной недостаточностью; - нестабильной стенокардией и др. причинами; то при серийных измерениях уровни hs-c. Tn повышаться не должны При серийных измерениях повышение уровня hs-c. Tn (выше 99 -ой процентили) четко указывает на ИМ Б ST.

Алгоритм для быстрого подтверждения ОИМ с помощью hs-c. Tn Острая сердечная боль Исходный hs c. Tn 99 -ой процентили Измерение при поступлении Исходный hs c. Tn > 99 -ой процентили Через 3 часа hs c. Tn > 99 -ой + повышение > 50% уровня 99 -ой проц. Не обязательно (optional) Некроз миокарда Не обязательно (optional) Через 6 часов hs c. Tn > 99 -ой + повышение > 50% уровня 99 -ой проц. Серийные измерения hs c. Tn следует проводить вне зависимости от того, какими были его исходные уровни > или < 99 -ой процентили hs c. Tn > 99 -ой + повышение > 20% исходного уровня Признаки ишемии ИМ Через 6 часов hs c. Tn > 99 -ой + повышение > 50% уровня 99 -ой проц. Thygesen K et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;

Roche hs c. Tn. T Диагностика ИМ Б ST с помощью высокочувствительного измерения тропонина T Клиническая картина миокардиальной ишемии Концентрация при поступлении < 14 нг/л Для исключения ИМ повторить hs-тест через 6 -12 ч Если < 14 нг/л ИМ весьма маловероятен, Если ≥ 14 нг/л и динамика < 50% ИМ маловероятен, но неблагоприятный прогноз Если ≥ 14 нг/л и динамика > 50% ИМ вероятен, ≥ 14 нг/л - < 50 нг/л ≥ 50 нг/л Повторить hs-тест через 3 ч Изменение < 50% Изменение ≥ 50% ИМ не исключен, повторить hs тест в 6 и 12 ч Неблагоприятный прогноз Изменение < 20% Изменение ≥ 20% ИМ Б ST 99 -ая процентиль 14 нг/л

Диагностика ОКС с помощью высокочувствительного измерения Tn. I hs. Tn. I ADVIA Centaur, Siemens hs c. Tn. I 99 -ая процентиль – 40 нг/л Gassenmaier T. , et al. High-sensitive Troponin I in acute cardiac conditions: Implications of baseline and sequential measurements for diagnosis of myocardial infarction. Atherosclerosis. 2012 Feb 14

Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония Иммунохемилюминисцентный Экспресс – анализатор PATHFAST® Точное количественное измерение в цельной крови, сыворотке и плазме за 17 минут hs-c. Tn. I PATHFAST: aналитические характеристики hs-c. Tn. I PATHFAST: a налитические характеристики hs. Tn. I - высокочувствительный тропонин, диапазон 2, 0 – 50 000 нг/л, CV< 10%, КВ (%) hs СРБ - высокочувствительный СРБ, ККМБ, Миоглобин, NT-pro. BNP, Д-димер Пресепсин – новый маркер сепсиса ХГЧ – диагностика беременности в критических состояниях Один анализ – один картридж Одновременное измерение – 6 картриджей При 0, 002 нг/мл CV < 10% отличное значение! hs c. Tn. I 99 -ая процентиль – 20 нг/л

Диагностика ИМ без элевации ST сегмента с помощью высокочувствительного измерения Тропонина I PATHFAST Сердечная боль, подозрение на ОКС Рабочий диагноз Без элевации ST-сегмента ЭКГ PATHFAST Tn. I, при поступлении <0, 02 нг/мл >0, 02 нг/мл PATHFAST с. Tn. I, через 6 -9 ч >0, 02 нг/мл + динамика > 30% Окончательный диагноз <0, 02 нг/мл >0, или динамика > 30% PATHFAST с. Tn. I, через 3 -6 ч >0, 02 нг/мл >0, или динамика > 30% ИМ без элевации ST сегмента <0, 02 нг/мл Исключение ОКС

Диагнозы пациентов, поступивших в подозрением на ОКС с hsc. Tn. T > и < 99 -ой процентили 3327 пациентов, hsc. Tn. T отрицательные, не-ОКС; 75, 6% hsc. Tn. T положительные, не-ОКС, 13, 5% Нестабильная стенокардия; 4, 9% ИМST; ИМБST; ~25% лиц здоровой популяции 1, 8% 4, 3% и ~ 50% лиц, поступающих с признаками ОКС, могут иметь неишемически повышенные высокочувствительные тропонины. Mueller M et al. , Cardiac Troponin T. Circ J. 2013 Jun 15

Риск смертности от всех причин при ишемически повышенных hsc. Tn. T (нг/л) - А, и при неишемически повышенных - Б Количество пациентов Кроме выявления большего количества пациентов с ИМБST, чем выявляют стандартные c. Tn тесты, hsc. Tn тесты выявляют еще большее количество лиц с неишемическими структурными повреждениями миокарда, имеющими риск смертности в два раза превышающий таковой у лиц с ИМ Медиана - 524 (300, 7 -1203, 8) Медиана - 76, 9 (50, 5 -116, 5) Медиана - 10, 9 (7, 3 -15, 8) Наблюдение 3 года А Б Mueller M et al. , Cardiac Troponin T. Circ J. 2013 Jun 15

hsc. Tn – предиктор внезапной кардиальной смерти Отношение рисков внезапной кардиальной смерти 5, 0 пг/мл 5, 01 -12, 09 пг/мл ≥ 12, 10 пг/мл ВКЗ ~ 20% от общей смертности, ~ 50% от сердечно-сосудистой смертности 4431 амбулаторный пациент, наблюдение 13 лет, ВКС – 246 случаев ВКС Hussein AA, Gottdiener JS, Bartz TM et al. Cardiomyocyte Injury Assessed by a Highly Sensitive Troponin Assay and Sudden Cardiac Death in the Community: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Aug 7 ,

Риск летальности и уровни hsc. Tn. T (пг/мл) у амбулаторных пациентов Внезапная кардиальная смерть hsc. Tn. T Риск без поправок с поправками ≤ 5. 00 1. 0 5. 01 -12. 09 2. 37 1. 74 -3. 23 1. 58 1. 10 -2. 28 ≥ 12. 10 4. 89 3. 52 -6. 80 2. 04 1. 31 -3. 18 Кардиальная смерть не внезапная hsc. Tn. T Риск без поправок с поправками ≤ 5. 00 1. 0 1. 0 5. 01 -12. 09 2. 34 1. 96 -2. 80 1. 40 1. 16 -1. 69 ≥ 12. 10 5. 65 4. 69 -6. 82 1. 81 1. 44 -2. 29 Общая смертность hsc. Tn. T Риск без поправок с поправками ≤ 5. 00 1. 0 5. 01 -12. 09 1. 79 1. 63 -1. 97 1. 19 1. 08 -1. 32 ≥ 12. 10 3. 72 3. 35 -4. 13 1. 50 1. 32 -1. 71 hsc. Tn. T - 99 -ая процентиль – 14 пг/мл Hussein AA, Gottdiener JS, Bartz TM et al. Cardiomyocyte Injury Assessed by a Highly Sensitive Troponin Assay and Sudden Cardiac Death in the Community: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Aug 7 ,

• «В высшей степени важно (extremely important) не только отличить ИМ типа 1 от ИМ типа 2, но и установить причины, связанные с неишемическими повышениями тропонинов, которые могут иметь как кардиальную, так и системную этиологию. • Миокардиальный некроз – это лабораторный диагноз, который не указывает на этиологию некроза, тогда как ИМ – это клинический диагноз. • Всем практикующим врачам для выработки решения о начале соответствующей терапии важно полностью понимать причину и значение повышенного тропонина у данного конкретного пациента» Newby LK, Jesse RL, Babb JD et al. , ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11; 60(23): 2427 -63

Алгоритм интерпретации повышения hsc. Tn Повреждение миокарда, c. Tn > 99 -ой процентили Острое повышение c. Tn, Повышение или снижение при серийных измерениях Да Клиническая картина разрыва атеросклеротической бляшки ИМ типа 1 Следуй правилам терапии ОИМ Ишемический механизм? История болезни, ЭКГ, имаджинг характерный для миокардиальной ишемии Патологии, не связанные с заболеваниями коронарных артерий: анемия, тахиаритмия, тяжелая гипертензия и др. Хроническое повышение c. Tn, c. Tn повышен, но не изменяется при серийных измерениях Нет Острое неишемическое повреждение миокарда, ТЭЛА, острая сердечная недостаточность и др. Возможное структурное заболевание миокарда, ренальная патология ИМ типа 2 Коррекция установленной патологии; рекомендуй аспирин и бета-блокаторы Терапия патологии, связанной с повреждением миокарда; трактуй тропонин как прогностический маркер Назначь эхокардиографию de Lemos JA. Increasingly sensitive assays for cardiac troponins: a review. JAMA. 2013; 309(21): 2262 -9.

Следует ли определять высокочувствительные тропонины в общей популяции и у амбулаторных пациентов? Apple FS. High-sensitivity cardiac troponin for screening large populations of healthy people: is there risk? Clin Chem. 2011; 57(4): 537 -9.

Биомаркеры некроза миокарда: 1950 – 2010 Правила для hsc. Tn 3 -е определение ИМ КК МБ РИА ЛДГ и КК при ИМ АСТ при ИМ 1950 ИМ критерии Электрофорез ВОЗ КК и ЛДГ Миоглобин КК МБ КК КК МБ РИА масса изоферменты при ИМ 1960 1970 1980 c. Tn. T при ИМ c. Tn. I/c. Tn. T стратификация c. Tn. I риска Стандартизация c. Tn. I при ИМ 1990 1 -ое определение ИМ 2000 2010 2 -ое определение ИМ 39

Универсальное определение инфаркта миокарда Согласованные документы

Доли различных инфарктов миокарда, выявляемых согласно различным международным критериям ИМ Б ST ВОЗ 1979 1 -ое всеобщее 2000 Нестабильная стенокардия ИМ ST 2 -ое всеобщее 2007 3 -е всеобщее 2012 Mueller M et al. , Cardiac Troponin T. Circ J. 2013 Jun 15

Повышение тропонина 3 ВКЗ Ишемическое Инфаркт миокарда ИМ тип 1. Ишемический мионекроз после разрыва бляшки (ОКС) 2 1 Не ОКС Классический ИМ ST/ ИМ Б ST Не коронарный 4 Нарушение баланса потребности/снабжения О 2, коронарный спазм, эмболия, гипо/гипертензия, анемия, аритмия ИМ тип 3. Внезапная кардиальная смерть Коронарный Гипоксия Общая (global)ишемия Гипоперфузия Кардиоторакальная хирургия ИМ тип 2. Ишемический мионекроз, не связанный с ОКС Повышение потребности О 2 ИМ тип 4. Связанный с ЧКВ, Стабильное заболевание коронарных тромбозом и рестенозом стента артерий Гипертензия (малые сосуды) Спазм, Эмболия, ИМ тип 5. Связанный с АКШ ЧКВ, Кардиоторакальная хирургия 5 Newby LK et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11; 60(23): 2427 -63

ИМ связанные с кардиохирургией Тип 4 а. ИМ, связанный с ЧКВ Тип 4 b. ИМ, связанный с тромбозом стента Тип 4 с. ИМ, связанный с рестенозом стента после ЧКВ Тип 5. ИМ, связанный с АКШ Thygesen K et al. Circulation 2012; 126: 2020 -2035

Третье всеобщее определение ИМ устанавливает, что: Третье всеобщее определение ИМ устанавливает, что - предпочтительными маркерами для диагностики ИМ являются c. Tn. T или c. Tn. I; - значения концентраций c. Tn должны выражаться в нг/л или пг/мл; - повышенная концентрация c. Tn - это уровень, превышающий таковой для 99 -ой процентили (только hs c. Tn тесты способны определять в здоровой популяции уровни тропонинов для 99 -ой процентили); - конкретные значения концентрации тропонина, характерные для 99 -ой процентили, установленные производителем, включая таковые для многих высокочувствительных тестов, могут быть найдены в инструкциях к тестам или в недавних публикациях; - повышение или снижение концентрации тропонинов по отношению к уровню 99 -ой процентили существенно для диагноза ОИМ; Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012; 126(16): 2020 -35

Критерии ИМ типа 1 и типа 2 «Выявление повышения и/или снижения значений концентрации кардиомаркера [предпочтительно кардиального тропонина (c. Tn)], по крайней мере, на одно значение, характерное для 99 -ой процентили, соответствующей верхнему референсному значению» . «≥ 2 х 99 -ая процентиль» , Thygesen K et al. Circulation 2012; 126: 2020 -2035 + 1 или более признаков из 5 1. Симптомы ишемии. 2. Новое (или предположительно новое) значительное изменение сегмента ST и зубца T, или блокада левой ножки пучка Гиса. 3. Появление патологического зубца Q. 4. Дополнительная утрата жизнеспособного миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации (имаджинга). 5. Обнаружение внутрикоронарного тромба при ангиографии или при аутопсии.

Критерии ИМ, связанных с кардиохирургией Тип 4 а. ИМ, связанный с ЧКВ При исходном нормальном c. Tn 5 x 99 -ая процентиль в течение 48 ч после ЧКВ При исходно повышенном c. Tn - повышение исходного c. Tn > 20%; Тип 4 b. ИМ, связанный с тромбозом стента «≥ 2 х 99 -ая процентиль» , + наличие тромба, подтвержденное ангиографий или аутопсией Тип 5. ИМ, связанный с АКШ При исходным нормальном Tn: > 10 x 99 -ой процентиль в течение 99 -ой процентиль 48 ч после операции + 1 или более дополнительных признаков: - появление патологического зубца Q или блокада левой ножки пучка Гиса, - ангиографически подтвержденная Тип 4 с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ окклюзия нового шунта - наличие ≥ 50% стенозов, определяемых ангиографией - или нативной коронарной артерии, - - или комплексное повреждение, сопровождающееся повышением и/или снижением c. Tn >99 -ой процентили, - утрата жизнеспособного миокарда при отсутствии других обструктивных стабильных - или региональное нарушение заболеваний коронарных артерий большой тяжести, подвижности миокарда, доказанные - либо после удачного раскрытия стента, путем визуализации (имаджинга). - либо в результате устранения стеноза коронарной артерии баллонной ангиопластикой (< 50%). Thygesen K et al. Circulation 2012; 126: 2020 -2035

Высокочувствительные тропонины: кардиальная хирургия

Риски, связанные с повышением c. Tn при ИМ-ЧКВ Критерий ИМ 4 типа согласно второму всеобщему определению ИМ (2007): ( > верхний референсный уровень х 3) Мета-анализ, 7578 пациентов, неотложное ЧКВ. Периоперационное повышение c. Tn у 28, 7%. Количество ИМ-ЧКВ - 14, 5% При госпитализации повышенный c. Tn связан с риском: - главных неблагоприятных исходов: - 11, 29 (3, 00 – 42, 48) (ОР), - смерти 7, 16 (1. 95 – 26. 27), - ИМ - 30, 85 (6. 05 – 157. 38), - Повторного ЧКВ - 4, 13 (1. 23 – 13. 88), У лиц с установленным ИМ-ЧКВ риск: - смерти - 17, 25 (2. 71– 109. 96), - повторного ЧКВ - 10, 86 (3. 2 – 36. 94) В течение 18 мес. высокий c. Tn связан с риском: главных неблагоприятных событий 1. 48 (1. 12– 1. 96), - смерти - 2. 19 (1. 59– 3. 00), - ИМ 3. 29 (2. 71– 6. 31), - повторного ЧКВ - 1. 47 (1. 06– 2. 03), Testa L et al, Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of troponin elevation applying the new universal definition. QJM. 2009; 102(6): 369 -78.

Повышение c. Tn. I после ЧКВ: патофизиология 29 пациентов со стабильной и 51 с нестабильной стенокардией и норм. c. Tn. I, 99 -ая процентиль – 80 нг/л). 29 пациентов со стабильной и 51 с нестабильной стенокардией и норм. c. Tn. I, 99 -ая процентиль – Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (virtual histology–intravascular ultrasound (VH-IVU) выявило: Группа I - с подъемом c. Tn. I после ЧКВ ( > 3 х99 -ая процентиль , 38 пациентов), Группа - II без подъема c. Tn. I - 42 пациента В группе с повышенным c. Tn. I – повышен абсолютный и относительный (%) объем некротического ядра: 13, 6 В группе с повышенным c. Tn. I – повышен мм 2 против 7, 9 мм 2 и 19, 8% против 12, 4% соответственно. Полагается: повышение c. Tn. I после ангиопластики происходит в повреждениях, имеющих обширное некротическое ядро. Hong YJ, Mintz GS, Kim Swet al. Impact of plaque composition on cardiac troponin elevation after percutaneous coronary intervention: an ultrasound analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2009(4): 458 -68.

ЧКВ по поводу ИМ ST: послеоперационные уровни c. Tn. T: обширность ИМ и фракция выброса ЛЖ Размер ИМ Фракция выброса ЛЖ (%) c. Tn. T (мкг/л) Динамика c. Tn. T после ЧКВ Часы МРТ Уровни c. Tn. T через 3 -4 дня после ЧКВ по поводу ИМST коррелируют с обширностью зоны ИМ и дисфункцией ЛЖ. Klug G et al. Role of biomarkers in assessment of early infarct size after successful p-PCI for STEMI. Clin Res Cardiol (2011) 100: 501– 510

Динамика c. Tn и эффективность реперфузии Тропонин (нг/мл) 163 пациента, поступили с первым ИМST, Терапия: 67% - тромоболизис, 33% - первичная ангиопластика, у 46% с помощью МРТ обнаружена ненормальная реперфузия. Часы «Чем больший выход c. Tn. I в циркуляцию – тем более тяжелые нарушения реперфузии, фиксируемые с помощью МРТ. c. Tn. I наиболее надежный маркер для оценки реперфузии» . Husser O et al. Release of necrosis markers and cardiovascular magnetic resonance-derived microvascular perfusion in reperfused ST-elevation myocardial infarction. Thromb Res. 2009; 124(5): 592 -600

c. Tn и риск смертности при плановом стентировании, критерий ИМ 4 типа – 2 - ое всеобщеее определению ИМ (2007): ( > верхний референсный уровень х 3) 4930 пациентов, измерение КК МБ и c. Tn; Количество ИМ согласно критерию ИМ 4 типа: ККМБ – 7, 2%; c. Tn - 24. 3% ККМБ c. Tn Без ИМ дни Общая смертность(%) в зависимости от критерия ИМ Общая смертность в зависимости от количества референсных уровней Novack V et al. Troponin Criteria for Myocardial Infarction After Percutaneous Coronary Intervention. Arch Intern Med. 2012; 172(6): 502 -508. ,

ЧКВ: предоперационный уровень hsc. Tn. T предиктор неблагоприятных исходов ≥ ≥ 1384 пациентов с подозрением на ОКС, При поступлении hsc. Tn. T, ангиография, ~ через 6 ч – раннее ЧКВ, наблюдение ~ 271 день Предоперационные уровни c. Tn. T и hsc. Tn. T и риск общей смертности/ИМ после ЧКВ hs. Tn. T ≥ 14 нг/л 2. 71 1. 15– 6. 38 c. Tn. T ≥ 0. 01 нг/мл 1. 62 0. 93– 2. 83 «Небольшое повышение hs-c. Tn. T при поступлении с ОКС независимо предсказывает летальность или летальность/ИМ у пациентов c диагнозом ИМ Б ST и реклассифицирует значительный % лиц, имевших первичный диагноз нестабильная стенокардия в диагноз ИМ Б ST «Риск летальности, связанный с повышенным hs-с. Tn. T присутствует на всем спектре ОКС и также, при состояниях, когда повышенный hs-c. Tn. T не связан с ОКС» Внедрение hs-c. Tn. T для триажа пациентов с подозрением на ОКС – улучшит раннюю диагностику ИМ Б ST, - повысит количество диагнозов ИМ Б ST и - снизит количество диагнозов нестабильной стенокардии» Celik S et al. Cardiac troponin T concentrations above the 99 th percentile value as measured by a new high-sensitivity assay predict long-term prognosis in patients with acute coronary syndromes undergoing routine early invasive strategy. Clin Res Cardiol. 2011 Jul 27

Предоперационные уровни c. Tn. I и риск неблагоприятных исходов при АКШ у пациентов с ИМБST ST (мета-анализ ретроспективных когортных исследований) Согласно большинству данных - после операционная смертность наиболее высока, если АКШ проводится в течение 6 ч после ИМБST. После этого показатель смертности остается постоянным, независимо от дальнейшего времени проведения АКШ. Согласно меньшему количеству данных - при проведении АКШ в течение 48 ч после ИМБST осложнений меньше, чем при позднем проведении. Консенсус о целесообразности раннего (в течение 6 ч) или позднего ( в течение 48 ч) проведения АКШ отсутствует. Мета-анализ показал: При предоперационных уровнях c. Tn. I >0, 15 нг/мл большее количество главных неблагоприятных исходов и более высокая смертность. Когда АКШ проводится в течение 24 ч после начала манифестации симптомов ИМБST, предоперационные уровни c. Tn. I > 0, 72 нг/мл связаны с неблагоприятными исходами. Полагается, что у пациентов с ИМБST АКШ может безопасно проводиться в любое время после 6 ч после события, однако пациенты с более высокими уровнями c. Tn. I должны ожидать понижения c. Tn. I для снижения вероятных неблагоприятных исходов Dayan V, Soca G, Parma G et al. , Does early coronary artery bypass surgery improve survival in non-ST acute myocardial infarction? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 17(1): 140 -2.

Прогностическое значение предоперационных уровней hsc. Tn при неотложном АКШ ИМST ИК ~ 126 мин ИВЛ ~ 20 ч ИМБST ИК ~ 112 мин ИВЛ ~ 9 ч ИМБST ИМST Thielmann T et al. Prognostic Value of Preoperative Cardiac Troponin I in Patients Undergoing Emergency Coronary Artery Bypass Surgery With Non–ST-Elevation or ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2006; 114[suppl I]: I-448–I-453. )

Динамика послеоперационных уровни c. Tn после АКШ и прогноз развития ИМ c. Tn. T Часы после АКШ c. Tn. I Чувствительность и специфичность в зависимости от времени определения: 12, 24 и 48 ч . Carrier M, Pellerin M, Perrault LP et al. , Troponin levels in patients with myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000; 69(2): 435 -40

ИМ-АКШ: динамика c. Tn. I Динамка c. Tn. I-“Ultra” у пациентов c ИМ 5 типа Перед АКШ После АКШ ИМ 5 часы 99 -ая процентиль - 0, 06 мкг/л 28 пациентов, АКШ + ИК, у 9 (32%) пациентов – ИМ-АКШ согласно второму определению ИМ (2007): МРТ + (> 99 -ая процентиль Х 5) в течение 72 ч 3 -е определение (> 99 -ая процентиль Х 10) за 48 ч Динамка C-реактивного белка Lim CCS et al. , Early Diagnosis of Perioperative Myocardial Infarction After Coronary Bypass Grafting: A Study Using Biomarkers and Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Ann Thorac Surg. 2011; 92(6): 2046 -53

Прогностическое значение c. Tn. I и ККМБ после АКШ Мета-анализ: 18 908 пациентов, 7 исследований, наблюдение от 3 мес. до 5 лет 30 -ти дневная смертность (%) , количество уровней 99 -ой процентили Относительный риск 30 -ти дневная смертности , количество уровней 99 -ой процентили Уровни c. Tn. I и ККМБ в первые 24 ч после АКШ связаны с повышением риска среднесрочной и долгосрочной смертности Domanski MJ, Mahaffey K, Hasselblad V, et al. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2011; 305(6): 585 -91.

Диагностика ИМ после АКШ с помощью hsc. Tn. T и новых изменений на ЭКГ: связь со смертностью и валидация всеобщего определения ИМ «Данное исследование демонстрирует применимость hsc. Tn. T для выявления ИМ (после АКШ) при использовании пограничного значения, составляющего [10 х 99 -ая процентиль] и при обнаружении (соответствующих) признаков при ЭКГ и/или при эхокардиографии. Диагноз ИМ с помощью (такого) двойного критерия связан с 30 -дневной и со среднесрочной смертностью. Эти результаты валидируют Третье всеобщее определение ИМ, предусматривающее использование hsc. Tn. T в качестве биомаркера» . «This study shows the utility of hs-Tn. T in detecting MI using a cut point of 10 -times 99 th percentile URL with ECG and/or echocardiographic findings. Diagnosis of MI with dual criteria was related to 30 -day and medium-term mortality. These results validate the Third Universal Definition of MI using hs-Tn. T as the biomarker» .

ИМ-АКШ: hsc. Tn + ЭКГ/эхокардиорафия: третье всеобщее определение ИМ, 2012 hsc. Tn. T (99 -ая процентиль – 14 нг/л), 560 пациентов, Измерение через 12– 24 ч после АКШ. hsc. Tn. T нг/л ≤ 140 нг/л (n=38) 141 -500 ( n=360) >500 (n=162) Без АИК (%) 13. 2% 1. 7% 2. 5% 30 -ти дневная смертность Риск hs-Tn. T >140 0. 37 0. 06– 2. 23 hs-Tn. T >500 0. 84 0. 21– 3. 34 ЭКГ и/или эхокардиография 4. 68 1. 28– 17. 2 hs-Tn. T >140 +ЭКГ и/или эхокардиография 4. 92 1. 34– 18. 1 hs-Tn. T >500 +ЭКГ и/или эхокардиография 2. 59 0. 46– 14. 6 Среднесрочная смертность (~2, 4 года) hs-Tn. T >140 1. 03 0. 20– 5. 41 hs-Tn. T >500 1. 51 0. 51– 4. 42 ЭКГ и/или эхокардиография 3. 28 1. 08– 9. 98 hs-Tn. T >140+ЭКГ и/или эхокардиография 3. 44 1. 13– 10. 5 hs-Tn. T >500+ЭКГ и/или эхокардиография 2. 73 0. 76– 9. 80 Критерий ИМ-АКШ hsc. Tn > (10 x 99 -ой процентиль) в течение 48 ч после АКШ + 1 или более дополнительных признаков: - появление патологического зубца Q или блокада левой ножки пучка Гиса, - ангиографически подтвержденная окклюзия нового шунта или нативной коронарной артерии, -утрата жизнеспособного миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации Wang TKM et al. Diagnosis of MI after CABG with high-sensitivity troponin T and new ECG or echocardiogram changes: relationship with mortality and validation of the Universal Definition of MI. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. published online 5 August 2013

99 -ая процентиль – 14 нг/л Послеоперационный уровень hsc. Tn. T >140 нг/л (> 10 х 99 -ая процентиль) обнаружен у 90% пациентов, hs-Tn. T >500 нг/л (> 36 -х 99 -ая процентиль) – у 29% пациентов. Согласно третьему определению ИМ 14% (78/560) пациентов имели ИМ типа 5. Двойной критерий (> 10 х 99 -ая процентиль) ЭКГ/эхокардиография - самый сильный предиктор 30 -ти дневной и среднесрочной смертности Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. published online 5 August 2013

ИК повышает уровни c. Tn Все Ургентные Плановые АИК Без АИК 1511 пациентов, АКШ 778 с АИК, 733 без АИК c. Tn. T при АИК - 0, 94 нг/мл без АИК - 0, 18 нг/мл c. Th. T, нижний предел определения – 0, 01 нг/мл Brown JR et al, Cardiac Troponin T Levels in On- and Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Heart Surg Forum. 2007; 10(1): E 42 -6.

Прогностическое значение послеоперационных уровней c. Tn при АКШ с АИК c. Tn. T (нг/мл) Неблагоприятные исходы (%) 847 пациентов , АИК ~ 107 (83– 130) мин, измерение c. Tn. T в течение 24 ч Риск смерти/сердечной недостаточности Уровни c. Tn. T (нг/мл) Уровни c. Tn. T (нг/мл После АКШ уровни c. Tn. T при АИК – 1, 08 нг/мл, без АИК – 0, 33 нг/мл. Mohammed A. A. et al. Prospective, Comprehensive Assessment of Cardiac Troponin T Testing After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2009; 120: 843 -850.

Динамика c. Tn. I и c. Tn. T после АКШ: работающее сердце, ИК, тепловая и холодовая кардиоплегия Работающее сердце Теплая кардиоплегия Холодная кардиоплегия Дни после АКШ Уровень c. Tn, 1 -ый день Очень высокий –холодовая кардиоплегия Высокий - тепловая кардиоплегия Слегка высокий – работающее сердце Guerin V et al, Release of Brain Natriuretic-Related Peptides (BNP, NTpro. BNP) and Cardiac Troponins (c. Tn. T, c. Tn. I) in On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery. Surg Today. 2006; 36(9): 783 -9.

Прогностическое значение c. Tn. T при плановой хирургии на открытом сердце 204 пациента (АКШ - 132, восстановление клапана - 27) Определение c. Tn. T: до, через 4 ч и 8 ч, затем ежедневно – 7 дней. Послеоперационная динамика c. Tn. T, часы Выживаемость (%), дни Не выжившие ИМ Выжившие . c. Tn. T > 0. 46 g/L at 48 h c. Tn. T < 0. 46 g/L at 48 h; Без ИМ «Однократное послеоперационное измерение c. Tn. T можно использовать для оценки миокардильных повреждений, которые влияют на долгосрочную выживаемость после хирургии на открытом сердце» . Lehrke S, Steen H, Sievers HH et al, Cardiac troponin T for prediction of short- and long-term morbidity and mortality after elective open heart surgery. Clin Chem. 2004; 50(9): 1560 -7. .

Прогностическое значение hsc. Tn. T у пациентов со стенозом аорты после замены клапана Группы пациентов согласно уровням hsc. Tn. T (нг/л) T 1 - hs-Tn. T от 3, 0 до < 11 16 пациентов, В среднем 7 T 2 от 11 до < 23, 7 24 пациента В среднем 15 T 3 от 23, 7 до < 50 20 пациентов в среднем 30, 6 Неблагоприятные исходы: фатальная аритмия, кардиальная смертность Peripheral blood was taken from the patients before cardiac catheterization Primary endpoint Годы Saito T, Hojo Y, Hirose M et al. , High-sensitivity troponin T is a prognostic marker for patients with aortic stenosis after valve replacement surgery. J Cardiol. 2013 May; 61(5): 342 -7

Предпроцедурный hsc. Tn предсказывает выживаемость после транcкатетерной имплантации аортального клапана Все пациенты Выживаемость, % 107 пациентов, (возраст 81, 63 (± 6, 34) лет, измерение hs. Tn. T и NTpro. BNP за 24 ч до процедуры. Наблюдение - 249 (± 158) дней. Смертность за период наблюдения – 19, 6%. 30 -ти дневная смертность – 7, 5%. В зависимости от hs. Tn. T>39 нг/мл hs. Tn. T<21 нг/мл Медианный уровень hs. Tn. T - 23, 5 нг/мл (IQR 12, 9 – 48, 4 нг/мл). При hsc. Tn. T в верхней квартили (36 – 48 нг/мл) отношение риска смерти – 6, 06 (2, 51– 14, 64) При NTpro. BNP в верхней квартили – 2, 37 (1, 0– 5, 64) Frank D, Stark S, Lutz M. et al. Preprocedural high-sensitive troponin predicts survival after transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Int J Cardiol. 2013 Sep 8. ,

Уровни hsc. Tn. T (пг/мл) после трансплантации сердца Выживаемость < 33, 55 > 33, 55 Дни После трансплантации сердца кардиомаркеры повышены в течение нескольких недель из-за «протекания» мембран донорского органа. 141 реципиент, контрольная группа 40. Через 6 недель после операции у пациентов с уровнями hsc. Tn. T 156 ± 203 пг/л против 29 ± 21 пг/л в течение следующего 1 года имел место летальный исход. Уровень hsc. Tn. T ≥ 33, 55 пг/л/ 6 недель – предиктор летальности в течение 1 года, чувствительность 90, 1%, специфичность – 70, 97%. У пациентов при hsc. Tn. T < 33, 55 пг/л/6 недель лучшая выживаемость. «Повышенный уровень hsc. Tn. T, измеренный через 6 недель после операции, – сильный и независимый предиктор риска летальности после трансплантации сердца» Erbel C et al. High-sensitive Troponin T measurements early after heart transplantation Predict short- and long-term survival. Transpl Int. 2013; 26(3): 267 -72

Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова, отделение для больных после баллонной ангиопластики, ЧКВ, АКШ

NGAL – ургентный маркер острого повреждения почек

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin — an emerging troponin for kidney injury Prasad Devarajan • Division of Nephrology and Hypertension, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH 45229 -3039, USA Nephrol Dial Translant 2008, 23(2) 3737 -3743

«Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного терапевтического вмешательства при ОПП бесполезно и аналогично ожиданию 2 -3 дней перед началом терапии пациентов с ишемическим инсультом, инфарктом миокарда и острым неврологическим инсультом» Devarajan, Expert Opin Med Diag 2008 Coca, etl al. Kid Internat 2008

Креатинин «видит» ОПП, «когда уже поздно» 120 СКФ по золотому стандарту (мл/мин) 80 40 0 6 Сывороточный креатинин (мг/дл) 4 2 0 0 7 14 Дни 21 28

Neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin (NGAL) Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов Белок, 25 к. Д, он же: липокалин-2, липокалин нейтрофилов человека, сидерокалин, (HNL - Human neutrophil lipocalin, lipocalin-2, siderocalin) - связан с желатиназой нейтрофилов и с железом «NGAL - белок острой фазы» • Опыты на животных показали: NGAL один из самых ранних белков, индуцируемых в почках при ишемическом или нефротоксическом стрессе • Многочисленные исследования: u-NGAL - ранний маркер ОПП разных этиологий Участвует в защите от бактериальных инфекций, за счет связывания с микробными сидерофорами Honore, et al. Intensive Care Med 2007 Devarajan, Expert Opin Med Diag 2008 Waikar, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008 Структура NGAL, связанного с Fe(III), Fishbach et al. Nat Chem Biol 2008

Основные функции NGAL • NGAL «нормализует» поврежденные ткани путем: - участия в процессе апопотоза, - повышения выживаемости поврежденных клеточных структур, - восстановления поврежденного эпителия, - стимулирования дифференцировки и структурной реорганизации ренальных эпителиальных клеток. • • . При патологиях может стимулировать: злокачественный рост, ремоделирование атеросклеротических бляшек, ремоделирование миоцитов при ишемических повреждениях миокарда.

NGAL как бактериостатик • Образует комплексы с микробными сидерофорами, связывает железо, необходимое микробам и, тем самым, тормозит их рост. • Сидерофоры – железо переносящие белки животных и бактерий

s-NGAL при ОПП • В сыворотке повышаются уровни NGAL, синтезированного вне почек – s-NGAL (serum), • s-NGAL поступает в почки и реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу НЕ выходит, • функция s-NGAL при ОПП ограничение и/или уменьшение тяжести повреждений в проксимальных канальцах

urinary-NGAL при ОПП Cинтезируется de novo: - в тонких восходящих окончаниях петли Генле и - в собирательных трубках, - поступает в мочу и, как бактериостатик, «спасает» от инфекций мочевого тракта

Динамика u-NGAL и креатинина после кардиохирургии с АИК Bennett M, Dent CL, Ma Q et al Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(3): 665 -73.

В течение 2 ч после применения АИК уровень u-NGAL возрастает в 15 раз и указывает на последующее развитие ОПН Mishra J et al: Lancet 2005

u-NGAL и АИК «u-NGALlevels measured at several early time points after CPB were excellent biomarkers for the subsequent development of AKI and its complications. ” “The magnitude of rise supports the notion that urine NGAL … (would) allow for easy risk stratification. ” «Urine NGAL was associated with key clinical factors, including length of stay, days in AKI, need for dialysis, and death» . «… availability of promising early biomarkers may enable the timely initiation of interventions» ” «Измерение u-NGAL через короткие промежутки времени после применения АИК - отличный маркер последующего развития ОПП и его осложнений» «Степень подъема u-NGAL поддерживает точку зрения, что u. NGAL позволяет легкое проведение стратификации риска» «U-NGAL связан с ключевыми клиническим факторами: длительностью госпитализации, количеством дней в состоянии ОПП, необходимостью диализа и смертностью» «применение этого многообещающего раннего биомаркера позволяет своевременно начинать лечение» Bennett et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2008

Динамика ренальных маркеров при развитии ОПП Диагностический уровень час Время после начала развития ОПП

Динамика ренальных маркеров после кардиохирургии с АИК Пограничный уровень ОПП Норма Верхний предел нормы Норма

Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса

Пресепсин – гуморальный белок, специфический для фагоцитоза Фагоцитоз Фагосома ПСП выходит в кровоток Полифагосома s. CD 14 Пресепсин Катепсин D расщепляет s. CD 14 Факторы, стимулирующие фагоцитоз стимулируют образование ПСП, факторы, фагоцитоз ингибирующие, ингибируют и образование ПСП.

Пресепсин m. CD 14 -> s. CD 14 -ST m. CD 14 - мембранный гликопротеин, 55 Кда, – рецептор моноцитов макрофагов; m. CD 14 активирует ранний провоспалительный ответ на ЛПС m. CD 14 с помощью ко-рецептора (TLR 4) связывает циркулирующий ЛПС и ЛСБ и активирует специфический провоспалительный каскад TLR 4, действующий против инфекционных агентов; комплекс [ЛПС- CD 14] выходит в циркуляцию образуется растворимая форма CD 14 - s. CD 14 (s. CD 14 s-soluble); при сепсисе уровень s. CD 14 в плазме повышен; Активируется фагоцитоз, протеазы выходят в циркуляцию Протеаза отщепляет от s. CD 14 часть молекулы, Образуется укороченный фрагмент s. CD 14 – растворимый субтип CD 14 - s. CD 14 -ST = ПРЕСЕПСИН ПСП - гуморальный фактор, образующийся при фагоцитозе

ПСП при разных патологических состояниях Время полураспада в плазме 0, 5 – 1 ч Норма ССВО Локальная инфекция Сепсис Тяжелый сепсис Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al. Usefulness of presepsin (s. CD 14 -ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011; 17(6): 764 -9.

ПСП: специфичность к грамотрицательным и грамположительным бактериальным и грибковым инфекциям ПСП ПКП ИЛ-6 Грам + инфекция Грам - инфекция [Грам+ и Грам -] смешанная [Бакт. + грибковая ] смешанная Неизвестная всего Уровни ПСП: при грам (+) 2881 ± 437, грам (-) 2641 ± 3709 пг/мл +) Чувствительность грам (+) 95, 5%, грам (-) 77, 8% +) -) Endo S et al. , Usefulness of presepsin in the diagnosis of sepsis in a multicenter prospective study. J Infect Chemother. 2012 Jun 13.

Уровни ПСП и ПКТ при бактериальном и грибковом сепсисе Грам+ Грам - Грибки Грам+ Грам - Грибки Y. Fukui et al. , 2013 in press

Динамика пресепсина (А) и прокальцитонина (В) при антимикробной терапии у пациентов с неблагоприятным исходом и ПСП ПКТ 24 ч 72 ч

Пресепсин, пг/мл ПСП – маркер для выявления и мониторинга сепсиса при ИВЛ Развитие сепсиса при ИВЛ связано с высоким риском летальности. ис с еп С Без сепс и са После интубации Перед отключением от ИВЛ Пациенты с таким риском должны быть выявлены на самых ранних стадиях. После экстубации Перед выпиской

ПСП – предиктор тяжести и исхода сепсиса ПСП и ПКТ у выживших и не выживших больных Дни ПСП адекватно оценивает повышение и снижение тяжести сепсиса, ПКТ показывает ложное снижение тяжести сепсиса Выживаемость в зависимости от уровня ПСП в 1 -ый день

Связь между уровнями пресепсина и показателями по шкале APACHE II и SOFA APACHE II - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений SOFA - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом / Динамическая оценка органной недостаточности Kojika M, Takahashi G, Matsumoto N, et al: Serum levels of soluble CD 14 subtype reflect the APACHE II and SOFA scores. Med Postgrad. 2010; 48: 46 -50.

Динамика периоперационных уровней пресепсина у кардиохирургических больных Пресепсин 3 - персистенция повышенного уровня ПСП 2 - повышение и снижение ПСП 1 - нормальный ПСП ПОПОВ Д. А. , ПЛЮЩ М. Г. , ОВСЕЕНКО С. Т. , АБРАМЯН М. В. , ПОДЩЕКОЛДИНА О. О. , ЯРУСТОВСКИЙ М. Б. , МОНИТОРИНГ УРОВНЯ SCD 14 -ST (ПРЕСЕПСИНА) В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ФГБУ НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2013, 3, 30 -35

ДИАКОН Мы работаем больше, чтобы вы сомневались меньше sale@diakonlab. ru www. diakonlab. ru 142290, Пущино, МО, пр. Науки 5. Тел. : (495) 980 6339; 980 6338. Телфакс: (495) 980 6679 117452, Москва, Внутренний проезд, д. 8, строение 9, Тел. : (495) 975 -78 -10, 975 -78 -11 Телфакс: (495) 975 -78 -12