Новые вирусные гепатиты принципы лечения Декан медико-профилактического

«Новые» вирусные гепатиты, принципы лечения Декан медико-профилактического факультета АГМУ, профессор РАЕ, доцент кафедры инфекционных болезней, заслуженный работник науки и образования, заслуженный врач РФ Е. А. Бобровский

В настоящее время доказано, что не менее 80% заболеваний печени, протекающих с синдромом желтухи имеют вирусную этиологию. Вирусные гепатиты делятся на 2 большие группы: - энтеральные (ВГА и ВГЕ) - парентеральные (ВГВ, ВГС, ВГД, ВГG, TTV, SENV, NFV) Существование случаев гепатита, при котором не удается провести этиологическую расшифровку, обозначают гепатитами «ни А ни G» или криптогенными. Остановимся на краткой характеристике «новых гепатитов»

Гепатит G Вирус гепатита G (hepatitis G virus, HGV) Идентифицирован в 1995 году Относится к семейству Flaviviredae Близок по строению с HCV Геном представлен одной нитью РНК состоит из структурных (Е 1, Е 2) и неструктурных (NS 2, NS 3, NS 4, NS 5) белков n Имеет 3 генотипа и нескольких субтипов n n n

Гепатит G Эпидемиология Источник инфекции - больные острой и хронической формой гепатита G, носители вируса. n Вирус можно обнаружить в сыворотке крови, плазме, мононуклеарах периферической крови, слюне, в препаратах крови (факторе VIII и IX, анти-D иммуноглобулине и иммунноглобулине). n

Эпидемиология Гепатит G Пути передачи: n Парентеральный - 60 -70% частота выявления РНК GBV среди: – доноров составляет 1 -4% – у больных гемофилией 24%-57, 1% – реципиентов органов (почки, печень и сердце) 43% – наркоманов, принимающих наркотики внутривенно 33— 35%. Возможен половой n Имеет место вертикальный n

Эпидемиология Гепатит G n HGV распространен повсеместно и неравномерно на территориях n В России частота от 2 до 8% n Чаще регистрируется среди горожан (1, 5%), реже среди сельского населения (0, 1%)

Гепатит G Клиника Выявляется у 3 -4% пациентов с острыми вирусными гепатитами неустановленной этиологии n HGV редко протекает в виде моноинфекции n У 24 -37%пациентов в сочетании с – Острыми гепатитами В (24, 5%) и С (37, 0%) – Хроническими гепатитами В (9, 7%) и С (16, 7%) – Хроническим гепатитом Д (39, 9%) n

Гепатит G Острый гепатит G Протекает в клинически выраженной и бессимптомной форме n Характерно умеренное повышение активности трансаминаз n могут возникать тяжелые и фульминантные варианты течения для которых характерно: n – относительно медленное развитие печеночной недостаточности (от 16 до 45 дней), – значительные колебания активности трансаминаз – высокая смертность n Тяжелое течение чаще наблюдается сочетании развития HCV и HGV при

Гепатит G Исходы острого гепатита G выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением анти-Е 2, n формирование хронического гепатита с длительным выявлением РНК HGV, персистирующей в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-Е 2 n формирование длительного носительства n

Гепатит G Хронический гепатит G n n n имеет мягкий характер, с низким уровнем повышения активности Ал. АТ, сохраняющимся длительное время, внепеченочные проявления гепатита G не зарегистрированы Морфологические показатели очень схожи с изменениями, описанными при гепатите С К гепатиту G может быть отнесено определение, данное доктором Р. А. Вейзигер — “клинически молчаливая инфекция” Клиническая особенность − появление признаков холестаза (увеличением активности γ-ГТП и щелочной фосфатазы). Возможно, HGV вызывает поражение желчных протоков с синдромом внутрипеченочного холестаза.

Гепатит G HGV-инфекция не оказывает воздействие на течение хронического гепатита С n Данные о роли вируса гепатита G в развитии первичного рака крайне противоречивы от 4%-7% до 44, 6% n Коинфицирование ВГС/ВГG повышает риск развития гепатокарциномы n у ВИЧ-инфицированных, у которых присутствует HGV, симптоматика СПИДа менее выражена и среди них меньшая смертность n

Гепатит G Диагностика HGV-инфекции n ПЦР – - выявление РНК ВГG, характеризуют присутствие вируса и его репликацию, n ИФА – антитела к Е 2 -пpотеину HGV (anti. HGV), свидетельствуют о перенесенной HGV-инфекции и наличии иммунитета

Гепатит G Лечение n HGV-инфекция чувствительна к действию альфа-интерферона n 3 млн МЕ 3 раза в неделю 6 -12 месяцев – у 50% приводит к уменьшению показателей активности Ал. АТ и исчезновению РНК HGV, – у 20 -17% к элиминации вируса

TTV-инфекция TTV (transfusion transmitted virus) n n n Выделен в 1997 году из крови пациентов с посттрансфузионным гепатитом Имеет одноцепочечную ДНК, относится к новому семейству вирусов Circonoviridae (от лат. «описывающий круг» ) Известно 16 генотипов Особенностью TTV-инфекции является обнаружение, как в группах повышенного риска, так и в популяции – 11 -83%. ДНК TTV в острой фазе гепатита можно обнаружить в сыворотке крови и фекалиях больных (возможен фекально-оральным механизмом передачи).

TTV-инфекция Особенности TTV-инфекции Чаще встречается в виде микст инфекций с другими гепатитами и ВИЧ n Выделяют: – острый, – фульминантный, – хронический гепатит, – носительство (TTV ДНК может персистировать в течение 22 лет) n К биохимическим особенностям моноинфекции TTV относят более высокую активность Ал. АТ, ЛДГ, ГГТФ и ЩФ. n

TTV-инфекция Диагностика TTV-инфекции Основывается на определении ДНК TTV и антител к вирусу в сыворотке крови. n Появление анти-TTV совпадает с исчезновением ДНК, что позволяет рассматривать их как маркер перенесенной инфекции. n Однако, несмотря на частое обнаружение TTV при хронических заболеваниях печени, его роль в развитии хронических гепатитов, циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы пока не доказана. n

SEN-инфекция n n n n n Вирус SEN выделен в 1999 г. от больного ВИЧ-инфекцией с признаками поражения печени Имеет одноцепочечную ДНК, относится к семейству Circoviridae Имеет 8 генотипов (A, B, C, D, E, F, G, H) Инфекция вирусом SEN отличается существенной склонностью к хронизации Выделен у 60% больных гепатитом неверифицированной этиологии. Основной путь передачи парентеральный. Установлена передача вируса от матери к ребенку. Выявляется у 3% больных гемофилией, у 40 -60% инъекционных наркоманов, SEN-инфекция часто выявляется среди пациентов с ХГС, не оказывая выраженного влияния на его течение. SEN чувствителен к терапии IFN-альфа, у большинства пациентов развивается устойчивый вирусологический ответ.

NF-инфекция NF-вирусная инфекция n n Вирус NF выделен в 2006 г. после обнаружения ДНК - фрагментов ранее неизвестного вирусного агента у больных гепатитом «ни А, ни Е» NF вирус имеет одноцепочечную, переплетенную вирусную ДНК Доказано наличие двух форм вируса, нуклеокапсид без наружной оболочки – вирус близок к Parvo или Circo-вирусам ДНК NF вируса часто регистрируется у больных гепатитами С и В (24% и 13, 6% соответственно)

NF-инфекция NF-вирусная инфекция В настоящее время имеются коммерческие тест-системы для выявления антител к вирусам TT и G, а также выявляются ДНК и РНК вирусов методом ПЦР. Кроме того, в лаборатории ДНК-диагностики проводят обнаружение количества вируса ТТ методом real-time.

n При лечении заболеваний печени основным тезисом является НЕ НАВРЕДИ (!) n Препараты с недоказанным или сомнительным эффектом не применять. n Подбор терапии должен быть индивидуальным для каждого больного в зависимости от этиологии, функциональных проб печени и имеющихся синдромов.

Принципы лечения заболеваний печени основаны на применении: • • • этиотропной терапии (вирусные гепатиты по показаниям, паразитарные инвазии) патогенетической терапии (базисная + медикаментозная терапия) симптоматической терапии Патогенетически при патологии печени выделяют 3 синдрома (цитолиз, мезенхимально-воспалительная реакция, холестаз)

Классификация патогенетических средств, используемых для лечения заболеваний печени 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, аминокислоты, гидролизаты белков, пептиды, стероидные и нестероидные анаболики, адаптогены). Средства, повышающие обезвреживающую функцию печени. Иммуномодуляторы. Гепатопротекторы. Желчегонные средства. Противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные). Ингибиторы и индукторы микросомальных систем, осуществляющих метаболизм ксенобиотиков (обезвреживание чужеродных и токсичных для организма веществ). Антиоксиданты.

Современная классификация гепатопротекторов: ü Препараты, содержащие естественные и полусинтетические флавоноиды расторопши: гепабене, легалон, карсил, гепатофалькпланта, силибор. ü Препараты, содержащие естественные и полусинтетические флавоноиды других растений: хофитол, катерген, ЛИВ-52. ü Органопрепараты животного происхождения: сирепар, гепатосан. ü Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, фосфоглив, эссливер, эплир. ü Препараты разных групп: биметил, гептрал, гептор, ливодекса, липоевая кислота (тиоктацид), гепа-мерц, урсофальк, урсосан, нестероидные анаболики (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат) и другие.

Фосфоглив Комплексный препарат, содержащий фосфолипиды растительного происхождения (фосфатидилхолин) и глицират (натриевая соль глицирризиновой кислоты) из корня солодки. Оказывает комплексное патогенетическое и этиотропное (противовирусное) действия. Фосфатидилхолин является основным структурным компонентом фосфолипидного слоя биологических мембран (клеточных и внутриклеточных). Восстанавливает структуру и функции поврежденных мембран гепатоцитов, благодаря чему предотвращает потерю клетками ферментов и других активных веществ, нормализует белковый, липидный и жировой обмены, восстанавливает дезинтоксикационную функцию печени, подавляет формирование соединительной ткани в печени, снижает риск возникновения фиброза и цирроза печени.

Показания к применению в составе комплексной терапии Гепатит (острый и хронический) Жировой гепатоз Дегенеративные поражения печени Лекарственные и алкогольные поражения печени Цирроз печени Интоксикации Псориаз, нейродермит, экзема Противопоказания: • повышенная чувствительность к компонентам препарата

Фосфоглив®: нормативно-правовой статус v Препарат включен в перечень ЖНВЛП, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. N 2199 -р – Код АТХ - А 05 ВА «Препараты для лечения заболеваний печени» v Препарат включен в перечень ОНЛС – доступность для льготных категорий пациентов v Препарат включен в стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные МЗ РФ

Гептрал – полусинтетический гепатопротектор. Оказывает холеретическое, холекинетическое действие, обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими, нейропротективными и антидепрессивными свойствами.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк, ливодекса, урдокса и другие) Урсосан защищает от вредных воздействий клетки печени, стабилизируя их мембраны, улучшает отток желчи, устраняет застой желчи в печени предупреждает и растворяет холестериновые камни.

Входит в список ЖНВЛС и по МНН в 11 стандартов лечения заболеваний печени и ЖКТ.

Механизм действия препарата Ливодекса n холеретический эффект увеличивая выведение гидрофобных токсических желчных кислот в кишечник и наружу n цитопротективный эффект Цитопротективный эффект связан с тем, что УДХК встраивается в клеточную мембрану гепатоцита, которая благодаря этому становится более устойчивой к повреждающему действию токсичных агентов.

Механизм действия препарата Ливодекса Обладает: n гипохолестеринемическим эффектом за счет снижения всасывания холестерина в кишечнике, уменьшения синтеза холестерина в печени и его поступления в желчь n литолитический эффект уменьшая содержание холестерина в желчи, снижая ее литогенность, обеспечивая растворение имеющихся и предупреждая образование новых камней n иммуномодулирующим и антифибротическим эффектом

Ропрен Первый препарат нового класса лекарственных веществ полипренолов Гепатопротективный эффект: Воздействие на все механизмы, ведущие к повреждению и гибели гепатоцитов: - мембранный митохондриальный окислительно-стрессовый иммунный

ГЕПА-МЕРЦ L-оринитн-L-аспартат (Гепа. Мерц) – новый инструмент, регулирующий метаболизм в печеночных клетках. n Препарат стимулирует дезинтоксикационную функцию печени, нейротоксические субстанции обезвреживаются. n Восстановление нормальной функции печени приводит к исчезновению печеночной энцефалопатии. Параллельно с этим регрессируют портокавальные коллатерали. n

ГЕПАСОЛ-НЕО 8% Содержит различные аминокислоты, которые в норме постоянно поступают в организм с пищей. Преимущества перед другими растворами: n Сбалансированный состав для лечения печеночной энцефалопатии и парентерального питания пациентов с патологией печени; n Высокая концентрация аминокислот с разветвленной боковой цепью n Снижение количества ароматических аминокислот n Лучшая детоксикация аммиака n Позитивное влияние на неврологический статус n Возможность введения в периферические и центральные вены n Быстрая коррекция метаболических нарушений при печеночной патологии

Алгоритм лечения заболеваний печени 1. Диета (стол № 5) с комплексом витаминов C, P, E, B 6, B 12, минеральные воды, ограничение количества углеводов. 2. Средства нормализующие деятельность ЖКТ, препятствующие дисбактериозу, эндотоксинемии. a) эубиотики (лакто, бифидумбактерин, бификол) b) сорбенты (лактулоза, полифепан, полисорб, нормазе) c) плохо-всасывающиеся антибиотики (канамицин, трихопол, тиберал, ампициллин, рофицин) d) Ферменты (панкреатин, фестал, энзистал) 3. Гепатопротекторы (метаболики и анаболики) a) Рибоксин, цитохром С, гептрал, гептор, ливодекса, сирепар и другие b) Флавоноиды (силибор, легалон, катерген) c) Эссенциальная группа (эссенциале – алкоголь, гепалив, фосфоглив, эсливер, эплив)

Алгоритм лечения заболеваний печени 4. Инфузионная терапия (на высоте интоксикации наиболее сбалансированным является гепасол neo 8% стабилизирует мемранный потенциал, регулирует обмен желчных кислот, предотвращает холестаз, коррегирует метаболические процессы; альбумин, препараты К, реополиглюкин, реамберин, фосфоглив, гептрал. 5. Нормализация оттока желчи (конъюгация и экскреция): хофитол, ливодекса, урсосан, урсофальк. 6. Фитотерапия- гепатопротекторы растительного происхождения: расторопша пятнистая, артишок, зверобой, солянка холмовая и другие. 7. Физиотерапия: лазеротерапия, СВЧ – токи, электрофорез. 8. Индукторы интерферона: амиксин, трансфер-фактор, ферровир. 9. Интерфероны (генноинженерные): реаферон, рельадирон, роферон, виферон; пегелированные: пегинтрон, пегасис. 10. Нуклеозиды: рибавирин, ребетол.

Спасибо за внимание!