Новые технологии в педиатрической анестезии Подготовила Иванова Марина

Новые технологии в педиатрической анестезии Подготовила Иванова Марина Геннадиевна

«Педиатрическая анестезиология и реаниматология не основывается и не развивается по каким-то особым законам, отличающимся от общей анестезиологии и реаниматологии. Неправильно также мнение, что детская анестезиология и реаниматология - это малая анестезиология и реаниматология. Перефразируя высказывание известного русского педиатра Н. Ф. Филатова, что "Педиатрия - это вся медицина, сдвинутая в детский возраст. . . ", можно сказать, что детская анестезиология и реаниматология - это вся анестезиология и реаниматология (а иногда даже в большем объеме, чем у взрослых больных), но у маленьких пациентов» . «Детская анестезиология и реаниматология» В. А. Михельсон, В. А. Гребенников

Реализация общих закономерностей и принципов анестезиологии и реаниматологии в педиатрической практике зависит от : • анатомо-физиологических и фармакологических особенностей организма ребенка • довольно значительных отличий в характере патологических процессов у детей. Все это и определяет специфику детской анестезиологии и реаниматологии. Эта специфика касается всех разделов дисциплины: деонтологических проблем, методики проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, показаний к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог-реаниматолог должен обладать фундаментальными знаниями в области педиатрии. Наконец, немаловажное значение имеет подход врача к ребенку. Его желание и умение работать с детьми, любовь к маленькому пациенту.

• Для всего периода детства, начиная от новорожденности и до юношества (16 -18 лет) характерны физическое развитие и рост. При этом анатомическое строение и функциональное развитие остальных систем и органов идет не всегда параллельно. Неравномерность развития лежит в основе возрастной периодизации развития, принятой в педиатрии. Обычно выделяют: 1) Период новорожденности - от рождения до 28 дней. 2) Грудной - 29 дней - до 1 года. 3) Преддошкольный (ранний) - от 1 года до 3 -х лет (первый рост в ширину). 4) Дошкольный (средний) - от 4 до 6 лет (первый рост в длину). 5) Школьный (старший) от 7 до 15 лет, который подразделяется на: -подпериод роста в ширину -7 -10 лет, -подпериод вытягивания в длин - 11 -15 лет. Несмотря на известную условность этого подразделения указанная периодизация в значительной степени определяет выбор и особенности проведения анестезии и ИТ у детей.

• Часто возникает необходимость в использовании специального оборудования и методик анестезии. Некоторые хирургические операции у детей уникальны, что требует, соответственно, уникальных стратегий анестезии. • Многие диагностические мероприятия у взрослых выполняются без привлечения специалиста анестезиологареаниматолога. В педиатрической практике это не всегда возможно, потому что даже при проведении каких-либо диагностических мероприятий требуется управляемая седация. Это не хирургия, но тем не менее, анестезиолог должен обездвижить пациента, либо успокоить, чтобы он не помешал проведению исследования. • Анестезиолог в педиатрии выступает не только как специалист, который назначает определенный седативный препарат, но и как психотерапевт.

• Но самое главное, что анестезиологу приходится прибегать к его функциям тогда, когда необходимо разлучить ребенка и маму, перед тем, как направить его в операционную, то есть сделать этот момент более спокойным, значительно ослабить возмущение ребенка. Потому что связь матери и ребенка — это генетическая связь. Малыши очень остро реагируют на отсутствие родителей. И нужно стараться избежать этого момента, не прибегая к медикаментам.

«Мы попытались встать на сторону ребенка. Перед проведением хирургических вмешательств назначается премедикация, и очень важно для ребенка, как мы ее проведем. При проведении традиционной премедикации необходим укол, а именно он вызывает у ребенка страх. Поэтому мы задались вопросом, как назначить премедикацию, которая порой необходима при проведении каких либо диагностических и оперативных вмешательств, и не использовать при этом шприц. В итоге мы внедрили простой метод, который позволяет принимать необходимые препараты для премедикации естественным путем, то есть с фруктовым соком, или какими-то другими напитками. Это не мешает проведению наркоза или хирургического вмешательства, а сам ребенок, не испытывая никакого дискомфорта, спокойно засыпает на руках у мамы, что позволяет нам безболезненно продолжить анестезию. Маски для анестезии у нас обработаны специальным составом с запахом фруктов и ягод.

То есть мы стараемся сделать процесс пребывания ребенка в больнице максимально комфортным. Для этого мы иногда идем на совершенно безумные поступки: выступаем в роли клоунов, сказочников, обвешиваемся игрушками» . Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ Закиров . Игорь Ильдусович

Основная задача анестезии состоит в обеспечении защиты организма ребенка от неизбежно возникающего при операции стресса и создания оптимальных условий для хирургического вмешательства. Для обеспечения этой сложной задачи необходимо обеспечить ряд компонентов анестезии: 1. Выключение сознания 2. Анальгезию 3. Миорелаксацию 4. Коррекцию и поддержание кровообращения, газообмена, водно-электролитного и тканевого баланса Выключение сознания. Основное правило при хирургических вмешательствах у детей – «ребенок не должен присутствовать на своей операции» . Местную анестезию в «чистом» виде используют редко, как правило, при отсутствии возможности проведения общего обезболивания. Выключение сознания обеспечивается использованием ингаляционных анестетиков, закиси азота или внутривенных анестетиков и седативных препаратов.

Анальгезия. Для блокады центрального восприятия боли назначают центральные анальгетики (промедол, фентанил), кетамин и ингаляционные анестетики. Очень часто принимают сочетание центральной и периферической блокады(местные анестетики). Миорелаксация. Обеспечивает расслабление скелетной мускулатуры. Применяют тракриум, ардуан, эсмерон, листенон и др. Коррекция и поддержание кровообращения. Главной отличительной особенностью ССС ребенка являются большие компенсаторные возможности и лучшая контролируемость кровообращения в сравнении с дыхательной системой. У детей возмещение кровопотери должно проводиться по принципу "капля за каплю". Запаздывание с возмещением кровопотери заставляет переливать крови больше, чем было действительно необходимо. Общие принципы и требования к проведению гемотрансфузии остаются теми же, что и у взрослых.

Коррекция и поддержание основных видов обмена. Обеспечиваются инфузионной терапией и введением электролитов и других препаратов. Средняя скорость инфузии во время оперативных вмешательств зависит от исходного состояния волемии, времени предоперационного голодания и характера выполняемой операции и может составлять от 5 -7 до 20 -30 мл/кг в час. Физиологическая часовая потребность в жидкости у новорожденных составляет 3 -4 мл/кг в час. Коррекцию и обеспечение газообмена обеспечивают поддержанием свободной проходимости дыхательных путей, эффективной и адекватной вентиляции легких.

Приспособления и инструменты для поддержания дыхания и проведения анестезии. • Лицевая маска обеспечивает поступление газовой смеси из дыхательного контура к больному. Подбор маски строго индивидуален. Лицевые маски для новорожденных и младенцев специально разработаны для уменьшения “мертвого пространства”. • Ларингеальные маски используются для поддержания свободной проходимости дыхательных путей во время анестезии в качестве альтернативы лицевой маске, введению воздуховода и интубации трахеи. Ларингеальную маску выпускают в нескольких размерах: № 1 — для новорожденных и детей до 6, 5 кг; № 2 — до 20 кг; № 2, 5 — 20 -30 кг; № 3 — 30 -70 кг; № 4 — более 70 кг. Рекомендуемый объем для раздувания манжетки: № 1 — 2 -4 мл; № 2 — до 10 мл; № 2, 5 — до 15 мл; № 3 — до 20 мл; № 4 — до 30 мл. Превышать указанные объемы недопустимо, это может привести к разрыву манжетки. • Ларингоскоп – инструмент для осмотра гортани и интубации трахеи. Для прямой ларингоскопии у детей используют обычные ларингоскопы с малыми клинками и специальные детские ларингоскопы, в которых имеется четыре клинка, в том числе один прямой и изогнутый, длиной 95 мм, для новорожденных.

• Эндотрахеальные трубки К интубации трахеи у детей относятся более сдержанно, т. к. у них чаще чем у взрослых приводит к развитию таких осложнений как ларингоспазм, подсвязочный отек. Показаниями для интубации трахеи являются - оперативные вмешательства на органах грудной клетки - оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости - нейрохирургические вмешательства - пластические операции в полости рта и глотки - оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, на боку), резко нарушающие легочную вентиляцию - длительные оперативные вмешательства - вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей - экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания желудочного содержимого в дыхательные пути)

Подбор интубационной трубки строго индивидуален: ее размер у детей определяется по формуле: возраст (годы) + 16/4. У недоношенного новорожденного размер трубки должен составлять 2. 5 — 3. 0, у доношенного – 3. 0 — 3. 5. • Дыхательные контуры. Многие вентиляторы, сконструированные для взрослых, не могут обеспечить малые дыхательные объёмы и частоту дыхания, необходимые для детей. Случайная подача больших дыхательных объёмов детям может создать высокое давление в дыхательных путях и вызвать баротравму легких. Спирометры менее точны при малых дыхательных объёмах, и выдаваемые дыхательные объёмы могут быть снижены из -за компрессии газа в длинных дыхательных шлангах, обладающих высокой растяжимостью. Специальные детские шланги обычно короче и твёрже; они позволяют доставлять малые дыхательные объёмы вручную мешками объёмом 500 или 1000 мл.

• В детской практике чаще используются такие контуры как: • Контур Мэйпелсон А (Магил) - очень эффективен при спонтанной вентиляции, если газоток равен минутной вентиляции больного. Он неэффективен при управляемой вентиляции, так как при этом требуется высокий газоток для элиминации углекислого газа. • Контур Мэйпелсон D более эффективен, чем А для управляемой вентиляции и требует газотока, который должен в 2 раза превышать объем минутной вентиляции. • Контур Бэйна - это коаксиальный (трубка в трубке) вариант системы Мэйпелсон D. • Система Эйра (Мэйпелсон Е) функционирует аналогично системе Мэйпелсон D, но в ней отсутствуют клапаны и очень малое сопротивление, поэтому данная система считается пригодной для детей с массой тела менее 20 кг. • Наиболее распространённой версией является система Джексона-Риса, которая имеет мешок с открытым концом со стороны выдоха (классифицируется как Мэйпелсон F). При спонтанной вентиляции используется газоток в 2 -3 раза выше минутной вентиляции и не менее 3 л/мин. • Закрытые контуры довольно громоздки, что делает их малопригодными при спонтанном дыхании детей.

Аппараты для автоматической вентиляции легких. Автоматические респираторы применяются главным образом для продолжительной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии и проведении анестезии. Аппарат предоставлять возможность проводить вентиляцию легких в контролируемом и одном или нескольких вспомогательных режимах, позволять в широком диапазоне регулировать частоту вентиляции, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла, давление и скорость газового потока на вдохе и положительное давление в конце выдоха, концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Традиционно принято классифицировать аппараты ИВЛ по принципу смены фаз дыхательного цикла или вернее точнее по тому, какой из установленных параметров является гарантированным и не может изменяться ни при каких условиях. В соответствии с этим респираторы могут быть контролируемыми по объему (гарантируется дыхательный объем), по давлению (гарантируется установленное давление вдоха) и по времени (гарантируется неизменность продолжительности фаз дыхательного цикла).

• При вентиляции новорожденных и детей младшего возраста предпочтение отдается тайм-циклическим респираторам с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре. • Преимушества: • постоянный поток обеспечивает возможность спонтанного дыхания между аппаратными вдохами • стабильное поддержание и контроль максимального давления на вдохе • независимая регуляция времени вдоха и выдоха • относительно невысокая цена респиратора • плохо регулируется дыхательный объем • аппарат не реагирует на изменения растяжимости легких • при несинхронном дыхании возможно существенное ухудшение вентиляции • увеличивается риск развития баротравмы

• У детей с массой тела более 10 -15 кг дыхательный объем в гораздо меньшей степени, по сравнению с новорожденными, зависит от изменения аэродинамического сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких. Поэтому при вентиляции детей старше 2 -3 лет предпочтение обычно отдается объемным респираторам. • Преимушества: • гарантированный дыхательный объем • автоматическое изменение пикового давления в зависимости от растяжимости легких • работа с респиратором требует больших практических навыков • потеря части дыхательного объема при негерметичности системы • относительно высокая стоимость аппаратов

В педиатрической практике для традиционной (конвенционной) вентиляции чаще всего используют тайм-циклические респираторы (“Sechrist”, США; “Bear”, США; “Babylog”, Германия) и объемные респираторы (“Evita”, Германия; “Puritan-Bennet”, США).

В последнее время определенное распространение получил один из методов нетрадиционной ИВЛ — высокочастотная осциллаторная вентиляция. При такой вентиляции аппаратом генерируются колебания от 6 до 15 Гц (360 -900 дыханий в 1 мин. ). При осциллаторной вентиляции дыхательный объем меньше объема анатомического мертвого пространства и газообмен в легких осуществляется преимущественно за счет диффузии. Характеристики: • при вентиляции практически не меняется объем легких, что уменьшает вероятность развития баротравмы • высокое среднее давление в дыхательных путях позволяет поддерживать удовлетворительный газообмен у больных с тяжелыми паренхиматозными заболеваниями легких • нет достоверных подтверждений высокой эффективности метода, полученных в рутинной практике • высокочастотные вентиляторы существенно дороже • есть вероятность увеличения частоты развития перевентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей.

Общие принципы проведения ИВЛ у детей. - Необходимость тщательно рассчитывать параметры ИВЛ для каждого пациента - По номограммам проводить коррекцию их по показателям газов крови или по капнограмме. - У детей строго обязателен контроль давления на вдохе. - Для детей очень важно максимально ограничивать время вдоха и удлинить время выдоха. При этом отрицательное влияние на гемодинамику будет минимальным. - Особое значение имеет обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, увлажнение и согревание дыхательной смеси.

Наркозные аппараты. • Современные наркозные аппараты являются универсальными: они позволяют проводить ингаляционную анестезию как у младенцев, так и у детей старшего возраста. Это достигается использованием лицевых масок различного размера, шлангов и переходников различной длины и диаметра, взаимозаменяемых дыхательных мехов и мешков большей или меньшей емкости, а также дополнительной комплектацией аппарата дыхательным контуром для детей младшего возраста. Вместе с тем отечественная и мировая промышленность выпускает наркозные аппараты, предназначенные исключительно для новорожденных и детей младшего возраста. • Основные требования, предъявляемые к устройствам для ингаляционного наркоза у детей данной возрастной группы, следующие: а) минимальное сопротивление дыханию, особенно выдоху; б) минимальный мертвопространственный эффект в) возможность поддержания оптимальной температуры и влажности вдыхаемой газовой смеси.

• Новейшие наркозные аппараты снабжены спирометрами (измеряют дыхательный объем и минутную вентиляцию легких), манометрами (измеряют давление в дыхательном контуре), и оборудованы самыми разными дополнительными мониторами (газоанализатор, пульсоксиметр, электрокардиоскоп и т. п. ). • В современных аппаратах встроен блок тревожной сигнализации, срабатывающий при разгерметизации контура, аварийном прекращении подачи кислорода и изменении предустановленных параметров вентиляции, предусмотрена автоматическая блокировка поступления закиси азота при внезапном прекращении подачи кислорода, имеется система улавливания и отвода отработанных газов. • Между наркозным аппаратом и дыхательным контуром иногда подсоединяют увлажнители, которые согревают и увлажняют вдыхаемую газовую смесь, и распылители (небулайзеры), которые разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля.

• В настоящее время в нашей стране наиболее широкое распространение получили отечественные наркозные аппараты семейства “РО”, “Наркон”, “Полинаркон”, “Спирон” и “Красногвардеец”, а также зарубежные модели фирм Dräger, Ohmeda, Megamed, Siemens, Engström и Heyer.

Мониторинг основных жизненно важных функций организма ребенка является обязательным компонентом анестезии. Он должен проводиться в том же объеме, что и у взрослых при сходных операциях. В детской практике в основном используются методы неинвазивного мониторинга: АД, пульс, аускультация, ЭКГ, импеданская плетизмография, пневмотахография, капнометрия, определение параметров дыхания вентилометром, реакция зрачков на свет, наличие корнеальных рефлексов. При возможности используют более сложный мониторинг, что увеличивает безопасность анестезии, в частности, оксиметрия, чрезкожное измерение р. О 2 и р. СО 2 (полярографическими электродами Кларка), термометрию, ЭЭГ, регистрируют нейромышечную передачу, центральную оксиметрию и т. д.

• Существует также мониторинг концентрации анестетиков, который позволяет контролировать работу дозирующих устройств и повышает безопасность проведения ингаляционной анестезии. Современные наркозные аппараты стандартно комплектуются анализаторами концентрации анестетиков, работающими по принципу адсорбции инфракрасных лучей. • Графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величину положительного давления в конце выдоха и многое другое.

• Мониторинг сердечного выброса. Сердечный выброс (СВ) является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления, транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан всех критических состояний, особенно сопровождающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью. У детей СВ чаще определяют методом разведения красителя индоцианина, который вводят по катетеру в центральную вену, а кривую концентрации препарата считывают с помощью денситометрического датчика, закрепленного на мочке уха. Величина сердечного выброса рассчитывается компьютером на основании анализа формы кривой разведения красителя. • Другая весьма распространенная в педиатрической практике методика определения СВ основана на измерении биоимпеданса грудной клетки при синхронной регистрации ЭКГ и последующей компьютерной обработкой полученных данных.

Мониторинг нервной системы • • Электроэнцефалография. Мониторинг электрической активности головного мозга в значительной степени облегчает верификацию как чрезмерно глубокого угнетения сознания, повышающего риск анестезиологической летальности, так и недостаточного, чреватого непреднамеренным интраоперационным пробуждением со значимыми психологическими последствиями для пациента. Мониторинг нервно-мышечной передачи (акцелерометрия) показан у всех больных, получающих миорелаксанты, а также при проведении регионарной анестезии для индентификации нерва и определения степени сенсорного блока. Сущность метода заключается в электрической стимуляции периферического нерва и регистрации сокращений иннервируемой мышцы. В анестезиологической практике чаще всего стимулируют локтевой нерв и отмечают сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти.

Церебральная спектроскопия. Этот неинвазивный метод позволяет: • непрерывно измерять содержание гемоглобина и его фракций (окси- и дезоксигемоглобина) в ткани головного мозга • оценить динамику окислительно-восстановительного статуса цитохромоксидазы в клетках головного мозга. Общее содержание гемоглобина отражает степень кровенаполнения в перикортикальных зонах головного мозга. При изменении концентрации гемоглобина в результате кровопотери или после гемотрансфузии эта величина может указывать на степень этих изменений. Соотношение оксигемоглобина и дезоксигемоглобина выражается как локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (r. S 02), и характеризует процессы доставки и потребления кислорода тканями. У детей старше 6 лет нормальными значениями локального церебрального насыщения являются 65 -75%. Повышение содержания оксигемоглобина может указывать на увеличение насыщения крови кислородом или артериальную гиперемию в наблюдаемой зоне. Нарастание количества дезоксигемоглобина говорит либо о гипоксемии, что проявляется снижением артериального насыщения кислородом, либо об увеличении потребления кислорода тканями.

Инвазивные методы мониторинга. • Контроль газового состава артериальной крови — это “золотой стандарт” интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, адекватность вентиляции и оксигенотерапии. Учитывая, что катетеризация периферических артерий, особенно у детей младшего возраста, является непростой и потенциально опасной манипуляцией, в повседневной работе врачи отделений интенсивной терапии обычно довольствуются данными анализа артериализированной капиллярной крови. • Показания к катетеризации артерий у детей возникают при необходимости использования гипероксических дыхательных смесей (Fi. O 2 > 0, 8) свыше 6 — 12 часов, несмотря на проводимую интенсивную дыхательную терапию. • У детей чаще всего катетеризируют лучевую артерию. Перед катетеризацией необходимо удостовериться в адекватности коллатерального кровотока по локтевой артерии. • Контроль центрального венозного давления (ЦВД) проводят с помощью катетера введенного в подключичную или внутреннюю яремную вену, конец которого должен быть расположен у места впадения верхней полой вены в правое предсердие. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подключенной к катетеру (аппарат Вальдмана). Величина ЦВД примерно соответствует давлению в правом предсердии и поэтому позволяет судить о конечнодиастолическом объеме (преднагрузке) правого желудочка.

Основные этапы анестезии • Учитывая особенности детского организма в настоящее время общепринятым считается положение, что оперативные вмешательства у детей должны выполнять под общей анестезией. • В целом современный этап в развитие анестезиологии можно охарактеризовать стремлением к использованию короткодействующих и хорошо управляемых препаратов — анестетиков, аналгетиков, седативных и др. У взрослых больных довольно широко используется “тотальная внутривенная анестезия”. В педиатрической анестезиологии также имеется серьезный сдвиг в сторону более широкого использования неингаляционного введения препаратов. Однако у детей вряд ли целесообразно полностью отказываться от использования ингаляционных анестетиков. В последние годы широкое распространение получает сбалансированная анестезия в комбинации с различными регионарными блокадами.

Предоперационная оценка. Каждый больной должен быть осмотрен анестезиологом перед операцией, желательно в присутствии родителей. Предоперационная оценка включает в себя сбор анамнеза, осмотр, анализ лабораторных данных и получение представления об отношении больного к госпитализации. Страх родителей к предстоящей операции и анестезии может легко передаваться детям. Для психологической подготовки ребёнка к плановой операции используются информационные буклеты и подробные разъяснения. Родителей информируют о предстоящих событиях, возможном риске и плане анестезии. Если родители хотят сопровождать ребёнка до комнаты ввода в анестезию, то им надо разъяснить, что они могут увидеть; кроме того, нужно иметь под рукой сотрудника, который бы мог препроводить их обратно в палату после выполнения индукции. В педиатрической анестезиологии используют классификацию операционно -анестезиологического риска, рекомендованную Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов и основанную на ряде показателей, которые оцениваются по баллам. Это оценка возраста, общего состояния, травматичности операции. По этой классификации существуют 5 групп риска: I -незначительная, II - умеренная, III – средняя, IV – значительная, V – чрезвычайная.

Премедикация назначается индивидуально. У детей премедикация должна выполнять следующие задачи: 1. Вызвать психическое успокоение ребенка, 2. Уменьшить саливацию, 3. Предупредить возможное повышение тонуса блуждающего нерва. При условии хорошего контакта с ребёнком премедикация обычно не требуется. Седативные препараты назначают при очень сильном волнении. При приеме внутрь парентеральной формы горький вкус препарата можно смягчить добавлением ложки эликсира парацетамола. Одним из последних нововведений в детской практике является РСМА (равновесная смесь местных анестетиков), приготовленная из прилокаина и лидокаина в виде эмульсии. Она вызывает анестезию кожи при аппликации на 1 час с давящим пластырем и значительно облегчает проведение венепункции даже у очень маленьких детей. Другой недавно введённый в практику местного обезболивания крем Аметоп базируется на аметокаине. Также в детской практике используется обезболивающий крем «Эмла» , который содержит в качестве активных компонентов лидокаин и прилокаин.

Комната введения в анестезию. Лучше вводить ребёнка в анестезию в специальных соединённых с операционной комнатах ввода в анестезию, где нет лишнего шума. Страх уменьшается, если родители сопровождают ребёнка в эту комнату. Анестезию часто начинают усадив ребёнка на колени родителю. Когда индукция закончена, ребенка переносят на стол, а родителей медсестра провожает из операционного блока.

Индукция • Обычно индукция проводится внутривенным или ингаляционным способом. • Использование для общей анестезии в педиатрической анестезиологии неингаляционных средств стало возможным в последние два десятилетия в связи с появлением новой генерации внутривенных анестетиков и анальгетиков. Они используются как для индукции, так и для поддержания анестезии. • Эти средства должны обладать следующими качествами: 1) быстрота наступления эффекта (в течение минут или даже менее); 2) легкость введения (т. е. низкая вязкость) и безболезненность инъекции; 3) минимальная кардиореспираторная депрессия; 4) отсутствие побочных явлений в виде появления спонтанных движений и др. • Для периода поддержания современными средствами внутривенной анестезии очень важными условиями являются возможность использования в режиме титрования, быстрое и полное восстановление пациента после анестезии. Именно эти качества позволяют внутривенной анестезии по своей управляемости приблизиться к ингаляционной. Также введение в практику аппликаций местных анестетиков внутривенная индукция стала очень популярной в педиатрии.

• При отсутствии выраженных вен индукцию можно осуществить одним из ингаляционных препаратов. • В том случае, если ребенок не принимает наложение лицевой маски, анестетик целесообразно постепенно подавать через ладонь анестезиолога, зажав коннектор аппарата большим и указательным пальцами. Анестезиолог должен говорить спокойным голосом. После достижения необходимого уровня анестезии можно установить внутривенную канюлю или иглу и начать болюсное или непрерывное введение необходимых для операции препаратов.

Послеоперационное ведение • Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Послеоперационное ведение так же важно, как и интраоперационное, и ребёнка нужно транспортировать в палату выхода из анестезии в сопровождении врача или опытного анестезиста. • При передаче больного анестезиолог должен сообщить о всех случившихся интраоперационных проблемах. • Продолжается поддержание проходимости дыхательных путей для обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации; о любых проблемах сообщают анестезиологу. • Проводится ежечасное измерение жизненноважных параметров и устранение боли. Методы лечения послеоперационной боли у детей включают системное применение анальгетиков и местных анестетиков. • В хирургическое отделение ребёнка переводят при стабильных параметрах и отсутствии болевого синдрома.

• Иногда в первые часы после экстубации возникают ларинготрахеит или отёк подсвязочного пространства. В лёгких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и дать ребенку увлажнённый кислород. • В более тяжёлых случаях через небулайзер подаётся 5 мг адреналин. Вазоконстрикторное действие адреналина снижает отёк, но его эффект может быть непродолжительным. В силу этого необходимо продолжить интенсивное наблюдение за больным, так как может потребоваться вторая доза препарата. • Иногда могут быть эффективны стероиды в большой дозе (дексаметазон 4 мг для новорожденных и 8 мг для детей более старшего возраста). • Если все вышеперечисленные меры неэффективны, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера.

Методики местной анестезии Инфильтрация раны 0. 25% бупивакаином после окончания операции является очень эффективным, простым и безопасным способом послеоперационного обезболивания, снижающим необходимость применения других методик. Региональные блокады используются в специфических ситуациях, например, межреберная анестезия - после торакотомии, блокады илеоингвинального и илеогипогастрального нервов - после грыжесечения и низведения яичка, блокада дорзальных нервов пениса или каудальная анестезия - после обрезания и. тд.