Скачать презентацию Новые технологии улучшающие ИВЛ Задачи u Определить Скачать презентацию Новые технологии улучшающие ИВЛ Задачи u Определить

1039.ppt

  • Количество слайдов: 59

Новые технологии улучшающие ИВЛ Новые технологии улучшающие ИВЛ

Задачи u Определить стратегию новых платформ вентиляторов u Исследовать как соотносятся цели вентиляции с Задачи u Определить стратегию новых платформ вентиляторов u Исследовать как соотносятся цели вентиляции с новыми “режимами” и с улучшениями вентиляторов u Различия между конкурирующими за название самых передовых “режимами ИВЛ” u Обсудить APRV и Proportional Assist Ventilation (PAV)

Современные “Стандарты” Требований к ИВЛ u Современные системы доставки газа – быстрое время отклика Современные “Стандарты” Требований к ИВЛ u Современные системы доставки газа – быстрое время отклика u Маневренность выбора – ИВЛ по объему или по давлению – потоковый триггер и поддержка давлением спонтанных вдохов u низкая WOB u способность к компенсации утечек u Современные типы дыхания и широко применяются и хорошо изучены

Это все здорово, но. . . Это все здорово, но. . .

Как быть с новыми Режимами? MV SI CP AP Auto. Flow V PA BIPAP Как быть с новыми Режимами? MV SI CP AP Auto. Flow V PA BIPAP Auto Mode APR V SP ON T PRVC PPS IPPV APS V ASB VS MV C PS ILV MM V V PL VCV PCV

Вспомогательная вентиляция Типы дыхания Давление -Константа Вспомогат. ИВЛ u u Объем -Константа Вспомогат. ИВЛ Вспомогательная вентиляция Типы дыхания Давление -Константа Вспомогат. ИВЛ u u Объем -Константа Вспомогат. ИВЛ PC (ВКД) PS (В)ПД) Bi. PAP/Bi. Level APRV u Volume Asst/Control u Volume SIMV (СППВ) u PRVC/Auto. Flow u VS (Volume Support) u VAPS/ Pres Aug PAV

Стратегии в Новых Платформах Респираторов u Лучшая приспособляемость режимов вентиляции – расширение практического применения Стратегии в Новых Платформах Респираторов u Лучшая приспособляемость режимов вентиляции – расширение практического применения у всех возрастных групп включая детей и младенцев. – Применение в PCV и PS “умной “ регулировки скорости нарастания давления – Поддержка Давлением - регулируемый критерий окончания вдоха u Активный клапан выдоха – устраняется риск превышения давления – самостоятельное дыхание в фазы высокого и низкого давлений

Какие же новые возможности надо проектировать? u Мало или нет совсем публикаций доказывающих полезность Какие же новые возможности надо проектировать? u Мало или нет совсем публикаций доказывающих полезность большинства современных режимов. u Многие современные режимы появляются ненадолго (MMV) и быстро исчезают из практики u Многие современные режимы пытаются решить 2 главные задачи: больший комфорт пациента с минимальной дополнительной WOB

Какие Стратегии Надо Предлагать? u Как выбрать правильный тип дыхания для пациента? u Есть Какие Стратегии Надо Предлагать? u Как выбрать правильный тип дыхания для пациента? u Есть ли надобность в режимах по давлению с обеспеченным объемом? u Есть ли лучшие пути для поддержки спонтанных дыханий? u Каковы наши задачи в ИВЛ?

Типичные Проблемы Пациентов на ИВЛ u Пациенты с ARDS – PRVC или Auto. Flow? Типичные Проблемы Пациентов на ИВЛ u Пациенты с ARDS – PRVC или Auto. Flow? – PCV, Bi. Level, или APRV ? u Пациенты с позитивной динамикой /синхронизация с респиратором – VAPS, Auto. Flow или Pressure Augmentation? – PS, PCV, PAV, или APRV? u Отучение от вентиляции – Volume Support / MMV? – PAV или APRV?

Задачи при ARDS u ARDS: Задача- контроль/минимизация повреждения легких u Предположения из публикаций – Задачи при ARDS u ARDS: Задача- контроль/минимизация повреждения легких u Предположения из публикаций – низкое альвеолярное давление – в недавних работах больше беспокойства вызывают повреждения легких из-за их перерастяжения – не допускать повторного коллабирования и открытия альвеол

Лечение ARDS u Каковы наши цели у этих пациентов? – Доставка кислорода, а не Лечение ARDS u Каковы наши цели у этих пациентов? – Доставка кислорода, а не вентиляция – оксигенация больше зависит от MAP – PCV, Bi. Level, или APRV могут быть лучшими подходами к таким пациентам u Пиковое давление и MAP контролируются u оксигенации отдается предпочтение u вентиляция приносится в жертву, если конфликтует с контролируемым давлением

Bi. Level u Bi. Level сочетает в себе потенциал APRV и Bi. PAP u Bi. Level u Bi. Level сочетает в себе потенциал APRV и Bi. PAP u Устанавливаются 2 уровня давления u Спонтанное дыхание возможно на любом из уровней u Поддержка давлением возможна на любом из них

Характеристки Bi. Level u Прямая настройка TH, TL или TH / TL соотношения u Характеристки Bi. Level u Прямая настройка TH, TL или TH / TL соотношения u Выбор времени перехода от одного уровня PEEP к другому синхронизируется с дыханием пациента u Настройка FAP, ESens и потокового триггера действуют для обоих уровней давления

Bi. Level Дыхание PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы T Bi. Level Дыхание PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы T

Bi. Level с Pressure Support PEEPHigh Pressure Support P PEEPL T Bi. Level с Pressure Support PEEPHigh Pressure Support P PEEPL T

Bi. Level Возможности u APRV похож, но использует очень короткое время выдоха – в Bi. Level Возможности u APRV похож, но использует очень короткое время выдоха – в течение этого короткого времени возможна вентиляция u Включает в себя признаки Bi. PAP и APRV

Bi. Level / APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы T Bi. Level / APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы T

Siemens и Drager Предлагают u PRVC или Auto. Flow как “РЕЖИМ ИВЛ” – Все Siemens и Drager Предлагают u PRVC или Auto. Flow как “РЕЖИМ ИВЛ” – Все преимущества PCV с гарантированным Vt – давление нарастает для компенсации ухудшающегося комплайнса легких. – Пациент быстрее отучается от респиратора

Что такое PRVC? u Разница м-ду Pressure Regulated Volume Control (PRVC) и объемной вентиляцией Что такое PRVC? u Разница м-ду Pressure Regulated Volume Control (PRVC) и объемной вентиляцией с нисходящим потоком и инсп. Паузой невелика. u PRVC - объемная вентиляция – поток и объем - константы – давление нарастает и падает для поддержания объема – нет согласия специалистов по эффективности метода – является ли главной задачей поддержание неизменного дыхательного объема от вдоха к вдоху?

Цель - Пациент/Респиратор Синхронизация u Соответствие инспираторного потока потребностям пациента и улучшение синхронизации пациента Цель - Пациент/Респиратор Синхронизация u Соответствие инспираторного потока потребностям пациента и улучшение синхронизации пациента и респиратора – изменяемые потоки / изменяемое время вдоха u PCV обеспечивает пациенту тот поток, какой ему нужен, но мы контролируем время Вдоха (I) u PS обеспечивает пациенту тот поток, какой ему нужен, и то время вдоха, какое он хочет u Действительно ли хотим мы контролировать Vt у таких пациентов?

Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху

Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A время A - триггерная работа Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A время A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху

Триггерная работа u Значительные шаги сделаны в последнее время по снижению триггерной работы u Триггерная работа u Значительные шаги сделаны в последнее время по снижению триггерной работы u Потоковый триггер обеспечивает совершенную чувствительность u Увеличение настройки потоковой чувствительности выше утечки обеспечит PEEP, и устранит автозацикливание

Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа B - ускорение потока /flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху

Ускорение Потока / Flow Acceleration % u Обычно обозначается как % нарастания, или как Ускорение Потока / Flow Acceleration % u Обычно обозначается как % нарастания, или как время нарастания (давления до заданного значения) u Действует во всех режимах по давлению (PC, PS, и спонтанный) u Изменяет нарастание вдоха в соответствии с потребностями пациента

Ускорение Потока % Временное превышение FAP = 1 FAP = 50 FAP = 100 Ускорение Потока % Временное превышение FAP = 1 FAP = 50 FAP = 100 Снижение давления

Flow Acceleration Percent (FAP) PEEPHigh P FAP Pressure Support FAP PEEP T V T Flow Acceleration Percent (FAP) PEEPHigh P FAP Pressure Support FAP PEEP T V T

Интеллектуальное Время Нарастания u Задает форму кривой давления u При изменении комплайнса и сопротивления Интеллектуальное Время Нарастания u Задает форму кривой давления u При изменении комплайнса и сопротивления прирост давления остается неизменным u Выгода клиницисту и пациенту: не нужно переустанавливать

Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа B - flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху

Активный Клапан Выдоха u Позволяет больному спонтанно дышать в фазу заданного вдоха u Сбрасывает Активный Клапан Выдоха u Позволяет больному спонтанно дышать в фазу заданного вдоха u Сбрасывает избыточноое давление при превышении заданного значения в PCV u Сбрасывает избыточноое давление при кашле u Пациент больше контролирует вентиляцию, реже нужны седативные и релаксанты

Активный Клапан Выдоха P T Активный Клапан Выдоха P T

Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа Описание цикла PCV/PC/Bi. Level Давление C B D A Время A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления поддержка дыхания D - переход к выдоху

Чувствительность выдоха u Устанавливает критерии завершения спонтанного вдоха (с/без PS) u Устанавливается после настройки Чувствительность выдоха u Устанавливает критерии завершения спонтанного вдоха (с/без PS) u Устанавливается после настройки FAP u Устанавливает % пикового потока который переключает цикл на выдох – устанавливается так, чтобы соответствовать потребностям пациента или компенсировать утечки – Помогает улучшить синхронизацию пациента и респиратора

Чувствительность выдоха % 35% (Реально) 20% (Задано) 40% (Задано) Чувствительность выдоха % 35% (Реально) 20% (Задано) 40% (Задано)

Чувствительность Выдоха (ESens) Пиковый Поток V 40% 20% 5% T Чувствительность Выдоха (ESens) Пиковый Поток V 40% 20% 5% T

Экспираторное Сопротивление u Активный экспираторный клапан современного респиратора (PB 840) помогает снизить экспираторное сопротивление Экспираторное Сопротивление u Активный экспираторный клапан современного респиратора (PB 840) помогает снизить экспираторное сопротивление u Клапан увеличивает рабочую поверхность при высоком потоке u Клапан открывается шире если давление на выдохе превысит заданное значение

Контроль V и P во время одного вдоха (Thermo Electron) u Поддержка давлением с Контроль V и P во время одного вдоха (Thermo Electron) u Поддержка давлением с гарантированным объемом (Volume Assured Pressure Support) и Приращение Давления (Pressure Augmentation) декларируются как “Режимы ИВЛ” u Работают на соответствие потока нуждам пациента, гарантируя при этом ДО u Имеют преимущества PCV в сочетании с дополнительной безопасностью и удобством объемной вентиляции

Мнение? u VAPS и Pressure Augmentation – начинают дыхание как дыхание ПД(PS) – если Мнение? u VAPS и Pressure Augmentation – начинают дыхание как дыхание ПД(PS) – если объем не достигает требуемого значения, переключаются на VC в середине вдоха – при изменении импеданса, переключаются на VC с удлинением Времени Вдоха (I) u Вопрос: “Если вы добиваетесь синхронизации пациента с респиратором, является ли вашей главной целью постоянный ДО? ” u Вопрос: “Не являются ли PS, PCV, или PAV лучшей альтернативой? ”

Контроль V и P от вдоха к вдоху: Drager (Autoflow), Siemens (VS, Automode) , Контроль V и P от вдоха к вдоху: Drager (Autoflow), Siemens (VS, Automode) , Hamilton(ASV) u PRVC (Autoflow), ASV (adaptive support ventilation) Automode (PRVC + VC) – все преимущества PCV с целевым Vt – подходит всем спонтанно дышащим пациентам – уменьшает частоту применения седативных и миорелаксирующих ср-в.

Мнение? u Различия м-ду Auto. Flow и PCV с активным клапаном выдоха едва различимы Мнение? u Различия м-ду Auto. Flow и PCV с активным клапаном выдоха едва различимы u Auto. Flow остается тем не менее вентиляцией по объему – давление нарастает и снижается для поддержания объема – вызывает беспокойство отсутствие полного контроля над давлением – нет единого мнения о большей эффективности – является ли главной целью контроль ДО вдох за вдохом?

Цель - Отучение от ИВЛ u Отучение – нет общего согласия по лучшему методу Цель - Отучение от ИВЛ u Отучение – нет общего согласия по лучшему методу отучения пациента от респиратора – постепенное уменьшение PS или частоты SIMV применяется наиболее часто – Стратегия должна обеспечить увеличение контроля вентиляции пациентом

Ограничения Pressure Support u Аппарат не имеет возможности увеличить давление поддержки, если это требуется Ограничения Pressure Support u Аппарат не имеет возможности увеличить давление поддержки, если это требуется пациенту u Пациент должен самостоятельно увеличить работу для повышения ДО свыше заданного уровня PS – Всю дополнительную работу для преодоления низкого комплайнса – Всю дополнительную работу для преодоления растущего сопротивления потоку

Как работает Pressure Support? u Представим настройку PS в 10 см. H 20, что Как работает Pressure Support? u Представим настройку PS в 10 см. H 20, что обеспечивает Vt= 300 мл. Работа П-та Vt 300 мл 50 % При большем усилии кто делает дополнительную работу? 100% Работа Респ-ра 50% (10 см. H 20) 0% (10 cм. H 20)

Что такое PAV? u При здоровых легких вентиляция увеличивается за счет работы респираторного центра, Что такое PAV? u При здоровых легких вентиляция увеличивается за счет работы респираторного центра, посредством увеличения Vt и/или ЧДД (RR) u Имеющиеся режимы вентиляции неспособны изменять производительность респиратора в ответ на увеличение усилий пациента u PAV - это средство для того чтобы вернуть контроль за вентиляцией респираторному центру (пациента)

Как действует PAV? u PAV - спонтанный тип дыхания u PAV настраивает производительность респиратора Как действует PAV? u PAV - спонтанный тип дыхания u PAV настраивает производительность респиратора в соответствии с изменяющимися потребностями пациента u Вы задаете только один параметр - % работы вентилятора u При нарастании усилий пациента производительность респиратора нарастает пропорционально, и наоборот u Для уменьшения поддержки надо лишь уменьшить % работы и следить за Vt и ЧДД (RR)

Работа PAV u Установить % Работы u Предполагается, что R и C могут быть Работа PAV u Установить % Работы u Предполагается, что R и C могут быть измерены u Поток и Объем известны в любой момент вдоха – Респиратор теперь может расчитать и обеспечить требуемое давление для выполнения заданного уровня работы

Работа PAV u Когда пациент вдыхает больший объем, давление необходимое для преодоления сопротивления тоже Работа PAV u Когда пациент вдыхает больший объем, давление необходимое для преодоления сопротивления тоже растет u Зная R и C респиратор использует эти данные для определения прилагаемого давления (% общего давления) на вдохе u При увеличении или снижении усилий пациента и прикладное давление меняется соответственно

Как работает PAV? u Представим настройку % работы: 80% потребности пациента, дающей 300 мл. Как работает PAV? u Представим настройку % работы: 80% потребности пациента, дающей 300 мл. Vt Работа П-та Vt 300 мл. 20% При увеличении усилий кто выполняет возросшую работу? 20% Работа Р-ра. 80% (10 см. H 20) 80% (16 см. H 20)

60 . . R X V = Сила (P) V LPM -20 120 VT 60 . . R X V = Сила (P) V LPM -20 120 VT Liters 120 C X Vol = Сила (P) R и C известны, расчеты ведутся непрерывно для определения давления на вдохе

30 Похоже на PS Paw cm. H 20 -20 60 . Небольшое усилие V 30 Похоже на PS Paw cm. H 20 -20 60 . Небольшое усилие V LPM 120 Представим что у нас есть PAV - 1 вдох небольшое усилие - небольшая поддержка

Увеличение даления 30 Paw cm. H 20 -20 60 . V LPM 120 Увеличение Увеличение даления 30 Paw cm. H 20 -20 60 . V LPM 120 Увеличение необх. потока Представим что у нас есть PAV - 2 вдох Большее усилие- Большая степень поддержки

Приспособляемость PAV к Пациенту u Если пациент хочет глубоко вздохнуть PAV выполнит часть работы Приспособляемость PAV к Пациенту u Если пациент хочет глубоко вздохнуть PAV выполнит часть работы u Если пациент хочет ограничить и уменьшить последующий вдох - опять никаких проблем! u PAV отслеживает все усилия пациента и помогает им на заданный % u Для уменьшения поддержки надо просто снизить % работы вентилятора

PAV Развитие u Усовершенствование алгоритмов u Разработка автоматического расчета R и С u Клинические PAV Развитие u Усовершенствование алгоритмов u Разработка автоматического расчета R и С u Клинические испытания эффективности

Новые режимы c приоритетом объема (VS Siemens) u VS может убыстрить отучение – соответствует Новые режимы c приоритетом объема (VS Siemens) u VS может убыстрить отучение – соответствует необходимому пациенту потоку, гарантируя при этом ДО – При больших усилиях пациента респиратор автоматически уменьшает поддержку, отучая пациента за Вас – имеет преимущества PS с дополнительной безопасностью и легкостью объемной вентиляции? u Каковы наши цели у таких пациентов?

Мнение? u Представим что пациента трудно отучить от ИВЛ – велик риск потери вентиляционной Мнение? u Представим что пациента трудно отучить от ИВЛ – велик риск потери вентиляционной поддержки u Пациент понимает что чем меньше он работает, тем больше работает за него респиратор – это возможно приводит к увеличению сроков отучения пациента от ИВЛ, а не к их сокращению – VS ОЧЕНЬ похож на MMV (MTV)

Новые режимы? u Имеются ли доказанные преимущества над хорошо понятными и более доступными VC, Новые режимы? u Имеются ли доказанные преимущества над хорошо понятными и более доступными VC, PS, PCV, и потоковым триггером? u PAV и Bi. Level / APRV выглядят наиболее многообещающими u Автоматическая компенсация ЭТ

Автоматическая Компенсация ЭТ ( Draeger, PB 840) u Преодоление WOB, прибавляемой трубкой/канюлей ( при Автоматическая Компенсация ЭТ ( Draeger, PB 840) u Преодоление WOB, прибавляемой трубкой/канюлей ( при меняющихся I/E потоках постоянный уровень PS в полной мере не компенсирует работу добавленную ЭТ) u Использует известные значения статического сопротивления для трубок разных р-ров u Улучшает синхронизацию пациента с респиратором посредством изменяемого быстрого инспираторного потока

Расшифровка Расшифровка