Новые подходы к ведению беременных с пороками сердца Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) Доктор мед. наук, профессор В. А. Петрухин Доктор мед. наук, профессор С. Р. Мравян К. м. н. В. П. Пронина
Регламентирующие приказы ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ от 2 октября 2009 г. № 808 н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» «К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и (или) «кардиология» , для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания» 38. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся: пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03. 12. 2007 N 736 "Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" пороки сердца с нарушениями ритма сердца: мерцательная аритмия, частые приступы пароксизмальной тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса Возможна имплантация электрокардиостимулятора после 20 недель беременности
Статификация риска сердечно-сосудистых осложнений во время беременности По Siu S. C. , Colman J. M. Heart disease and pregnancy // Heart. - 2001. Vol. 85. - P. 710– 715. Низкий риск (до 4% всех осложнений, материнская смертность выше, чем в общей популяции (1: 1000), но <1%) Незначительный шунт слева-направо (ДМПП, ДМЖП, ОАП) Диаметр ДМПП до 3 см. При ОАП и ДМПП – соотношение лёгочного кровотока к системному менее 2: 1 - Радикальные операции на сердце без нарушений сократительной функции миокарда -Пролапс митрального клапана без выраженной регургитации - Двустворчатый аортальный клапан с незначительным стенозом (градиент до 50 мм рт. ст. ) -Незначительный или умеренно выраженный стеноз лёгочной артерии (градиент до 60 мм рт. ст. ) - Клапанная регургитация до II степени при нормальной сократительной функции миокарда - ГКМП с градиентом менее 40 мм рт. ст
Низкий риск ДМЖП (7 мм)+ ООО+высокая лёгочная гипертензия+кардиомегалия -При первом посещении определение ФК СН, ЭКГ, Эхо. КГ (отсутствие выраженной дилатации камер сердца, сочетания с другими пороками, градиент давления, параметры сократимости) - не нуждается в динамическом наблюдении терапевта (при субъективном неблагополучии повторная амбулаторная явка на любом сроке) -Госпитализация только на доношенном сроке -Самопроизвольные роды под медикаментозным обезболиванием ПЖ ЛП
Низкий риск ДМПП до 3 см N = 55 Радикальная коррекция ТФ ОАП 6 -7 мм N = 2 N = 6 МН 2 ст N = 12 Неполная АВК
Промежуточный риск (до 27% всех осложнений, материнская смертность 1 -5%) -Большой шунт слева-направо (ДМПП, ДМЖП, ОАП) Диаметр ДМПП более 3 см -Некоррегированная коарктация аорты - Выраженный аортальный стеноз (градиент более 50 мм рт. ст. ) -Аортальная недостаточность II степени - Митральный стеноз с площадью митрального клапана менее 1, 7 см 2 -Механический искусственный клапан -ФВ левого желудочка от 40 до 60% -Выраженный стеноз лёгочной артерии (градиент более 60 мм рт. ст. ) - ГКМП с градиентом более 40 мм рт. ст. -Некоторые паллиативные операции на сердце (Фонтена при ЕЖС, Мастарда и Сеннинга при АДЛВ и полной ТМС)
Классификация сердечной недостаточности NYHA Функциональный класс Определение Терминология I (одышка при подъеме > 3 этажа) Больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности Бессимптомная дисфункция левого желудочка II (одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на 1 этаж) Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности Легкая сердечная недостаточность III (признаки СН при обычной ходьбе) Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительно ограничение физической активности Средней степени тяжести сердечная недостаточность IV (признаки СН в покое) Больные с заболеваниями сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт Тяжелая сердечная недостаточность
Классификация сердечной недостаточности NYHA ФК 6 -минутная дистанция (м) Потребление кислорода (мл/мин/м 2) I 426 -549 18, 1 -22, 0 II 301 -425 14, 1 -18, 0 III 151 -300 10, 1 -14, 0 IV <150 <10, 0
Достоверные инструментальные признаки СН § § ЭКГ (признаки перегрузки и гипертрофии различных отделов сердца) Не коррелирует с тяжестью ФК СН! Эхо. КГ (увеличение размеров камер сердца, градиент давления, снижение фракции выброса)
Промежуточный риск Ведение беременности При первом посещении (как можно раньше!) определение ФК СН, ЭКГ, Эхо. КГ (размеры сердца, сочетание с другими пороками, градиент давления, параметры сократимости) Низкий ФК СН Повторное амбулаторное обследование на сроке 26 недель, при любом изменении самочувствия – контакт по телефону Нет нарастания СН, градиента давления, размеров сердца – госпитализация на доношенном сроке, решение вопроса о способе родоразрешении При субъективном неблагополучии (боли, III ФК СН и выше, выраженные изменения на ЭКГ) – госпитализация на любом сроке При возможности коррекции – амбулаторное наблюдение 1 раз в 2 недели, при любом изменении самочувствия – контакт по телефону Контрольные точки: - Жалобы, характерные для типа декомпенсации - ХМ (при необходимости) -ЭКГ (на 35 недели) - Эхо. КГ (на 35 недели) При невозможности коррекции и нарастании симптомов – продолжить стационарное лечение или прерывание беременности При любом отрицательной динамике – досрочное родоразрешение
Промежуточный риск ДМПП 4 см Биологический протез МК АС (градиент 67 м рт. ст. ) +АН 2 степени Гипертрофическая кардиомиопатия Аневризма аорты 4, 5 см
Промежуточный риск Единственный желудочек сердца, паллиативная операция Фонтена (прежевр. роды) Полная транспозиция магистральных сосудов, паллиативная операция Сеннинга ЛЖ Аорта Межпредсердное сообщение
Высокий риск (более 27% всех осложнений, материнская смертность до 50%) - СН III-IV ФК (ФВ левого желудочка менее 40%) -Выраженная лёгочная гипертензия (более 80 мм рт. ст. ) -Синдром Марфана с вовлечением аорты и клапанного аппарата -Выраженный аортальный стеноз (градиент давления более 80 мм рт. ст) -Перипортальная кардиомиопатия в анамнезе со снижением сократительной функции -Аортальная недостаточность 3 ст
Высокий риск Ведение беременности Госпитализация на сроке 26 -27 недель беременности. При показаниях – ранее. При возможности амбулаторного наблюдения – осмотр врача кардиолога с 26 -ой недели беременности 1 раз в 2 недели Госпитализация на сроке 34 недели беременности Показания для неотложной госпитализации: - Цианоз - ФВ менее 40% - СДЛА более 80 мм рт. ст. -Аортальный стеноз с симптомами ишемии Индивидуальное решение о сроках и способах родоразрешения
Высокий риск кесарево сечение 37 -39 нед. АС (46 мм рт. ст) + ГКМП (градиент 105 мм рт. ст АС (градиент 91 мм рт. ст. + кальциноз АК, устья коронарных артерий+постстенотич. дилатация аорты) Кальциноз КА Дилатация аорты
Высокий риск (n=6) Д В АС (градиент 71 м рт. ст. ) +АН 3 степени
Изменения SDNN и SDANN в до- и послеродовом периодах у пациенток с сердечной недостаточностью различных функциональных классов SDNN SDANN P<0, 05
Выбор метода родоразрешения Самостоятельные Кесарево роды сечение Больная Д. ДМПП 3 см. Больная Г. ДМПП 4 см. СДЛА 40 мм рт. ст. ПЖ 3, 8 см ПЖ 4, 6 см LF 203, HF 76, LF/HF 2, 7 LF 314, HF 89, LF/HF 3, 5 TP 1105 TP 935 SDNN 80 SDANN 60 SDNN 59 SDANN 47
Характер и сроки родоразрешения при пороках сердца % Из них досрочно 2, 5 % (30 нед. )
Перинатальная и материнская смертность – 0% У 98% новорожденных оценка по Апгар – 8 -9 баллов
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию Новые подходы к ведению беременных с пороками сердца
Беременность при пороках сердца.Репродукция.ppt