Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза– страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ” Бедаквилин: практическое применение и промежуточные результаты во Франции Д-р Матильд Жашим m. Jachym@chbligny. fr 17 февраля 2015 года - Ереван
Содержание Эпидемиологическая картина во Франции Протоколы Предварительные результаты с 2006 г. по июнь 2014 г. TMC : 35 первых пациентов TMC : устойчивость Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Эпидемиологическая картина во Франции 2012 год: заболеваемость туберкулезом (4975 случаев /год) 7, 6 ‰ Заболеваемость среди : Уроженцев Франции 3, 5‰ Уроженцев других стран 35, 3‰ Уроженцев стран Африки к югу от Сахары 103, 4‰ Бездомных 173, 5‰ Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
l МЛУ ТБ во Франции 2006 -2012 гг. C Bernard, F Brossier, W Sougakoff, N Veziris, M Frechet-Jachym, N Metivier, A Renvoisé, J Robert, V Jarlier, on behalf of the MDR-TB Management group of the NRC : C Andrejak, E Cambau, K Chadelat, B Dautzenberg, B Henry, D Le Dû, L Raskine, B Rivoire, G Thouvenin. A surge of MDR and XDR tuberculosis in France among patients born in the Former Soviet Union. 2013. Eurosurveillance. 18(33), August 15, 2013 Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
ШЛУ ТБ во Франции 2006 -2012 гг. Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Лечение МЛУ ТБ в санатории Блиньи Год 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Пациенты NCR 35 44 49 40 64 93 83 (Грузия) (1) (4) (1) (5) (16) (18) Пациенты Блиньи 15 (43 %) 22 (50%) 24 (49%) 24 (60%) 30 (47%) 42 (45%) 34 (41%) 0 0 0 2 12 11 Пациенты с 0 ШЛУ ТБ в Блиньи
Доступность молекулярно-генетического теста и препаратов во Франции Недоступные Доступные Группа Препараты Молекулярная биология Тест Фенотип Уровень в сыворотке Группа 1 изониазид (H) рифампицин (R) пиразинамид (Z) этамбутол (E) стрептомицин (S) inh. A, kat. G rpo. B pnc. A emb. B Initial MB секвенирование MTBDRsl Да Да Да (+/-) Да Да Да Нет Группа 2 амикацин (Amk) канамицин (Kan) капреомицин (Cap) rrs MTBDRsl Да (NCR) Да Нет Группа 3 фторхинолоны gyr. A gyr. B MTBDRsl секвенирование Да (NCR) Да Группа 4 этионамид (Eto) inh. A eth. A, eth. R Initial MB секвенирование Да (NCR) Нет Да Нет протионамид циклосерин (Cs) ПАС теризидон X X X Группа 5 линезолид (Lzd) клофазимин (Clf) амоксиклав - Ac clav (AC) пенем – Ac clav кларитромицин тиоацетазон X X X Да (NCR) Нет Нет Нет Да Да Нет Новые препараты бедаквилин -TMC 207 деламанид PA 824 X X X Не одобрен Нет Нет Нет
Протоколы лечения l Все случаи рассматриваются на встрече клинического персонала Национальной референс-лаборатории (CNRMy. RA Питье-Сальпетриер) Протокол лечения разрабатывается на основе генетических маркеров устойчивости и с учетом ТЛЧ к препаратам 2 ряда Моксифлоксацин: 400 мг/ день при наличии чувствительности, 800 мг/день при низком уровне устойчивости Начальная фаза Только МЛУ ТБ: инъекционные препараты 2 -ого ряда прекращаются через 3 или 4 месяца после конверсии посева ШЛУ ТБ: длительность применения инъекционных препаратов 2 -го ряда как минимум 8 месяцев Общая длительность МЛУ ТБ: 18 месяцев И как минимум 12 месяцев после конверсии посева ШЛУ ТБ: 24 месяца Бедаквилин добавляется к режиму в случае устойчивости к аминогликозидам и/или фторхинолонам или непереносимости одного из этих препаратов. Его можно использовать более 6 месяцев, если используется не более 3 активных препаратов. Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Когорта МЛУ ТБ в Блиньи: с 2006 г. по июнь 2014 г. 172 пациента Мужчины % Средний возраст: 33 Уроженцы : Бездомные 39 % С марта 2011 года 53 пациента получили бедаквилин Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Когорта МЛУ ТБ в Блиньи: с 2006 -го по июнь, 2014 года Форма туберкулеза Легочный: 77% Двусторонний: 74 % Полость: 75% Сочетается с внелегочными поражениями: 20% Только внелегочный: 3% Бедаквилин N=53 (%) Контроль N=119 (%) Ранее лечились препаратами 2 30 (57)) ряда 27 (23) Уроженцы Восточной Европы 42 (79) 29 (24) ШЛУ ТБ 29 (55) 2 (2) Медианное значение лекарственной устойчивости 7 препаратов 3 препарата
Опыт больницы Блиньи: 35 первых пациентов Ретроспективное когортное исследование Пациенты с МЛУ ТБ Получавшие бедаквилин (≥ 6 месяцев) Сострадательное использование январь 2010 г. – июль 2013 г. Оценка проведена на 6 -ом месяце лечения Страна рождения Восточная Европа Африка Азия 27 (77. 1) 5 (14. 3) 2 (5. 7) 1 (2. 9) Франция ВИЧ – инфицированные Инфицированные гепатитом С Алкоголики Пользователи инъекционных наркотиков 0 18 (51. 4) 7 (20) 13 (37. 4) L Guglielmetti, D Le Dû, M Jachym, B Henry, D Martin, E Caumes, N Veziris, N Métivier, J Rober, MDR-TB Management Group of the French National Reference Center for Mycobacteria and the Physicians of the French MDR-TB Cohortt. Compassionate use of bedaquiline for the treatment of MDR- and XDR-tuberculosis: Interim analysis of a French cohort. Clin Infect Dis. 2015 Jan 15; 60(2): 188 -94 История противотуберкулезного лечения - Не получали Только препараты 1 -го ряда Препараты 2 -го ряда 11 (31. 4) 7 (20) 17 (48. 6)
Штаммы: устойчивость в среднем к 9 (512) препаратам Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Среднее количество сопутствующих препаратов: 4 (2 -5) Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Бедаквилин : 35 первых пациентов Профиль устойчивости* МЛУ (Фторхинолоны-чувст. , иньекц. 2 ряда-чувст. ) МЛУ (Фторхинолоны-уст. , иньекц. 2 ряда -чувст. ) МЛУ (Фторхинолоны-чувст. иньекц. 2 2 (5. 7) 10 (28. 6) 4 (11. 4) 19 (54. 3) ряда-уст. ) ШЛУ Конверсия посева у пациентов На 3 месяце (N=29) 21 (72. 4) На 6 месяце (N=29) 28 (96. 6) Конверсия мазка у пациентов На 3 месяце (N=29) 14 (48. 3) На 6 месяце (N=29) 20 (69) Время до конверсии посева 85 (42 - 101) Время до конверсии мазка 92 (28 - 191) Анализ Каплана-Майера периода времени до конверсии мазка (сплошная линия) и культуры (пунктирная линия) пациентов с положительным результатом мазка и посева в начале лечения бедаквилином (N=29). Медианное значение среднего периода времени до конверсии показано как для мазка (сплошная линия), так и для культуры (пунктиром). Точки обозначают цензурирование Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Бедаквилин : 35 первых пациентов Показатели, автономно связанные с конверсией посева: Лечение фторхинолонами (p=0. 01) Отсутствие полостей в легких (p<0. 001) Отсутствие вируса гепатита С (p=0. 001). Переносимость : У 7 (20%) наблюдалось удлинение интервала QT ≥ 60 ms 2 (6%) прекратили прием: удлинение интервала QTc. У 2 (6%) наблюдалось сильное повышение ферментов печени 1 (3%) умер в период проведения исследования (вне связи с туберкулезом или противотуберкулезными препаратами) Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Предполагается, что побочные реакции были вызваны сопутствующими препаратами Тошнота, рвота: 22 Потеря слуха: 13 Гепатит: 12 Периферическая невропатия: 6 Артралгия: 4 Снижение уровня тромбоцитов: 4 Анемия: 3 Surgical treatment 9 (25. 7) Исход Лечение бедаквилином завершили : 15 пациентов Средняя продолжительность: 189 дней Лечение бедаквилином в процессе : 20 пациентов Средняя продолжительность: 242 дня Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Подозрение на устойчивость к бедаквилину § • • Пациент 33 лет, наркотическая зависимость, вирус гепатита С 2012 год: первое лечение препаратами 2 -го ряда В Грузии (Z, Cap Mxf, Eto, PAS, CS, Amox/AC, Bdq) Низкая приверженность Результат ТЛЧ во Франции: чувствительность к PAS, Lzd Локализованные поражения правой верхней доли, однако пациент отказывается от операции Лечение: Delamanid, PAS, Lzd, Cfz, T/AC Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Неблагоприятная реакция на катетер легочной артерии вследствие неправильного поведения Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Благодарность: Персоналу санатория: D. Le Dû, B. Lemaire, D. Marigot Outtandy, D. Szmigiel NRC: N Veziris, J Robert, C Bernard, L Guglielmetti Группе по МЛУ ТБ Французского национального микобактериологического референс-центра Врачам Французской когорты МЛУ ТБ. Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум по вопросам лечения туберкулеза – страны Восточной Европы и Центральной Азии Министерство здравоохранения Республики Армения и организация “Врачи без границ”
Скачать презентацию Новые методы лечения и подходы к туберкулезу Симпозиум
83f7f0b9e3955a33bc5b3fb754ff66ac.ppt