Скачать презентацию НОВЫЕ МЕТОДЫ ИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Скачать презентацию НОВЫЕ МЕТОДЫ ИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

киров-ТПТД-минск2013.ppt

  • Количество слайдов: 82

НОВЫЕ МЕТОДЫ ИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ (Pi. CCO) М. Ю. НОВЫЕ МЕТОДЫ ИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ (Pi. CCO) М. Ю. Киров Северный государственный медицинский университет, Архангельск

n n Журнал Всемирной Федерации Обществ Анестезиологии (WFSA) Update in Anaesthesia (Новое в анестезиологии) n n Журнал Всемирной Федерации Обществ Анестезиологии (WFSA) Update in Anaesthesia (Новое в анестезиологии) – 18 выпусков на русском языке: www. arsgmu. ru Размещение на сайте ФАР: www. far. org. ru

Уровни мониторинга гемодинамики Kirov MY et al. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 384– Уровни мониторинга гемодинамики Kirov MY et al. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 384– 392. Киров М. Ю. , Кузьков В. В. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012; 5: 56 -67.

Транспульмональная термодилюция: эволюция проблемы § 1980 -90 -е гг. : термохромодилюция – Edwards и Транспульмональная термодилюция: эволюция проблемы § 1980 -90 -е гг. : термохромодилюция – Edwards и Pulsion COLD § 1999 г. : Pi. CCO (в России с 2001 г. ) § 2000 -2013 гг. : Pi. CCO plus, Vo. LEF, Ce. VOX, Li. MON, Pi. CCO 2, Volume. View, Pulsioflex

Транспульмональная термодилюция Центральный венозный Порт датчика температуры катетер Pi. CCO вводимого раствора AP 13. Транспульмональная термодилюция Центральный венозный Порт датчика температуры катетер Pi. CCO вводимого раствора AP 13. 03 16. 28 TB 37. 0 AP 140 117 92 Доп. кабел адаптера (CVP) 5 SVRI Соединительны й кабель Кабель сенсора температуры вводимого раствора CI 3. 24 HR PCCI 78 SVI 42 SVV 5% d. Pmx 1140 (GEDI) 625 Соединительный кабель трансдюсера Одноразовый трансдюсер давления PULSION Артериальный термодилюционный катетер 2762 PC Кабель синхронизации с прикроватным монитором

Транспульмональная термодилюция: волюметрический мониторинг и преднагрузка Статические параметры n Давления (ЦВД, ДЗЛК) n Объемы Транспульмональная термодилюция: волюметрический мониторинг и преднагрузка Статические параметры n Давления (ЦВД, ДЗЛК) n Объемы (глобальный конечнодиастолический объем, внутригрудной объем крови) Динамические параметры n Вариации пульсового давления и ударного объема

Принципы волюметрического мониторинга c (I) Болюс Рециркуляция ln c (I) e -1 At DSt Принципы волюметрического мониторинга c (I) Болюс Рециркуляция ln c (I) e -1 At DSt MTt: Среднее время прохождения: DSt: Длительность наклона кривой: ½ индикатора проходит детектор время экспоненциального убывания ТД кривой

Расчет объемов: Pi. CCO ВГТО (ITTV) = СВ * MTt. TDa КДОПП КДОПЖ ЛТО Расчет объемов: Pi. CCO ВГТО (ITTV) = СВ * MTt. TDa КДОПП КДОПЖ ЛТО КДОЛП КДОЛЖ ЛТО (PTV) = СВ * DSt. TDa ГКДО = ВГТО - ЛТО КДОПП КДОПЖ ВГОК = 1. 25 * ГКДО КДОПП КДОПЖ КДОЛП КДОЛЖ ЛОК ВСВЛ = ВГТО - ВГОК ВСВЛ КДОЛП КДОЛЖ

Расчет объемов: Volume. View Bendjelid K et al. Crit Care 2010; 14: R 209 Расчет объемов: Volume. View Bendjelid K et al. Crit Care 2010; 14: R 209 Kiefer N et al. Crit Care 2012; 16: R 98 ГКДО = CВ x MTt x f(S 2/S 1), где S 1 и S 2 – участки подъема и спуска термодилюционной кривой, f - константа ВСВЛ = (CВ x DSt) – (0. 25 x ГКДО) Корреляция Volume. View и Pi. CCO: r>0, 9

Волюметрические параметры Hoeft A, Euroanesthesia 2004, Refresher Course of Lectures, 75 -78. Durairaj L Волюметрические параметры Hoeft A, Euroanesthesia 2004, Refresher Course of Lectures, 75 -78. Durairaj L et al. Chest 2008; 133: 252 -263. Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) < 680 мл/м 2 предсказывает восприимчивость СВ к объемной нагрузке в 77% случаев)

Измерение ВСВЛ с помощью транспульмональной термодилюции (ST) и гравиметрии (G) при ОПЛ Kirov MY Измерение ВСВЛ с помощью транспульмональной термодилюции (ST) и гравиметрии (G) при ОПЛ Kirov MY et al. Crit Care 2004; 8: R 451 -R 458 EVLWIST = 1. 30 × EVLWG + 2. 32 Разница = 4. 9 мл/кг, SD = 2. 5 мл/кг (n = 18, r = 0. 85, p < 0. 0001)

Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) в реаниматологии Sakka SG et al. Chest 2002; 122: 2080 Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) в реаниматологии Sakka SG et al. Chest 2002; 122: 2080 -2086

Внесосудистая вода легких (мл/кг) и летальность (%) Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Внесосудистая вода легких (мл/кг) и летальность (%) Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - New. York 1990, pp 129 -139

ВСВЛ и прогноз при сепсисе Киров М. Ю. и соавт. Анестезиология и реаниматология 2003; ВСВЛ и прогноз при сепсисе Киров М. Ю. и соавт. Анестезиология и реаниматология 2003; 4: 41 -45. Kuzkov VV et al. Crit Care Med 2006; 34: 1647 -1653. Smetkin AA et al. Intensive Care Med 2009; 35 (suppl. 1): 0953; S 246. Пациенты со снижением ВСВЛ в первые 12 ч после поступления – благоприятный исход (75% vs. 8%) Повышение ВСВЛ – у 60 -80% больных с тяжелым сепсисом (шок и ОПЛ) При прямом ОПЛ – повышение ВСВЛ у 95% больных, при непрямом – 50%

ЗНАЧЕНИЕ МОНИТОРИНГА ВСВЛ n=101 22 дня * * 15 дней 9 дней Сван-Ганс Группа ЗНАЧЕНИЕ МОНИТОРИНГА ВСВЛ n=101 22 дня * * 15 дней 9 дней Сван-Ганс Группа ВСВЛ Продолжительность ИВЛ 7 дней Сван-Ганс Группа ВСВЛ Длительность нахождения в ОИТ Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992; 145: 990998

ВСВЛ и предсказанная масса тела Philips CR et al. Crit Care Med 2008; 36: ВСВЛ и предсказанная масса тела Philips CR et al. Crit Care Med 2008; 36: 69 -73 Berkowitz DM et al. Crit Care Med 2008; 36: 1803 -1809 Сraig TR al. Crit Care Med 2010; 38: 114 -120 Расчет ВСВЛ по предсказанной массе тела повышает точность оценки отека легких (Pi. CCO 2)

Индекс функции сердца (CFI, ИФС Julien J et al. Crit Care Med 2009; 37 Индекс функции сердца (CFI, ИФС Julien J et al. Crit Care Med 2009; 37 CFI = CI / GEDVI CI (l/min/m ) 10. 0 Нормальная функция сердца ИФС = CИ / ИГКДО 7. 5 2 Норма 5. 0 Инотропы 2. 5 Инфузионная нагрузка 0 200 400 600 800 1000 1200 GEDVI (ml/m 2) Корреляция с Эхо. КГ ФВ и прогнозирование ответа на инотропную

Глобальная фракция выброса (GEF) 4 x SV N = 20 -30% GEF = GED Глобальная фракция выброса (GEF) 4 x SV N = 20 -30% GEF = GED V SV – ударный объем GEDV – глобальный конечнодиастолический объем

Параметры транспульмональной термодилюции EVLW PBV PVPI = Индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ) PVPI 1 Параметры транспульмональной термодилюции EVLW PBV PVPI = Индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ) PVPI 1 -3 – кардиогенный отек легких PVPI >3 – некардиогенный отек легких ВСВЛ = ЛОК – легочной объем крови

Внесосудистая вода легких, индекс проницаемости сосудов легких и летальность (%) Jozwiak M et al. Внесосудистая вода легких, индекс проницаемости сосудов легких и летальность (%) Jozwiak M et al. Crit Care Med 2013; 41

Ограничения транспульмональной термодилюции? Ограничения транспульмональной термодилюции?

Ограничения транспульмональной термодилюции Кузьков В. В. , Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики, 2008 Ограничения транспульмональной термодилюции Кузьков В. В. , Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики, 2008 • • • Теплообмен индикатора с внесосудистыми внутригрудными структурами (миокард, стенки сосудов, плевра) – завышение объемов по сравнению с гравиметрией Рециркуляция индикатора при низком сердечном выбросе (<1 л/мин) – сглаживание термодилюционной кривой и увеличение объемов Внутрисердечное шунтирование при ДМПП и ДМЖП (двугорбая кривая термодилюции) – модификация алгоритма Pi. CCO

Ограничения транспульмональной термодилюции Кузьков В. В. , Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики, 2008 Ограничения транспульмональной термодилюции Кузьков В. В. , Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики, 2008 • • Фиксированное соотношение между ГКДО и ВГОК в алгоритме Pi. CCO может вести к отклонениям ВГОК и ВСВЛ от реальных значений при изменениях легочного кровотока Перераспределение легочного кровотока – резкое нарушение легочной перфузии (ТЭЛА), негомогенное ОПЛ могут сопровождаться снижением ВГОК и ВСВЛ на фоне ухудшения состояния больного

Осложнения транспульмональной термодилюции Belda FJ et al. BJA 2011; 106: 482 -486 Не увеличивается Осложнения транспульмональной термодилюции Belda FJ et al. BJA 2011; 106: 482 -486 Не увеличивается риск осложнений по сравнению с другими методиками инвазивного мониторинга АД или катетеризацией легочной артерии

НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА De Waal EEC et al. Curr Opinion Anaesth 2009; 22 НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА De Waal EEC et al. Curr Opinion Anaesth 2009; 22 n На основе анализа пульсовой волны – Pi. CCO, Pulsio. Flex, Lid. CO, Edwards Lifesciences (Vigileo), в том числе с предшествующей калибровкой на основе дилюции лития (Lid. CO), термодилюции (Pi. CCO)

P [mm Hg] Анализ контура пульсовой волны t [s] CCO = cal • HR P [mm Hg] Анализ контура пульсовой волны t [s] CCO = cal • HR • ( P(t) + C(p) • d. P ) dt dt SVR Systole Фактор ЧСС калибровки, определяемы й с помощью термодилюци и Площадь Комплайнс Форма аорты кривой под кривой давления

Сравнение сердечного выброса, измеренного с помощью термодилюции и анализа пульсовой волны Aвтор n (пациенты Сравнение сердечного выброса, измеренного с помощью термодилюции и анализа пульсовой волны Aвтор n (пациенты / измерения) PCCO - COTDpa Разница SD Goedje et al, 1998 0. 91 Thorac Cardiovasc Surg 46 30 / 270 0. 11 0. 6 l/min Goedje et al, 1999 0. 92 Crit Care Med 27 (11) 24 / 216 0. 07 0. 7 l/min/m 2 Buhre et al, 1999 12 / 36 0. 94 J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4) 0. 003 0. 63 l/min Goedje et al, 1999 0. 91 Ann Thorac Surg 68 (4) -0. 1 0. 42 l/min 20 / 192 Zöllner et al, 2000 19 / 76 0. 88 J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2) PCCO - COTDa 0. 31 1. 25 l/min r

Проблемы измерений при анализе контура пульсовой волны Bottger S-F et al. Med Sci Monit Проблемы измерений при анализе контура пульсовой волны Bottger S-F et al. Med Sci Monit 2010; 16(3): PR 1 -7 Camporota L, Beale R. Crit Care 2010; 14: 124 Возможны проблемы, связанные с качеством сигнала АД и положением катетера n Точность измерения снижается при быстром изменении сосудистого тонуса (вазодилататоры, вазопрессоры, сепсис, шок, кардиохирургия) n Калибровка термодилюцией n

Непрерывный мониторинг сердечного выброса Pi. CCOplus, Pi. CCO 2, Volume. View: CВ и волюметрические Непрерывный мониторинг сердечного выброса Pi. CCOplus, Pi. CCO 2, Volume. View: CВ и волюметрические параметры, калибровка Flo. Trac (Vigileo) и Pro. AQT (Pulsio. Flex): отсутствие калибровки, но меньшая точность по сравнению с термодилюцией

Непрерывный мониторинг сердечного выброса Li. DCO (дилюция литием) Калибровки, дорогостоящий индикатор Модули Philips, Draeger, Непрерывный мониторинг сердечного выброса Li. DCO (дилюция литием) Калибровки, дорогостоящий индикатор Модули Philips, Draeger, Mindray Базируются на технологии Pi. CCO

Индекс сократимости левого желудочка P [mm Hg] t [s] d. Pmx d. P/dtmax артериальной Индекс сократимости левого желудочка P [mm Hg] t [s] d. Pmx d. P/dtmax артериальной кривой = Определяет скорость сократимости левого желудочка

Вариации ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД) Michard F et al. Crit Care Вариации ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД) Michard F et al. Crit Care 2007, 11: 131 De Waal EEC et al. Crit Care Med 2009, 37 Marik PE et al. Crit Care Med 2009, 37: 2642 -7 Loupec T et al. Crit Care Med 2011, 39: 294 -9 ПДmax – ПДmin УОmax – УОmin ВПД = ВУО = ПДср. УОср. ü Динамическая оценка восприимчивости cердечного выброса к инфузионной нагрузке (увеличение СВ на фоне инфузии при ВУО>10%, ВПД>13%) ü Большая чувствительность и специфичность (>90%) по сравнению со статическими показателями

Вариации ударного объема (ВУО) и кривая Франка-Старлинга Сannesson M et al. J Clin Mon Вариации ударного объема (ВУО) и кривая Франка-Старлинга Сannesson M et al. J Clin Mon Comp 2010, DOI: 10. 1007/s 10877 -010 -9229 -1 Не-респондеры Респондеры ( CВ на инфузию >15%)

Вариации ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД) Monnet X et al. Crit Care Вариации ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД) Monnet X et al. Crit Care Med 2006, 34: 1402 -7 Michard F et al. Crit Care 2007, 11: 131 Lopes MR et al. Crit Care 2007, 11: R 100 De Waal EEC et al. Crit Care Med 2009, 37: 510 -515 Wiffels P. A. H. et al. Anaesthesia 2010; doi: 10. 1111/j. 1365 -2044. 2010. 06371. x üИнфузионная терапия под контролем ВУО и ВПД улучшает клинический исход, снижает длительность ИВЛ, количество осложнений и период госпитализации в ОРИТ

Ограничения динамических показателей преднагрузки? Ограничения динамических показателей преднагрузки?

Вариации ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД) Monnet X et al. Crit Care Вариации ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД) Monnet X et al. Crit Care Med 2006, 34: 1402 -7 Michard F et al. Crit Care 2007, 11: 131 Lopes MR et al. Crit Care 2007, 11: R 100 De Waal EEC et al. Crit Care Med 2009, 37: 510 -515 Wiffels P. A. H. et al. Anaesthesia 2010; doi: 10. 1111/j. 1365 -2044. 2010. 06371. x üОпределение вариаций менее информативно при спонтанном дыхании, мерцательной аритмии, открытой грудной клетке, ДО<8 мл/кг

Оценка восприимчивости к инфузии Monnet X et al. Crit Care Med 2006, 34: 1402 Оценка восприимчивости к инфузии Monnet X et al. Crit Care Med 2006, 34: 1402 -7 Monnet X et al. Crit Care Med 2009, 37: 951 -6 Marik PE et al. Ann Intensive Care 2011, 1 üНа фоне спонтанного дыхания и несинусового ритма – тест с пассивным поднятием ног на 30 -45° для оценки реакции сердечного выброса и АД

Нормальные значения показателей Параметр Пределы Единицы Сократимость § СИ 3. 0 – 5. 0 Нормальные значения показателей Параметр Пределы Единицы Сократимость § СИ 3. 0 – 5. 0 л/мин/м 2 § УИ 40 – 60 мл/м 2 § ИФС 4. 5 – 6. 5 1/мин § ГФИ 25 – 35 % § ЧСС 60 – 90 1/мин Постнагрузка § ИОПС 1200 – 1800 дин*с*см-5*м 2 § АДср. 70 – 90 мм рт. ст. Преднагрузка и волемический статус § ИГКДО 680 – 800 мл/м 2 § ИВГОК 850 – 1000 мл/м 2 § ВУО/ВПД 10 % § ИВСВЛ 3. 0 – 7. 0 мл/кг § ИПСЛ 1. 0 – 3. 0

Показания к транспульмональной термодилюции? Показания к транспульмональной термодилюции?

Больные высокой категории риска, требующие комплексного мониторинга гемодинамики Seeling M et al. Euroanesthesia 2008, Больные высокой категории риска, требующие комплексного мониторинга гемодинамики Seeling M et al. Euroanesthesia 2008, Refresher Course of Lectures, 17 -22. Kirov MY et al. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 384– 392. n n Тяжелые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем (ХОБЛ, острый коронарный синдром, СН) Обширные хирургические вмешательства Острая массивная кровопотеря (>2, 5 л) Возраст >70 лет в сочетании с органной дисфункцией

Больные высокой категории риска, требующие комплексного мониторинга гемодинамики Seeling M et al. Euroanesthesia 2008, Больные высокой категории риска, требующие комплексного мониторинга гемодинамики Seeling M et al. Euroanesthesia 2008, Refresher Course of Lectures, 17 -22. Kirov MY et al. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 384– 392. n n Тяжелый сепсис Дыхательная недостаточность Шок ПОН

Основные гемодинамические ориентиры Hoeft A, Euroanesthesia 2004, Refresher Course of Lectures, 75 -78. n Основные гемодинамические ориентиры Hoeft A, Euroanesthesia 2004, Refresher Course of Lectures, 75 -78. n n АД сред. > 65 мм рт. ст. Сердечный индекс (СИ) > 3 л/мин/м 2 Ударный индекс (УИ) > 40 мл/м 2 Волемический статус Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м 2 Внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м 2 Вариации ударного объема (ВУО) < 10% n Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг

Волюметрический мониторинг: Vol. EF – volumetric ejection fraction Волюметрический мониторинг: Vol. EF – volumetric ejection fraction

Параметры Vol. EF n n n n PAP - давление в легочной артерии PCWP Параметры Vol. EF n n n n PAP - давление в легочной артерии PCWP - давление заклинивания легочных капилляров PVR - легочное сосудистое сопротивление RVEF - фракция выброса правого желудочка RVEDV - конечно-диастолический объем (КДО) правого желудочка RHEDV - КДО правого сердца LHEDV - КДО левого сердца R/L - отношение КДО правых и левых отделов сердца

Преимущества Vol. EF Киров М. Ю. и соавт. Общая реаниматология, 2005; 1(6): 70 -79. Преимущества Vol. EF Киров М. Ю. и соавт. Общая реаниматология, 2005; 1(6): 70 -79. Обеспечивает дополнительный мониторинг легочной гемодинамики, КДО и функции правых и левых отделов сердца n Позволяет осуществлять забор смешанной венозной крови для мониторинга Sv. O 2 n

Сочетанное применение транспульмональной и препульмональной термодилюции: показания Киров М. Ю. и соавт. Общая реаниматология, Сочетанное применение транспульмональной и препульмональной термодилюции: показания Киров М. Ю. и соавт. Общая реаниматология, 2005; 1(6): 70 -79. Тяжелая легочная гипертензия n Правожелудочковая недостаточность n Кардиохирургические операции высокой степени риска n

Концепция пошагового мониторинга: Hofer CK et al. Eur J Anaesth 2009; 26: 996 -1002 Концепция пошагового мониторинга: Hofer CK et al. Eur J Anaesth 2009; 26: 996 -1002

Транспульмональная термодилюция и оценка транпорта кислорода Hb Sa. O 2 Сердечный выброс ДОСТАВКА КИСЛОРОДА Транспульмональная термодилюция и оценка транпорта кислорода Hb Sa. O 2 Сердечный выброс ДОСТАВКА КИСЛОРОДА Функциональная активность клеток ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА ВЕНОЗНАЯ САТУРАЦИЯ

МОНИТОРИНГ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИСКРЕТНЫЙ МЕТОД НЕПРЕРЫВНЫЙ МЕТОД Pearse RM, Rhodes A. Mixed МОНИТОРИНГ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИСКРЕТНЫЙ МЕТОД НЕПРЕРЫВНЫЙ МЕТОД Pearse RM, Rhodes A. Mixed and central venous oxygen saturation. In: Vincent JL, ed. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer; 2005. 592– 602.

Транспорт кислорода Непрерывный мониторинг сатурации венозной крови В основу непрерывного измерения Sv. O 2 Транспорт кислорода Непрерывный мониторинг сатурации венозной крови В основу непрерывного измерения Sv. O 2 и Scv. O 2 положен принцип спектрофотомерии Cпектрофотометрия основана на способности различных форм гемоглобина поглощать и отражать световые волны разной длины

МОНИТОРИНГ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ • У здоровых людей венозная сатурация варьирует в пределах 70 -80%, МОНИТОРИНГ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ • У здоровых людей венозная сатурация варьирует в пределах 70 -80%, при ХСН может быть более низкое значение (до 65%) без признаков тканевой гипоксии. • Летальность экстренно госпитализированных в ОИТ пациентов в 1, 7 раза выше при Scv. O 2 < 60%. • Показатели Sv. O 2 и Scv. O 2 могут служить одним из критериев нарушения кислородного баланса и быть ориентиром при подборе методов терапии (поддержание Sv. O 2 >65% и Scv. O 2>70%) Fathey PJ, Harris K, Vanderwarf C. Clinical experience with continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation in respiratory failure. Chest 1984; 86: 748– 752. Bracht H. , Hanggi M, Jeker B, et al. Incidence of low central venous oxygen saturation during unplanned admissions in a multidisciplinary ICU. Critical Care 2007, 11: R 2.

Rivers E et al. NEJM 2001; 345: 1368 -1377 Целенаправленная ранняя коррекция гемодинамики при Rivers E et al. NEJM 2001; 345: 1368 -1377 Целенаправленная ранняя коррекция гемодинамики при сепсисе: снижение летальности с 46, 5% до 30, 5%

Центральная венозная сатурация при септическом шоке Perner A et al. Acta Anaesth Scand 2010; Центральная венозная сатурация при септическом шоке Perner A et al. Acta Anaesth Scand 2010; 54: 98 -102 n n При Scv. O 2>64% - CИ >2, 5 л/мин/м 2 (чувствительность 98%, специфичность 77%) Мониторинг СВ при Scv. O 2<64% ?

Транспорт кислорода Сатурация венозной крови – целенаправленная терапия – кардиохирургия Smetkin AA, Kirov MY, Транспорт кислорода Сатурация венозной крови – целенаправленная терапия – кардиохирургия Smetkin AA, Kirov MY, Kuzkov VV et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009 Использование коллоидов 5% vs. 80%; p < 0, 001 Использование добутамина 5% vs. 35%; p < 0, 04 Введение эфедрина 45% vs. 15%; p < 0, 05 Длительность пребывания в стационаре меньше на 3 сут. p < 0, 05

Дислокация сердца Добутамин До После Дислокация сердца Добутамин До После

Волюметрический мониторинг при операциях на клапанах сердца Lenkin A et al. Crit Care Res Волюметрический мониторинг при операциях на клапанах сердца Lenkin A et al. Crit Care Res Pract 2012, Article ID 821218, doi: 10. 1155/2012/821218 Рандомизированное исследование 2 групп: Катетеризация легочной артерии и Pi. CCO мониторинг

Волюметрический мониторинг при операциях на клапанах сердца Lenkin A et al. Crit Care Res Волюметрический мониторинг при операциях на клапанах сердца Lenkin A et al. Crit Care Res Pract 2012, Article ID 821218, doi: 10. 1155/2012/821218 В группе Pi. CCO: • Увеличение объема инфузионной терапии • Повышение индексов ударного объема и доставки кислорода на 15– 20% • Снижение времени ИВЛ

Мониторинг транспорта кислорода в хирургии высокого риска Kirov M. et al. Acta Anaesth Scand Мониторинг транспорта кислорода в хирургии высокого риска Kirov M. et al. Acta Anaesth Scand 2007; 51 (suppl. 118): 9 -10. Polonen P. et al. Anesth Analg 2000; 90: 1052 -1059. Ospina-Tacson G. A. et al. Intensive Care Med 2008 n n n Обеспечивает непрерывный контроль доставки кислорода Позволяет проводить целенаправленную коррекцию гемодинамики В сочетании с контролем лактата снижает продолжительность госпитализации и летальность

МОНИТОРИНГ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА В ОАРИТ • Оценка эффектов респираторной поддержки (рекрутмент альвеол, ПДКВ, инверсия МОНИТОРИНГ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА В ОАРИТ • Оценка эффектов респираторной поддержки (рекрутмент альвеол, ПДКВ, инверсия I/E), фармакотерапии и др. • Поддержание DO 2 I в пределах 400 -600 мл/мин/м 2 (? )

МОНИТОРИНГ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Шок (септический, кардиогенный и т. д. ) 2. МОНИТОРИНГ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Шок (септический, кардиогенный и т. д. ) 2. Тяжелая сочетанная травма 3. Сердечная недостаточность 4. Острый респираторный дистресс-синдром 5. Остановка кровообращения и постреанимационный период 6. Тяжелый сепсис 7. Периоперационный период при обширных оперативных вмешательствах (абдоминальная и торакальная хирургия, кардио-, нейрохирургия, трансплантология и др. )

Изменение плана терапии после начала комплексного мониторинга гемодинамики Perel A et al. Crit Care Изменение плана терапии после начала комплексного мониторинга гемодинамики Perel A et al. Crit Care 2007: 11 (suppl. 2); P 284. План терапии (n=315) Продолжить Изменить Инфузия 67. 6% 32. 4% Инотропы 78. 4% 21. 6% Вазопрессоры 77. 5% 22. 5% Диуретики 86. 1% 13. 9%

Cannesson M et al. Crit Care 2011; 15: R 197 Cannesson M et al. Crit Care 2011; 15: R 197

Клинический случай. Больная С. , 30 лет, дата поступления в ГКБ№ 1 Архангельска 8. Клинический случай. Больная С. , 30 лет, дата поступления в ГКБ№ 1 Архангельска 8. 12. 2009 Диагноз: Беременность 25 нед. , 2 -сторонняя вирусно-бактериальная пневмония (грипп А Н 1 N 1 + Klebsiella), тяжелый сепсис, ОРДС, септический шок, ПОН

При поступлении в ОРИТ t=36, 5°C n ЧСС=104 уд/мин n АД=110/70 мм рт. ст. При поступлении в ОРИТ t=36, 5°C n ЧСС=104 уд/мин n АД=110/70 мм рт. ст. n Лейкоциты 7, 7 x 109 /л n Прокальцитонин <0, 5 нг/мл n Калий 2, 8 ммоль/л n Ацидоз (р. Н = 7, 29, BE =-7, 2) n Лактат 5 ммоль/л n При ингаляции O 2 через маску Pa. O 2 47 мм рт. ст. , Sр. O 2 82% n

В течение первых суток n t=36, 5 -39, 1°C ЧСС=100 -144 уд/мин АД=70/50 -130/80 В течение первых суток n t=36, 5 -39, 1°C ЧСС=100 -144 уд/мин АД=70/50 -130/80 мм рт. ст. ЦВД=8 мм рт. ст. Перевод на ИВЛ - Pa. O 2/Fi. O 2 77 -98 мм рт. ст. Малое кесарево сечение Тяжесть состояния по APACHE II - 24 балла Тяжесть органной дисфункции по SOFA - 8 баллов n Тяжесть ОПЛ по шкале Мюррея – 3, 25 баллов n n n n

Интенсивная терапия n n n n n Инфузия (кристаллоиды 1 л, коллоиды 0, 5 Интенсивная терапия n n n n n Инфузия (кристаллоиды 1 л, коллоиды 0, 5 л) Инотропы (адреналин 0, 12 мкг/кг/мин) ИВЛ по давлению с ДО=7 мл/кг, ПДКВ = 16 см вод. ст. , Fi. O 2= 1, 0 -0, 8, Pпик. = 28 см вод. cт. , комплайнс 20 мл/см вод. cт. Противовирусная терапия (осельтамивир) Антибиотики (меропенем, азитромицин) Антикоагулянты (фраксипарин) Cедация/анальгезия (мидазолам+фентанил, пропофол) Миорелаксация (пипекурониум, цис-атракуриум) Блокаторы протонной помпы (омепразол)

Основные проблемы ОПЛ, шок, ИВЛ ОПЛ отек легких ? ателектазирование ? шунт ? Шок Основные проблемы ОПЛ, шок, ИВЛ ОПЛ отек легких ? ателектазирование ? шунт ? Шок гиповолемия? : инфузия дисфункция миокарда ? : инотропы сосудистая недостаточность ? : вазопрессоры ИВЛ высокий ПДКВ рекрутмент

Мониторинг гемодинамики (Pi. CCO) АДсред. 98 мм рт. ст. n ЧСС 101 уд/мин n Мониторинг гемодинамики (Pi. CCO) АДсред. 98 мм рт. ст. n ЧСС 101 уд/мин n ЦВД 10 мм рт. ст. n ИВСВЛ 21 мл/кг (3 -7 мл/кг) n Индекс проницаемости сосудов легких 3, 9 (1 -3) n n Индекс глобального КДО - 743 мл/м 2 (640 -840 мл/м 2)

Мониторинг гемодинамики (Pi. CCO) Ударный индекс 46 мл/м 2 (40 -60 мл/м 2) n Мониторинг гемодинамики (Pi. CCO) Ударный индекс 46 мл/м 2 (40 -60 мл/м 2) n Вариации ударного объема 10% (<10%) n Сердечный индекс 4, 79 л/мин/м 2 (3 -5 л/мин/м 2) n Глобальная фракция изгнания 26% (20 -30%) n Индекс функции сердца 6, 4 мин-1 (4, 5 -6, 5 мин-1) n Индекс системного сосудистого сопротивления 1532 дин·с·см-5/м 2 (1200 -2500 дин·с·см-5/м 2) Заключение: резко выраженный некардиогенный отек легких, гипердинамическая стадия септического шока n

Тактика n n Начата инфузия фуросемида 10 мг/ч, отрицательный баланс в течение 3 сут. Тактика n n Начата инфузия фуросемида 10 мг/ч, отрицательный баланс в течение 3 сут. , ИВСВЛ 14 мл/кг Эхо. КГ: ДЛА 26 -20 мм рт. ст. КТ: пневмония с очагами деструкции Использованы положение на животе, режимы APRV, BIPAP, пермиссивная гиперкапния – Pa. O 2/Fi. O 2 до 200 мм рт. ст.

Тактика n n n Со 2 -х сут. – энтеральное питание через кишечный зонд Тактика n n n Со 2 -х сут. – энтеральное питание через кишечный зонд На 4 -е сут. – прекращение инотропной поддержки Риносинусит, наложена трахеостома

Тактика n n n На 8 -е сут. – правосторонний пневмоторакс на фоне деструктивной Тактика n n n На 8 -е сут. – правосторонний пневмоторакс на фоне деструктивной пневмонии Несмотря на дренирование гипоксемия (Pa. O 2/Fi. O 2 60 мм рт. ст. ) Ингаляция NO в дозе 1 -10 ppm в течение 7 сут. со стабилизацией Pa. O 2/Fi. O 2 на уровне 120 -220 мм рт. ст. , ИВСВЛ – 9 -13 мл/кг

Тактика n n n На 10 -е сут. смена антибиотиков на моксифлоксацин, затем цефепим Тактика n n n На 10 -е сут. смена антибиотиков на моксифлоксацин, затем цефепим по чувствительности С 19 -х сут. - Pa. O 2/Fi. O 2 >250 мм рт. ст. , отлучение от респиратора На 20 -е сут. – удалены плевральные дренажи

Тактика n n n C 21 -х сут. – Pa. O 2/Fi. O 2 Тактика n n n C 21 -х сут. – Pa. O 2/Fi. O 2 >300 мм рт. cт. , разрешение пневмонии, деканюляция На 23 -и сут. катетер Pi. CCO удален На 26 -е сут. – перевод из ОРИТ

Выводы n Показатели, получаемые с помощью транспульмональной термодилюции, анализа пульсовой волны и транспорта О Выводы n Показатели, получаемые с помощью транспульмональной термодилюции, анализа пульсовой волны и транспорта О 2, обладают важным прогностическим значением и служат ценным ориентиром при проведении анестезии и интенсивной терапии критических состояний

Выводы n Целенаправленная терапия, основанная на мониторинге гемодинамики в комплексе с клинической оценкой больного, Выводы n Целенаправленная терапия, основанная на мониторинге гемодинамики в комплексе с клинической оценкой больного, может улучшить клинический исход

Лабораторные анализы Оценка риска Клиническая картина Транспульмональная термодилюция Лабораторные анализы Оценка риска Клиническая картина Транспульмональная термодилюция

Проблемы современного мониторинга гемодинамики СИ 2, 7 КДО 133 ГФИ 12% ИВСВЛ 7 ФИ Проблемы современного мониторинга гемодинамики СИ 2, 7 КДО 133 ГФИ 12% ИВСВЛ 7 ФИ 34% ? ?

www. arsgmu. ru www. arsgmu. ru