НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Лекция, YI

НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Лекция, YI курс. Рост. ГМУ, С. Затонский. .

НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Рост. ГМУ. С. Затонский. .

Первое описание отдельных компонентов новых ишемических синдромов

Ишемические синдромы А. Обычные ишемические синдромы • стенокардия напряжения • нестабильная стенокардия • острый инфаркт миокарда • ишемическая кардиомиопатия Б. Новые ишемические синдромы • безболевая ишемия; • острая и хроничекая оглушенность миокарда; • поврежденный миокард (maimed myocardium, Boiden et al. , 1995); • гибернация миокарда; • смешанный постынфарктный ишемический синдром, включая дисфункцию и ремоделирование левого желудочка; • прекондиционирование миокарда.

Ишемический айсберг 25% 75%

Последовательность развития событий при ишемии Снижение ST Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция Нарушение метаболизма Снижение перфузии

Факторы, ассоциирующиеся с безболевой ишемией. Меньшая выраженность и продолжительность ишемии Генерализованное снижение болевой чувствительности Повышенное выделение эндорфинов Коллатеральный коронарный кровоток Сахарный диабет Вегетативная нейропатия

Коронароспазм как причина безболевой ишемии Ситуации, вызывающие преходящий спазм коронарных артерий: • Холодовое воздействие • Курение • Умственное напряжение • Кокаин • Физическая нагрузка Nabel et al. У 24 пациентов выполнили позитронную радионуклидную сцинтиграфию в сочетании с холодовой пробой. Дефекты перфузии выявили у 43% пациентов. КАГ показала, что пародоксальная коронарная вазоконстрикция в ответ на холодовое воздействие наблюдается в сегментах коронарных артерий со стенозирующими или эксцентричными бляшками, дилатация в сегментах без бляшек. Причина различной реакции - дисфункция эндотелия. В других исследованиях доказана аналогичная реакция на курение, умственное напряжение и вдыхание кокаина

Умственное напряжение как причина ББИ: СМЭКГ выявляет бессимптомное снижение ST, радионуклидная вентрикулография – бессимптомную гипокинезию. Продолжительность деперессии ST, мин. 24 20 16 12 08 04 0 Сон Отдых Чтение/ Бытовая Умственное ТВ нагрузка напряжение 25% дневных эпизодов безболевой ишемии миокарда происходит во время умственного напряжения Barry J, Selwyn AP, Nabel EG, et al. Frequency of ST-segment depression produced by mental stress in stable angina pectoris from coronary artery disease. Am J Cardiol 1988 61 989 -993

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). У пациентов с отсутствием симптоматики ИБС положительный нагрузочный ЭКГ-тест указывает на 15 -кратное увеличения риска развития в будующем проявлений ИБС (стенокардии, ИМ и ВС) у мужчин и 5 -кратного у женщин. Seattle Heart Watch Study. У мужчин старше 40 лет с отсутствием симптоматики ИБС и с наличием >1 фактора риска и >2 положительных признаков при нагрузочном ЭКГ-тесте (боль в груди на макс. нагрузке, продолжительность нагрузки < 6 мин. по протоколу Брюса, невозможность достижения 90% макс. ЧСС, депрессия ST) указывает на 30 -кратное увеличение риска коронарных событий на ближайшие 5 лет – чем больше факторов риска (предтестовая вероятность), тем достовернее результаты теста. Положительный тест дает только предварительную оценку вероятности наличия ИБС и требует подтверждения другими методами. Отрицательный результат теста не исключает наличия ИБС.

Влияние выявления бессимптомной ишемии при стресс-ЭКГ-тесте на смертность 0 10 20 Выживаемость, % 30 40 50 60 популяция соответствующего возраста без ИБС 70 пациенты с бессимптомным течением ИБС 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Время, годы Droste C, Ruf G, Greenlee MW, et al. Development of angina pectoris pain and cardiac events in asymptomatic patients with myocardial ischemia. Am J Cardiol 1993 72 121 -127

Дополнение к рекомендациям по лечению стабильной стенокардии, 2002. Доклад рабочей группы Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации Рекомендации по фармакотерапии пациентов с бессимптомным течением ИБС с целью предупреждения ИМ и смерти Класс I (общепризнано) 1. Аспирин при отсутствии противопоказаний пациентам с перенесенным ИМ. 2. Бета-блокаторы в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний пациентам с перенесенным ИМ. 3. Липидоснижающая терапия пациентам с доказанной ИБС при уровне ЛПНП > 3, 4 ммоль/л до целевого уровня < 2, 6 ммоль/л. 4. ИАПФ при наличии сопутствующего СД и дисфункции ЛЖ. 5. 6. Класс IIa (целесообразно) • Аспирин при отсутствии противопоказаний пациентам без ИМ. 1. Бета-блокаторы в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний пациентам без ИМ. 2. Липидоснижающая терапия пациентам с доказанной ИБС при уровне ЛПНП = 2, 6 - 3, 4 ммоль/л до целевого уровня < 2, 6 ммоль/л. 3. ИАПФ всем пациентам с ИБС или другими заболеваниями сосудов.

Медикаментозное лечение безболевой ишемии: предуктал Европейское многоцентровое исследование триметазидина в сравнениии с пропанололом (TEMS). Цель: анализ эпизодов ишемии миокарда под влиянием терапии триметазидином или пропанололом по сравнениию с плацебо. Дизайн: 149 человек с доказанной ИБС рандомизированы на 2 группы. 71 пациент получал предуктал 20 мг х 3 раза в день, 79 - пропранолол 40 мг х 3 раза в день в течение 90 дней. До и после лечения проводили стресс ЭКГ- тест и СМЭКГ. Результат: • Предуктал также как и пропранолол уменьшал количество эпизодов ишемии – на 35%. • Предуктал более эффективно, чем пропранолол, снижал количество эпизодов безболевой ишемии.

Ишемические синдромы А. Обычные ишемические синдромы • стенокардия напряжения • нестабильная стенокардия • острый инфаркт миокарда • ишемическая кардиомиопатия Б. Новые ишемические синдромы • безболевая ишемия • острая и хроничекая оглушенность миокарда • поврежденный миокард (maimed myocardium, Boiden et al. , 1995) • гибернация миокарда • смешанный постынфарктный ишемический синдром, включая дисфункцию и ремоделирование левого желудочка • прекондиционирование миокарда

Оглушенность миокарда - пролонгированное нарушение систолической и (или) диастолической функции миокарда после короткого приступа ишемии, не приводящего к некрозу миокарда. Оглушенность миокарда возникает: • После ангинозного приступа • При безболевой ишемии • После тромболизиса при инфаркте миокарда • После АКШ или ЧТКА • После восстановления синусового ритма при трепе - тании предсердий или желудочковой тахикардии

Виды оглушенности миокарда: 1. Типичное быстро и полностью обратимое состояние, продолжителность ишемии не более 15 -20 мин. 2. Хроническая оглушенность (maimed myocardium), длительный и тяжелый приступ ишемии Причины оглушенности: 1. Избыточное накопление в продуктов свободно- радикального окисления. 2. Избыточное накопление ионов кальция

Ишемические синдромы А. Обычные ишемические синдромы • стенокардия напряжения • нестабильная стенокардия • острый инфаркт миокарда • ишемическая кардиомиопатия Б. Новые ишемические синдромы • безболевая ишемия; • острая и хроничекая оглушенность миокарда; • гибернация миокарда; • поврежденный миокард (maimed myocardium, Boiden et al. , 1995); • смешанный постынфарктный ишемический синдром, включая дисфункцию и ремоделирование левого желудочка; • прекондиционирование миокарда.

Взаимосвязь оглушенности, прекондиционирования и гибернации миокарда Повторные эпизоды ишемии миокарда оглушенность прекондиционирование гибернация

Гибернация миокарда Под ГМ, или хронической обратимой ишемической дисфункцией миокарда понимается возникновение очагов значительного снижения его сократимости в ответ на хроническое снижение коронарного кровотока, следствием чего является восстановление равновесия между уровнем кровотока и потребностью в кислороде, предохраняющее миокард от развития некроза. По определению, которое дал этому синдрому Rahimtoolla, впервые описавший данное состояние, гибернация миокарда - это "стойкое нарушение сократимости миокарда левого желудочка, возникающее в покое при снижении коронарного кровотока. Функция ЛЖ может быть частично или полностью нормализована при восстановлении равновесия между поступлением и потребностью миокарда в кислороде, для чего необходимо либо повысить коронарный кровоток, либо уменьшить потребность миокарда в кислороде".

Две гипотезы развития гибернации миокарда 1) На фоне нормальный (или практически нормального) коронарного кровотока в состоянии покоя, наслаивающиеся короткие эпизоды ишемии, приводят к повторным эпизодам "оглушенности" миокарда, которая со временем транс- формируюется в хроническое нарушение функции ЛЖ. 2) Хроническая ишемия миокарда.

Диагностика гибернации миокарда Диагностика ГМ состоит из двух этапов: 1. Выявление очагов дисфункции миокарда в покое - эхокардиография, вентрикулография; 2. Доказательство жизнеспособности миокарда в очагах дисфункции - стрессэхокардиография, миокардиосцинтиграфия, а также ПЭТ и ЯМР-спектроскопия.

Преимущества и недостатки стресс Эхо- КГ с добутамином Преимущества: 1. Постоянный УЗ контроль при неподвижном пациенте. 2. Возможность диагностировать сопутствующую ИБС патологию. 3. Выявление жизнеспособного миокарда. 4. Возможность неограченного повторения теста. 5. Безопасность. 6. Простота выполнения по сравнению со сцинтиграфией. Недостатки: 1. Невозможность выполнения при плохом акустическом доступе. 2. Требуется аппаратура высокого класса. 3. Требуется исследователь высокой квалификации

Деление ЛЖ на 16 сегментов 1. Парастернальная позиция по длинной оси 2. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне клапанов 3. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне сосочковых мышц 4. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне верхушки 5. Апикальная 4 -камерная позиция 6. Апикальная 2 -камерная позиция

Анализ локальной сократимости Шкала оценки локальной сократимости в баллах: 1 - норма 2 - гипокинезия 3 - акинезия 4 - дискинезия 5 - аневризма 6 - акинетический рубец 7 - дискинетический рубец Индекс подвижности стенки ЛЖ (WMSI) позволяет определить % миокарда с нарушением сократимости. Индекс = сумма баллов / общее количество сегментов. В норме индекс = 1 (100%)

Стандартный 6 -фазовый протокол введения добутамина Для выявления гибернирующего миокарда используется 8 -фазовый протокол с введением добутамина в дозах 5 10 15 20 30 40 мг.

Стресс-эхокардиография Гибернирующий миокард Добутаминовая проба выявляет участок улучшения сократимости миокарда при малой нагрузке в верхушечно-боковом сегменте левого желудочка

Стресс-эхокардиография Гибернирующий миокард Добутаминовая проба выявляет участок улучшения сократимости миокарда при малой нагрузке в межжелудочковой перегородке

Стресс-эхокардиография Ишемия миокарда Добутаминовая проба выявляет появление участка дискинезии на пике нагрузки в передне-перегородочно- верхушечном сегменте левого желудочка

Стресс-эхокардиография Рубец миокарда Добутаминовая проба не выявляет участок улучшения сократимости миокарда передней стенки левого желудочка

Стресс-эхокардиография Рубец миокарда Добутаминовая проба не выявляет улучшения сократи- мости миокарда задней стенки левого желудочка

Ишемические синдромы А. Обычные ишемические синдромы • стенокардия напряжения • нестабильная стенокардия • острый инфаркт миокарда • ишемическая кардиомиопатия Б. Новые ишемические синдромы • безболевая ишемия; • острая и хроничекая оглушенность миокарда; • гибернация миокарда; • поврежденный миокард (maimed myocardium, Boiden et al. , 1995); • смешанный постынфарктный ишемический синдром, включая дисфункцию и ремоделирование левого желудочка; • прекондиционирование миокарда.

Взаимосвязь оглушенности, прекондиционирования и гибернации миокарда Повторные эпизоды ишемии миокарда оглушенность прекондиционирование гибернация

Прекондиционирование миокарда Ишемическую метаболическую адаптацию ("преконди- ционирование"), можно определить как повышение резистентности миокарда к ишемическому воздей- ствию в результате повторяющихся кратковремен- ных эпизодов ишемии. ИА является самым мощным из известных к настоящему времени эндогенных механизмов предупреждения инфаркта миокарда. Метаболическая адаптация, проявляется сразу после окончания ишемии, но угасает через 1 -2 часа. Через 12 -24 часа после ишемии развивается замедленная фаза защитной реакции, менее мощная, но более длительная (до 72 часов). Замедленная фаза резистентности миокарда к ишемическим поврежде- ниям была названа "вторым окном" защитной реак- ции, в отличие от ранней, "классической" адаптации.

Метаболическая адаптация у человека 1. Феномен разминки 2. Продромальная стенокардия 3. Безболевая ишемия? 4. Этапное раздувание балончика при ЧТКА 5. Многократное кратковременное пережатие аорты при АКШ

Механизмы прекондиционирования. Эндогенные вещества, высвобождаемые при ишемии Взаимодействие с аденозиновыми и опиоидными мембранными рецепторами Активация протеиназы С, высвобождение защитных пептидов открытие АТФ-зависимых калиевых каналов

Ишемические синдромы А. Обычные ишемические синдромы • стенокардия напряжения • нестабильная стенокардия • острый инфаркт миокарда • ишемическая кардиомиопатия Б. Новые ишемические синдромы • безболевая ишемия • острая и хроничекая оглушенность миокарда • поврежденный миокард (maimed myocardium, Boiden et al. , 1995) • гибернация миокарда • смешанный постынфарктный ишемический синдром, включая дисфункцию и ремоделирование левого желудочка • прекондиционирование миокарда