Новые достижения в анальгезии по материалам форума

Новые достижения в анальгезии ( по материалам форума «Скорая помощь 2006 г. » ) А. В. Цыбин, заместитель гл. врача ММУ ССМП г. о. Самара, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи ИПО Сам. ГМУ

Терминология болевых синдромов Боль неприятное сенсорное и эмоциональное Мобилизатор переживание, защитных связанное с Защитная реакция механизмов повреждением предупреждения гипоталамооб тканей гипофизарной, опасности, и адренергической, стимулятор мобилизацией симпатострессовой адреналовой реакции системы организма

Системная реакция на боль Боль!!! Рост секреции кортикотропина Увеличение секреции кортизола Активация симпатических центров Изменение обмена: гипергликемия, рост цитокинов Преренальная Тахикардия почечная гипергидроз недостаточность Угнетение Рост общего периферического моторики сосудистого желудка сопротивления

Боль Очаг воспаления Медиаторы воспаления рецепторы Восприятие и преобразование боли Пластическая перестройка нейронов Сразу после возникновения боли происходит ослабление импульсации Нейроны ствола По мере хронизации боли начинается усиление болевой импульсации

Типы и источники боли Типы боли Источники боли • Ноцицептивная Раздражение ноцицепторов а) соматическая - поражение мягких тканей - поражение костей - мышечный спазм б) висцеральная - почечная колика - боль панкреатите, холецистите, при гастрите и др. • Нейропатическая • Каузалгия Перевозбуждение или повреждение нервных структур Симпатически усиленная боль

• Характер боли Острая – до 2 нед. Хроническая Глубокая Периферическая Боль Поверхностная Висцеральная ! Центральная Психогенная

Неврологическая: Невралгии Дорсопатии Радикулопатии Мигрень Урология: МКБ с почечной коликой Гинекология: Воспаление яичников, Остеопороз боль Травматология и хирургия: Травмы Ушибы Растяжения Кардиология: Острая коронарная боль Онкология: Метастазы в позвоночник, внутренние органы Стоматология: Зубная боль на фоне кариеса, пульпита

Мышечный спазм, играющий физиологическую защитную функцию мышечного панциря с течением времени становится дополнительным источником боли с формированием порочного круга, важнейшим звеном которого является патологическое усиление спинальных рефлексов БОЛЬ Спазм сосуда Локальная ишемия и гипоксия Вазогенный отек Мышечный спазм Хронизация боли Нейротрофические изменения ткани Эмоциональный стресс

Принципы терапии Устранение источника болей Купирование отека, воспаления Применение НПВП, Ненаркотические , наркотические анальгетики, местные анестетики Стимуляторы кровотока, миорелаксанты Обезболивание

Связь принципов терапии и степени выраженности боли ( ВОЗ, 1986 г. ) Сильная Умеренная Слабая НПВС + неопиоидные аналгетики Опиоидные аналгетики, анестезия, + НПВС

Ежегодно в России потребляют… • метамизол натрия • индометацин Что запрещено в мировой практике!!!

Анальгетические средства Опиоидные (рецептурные) неопиоидные (безрецептурные) наркотические ненаркотические • Парацетамол • НПВП • Метамизол (анальгин) • Трамадол • Буторфанол • Налбуфин • • Морфин Кодеин Промедол Фентанил

ИЗОФЕРМЕНТЫ ЦИКЛОКСИГЕНАЗЫ • ЦОГ-1 (конституитивный) постоянно присутствует в клетках и регулирует синтез цитопротективных ПГ (тромбоксан А 2 - тромбоцитами, простациклин клетками эндотелия и слизистой оболочки ЖКТ, ПГЕ 2 и простациклин - почками и др. ) • ЦОГ-2 (противовоспалительная) в норме присутствует в ничтожных количествах, но в очаге воспаления бурно нарастает, индуцируя образование ПГ, вовлеченных в воспаление, клеточную пролиферацию и деструкцию

Ингибиторы ЦОГ • Ингибиторы ЦОГ-1 низкие дозы аспирина • Ингибиторы ЦОГ-1/ЦОГ-2 диклофенак, кеторолак, кетопрофен и др. • Сбалансированно угнетающие ЦОГ – 1/ ЦОГ – 2 - Ксефокам • Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Нимесулид, мелоксикам и др. • Специфические ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб

Риск развития осложнений со стороны ЖКТ применении НПВП Относительный риск плацебо мелоксикам ксефокам диклофенак нимесулид индометацин пироксикам кеторолак 1 1, 7 2, 1 2, 7 4, 4 5, 5 9, 5 24, 7

ОСТРАЯ БОЛЬ. 3 Превосходит трамадол при боли 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 В группе, получавшей Ксефокам, отмечалась тенденция к большему пику обезболивания по сравнению с группой пациентов, принимавших трамадол Ксефокам Трамадол Низкая Лорноксикам Средняя Хорошая Очень хорошая Трамадол Отличная -100 Ксефокам 16 мг достоверно оказывал более сильный обезболивающий эффект в сравнении с трамадолом 100 мг (p = 0, 14) -50 0 Пациенты (%) 50 100 Общая оценка пациентами эффективности обезболивания Ксефокамом и трамадолом в течение 8 часового периода.

Дозы Ксефокама При сильном болевом синдроме: Ксефокам 8 - 16 мг 2 раза в день в/в, в/м или Ксефокам рапид по 1 таб. 2 раза в день При умеренном болевом синдроме: Ксефокам таб. по 4 мг 2 раза в день

КСЕФОКАМ • • • Сильный анальгетический эффект - среднесут. доза 16 мг Быстрое начало анальгезии – 5, 10, 30 мин. Мощное противовоспалительное действие Возможность внутривенного, внутримышечного и перорального путей введения Период полувыведения – 3 - 4 часа, что предотвращает развитие кумуляции Фармакокинетика одинакова у молодых и пожилых больных Низкий риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта – не угнетает ферменты печени Артропротективное действие ( не угнетает синтез протеогликана) Формы для перорального – таб. по 4 мг № 10, 8 мг№ 6, парентерального применения – амп. с лиофилизированным порошком 8 мг № 1, № 5

Показатели 2005 – 2006 гг, 3 -й квартал

Распределение больных по нозологии

Лечение острой коронарной боли (ОКС) 2001 – 2004 гг

Купировании острой коронарной боли: метамизол 35%!

Метамизол при травме гр. клетки: -19%!

Обезболивание переломов конечностей: анальгин - 44, 5%!

Лечение хр. боли (новообразования, дорсопатии и др. ) : метамизол - 43%!

Степень удовлетворённости больных качеством анальгетической терапии

Повторные вызовы – следствие низкой эффективности метамизола

Цитаты: • Болезни не красноречием, а лекарствами лечатся • Быстро, безопасно и приятно (должен лечить врач) Авл Корнелий Цельс (1 в. до н. э. )