Новости кардиологии: между Лондоном и

Новости кардиологии: между Лондоном и Орладно Проф. М. В. Архипов 12 ноября 2015 г.

Нобелевская премия 2015: борьба с паразитами

Нобелевская премия 2015: борьба с паразитами Половина премии была поделена между ирландцем Уильямом Кэмпбеллом и японцем Сатоси Омурой за открытие нового лекарственного препарата - авермектина, помогающего в борьбе с онхоцеркозом (речной слепотой) и слоновой болезнью. Вторая половина премии была присуждена китаянке Ту Юю за открытие лекарственного препарата артемизинина, существенно уменьшающего смертельные случаи при заболевании малярией.

Пять новых Guidelines - 2015 1. Pericardial Diseases 2. Non-ST elevation ACS 3. Management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death 4. Pulmonary hypertension 5. Infection endocarditis

Hot. Line I, 29 АВГУСТА Сочетание высокого САД (160 -180 мм рт. ст. ) и депрессии повышает риск СС событий на 83%! В то же время, сочетание чрезмерно низкого САД (80 -119 мм рт. ст. ) повышает риск СС событий на 36%. Сочетание депрессии и колебаний ДАД не оказывает влияние на частоту СС событий. Дневной сон позволяет лучше контролировать АД у пациентов с АГ. У пациентов, которые спят днем в течение 60 мин. САД дополнительно снижается в среднем на 6 мм рт. ст. , также они используют меньше препаратов для лечения АГ. Также по данным СМАД среднедневное САД таких пациентов ниже на 4 мм рт. ст. Вероятно, это позволяет снизить риск СС событий примерно на 10%.

Hot. Line II, 30 АВГУСТА CIRCUS: болюсное введение циклоспорина пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST до ЧКВ НЕ приводит к уменьшению клинических исходов (общая смертность, ухудшение СН, ремоделирование ЛЖ) в течение 1 года. ALBATROSS (1600 пациентов): ранее добавление (72 часа) спиронолактона в терапию пациентов с ИМ без СН НЕ улучшает клинические исходы. CHA 2 DS 2 -Vasc Score: может быть использована для оценки риска инсульта и ВТЭ у пациентов с СН без ФП.

Hot. Line III, 31 АВГУСТА PATHWAY 2: добавление спиронолактона в терапию пациентам с резистентной АГ, уже получающим и. АПФ/БРА, АК, тиазидоподобные диуретики эффективнее снижает АД, чем ББ, доксазозин или плацебо. IMPROVE-IT: у пациентов с СД эзетемиб снижает риск ИМ и ишемического инсульта, но не влияет на смертность. Пациенты без СД не имеют преимуществ от лечения. NNT для пациентов с СД – 200: «…это очень незначительный эффект при очень дорогом лечении, которое к тому же не оказывает никакого влияния на выживаемость»

Hot. Line IV, 1 сентября TECOS: анализ вторичных конечных точек показал, что ситаглиптин не ассоциирован с повышением риска ухудшения СН. Противоположные результаты были ранее получены в исследованиях Savor и Examine PARAMETER: у пациентов с повышенным САД и пульсовым давлением LCZ 696 снижает центральное давление в аорте, пульсовой давление и нормализует САД лучше, чем олмесартан. MATRIX: продолжение введения биварирудина в течение нескольких часов после ЧКВ не дает преимущества в отношении клинических исходов (тромбоз реваскуляризированной артерии, тромбоз стента, ИМ, инсульт, смерть, кровотечения).

Hot. Line V, 2 сентября PROMPT: CRT не предотвращает ремоделирование ЛЖ у пациентов после ИМ. PLATFORMA: использование в диагностике пациентов с ИБС КТ с расчетом FFR позволяет значительно уменьшить количество пациентов, нуждающихся в инвазивных методах диагностики (коронарная ангиография) SCOT: 7297 пациентов рандомизировано в исследование с показанием для приема целекоксиба. Возможно, у пациентов без СС заболеваний в анамнезе целекоксиб не ухудшает СС статус. PATHWAY 3: комбинация 2 х диуретиков: амилорида и ГХТЗ значительно снижает АД без влияния на толерантность к глюкозе и уровень калия в отличие от каждого в отдельности.

Гормональная регуляция АД в течение суток АГ пия Престариум А САС ера нот День = хро катехоламины д – дхо БАБ, БМКК по ый Нов РААС Ночь = РААС Утро (9 -12) День(9 -18) Вечер (18 -22) Ночь (22 -06) Просыпание (6 -9) Арифон-ретард по В. Ю. Марееву 2012 -2015

Среднесуточное снижение АД тор у, иби орм инг ф ПРЕСТАРИУМ А Эналаприл 100 нн Лозартан ый Телмисартан ии ную ап е с 80 мг р ств испер те 10 мг 20 мг ед орин од сть А – еет нно м рже риу й им риве ста оры ре от т*Ɨ п П , к ы шае АС пов *Ɨ РА что *p<0, 05 для сравнения с исходным значением Ɨp<0, 05 для сравнения *Ɨ с периндоприлом Изменение среднего 24 -часового систолического АД (мм рт. ст. ) * Nedogoda S. V. et al. Clin Drug Investig. 2013; 33: 553 -561.

«SPRINT» Trial: релиз 11. 09. 2015 2 группы: Медиана 9361 пациент, наблюдения 1: САД ≤ 120 мм рт. ст; старше 50 лет 3. 26 г. , закончено 2: САД≤ 140 мм рт. ст досрочно Профиль пациентов: Терапия: Первичная 35%– женщины; 1 группа – 3 2648 – ХБП; конечная точка: 1877 – ССЗ в анамнезе; препарата ИМ + ОКС + 28% - ≥ 75 лет. (БРААС+ инсульт + СН + Исключение: диуретик + АК); СС смерть. Диабет; 2 группа – 2 Инсульт в анамнезе; препарата. Поликистоз почек «SPRINT-MIND» Cite this article: BP Targets Far Below Guidelines Cut Mortality, CV Events: SPRINT Trial. Medscape. Sep 11, 2015.

«SPRINT» Trial: результаты Первичная конечная точка – ↓ 25% Риск общей смерти - ↓ 27% Риск кардиоваскулярной смерти - ↓ 43% В то же время, в группе интенсивного контроля АД чаще встречались нежелательные явления: • Гипотония (2, 4% vs 1, 7%) • Синкопальные состояния (2, 3% vs 1, 7%) • Электролитные нарушения (3, 1% vs 2, 3%) • ОПП или ХПН (4, 7% vs 2, 5%) SPRINT Would Cut BP Target to Less Than 120 mm Hg in High-CV-Risk Patients with HTN, No Diabetes. Medscape. Nov 09, 2015.

26. 01. 2015 FDA зарегистрировала первую фиксированную FDA approval of комбинацию с antihypertensive Prestalia® периндоприлом “It is the first fixed-dose PRESTALIA (ПРЕСТАНС) и combination including perindopril to receive FDA рекомендовала с самого approval. FDA approval of начала терапии АГ Prestalia was based on several clinical studies, including Phase III PATH trial (Perindopril Amlodipine for the Treatment of Hypertension) specifically designed for U. S. approval. ”

Возможно ли снизить смертность у пациентов с АГ? Плацебо Нолипрел форте (73% - и. РААС) (45% - Би-форте) Снижение общей смертности на 14% Смена лечащих врачей = Терапия в рамках реальной клинической практики = 8, 3% = Частота приема Нолипрела форте = 9, 4% 137/75 = Уровень АД = 137/75 ? S. Zoungas et al September 19, 2014, at NEJM. org. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1407963.

Единственная комбинация, доказавшая снижение смертности у пациентов с АГ в 10 -летнем исследовании Смерть от любой причины СС смерть ОР 0, 91 (0, 84 -0, 99) ОР 0, 88 (0, 77 -0, 99) р=0, 03 р=0, 04 Кумулятивная частота Плацебо Нолипрел форте/Би-форте Время наблюдения, годы S. Zoungas et al September 19, 2014, at NEJM. org. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1407963.

ЛИПИДЫ

Индекс коронарного кальция: новый маркер прогноза? . . Отсутствие значимого накопления кальция в коронарных артериях гарантирует минимальный риск смерти от коронарной болезни в течение последующих 15 лет. По мнению специалистов, использование кальциевого теста позволяет исключить назначение других методов исследования, а прогноз оказывается благоприятным даже у тех пациентов, которым было указано на средний или высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на основании других данных. Индекс Атеросклероз КА 0 Нет признаков 0 -10 Минимальные признаки 11 -100 Небольшая выраженность 101 -400 Средняя выраженность >400 Выраженный Cite this article: Coronary Artery Calcium Density May Help Predict CVD Risk. Medscape. Nov 25, 2013.

«MESA» анализ: много ли пациентов для терапии статинами • Использование скрининга САС может существенно сократить количество пациентов, которым показана терапия статинами. • 62% пациентов из исследования MESA получали терапию статинами согласно руководствам ACC/ AHA (уровень липидов или расчетный риск ASCVD). • Однако, каждый второй из них имел индекс САС = 0. Это означает, что их фактический риск ССЗ втрое меньше. • Таким пациентам, вероятно, не показана терапия статинами. Cite this article: Absence of Coronary Calcium Reclassifies Nearly 50% of Statin-Eligible Patients: MESA Analysis. Medscape. Oct 06, 2015.

AMERICAN HEART ASSOCIATION SCIENTIFIC SESSIONS 2015 NOVEMBER 7 -11

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

NEAT-HFp. PF: Влияние нитратов на переносимость физической нагрузки у пациентов с СН и сохраненной ФВ По сравнению с плацебо изосорбида мононират снизил переносимость ежедневной физической нагрузки и не улучшил КЖ и уровень NT-pro. BNP у пациентов с ХСН и сохраненной ФВ. Нитраты не могут быть использованы для длительной симптоматической терапии таких пациентов. Activity Levels Drop on Nitrate Therapy in Preserved-EF Heart Failure: NEAT-HFp. EF. Medscape. Nov 08, 2015.

INTENSIFY: Кораксан на фоне рекомендованной терапии замедляет прогрессирование ХСН To view enhanced content go to www. advancesintherapy. com Received: July 10, 2014 The Author(s) 2014. This article is published with open access at Springerlink. com

15 апреля 2015 г Кораксан зарегистрирован в США – препарат получил мировое признание!

SOCRATES-REDUCED: фаза II исследования vericiguat Change in NT-pro. BNP at 12 weeks (per protocol analysis) Несмотря на то, что ПКТ в общем не была достигнута, в запланированном ранее под-анализе было показано, что верисигуат в дозе 10 мг снижает NT -pro. BNP лучше, чем плацебо и более значимо увеличивает ФВ ЛЖ. Данные этого исследования станут базой для III фазы исследования препарата. Vericiguat Misses Primary End Point of Lower NT-pro. BNP in Chronic Heart-Failure Patients. Medscape. Nov 09, 2015.

Дигоксин ассоциирован с повышением риска смерти при ФП и СН Риск смерти от любой причины Reason for HR (95% CI) P 4 мая digoxin 2015 AF 1. 29 (1. 21– 1. 39) + 29% <0. 01 1. 14 (1. 06– 1. 22) + 14% HF <0. 01 1. 21 (1. 07– 1. 38) + 21% AF or HF <0. 01 Мета-анализ: - 19 исследований (с 1993 г. ) – пациенты с ФП, ХСН и ФП+ХСН; - 326 426 пациентов; - длительность – 0, 83 – 4, 7 лет. http: //www. medscape. com/viewarticle/844545

Дигоксин в исследованиях vs плацебо. Результаты систематического обзора - 52 исследования (1960 – 06. 2014); - Терапия с дигоксином vs плацебо/ контроль; - 621 845 пациентов/ 4 006 210 пациенто-лет; - Средняя длительность– 3, 7 лет. «Дигоксин показал нейтральные результаты в отношении смертности в РКИ, а также небольшое снижение числа госпитализаций по поводу СН… Будущие исследования должны срочно определить место этого препараты в лечении пациентов с СН, а также с ФП»

АНТИАГРЕГАНТЫ

Выводы • Тикагрелор увеличил риск кровотечения у пациентов с ИМ. • Две дозы тикагрелора (60 мг два раза в день и 90 мг два раза в день) имели одинаковую эффективность, но кровотечения и другие побочные эффекты были менее выражены на дозе 60 мг. • Долгосрочная двойная антитромбоцитарная терапия (тикагрелор и аспирин в низкой дозе) должны рассматриваться только у соответствующих пациентов с инфарктом миокарда. • На тикагрелоре был выше риск одышки (приблизительно в 3 раза), и примерно 30% пациентов прекратили прием препарата до окончания исследования.

Обновление communications от 16. 11. 2014 по поводу DAPT Использование DAPT (клопидогрел + аспирин) в течение 12 месяцев не влияет на риск общей смерти и прогрессирование болезни у пациентов с ИБС. Также не провоцирует развитие не увеличивает риск смерти от рака. http: //www. fda. gov/downloads/Drug. Safety/UCM 471586. pdf

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЧКВ

RIVER-PCI: ранолазин у пациентов с неполной реваскуляризацией после ЧКВ Пациенты с хронической стабильной стенокардией в анамнезе и неполной реваскуляризацией после ЧКВ (n=2 600) Рандомизация Strata: ACS vs. non-ACS, DM vs. non-DM Ранолазин 245 центров Плацебо 1 000 mg 2 раза в день 15 стран Первичная конечная точка Реваскуляризация или госпитализация по причине ишемии Оценка событий Минимум 1 год обратная связь Weisz G et al. Am Heart J 2013; 166: 953 -959

Первичная конечная точка

Выводы 1. Регулярный прием раналазина не уменьшил количество реваскуляризаций или госпитализаций по причине ишемии у пациентов с хронической стенокардией и неполной реваскуляризацией после ЧКВ. 2. Никаких различий в первичной конечной точке не наблюдалось на раналазине в какой-либо подгруппе, или во вторичных конечных точках (внезапной сердечной смерти, сердечно-сосудистой смерти или ИМ). 3. Не было никаких серьезных проблем в безопасности раналазина, кроме более высокого числа умеренных побочных эффектов, приведших к отмене препарата.

Предуктал МВ после ЧКВ Осложнения за период наблюдения в сравниваемых группах больных ИБС 1 - % случаев стенокардии в Количество госпитализаций за течение 1 года 3 года 2 – % случаев стенокардии за 3 года 3 – % случаев повторной реваскуляризации 4 - % случаев госпитализаций с ОКС

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

EMPA-REG OUTCOME: эффективность эмпаглифлозина vs плацебо у пациентов с СД 2 Т Плацебо (n=2333) Скрининг Рандомизированы Эмпаглифлозин 10 мг (n-11531) (n=7020) (n=2345) Эмпаглифлозин 25 мг (n=2342) • Исследуемый препарат добавлялся к стандартному лечению • Препарат распределялся двойным маскированным методом • Исследование продолжалось до достижения первичной конечной точки 691 пациентом Zinman B. NEJM 2015

Первичная конечная точка: 3 -point MACE -14% Zinman B. NEJM 2015

Вторичные конечные точки -30% -38% Zinman B. NEJM 2015

Итоги 10 лет наблюдения за пациентами с СД 11 140 рандомизированы в группу контроля гликемии Исследование 5571 распределены на 5569 распределены N=11 140 ADVANCE интенсивный контроль гликемии на стандартный гликемии (100%) 411 пациентов умерли 547 пациентов умерли N=10 082 5060 подошли для ADVANCE-ON 5022 подошли для ADVANCE-ON (91%) 883 пациента в центрах 884 пациента в центрах Продленная фаза не принимали участия ADVANCE-ON наблюдения N=8494 4283 участвовали 4211 участвовали (84% из в ADVANCE-ON оставшихся живыми) 631 умер 584 умерли N=5131 1014 потеряны для наблюдения 1134 потеряны для наблюдения (70% из оставшихся 2638 на финальном визите в 2013 2493 на финальном визите в 2013 живыми) Zoungas S et al; ADVANCE ON Collaborative Group. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1392 -1406. 2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008; 358: 2560 -2572.

Итоги 10 лет наблюдения за пациентами с СД

Утрата контроля гликемии в реальной клинической практике КОНТРОЛЬ Hb. A 1 C НА ПРОТЯЖЕНИИ 10 ЛЕТ 9, 0 8, 5 Средний уровень Hb. A 1 c (%) 8, 0 7, 5 7, 3 7, 4 7, 3 7, 0 7, 3 7, 2 6, 5 Стандартная группа 6, 5 6, 0 Интенсивная группа 0 10 5 Наблюдение (годы) Оценка преимуществ за 10 лет после 5 лет лечения до целевого Hb. A 1 c 6, 5% с помощью Диабетона МВ 1. Zoungas S et al; ADVANCE ON Collaborative Group. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1392 -1406. 2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008; 358: 2560 -2572.

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Фрукты и овощи уменьшают индекс коронарного кальция Анализ более 2000 пациентов из исследования CARDIA Пациенты, которые в молодости (средний возраст 25, 3 года) употребляли 7 -9 порций овощей и фруктов в день через 20 лет имели на 26% более низкий риск кальцификации КА, чем те пациенты, которые употребляли 2 -4 порции. Этот эффект более выражен у женщин, чем у мужчин! Early Fruit and Veggie Intake May Lower Later Calcium Scores, Suggests Study. Medscape. Oct 26, 2015.

Кофе – польза или вред? ! Люди, употребляющие кофе в большом количестве (4 и более эспрессо в день) имеют значительно более высокий риск развития гипертонии, требующей лечения, по сравнению с теми, кто не пьет кофе. Они также имеют значительно более высокий риск развития преддиабета. Недостоверная тенденция к увеличению риска этих результатов у людей, употребляющих кофе в умеренных количествах. Coffee Tied to MI Risk in Younger Adults With Mild Hypertension. Medscape. Sep 08, 2015.