Новосибирский государственный медицинский университет Нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Новосибирский государственный медицинский университет Нейроэндокринные синдромы в гинекологии Усова Анна Владимировна К. м. н. , ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Же нщина — взрослый человек женского пола, одного из двух полов, образующих род людей (человек другого пола — мужчина)

«Жизнь и возраст женщины — этапы жизни женщины от колыбели до могилы» , 1849, США

Цель лекции: • сформировать теоретические представления по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения нейроэндокринных синдромов у женщин

Задачи лекции: • Изучить эндокринную патологию репродуктивной системы. • Изучить нарушения менструальной функции. • Изучить нейроэндокринные синдромы в гинекологии: предменструальный, климактерический, метаболический. • Отработать алгоритм обследования больных с данной патологией. • Освоить тактику ведения и методы лечения нейроэндокринных синдромов.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ • • • • • АГС — адреногенитальный синдром АКТГ — адренокортикотропный гормон Гн. РГ — гонадотропный рилизинг гормон ДА — дофамин ДЭА — дегидроэпиандростерон ДЭА С — дегидроэпиандростерон сульфат ИМТ — индекс массы тела ЛГ — лютеинизирующий гормон КОК — комбинированные оральные контрацептивы КС — климактерический синдром ПКЯ — поликистозные яичники ПКС — посткастрационный синдром ПМС — предменструальный синдром ПРЛ — пролактин СПКЯ — синдром поликистозных яичников ТТГ — тиреотропный синдром ФСГ — фолликулостимулирующий гормон 17 КС — 17 кетостероиды 17 ОНП — 17 гидроксипрогестерон ЦНС — центральная нервная система

Что понимают под термином «нейроэндокринные синдромы» ? • Нейроэндокринными синдромами (НЭС) называют клинические симптомокомплексы, обусловленные первичным нарушением секреции гормонов аденогипофиза и гипоталамических рилизинггормонов • Синонимом НЭС является термин «нейроэндокриннообменные синдромы» , поскольку эти состояния в ряде случаев сопровождаются выраженными обменными нарушениями ожирением, истощением, нарушением углеводного обмена. • Какие заболевания относят к нейроэндокринным синдромам?

К НЭС традиционно относят: психогенная, «голодная» аменорея; аменорея после приема некоторых лекарств (в том числе «синдром гиперторможения» ); первичный гипоталамический гипогонадизм (в том числе синдром Каллмана); предменструальный синдром; поликистозные яичники (ПКЯ); гиперпролактинемию; посткастрационный синдром; патологию перименопаузы пангипопитуитаризм, связанный с некрозом гипофиза или его ножки, в том числе в результате нарушений гемоциркуляции в послеродовом периоде (синдром Шихена);

Патогенез нейроэндокринных синдромов • Патогенез НЭС определяется первичным нарушением (повышением или снижением) секреции гормонов аденогипофиза и прежде всего гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), а также пролактина или гипоталамических рилизинг гормонов с нарушением секреции гормонов гипофиза. • Обменные нарушения, сопровождающие НЭС, чаще всего являются следствием сопутствующих нарушений секреции ТТГ, АКТГ, первичного истощения (психогенная анорексия, голод) и в ряде случаев глубокого угнетения функции половых желез.

Каковы основные проявления нейроэндокринного синдрома? • ановуляция • нарушение менструального цикла по типу олигоменореи • прогрессирующее увеличение массы тела • гипертрихоз • бесплодие • Для НЭС характерны диэнцефальные нарушения: полиурия, полидипсия, нарушения сна, гипертермия. Интенсивность указанных клинических проявлений обусловлена степенью вовлечения гипоталамических структур и длительностью заболевания.

Какие исследования имеют наибольшее значение в диагностике нейроэндокринного синдрома? В диагностике данной патологии важное значение имеют гормональные исследования.

Синдромом Шихена (Шихана) послеродовый гипопитуитаризм • Оно известно с конца XIX в. , но только в 1937 г. H. Sheehan научно обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза. • Заболевание развивается у каждой 4 й женщины после кровопотери во время родов до 800 мл, у каждой 2 й при кровопотере до 1000 мл и у 2/3 женщин с массивной кровопотерей до 4000 мл. Развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или аборте. Гестоз является предрасполагающим фактором.

Клиническая картина Характеризуется различной степенью гипофункции эндокринных желез, прежде всего, щитовидной, надпочечников и половых. Выделяют З клинические формы синдрома: 1. Легкая форма характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. У больных отмечается снижение функции щитовидной железы и глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Масса тела чаще увеличивается. 2. Форма средней тяжести отличается снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие) и щитовидной железы (пастозность, склонность к отечности, ломкость ногтей, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам, причем эти симптомы могут встречаться в различных сочетаниях). 3. Тяжелая форма отмечается симптоматикой тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), тиреотропного гормона (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). Масса тела падает. NB! Для синдрома Шихена характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.

Методы диагностики синдрома Шихена Анамнез: • связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте. • отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактия. При гормональных исследованиях выделяют разные степени снижения в крови гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также Е 2 кортизола, Тз и Т 4. Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой. В моче снижено содержание 17 КС.

Дифференциальный диагноз синдрома Шихена • нервная анорексия • опухоль гипофиза • болезнь Аддисона • микседема

Принципы лечения синдрома Шихена • заместительная терапия глюкокортикоидами: преднизолон назначают по 5 мг 2 раза в день в течение 2—З нед. курсом один раз в 2—З мес. ; • тиреотропные препараты; • при аменорее или олигоменорее женщинам до 40 лет рекомендуется циклическая гормонотерапия; • после 40 лет используют андрогены, учитывая их анаболический эффект: метилтестостерон по 5 мг в день в течение 2—З мес. ; удовлетворительный эффект оказывают андрогены при выпадении волос; • успешно применяют анаболические препараты: ретаболил, метиландростендиол и др. ; • питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка в пище; • с учетом анемии больным показаны препараты железа под контролем анализа крови. Больных с тяжелой формой синдрома Шихена лечат только в условиях эндокринологического стационара.

Профилактика: • рациональная тактика ведения беременных с гестозами; • своевременная терапия; • бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения; • адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях во время родов, абортов и при септическом шоке.

Предменструальный синдром (ПМС) • Циклический симптомокомплекс, возникающий за 2 10 дн. до менструации и характеризующийся соматическими, нейропсихическими, вегетативно сосудистыми и обменно эндокринными нарушениями, отрицательно сказывающийся на привычном образе жизни женщины и чередующийся с периодами ремиссии не менее 7 12 сут, связанной с наступлением менструации

Актуальность проблемы ПМС 36% женщин из 1500 перед менструацией принимают транквилизаторы; 27% женщин, впервые осужденных за преступления, совершили их именно в предменструальный период, на эти дни приходится 29% случаев госпитализации работающих женщин по неотложным показаниям. На период между 25 -28 -м днем менструального цикла приходится 26% дорожно-транспортных происшествий, вызванных женщинами водителями. В этот период студентки получают более низкие оценки на экзаменах. По законодательству ряда европейских стран, женщина, находившаяся в момент совершения ею преступления в состоянии ПМС, освобождается от ответственности.

Эпидемиология • Чаще у женщин репродуктивного возраста с овуляторными циклами • чаще у женщин умственного труда • Частота – 5 40%

Теории • Нарушение системы гипоталамус гипофиз яичники • Гиперпролактинемия • Повышение продукции андростендиола • Гиперпростагландинемия • Снижение уровня опиоидных пептидов • Расстройство хронобиологических ритмов По д е обн р е

Патогенез ПМС Гормональная теория: ПМС обусловлен избыточным уровнем эстрогенных гормонов, повышением эстрадиола и снижением прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. Теория “водной интоксикации”. Эстрогены обладают способностью вызывать задержку натрия, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве и развитию отеков. При недостаточности прогестерона возникает задержка жидкости в организме. К сожалению, механизм задержки жидкости в организме при ПМС точно не известен. Следовательно, теорией “водной интоксикации” нельзя объяснить все симптомы заболевания. Возможно, эстрогены могут вызывать задержку натрия и жидкости путем увеличения продукции альдостерона, однако только этим фактом нельзя объяснить возникновение отеков. Теория психосоматических нарушений, приводящих к развитию ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате нарушений гормонального статуса. Аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. Теория о роли пролактина. Полагают, что пролактин, являясь модулятором действия многих гормонов, способствует натрий задерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина. Теория о роли простагландинов. Нарушение их синтеза в мозге, молочных железах, желудочно кишечном тракте, почках и в репродуктивной системе может способствовать появлению ряда симптомов ПМС: депрессии, раздражительности, нервозности, масталгии, боли внизу живота, метеоризма, повышения температуры тела. Дефицит простагландина Е 1 может привести к аффективным расстройствам.

Выводы ПМС является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС, по видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушений биохимических процессов в этих областях.

Классификация Формы: психовегетативная отечная цефалгическая кризовая атипичные

Стадии • Компенсированная • Субкомпенсированная • Декомпенсированная

• При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. • При субкомпенсированной стадии тяжесть заболевания с годами усугубляется, симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. • При декомпенсированной стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем “светлые” промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Степени тяжести Легкая – 3 4 симптома за 2 10 дней до менструации при значительной выраженности 1 2 Тяжелая – 5 12 симптомов за 3 14 дней до менструации при значительной выраженности 2 5 или всех

Диагностика • Связь с менструальным циклом • Основа диагноза – цикличность появления симптомов

Отечная форма Болезненное нагрубание молочных желез Отечность лица, голеней, кистей рук Вздутие живота Увеличение массы тела в предменструальные дни • Раздражительность, слабость • Потливость • Кожный зуд ее • • н П б дро о

Клиническая картина отечной формы ПМС В клинической картине преобладают резко выраженное нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. У подавляющего числа больных с ПМС во вторую фазу менструального цикла отмечается задержка жидкости до 500— 700 мл. у 20% женщин, несмотря на отечность лица, вздутие живота, водный баланс остается положительным. Среди симптомов, наименее выраженных при отечной форме ПМС, отмечаются раздражительность, слабость, потливость.

Цефалгическая форма Головная боль Беспокойство Страх Повышенная раздражительность • Лабильность психики • • По д е обн р е

Клиническая картина цефалгической формы ПМС В клинической картине преобладают: головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение. Более чем у трети пациенток отмечаются: депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. Головная боль при цефалгической форме ПМС характеризуется пульсирующей, дергающей болью, начинающейся в височной области, с иррадиацией в глазное яблоко. В это время появляется чувство “выпирания глазного яблока”, отечность глаз. Головная боль сопровождается тошнотой и рвотой, при этом уровень артериального давления не изменяется. У больных с цефалгической формой ПМС довольно часто отмечаются мигрень, заболевания желудочно кишечного тракта и травмы черепа.

Нервно психическая форма раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Среди частых, не менее выраженных жалоб следует отметить повышенную чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин при ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.

Кризовая форма Преобладают симпатико адреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти, сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением при неизмененной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Следует отметить, что у некоторых женщин даже незначительные подъемы систолического давления (на 10— 20 мм рт. ст. от исходных цифр) провоцируют криз. Обычно кризы возникают вечером или ночью. е бне о Кризы могут быть спровоцированы инфекционным заболеванием, одр П усталостью, стрессами. В межкризовый период нередко беспокоят головные боли, раздражительность, подъем артериального давления. Как правило, кризы наблюдаются у женщин с нелеченными нервно психической, отечной или цефалгической формами ПМС.

Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдается в переходном периоде жизни женщины; в 16— 19 лет и в 25— 34 года отмечена наибольшая частота нервно психической формы ПМС, в 20— 24 года — отечной.

Симптоматическая терапия НПВС, мочегонные, нейролептики, антидепрессанты, антигистаминные, Витаминотерапия(А, Е, магний В 6) растительные и гомеопатические средства • Психотерапия. Режим труда и отдыха. • • • По д е обн р е

• Соблюдение диеты, особенно во вторую фазу менструального цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока. • Рекомендуют общий массаж или массаж воротниковой зоны, бальнеотерапию. • Терапия гестагенами: дюфастон по 10 мг х 2 раза в день с 16 го дня цикла в течение 10 дней, прогестерон с 18 го дня цикла 8— 10 дней или утрожестан по 200 300 мг в день с 17 го дня цикла. Молодым женщинам показано применение комбинированных эстроген гестагенных препаратов (двухфазные или трехфазные контрацептивы: регулон, трирегол). • При повышенном уровне серотонина и гистамина у больных с ПМС, в том числе при указании на аллергические реакции, назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин или е бне терален) на ночь, ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, о одр П включая и первый день менструации.

• В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов головного мозга и снижения секреции пролактина показано применение ноотропила по 1 капсуле (400 мг) 3— 4 раза в день, аминалона — по 0, 25 г с первого дня цикла в течение 2—З нед. (2 — З цикла). Аминалон — у аминомасляная кислота (ГАМК) — является химическим медиатором, участвующим в процессе торможения ЦНС. • В качестве диуретических средств показан антагонист альдостерона — верошпирон, диуретический эффект которого выражен умеренно и проявляется обычно на 2— 5 й день от начала лечения. Верошпирон назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. • С учетом гипотезы о роли простагландинов в патогенезе ПМС целесообразно применение препаратов обладающих свойством подавлять синтез эндогенных простагландинов, например, бнее о одр напросина по 250 мг 2 раза в день за 2—З дня до начала П менструации.

• При эмоциональной лабильности с 10 го дня менструального цикла назначают психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен рудотель), дисменорм. • При достижении положительного эффекта рекомендуют профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины, транквилизаторы (особенно при длительном стрессе, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, перемене климата, инфекционных заболеваниях). • При повышении уровня пролактина препаратом выбора является парлодел (бромокриптин) назначаемый по 1, 25 мг (1/2 таблетки) в день во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8— 10 дней. Лечение больных с ПМС проводят циклами в течение З менструальных циклов с перерывом 2— 3 цикла. В случае рецидива заболевания лечение возобновляют.

Гиперпролактинемия Прл синтезируется в специфических гипофизарных клетках — пролактофорах (пролактотропоцитах). Факторами, регулирующими синтез Прл на уровне пролактофоров, являются ионы кальция и ц. АМФ. Уровень Прл регулируется постоянным тоническим поступлением тиролиберина (Трл) и пролакгинингибирующего фактора (ПИФ) из гипоталамуса. Секреция Прл, находится под преимущественным ингибирующим контролем гипоталамуса. Наиболее важным из эндогенных пролактинингибирующих субстанций является дофамин (ДА). ДА самостоятельно тормозит секрецию Прл. Уменьшение содержания ДА в гипоталамусе приводит к снижению уровня ПИФ и увеличению количества Прл, циркулирующего в организме. Морфин и эндогенные опиаты — ЭНД и метэнкефалин — активируют секрецию Прл. Эстрогены способны усиливать секрецию Прл, не только стимулируя пролактофоры в гипофизе, но и блокируя секрецию ДА и его антагонистов. Секреция Прл имеет циркадный характер. Наиболее высокий уровень регистрируется через 2—З ч после засыпания, наиболее низкий от 10 до 14 ч дня. Прл снижается в ответ на гипофункцию яичников, связанную с возрастом. Важной функцией Прл является регуляция процессов лактогенеза и участие в эндокринной функции репродуктивной системы.

Гиперпролактинемия наблюдается у 15— 30% женщин, обращающихся по поводу вторичной аменореи, и почти у 70% по поводу бесплодия. • • • Причины первичной гиперпролактинемии. дисфункция гипоталамо гипофизарной системы и нарушение синтеза пролактинингибирующего фактора; воспалительные (травмы, воспаления) процессы в области гипоталамуса, гипофиза — лимфоидный гипофизит; пролактинсекретирующие опухоли гипофиза (микро и макроаденомы); гормонально неактивные опухоли гипофиза— краниофарингомы, менингиомы, эктопические пинеаломы; акромегалия, болезнь Иценко—Кушинга.

Причины вторичной гиперпролактинемии Эндокринные, неэндокринные и ятрогенные факторы: • гипотиреоз; • некоторые формы климактерического, предменструального синдромов и синдром ПКЯ; • гиперандрогения — транзиторная гиперпролактинемия; • хронический психогенный стресс; • почечная недостаточность; • саркоидоз, гистоцитоз Х; • рак бронхов; • операции, герпес и травмы в области грудной клетки; • раздражение сосков молочных желез (транзаторная гиперполактинемия); • частое выскабливание стенок тела матки; • лекарственные препараты (фенотиазины, транквилизаторы, резерпин, эстрогены, стероидные контрацептивы, простагландины, ципротерон ацетат и др. ).

Влияние на репродуктивную функцию 1. Вызывает недостаточность желтого тела, что сопровождается снижением секреции прогестерона. 2. Гиперпролактинемия тормозит гонадотропинсекретирующую функцию гипофиза, блокируя спонтанный пик секреции ЛГ. 3. Снижая чувствительность гипоталамуса к эстрогенам, гиперпролактинемия ингибирует выделение РГ ЛГ.

Клинические симптомы, характерные для гиперпролактинемии • Галакторея • Изменение функции яичников, которое может проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярных менструаций или аменореи. • Бесплодие, снижение libidо, нередко ожирение.

В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие формы синдрома гиперпролактинемии, галактореи и нарушения менструальной функции: 1) галакторея, олиго или аменорея в сочетании с опухолью гипофиза; 2) галакторея, олиго или аменорея без аденомы гипофиза, так называемая функциональная форма; з) послеродовая галакторея—аменорея, или синдром Киари — Фроммеля; 4) галакторея, олигоменорея и признаки первичного гипотиреоза.

Методы диагностики синдрома гиперпролактинемии • Прежде всего используется определение исходного уровня Прл. Установлено, что у 95% больных с неопухолевым генезом гиперпролактинемии уровень Прл не превышает 2000 м. МЕ/л. При опухолевом генезе заболевания уровень Прл превышает 2000 м. МЕ/л. Уровень Прл при микроаденоме ниже, чем при макроаденоме. • С целью диагностики опухоли гипофиза применяется рентгенологический снимок турецкого седла. • Компьютерная томография • Пневмоэнцефалография и контрастная энцефалография,

Методы лечения гиперпролактинемии • • Оперативное При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии лечение в основном направлено на разрушение или подавление активности аденомы гипофиза (хирургические или лучевые методы воздействия). Консервативное: парлодел (бромокриптин) и достинекс. Механизм действия препарата заключается в стимуляции рецепторов дофамина. Для восстановления овуляторных менструальных циклов (НЛФ, ановуляция) наряду с его использованием назначают кломифен по 50 — 100 мг с 5 го по 9 й день менструального цикла. При отсутствии эффекта применяют парлодел в сочетании с кломифеном и хорионическим гонадотропином (ХГ). ХГ вводят по 1500 — 3000 ЕД на 2 4 6 й день повышения базальной температуры или 6000 10000 ЕД при достижении фолликулом диаметра ~ 20 мм.

Фитопрепараты • Агнукастон (Бионорика) Agnus castus, блокирует d 2 рецепторы, При уровне до 1000 м. МЕ/мл • Доза 1 таблетка в день

Поликистоз яичников

Терминология • Поликистоз яичников – патология структуры и функции яичников на фоне гормональных и метаболических нарушений. • Код по МКБ 10: Е 28. 2 Синдром поликистоза яичников. ПКЯ первичный = истинный = болезнь ПКЯ вторичный = синдром ПКЯ

Эпидемиология • Частота СПКЯ составляет: • ≈у 15% женщин репродуктивного возраста; • ≈у 73% при хронической ановуляции; • ≈у 85% с клиническими проявлениями гиперандрогении, бесплодием и нарушением цикла.

• • • Этиология генетические; перинатальные; психогенные; эндокринные факторы; инфекции (? ). Метаболические нарушения • • ожирение; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; нарушение толерантности к глюкозе; нарушение липидного обмена.

Болезнь поликистозных яичников Это мультифакторная патология, в патогенез которой включаются регулирующие механизмы (секреция РГ ЛГ и выделение тропных гормонов гипофиза) и местные факторы, участвующие в процессе синтеза стероидов яичников. Результатом являются структурные изменения яичников, гиперандрогения и относительная гиперэстрогения, определяющие клиническую симптоматику. Существуют два патогенетических варианта БПКЯ у женщин с ожирением и нормальной массой тела.

нарушение цирхоральной секреции ГРГ ИМТ >25 ЛГ ожирение ГР Тст и Е 2 свободные ИПФР 1 Тст ПССГ ИР → ГИ ИМТ < 25 Тст Э 2 Патогенез ПКЯ ПССГ Тст и Е 2 свободные

Существуют два патогенетических варианта БПКЯ у женщин с ожирением и нормальной массой тела. При ожирении имеет место резистентость к инсулину результатом которой является гиперинсулинемия. В двух патогенетических вариантах БПКЯ конечным этапом является усиление синтеза андрогенов в тека клетках и интерстициальной ткани яичников. В первом — процесс инициирует инсулин, во втором — ГР ЛГ. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов, характерному для БПКЯ. В обоих случаях создается метаболический порочный круг, приводящий к ановуляции, бесплодию, нарушению цикла, гипертрихозу. а также структурным изменениям яичников.

яичники Схема нарушения синтеза половых гормонов ИНСУЛИН ЛГ тэка клетки фолликулов ↑ РС 450 с17 α гидроксилаза холестерол Внегонадный путь (жировая ткань, кожа) прегненолон прогестерон андростендион ↓ Р 450 ароматаза тестостерон ПССГ ↓ → → Тсвоб ↑ → ДТ ↑ эстрадиол свободный↑

Клиническая картина

Отличия синдрома ПКЯ от болезни ПКЯ: • Оволосение носит избыточный характер, нередко выражено более интенсивно, чем у женщин с БПКЯ, гипертрихоз распространяется на внутреннюю поверхность бедер, промежность, низ живота; на лице появляются стержневые волосы не только над верхней губой, но и на щеках ("бакенбарды") и на подбородке. • Фенотип женщин характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации: незначительное сужение размеров таза — в основном межвертельного и увеличение ширины плеч за счет величины межакромиального размера. Такой тип телосложения можно охарактеризовать термином "спортивный тип". Превышения массы тела не наблюдается, особенно у молодых женщин. Молочные железы слегка гипопластичны. • Размеры яичников, как правило, не достигают такой величины, как при первичных ПКЯ, увеличение их часто бывает асимметричным. • При синдроме ПКЯ возможна овуляция и наступление беременности, а также чрезвычайно редко возникают гиперпластические процессы эндометрия.

• Нарушение менструального цикла: – своевременное менархе (в 12 13 лет) → регулярный цикл не устанавливается, развивается олигоменорея или аменорея; – высокая частота: гиперпластических процесссов аденокарциномы (25%). эндометрия (20%), в т. ч.

• Бесплодие: – кардинальный признак – хроническая ановуляция, обусловленная: • дефицитом ФСГ; • нарушением селекции доминантного фолликула; • торможением апоптоза и атрезии фолликулов.

• Гирсутизм: – нерезко выражен; – стержневые волосы – на голенях, задней поверхности бедер, в промежности; – оволосение лица обычно ограничивается «усиками» .

• Ожирение – сочетается, как правило, с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией и характеризуется: – висцеральным типом (ОТ/ОБ < 0, 85); – вторичной аменореей; – негроидным акантозом; – более выраженным гирсутизмом.

Диагностика • Эхоскопические критерии ПКЯ: – ↑ яичников > 9 см 3; – ↑ площади гиперэхогенной стромы (>0, 34 – патогномоничное соотношение стромы к площади фолликулов); – кистозно атрезирующие фолликулы размером 5 8 мм не менее 10 (критерий Адамса); – усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть при допплерометрии.

Эхоскопическая каптина ПКЯ

• Лапароскопическая картина: – сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой – древовидно ветвящиеся мелкие сосуды; – ↑ размеров яичников до 5 6 см в длину и 4 см в ширину.

• Гормональное исследование (вспомогательная роль!): – ↑ ЛГ > 10 МЕ/л; – ↑ ЛГ/ФСГ > 2, 5; – умеренное ↑ Тст; – 17 ОНП и ДЭА С – n; – ↑ 17 КС (в моче). Проба с дексаметазоном Тст ↓, 17 КС ↓ • Глюкозотолерантный тест (для выявления инсулинорезистентности и гиперинсулинемии).

Дифференциальная диагностика различных форм ПКЯ Клинические проявления БПКЯ гипоталамического генеза ПКЯ на фоне надпочечниковой гипер-андрогении Менархе 12 -13 лет позднее 14 -15 лет в любом возрасте после начала заболевания до менархе Гипертрихоз с менархе Нарушение менструально го цикла с менархе олигоменорея после начала заболевания с менархе Ожирение универсальный характер на плечевом поясе, нижней половине живота нет Гиперплазия эндометрия + + - Морфотип женский Женский ближе к мужскому Бесплодие первичное Вторичное вторичное Гормональные изменения увеличение ЛГ: ФСГ (3: 1) увеличение тестостерона в крови увеличение ЛГ, увеличение тестостерона в крови увеличение 17 -ОНП в крови, увеличение ДЭА в крови, увеличение 17 -КС в моче Проба с дексаметазон ом отрицательная Отрицательная уменьшение 17 -ОНП, уменьшение ДЭА, уменьшение тестостерона, уменьшение 17 -КС

Принципы лечения 1. Лечение бесплодия: снижение веса (при ожирении) стимуляция овуляции кломифеном стимуляция гонадотропинами стимуляция сочетанием а. Гн. РГ и гонадотропинов ЭКО

• Показания к хирургической стимуляции овуляции: – сочетание ПКЯ с рецидивирующими ДМК и ГЭ независимо от наличия или отсутствия ожирения; – значительное повышение уровня ЛГ в плазме крови у женщин с нормальной массой тела; – ожирение у женщин старше 35 лет.

Каутеризация яичника Лапароскопическая биопсия яичника

2. Лечение гирсутизма: – КОК с антиандрогенным эффектом; – верошпирон; – флутамид (=препарат для лечения рака предстательной железы); – финастерид (специфический ингибитор 5α редуктазы); – а. Гн. РГ.

3. Лечение осложнений ПКЯ: – при наличии аменореи – эхоскопический контроль за состоянием эндометрия, при увеличении его толщины ↑ 12 мм – выскабливание под контролем гистероскопии; – ОК третьего поколения / проведение циклической терапии производными прогестерона.

Патология перименопаузального периода Климактерий (от греч. сlimах лестница, переход, что то неустойчивое, преходящее; отсюда и слово "климакс”) — это период, отражающий неизбежные процессы старения организма. При описании климактерического периода применяют следующие термины: • пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы; • менопауза последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возраст 50, 8 года; • постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины; • перименопаузальный период (перименопауза) — это пременопаузальный период и два года после менопаузы. 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузальном периоде.

Период менопаузального перехода (перименопауза) Средний возраст 45 – 52 года Стартуют проявления клинической симптоматики, связанной с дефицитом эстрогенов: ü Вазомоторные и психо эмоциональные расстройства ü Прибавка массы тела ü Начинающиеся атрофические изменения кожи и волос • ФСГ>30 МЕ/л; ФСГ/ЛГ>2 • Данные УЗИ – эндометрий <5 мм • •

Периоды проявления климактерического синдрома Менопауза Годы 40 45 51 55 60 65 Старость Климакс Пременопауза Постменопауза Перименопауза Половая зрелость Климактерический синдром

• Климактерий естественный период в жизни женщины, однако высокая частота и тяжесть симптомов дефицита половых гормонов значительно снижают качество жизни и превращают этот период в своеобразную болезнь

Этиология и патогенез • Постепенно истощаются фолликулярные резервы яичников и, следовательно, снижается синтез половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, гестагенов) более всего — эстрадиола — наиболее активного эстрогена. Основным источником синтеза эстрогенов в постменопаузе становится внегонадный путь — в периферической жировой клетчатке, за счет ароматизации надпочечников и отчасти яичниковых андрогенов (андростендиона) в эстрон. Гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. • Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) секреции ФСГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ приблизительно в З раза.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭСТРОГЕНОВ ВОЛОСЫ ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ МАТКА ВЛАГАЛИЩЕ ВОДНО-СОЛЕВОИ Ч ОБМЕН ЭСТРОГЕНЫ МОЧЕИСПУСКА-* ТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ, МОЧЕВОЙ пузырь МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ОБМЕН ЛИПИДОВ КОСТИ СЕРДЦЕ И СОСУДЫ БРОНХОЛЕГОЧНОЕ ДЕРЕВО

Возрастные изменения уровней гормонов у женщин 100% Относительная концентрация гормонов, % Эстрадиол Возраст Прогестерон 35 40 Пременопауза 45 50 Перименопауза Дефицит прогестерона 40 -45 лет Дефицит прогестерона + Дефицит эстрогенов 45 -52 года 52 Постменопауза

Клиника В целом, все симптомы климактерических расстройств по времени их появления можно подразделить на: 1. ранние (вазомоторные. психоэмоциональные), средневременные (урогенитальные, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек); 2. поздние (сердечно сосудистые заболевания, остеопороз). Сочетание вазомоторных и психоэмоциональньгх симптомов формирует понятие "климактерический синдром" (КС) — это ранние симптомы переходного периода, характеризующиеся разнообразными нарушениями, которые могут быть условно разделены на нейровегетативные, психоэмоциональные и урогенитальные.

Хронология возникновения симптомов климактерия Ранние Вазомоторные симптомы Нарушения сна Нерегулярные менструации Перепады настроения Средневременные Вагинальная атрофия Цистоуретральная атрофия Атрофия кожи Менопауза 40 лет 50 лет Поздние Остеопороз Атеросклероз Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания 60 лет

Нейровегетативные проявления: приливы жара, ночная потливость, сердцебиения, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запоры, миалгии и артралгии, сухость и атрофия кожи. Психоэмоциональные расстройства: бессонница, слабость, раздражительность, тревожность, подавленное настроение, утомляемость, эмоциональная лабильность, слезливость, неуверенность в себе, снижение памяти и концентрации внимания, парестезии.

Патогенез • Изменяется выработка нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции. • Повышается тонус норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. • Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с КС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции.

Классификация Е. М. Вихляевой (1970) Легкая форма КС число “приливов” до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. Средней тяжести 10 20 “приливов” в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. Сопровождается такими симптомами, как головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния, снижение работоспособности. Тяжелая форма очень частые приливы (более 20 в сутки) и другие симптомы, приводящие к значительной или почти полной потере трудоспособности.

Средневременные симптомы: • Постменопаузальный период характеризуется прогрессированием урогенитальных нарушений, атрофии кожи, ногтей, волос, конъюнктивы глаз, познавательной деятельности и памяти, увеличением частоты сердечно сосудистых заболеваний, развитием остеопении и остеопороза. • Урогенитальные расстройства включают комплекс осложнений, обусловленный развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна.

• На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: преобладают базальные и парабазальные клетки, снижаются кровоток и кровоснабжение, происходит фрагментация эластических волокон и гиалиноз коллагеновых волокон. Уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия, снижается колонизация лактобацилл, р. Н повышается до 5, 5 6, 8. Нередко присоединяется инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто и стафилококков. • Дефицит эстрогенов вызывает подобные изменения в эпителии уретры и васкуляризации подслизистого слоя. • Атрофические изменения нижнего отдела урогенитальной системы часто сопровождаются дистрофическими изменениями кожи, ее сухостью, истончением и ранимостью, появлением и прогрессированием морщин. Усиливается ломкостъ ногтей, сухость и выпадение волос. Атрофические процессы наблюдаются в слизистой ЖКТ. конъюнктиве и т. д.

Урогенитальные расстройства • • • сухость и зуд во влагалище; диспареуния (болезненные половые сношения); патологические выделений из половых путей (бели); рецидивирующие инфекции мочевыводящих и половых путей; дизурические явления и недержание мочи. Все это приводит к потере интереса к половой жизни, снижению либидо, аноргазмии, что усугубляет психоэмоциональные нарушения и нередко может сопровождаться депрессивными расстройствами.

Поздние симптомы (остеопороз, атеросклероз венечных, мозговых, почечных артерий) проявляются в возрасте 60 70 лет. Зачастую носят фатальный характер (перелом позвоночника, шейки бедра, инсульт, инфаркт миокарда) и приводя женщину к инвалидизации или смерти.

Диагностика остеопороза Основывается на: • жалобах больной (боли в поясничном или грудном отделе позвоночника); • данных анамнеза (переломы лучевой кости, позвонков), возникающих при минимальной травме. иногда при падении с высоты собственного роста; • данных объективного обследования: уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности позвоночника. Инструментальная диагностика остеопороза: • одно и двухфотонная денситометрия (абсорбциометрия); • одно и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия); • количественная компьютерная томография; • УЗИ пяточной кости; • рентгенография.

Лечение • Препараты с эстрогенной активностью основа патогенетического лечения. Остальные мероприятия: антигипертензивная терапия, транквилизаторы, антидепрессанты, витамины, бифосфоны и препараты кальция, препараты кальцитонина, физиотерапевтические воздействия могут рассматриваться как дополнительное лечение отдельных клинических форм патологии переходного периода.

Абсолютные противопоказания назначения ЗГТ • маточное кровотечение неустановленной этиологии; • рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны исключения); • рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны исключения); • острый тромбоз глубоких вен; • острая тромбоэмболия; • заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени; • врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).

Относительными противопоказаниями являются: • хронические заболевания печени в стадии ремиссии; • эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов); • гормониндуцированная тромбоэмболия в анамнезе; • эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.

Режимы ЗГТ 1. Монотерапия Эстрогенами или прогестагенами 2. Комбинированная терапия (Э и П ) в циклическом режиме. 3. Терапия (Э и П) в непрерывном режиме 4. Тканеспецифическая терапия

Для лечения климактерических расстройств применяются натуральные эстрогены, обладающие меньшей способностью вызывать пролиферацию эндометрия. Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов для системной терапии: оральный и парентеральный. Для профилактики развития гиперпластических процессов в эндометрии на фоне приема эстрогенов в течение 12 14 дней в большинстве современных препаратов для ГЭТ используются прогестагены, которые вызывают ежемесячное отторжение эндометрия в конце каждого цикла приема препарата. Применяют производные прогестерона (дидрогестерон, МПА), не имеющие андрогенного эффекта или обладающие антиандрогенным эффектом (ципротерон ацетат) либо прогестагены, производные 1 9 норстероидов (левоноргестрел).

Наряду с эстрогенами применяются андрогены, тиреоидные и анаболические гормоны. Андрогены назначают для коррекции отдельных проявлений менопаузальных нарушений не поддающихся в полной мере эффективному лечению эстрогенами (при снижении либидо, потере мышечной ткани, остеопорозе, тяжелых депрессиях, висцеральном ожирении и посткастрационном синдроме). В тяжелых случаях остеопороза и/или истощения назначают анаболические гормоны. Тиреоидные гормоны применяют при сопутсгвующем гипотиреозе. Следует отметить синергичный эффект тиреоидных гормонов и эстрогенов на сердечно сосудистую систему, ЦНС и метаболизм липидов.

По рекомендации Ассоциации акушеров гинекологов и Ассоциации менопаузы РФ (проф. А. П. Сметник) в основе ГЭТ должны лежать следующие показания: • наличие симптомов климактерического синдрома; • урогенитальные нарушения; • преждевременная и ранняя менопауза; • профилактика остеопороза; • улучшение качества жизни.

При назначении ГЭТ необходимо: • информирование пациентки и индивидуальная оценка преимуществ и риска ГЭТ; • осознанный выбор — за пациенткой; • определять тип, дозу и путь введения ГЭТ с учетом индивидуальных показаний в данный период времени; • женщинам после гистерэктомии назначать монотерапию эстрогенами (исключение — эндометриоз); • после 60 лет подбирать минимально оптимальную дозу; • при заболеваниях печени, поджелудочной железы, риске тромбоза — применение парентеральных форм эстрогенов (гель/пластырь) с добавлением натуральных прогестагенов (прогестерон, дидрогестерон (дюфастон); • ежегодно оценивать эффективность терапии и корригировать тип и дозу препаратов с учетом клинической реакции. Средняя продолжительность приема ГЭТ — не более 4 5 лет.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия (Сметник В. П. , Тумилович Л. Т. , 1997).

Частота наблюдается у 12— 47% женщин репродуктивного возраста

Предполагаемые причины 1) неадекватная фолликулярная фаза 2) прогрессирующая дегенерация клеток апикальной части преовулярного фолликула с недостаточностью продукции простагландинов, кото рые участвуют в активации гранулезных клеток. При ЛНФ отмечено повышение ингибиторов простагландинсинтетазы.

3) функциональными расстройства гипоталамо гипофизарной системы вызванными психическими травмами, нарушением деятельности ЦНС или гипофиза вследствие инфекционных заболеваний и гиперандрогении.

4) недостаточное давление внутри фолликула, размягчение стенки фолликула под влиянием протеолитических ферментов, а также воздействие пролактина.

Основная жалоба – бесплодие!

1) Эхография Норма ЛНФ Размеры фолликула увеличиваются за 4 дня до овуляции от 19 мм до 27 мм Пик ЛГ Исчезновение фолликула на эхограмме Размеры фолликула увеличиваются за 4 дня до овуляции от 19 мм до 27 мм Пик ЛГ Сохранение фолликула Постепенное уменьшение его размеров с одновременным утолщением стенки Увеличение его размеров

Допплерографическое исследование Норма • Увеличение перфузии желтого тела ЛНФ • Снижение перфузии желтого тела

Норма Созревание фолликулов Овуляция Стадия расцвета желтого тела

Лапароскопия Норма 1) геморрагическое тело интенсивно красного цвета со стигмой, диаметром 1— 2 мм. В более поздней фа зе менструального цикла эта структура приобретает: 2) желто красный цвет и становится все более отграниченной от остальной ткани яичника. Для выявления стигмы лапароскопическим методом самым ранним сроком является день снижения базальной температуры, т. е. 26 й день цикла. ЛНФ 1)Нет стигмы! 2)фолликул, подвергшийся лютеинизации без овуляции, в отличие от нормального желтого тела резко отграничен от окружающей ткани яичника и имеет неправильные очертания, бледно фиолетового цвета, диаметром не более 1 см.

Гормоны плазмы крови 1) Эстрогены – N 2) Прогестерон – 3) ДЭА – (дегидроэпиандростерон – андроген, вырабатывается в коре надпочечников)

Гормоны перитонеальной жидкости В поздний преовуляторный и в лютеиновый периоды содержание эстрадиола и прогестерона превышает их концентрацию в плазме крови — соответственно эстрадиола в 7, 2 и 4 ра за, прогестерона — в 38, 6 и 11, 4 раза. Высокая концентрация гормонов в перитонеальной жидкости с 20 го дня цикла свидетельствует об овуляции! При синдроме ЛНФ транссудация выражена значительно слабее, количество гормонов в перитонеальной жидкости становится меньше.

ЛЕЧЕНИЕ Ввиду неясности этиологии и наличия различных мнений о патогенезе данного синдрома терапия этой патологии не вы работана. Проводят комплексную терапию 1) Общестимулирующая терапия: ЛФК, витаминотерапия 2) При наличии в анамнезе воспалительных процессов гениталий — противовоспалительная терапия 3) Стимуляция овуляции – основной метод лечения!

Врожденный адреногенитальный синдром Выполнила: Ефимова Ю. А. , лечебный факультет, курс, 1 группа V

Адреногенитальный синдром – синдром, характеризующийся развитием вирилизации, обусловленной нарушением функции коры надпочечников. Классификация: Ø врожденный адреногенитальный синдром; Ø приобретенный адреногенитальный синдром; Ø трансплацентарная вирилизация; Ø гирсутизм и вирилизм функционального генеза.

Ø Генетический пол – определяется составом половых хромосом – XX или XY и формируется в момент оплодотворения. Ø Соматический пол – определяется по совокупности первичных и вторичных половых признаков, формируется под влиянием половых желез. Ø Психологический пол – формируется под влиянием воспитания.

Врожденный адреногенитальный синдром, или вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) Данный синдром является генетически обусловленным Ø Ø Ø заболеванием. А. Н. Тюльпаков (1999) приводит 5 вариантов развития врожденной дисфункции коры надпочечников (ДКН) в зависимости от характера дефицита ферментативной системы: дефицит STAR протеина (липидная гиперплазия надпочечников); описан как синдром Прабера; дефицит Зр HSD; дефицит CVH 17 (Р 450 с17, 17 а гидроксилаза) синдром Беглиера; дефицит CVH 21 (Р 450 с17, 21 гидроксилаза); дефицит CVHll. BI(P 450 cll, 11 в гидроксилаза).

Патогенез ВГКН 21 -гидроксилазы кортизола Механизм отрицательной обратной связи АКТГ андрогенов

Классификация ВГКН Врожденный адреногенитальный синдром в зависимости от этиологии, характера дефицита ферментов, клинико лабораторных данных имеет три формы: Ø интранатальная врожденная форма АГС; Ø препубертатная вирилизующая форма АГС; Ø постпубертатная вирилизующая форма АГС.

Интранатальная врожденная форма АГС Клинически выявляется с момента рождения девочки в виде нарушений дифференцировки наружных половых органов. Степень этих нарушений зависит от длительности воздействия андрогенов в период внутриутробного развития. При значительном дефиците 21 гидроксилазы с 8 недели внутриутробного развития у плода женского пола повышается содержание андрогенов, в результате чего развиваются первичные половые признаки мужского пола.

Интранатальная врожденная форма АГС Основные клинические проявления: Ø Гипертрофия клитора Ø Высокая промежность Ø Утолщение, гиперпигментация половых губ Ø В случае дефекта ферментов 20 , 22 десмолазы, 11 в гидроксилазы – выраженные нарушения минерального обмена Задержка натрия и хлоридов ВАГ, нарушение гомеостаза, ацидоз Высокая летальность

Интранатальная врожденная форма АГС

Препубертатная вирилизирующая форма АГС Клинически начинает проявляться с 2 -3 до 6 -7 -летнего возраста. Данная форма развивается при умеренном дефиците фермента 21 гидроксилазы, клиника вирилизации бывает связана только с воздействием надпочечниковых андрогенов без заметных проявлений глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточности надпочечников.

Препубертатная вирилизирующая форма АГС Основные клинические проявления: Ø С 2— 3 и до 6— 7 летнего возраста идет усиленный процесс преждевременного созревания и развития девочки по гетеросексуальному типу Ø После 10 летнего возраста рентгенологически костный возраст опережает паспортный на 10 и более лет. Ø К периоду менархе (к 12— 14 годам) появляются вторичные мужские признаки: гирсутизм по андроидному типу, рост 150— 155 см, конечности короткие, толстые, узкий таз, широкие плечи, хорошее физическое развитие. Молочные железы плоские, менструация отсутствует, возможно ожирение по кушингоидному типу. Ø большие половые губы гипертрофированны, отечные, кожа на них складчатая, напоминает кожу мошонки, клитор гипертрофируется, достигает длины до 6 и более сантиметров с выраженной головкой, способен к эрекции. Ø Матка недоразвита, маленькая, яичники маленькие.

Препубертатная вирилизирующая форма АГС

Постпубертатная вирилизирующая форма АГС Клиника проявляется только в период полового созревания, с 12— 14 летнего возраста. Эта форма развивается при незначительном или неполном дефекте ферментов С 11, С 21 гидроксилазы, обеспечивающих выработку кортизола надпочечниками.

Постпубертатная вирилизирующая форма АГС Основные клинические проявления: Ø Андроидный тип телосложения: широкий плечевой пояс, таз сужен, недоразвитие молочных желез, небольшая гипертрофия клитора, гипоплазия матки и увеличение яичников, однако их размеры не достигают размеров, характерных для синдрома поликистозных яичников, и они мягковаты. Ø При обследовании надпочечников определяется лишь их умеренная гиперплазия. Ø При определении яичниково маточного индекса выявляется следующее: при уменьшенных размерах матки он увеличивается, т. е. размеры матки маленькие, а яичники нормальных или увеличенных размеров.

Подтверждение диагноза врожденного АГС Исследование полового хроматина Исследование 17 -КС, тестостерона в крови Проба с дексаметазоном Rg-, УЗ- и МРисследования

Лечение врожденного АГС Ø 1) Глюкокортикоиды – например, преднизолон в течение 1 месяца по 10 мг в день, в течение следующих 3 4 месяцев – по 5 мг в день. Ø 2) После появления менструаций – преднизолон в дозе 2, 5 5, 0 мг в день или дексаметазон 0, 25 мг в 1 ой фазе цикла; дюфастон по 10 мг 2 раза в день либо утрожестан по 2 3 капсулы в день с 11 го по 26 ой день.

Нейрообменноэндокринный синдром

Вчера Сегодня

Нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС, гипоталамический синдром, метаболический синдром) — нарушение гормональной функции надпочечников и яичников на фоне диэнцефальной симптоматики и прогрессирующего ожирения.

Причины НОЭС: • Генетические предпосылки к заболеванию. • Резистентность к инсулину и избыточная масса тела. • Врожденная или приобретенная функциональная лабильность гипоталамо гипофизарной системы ( эндокринные заболевания у родственников, нарушения репродуктивной функции, а также нейроинфекции, интоксикации и др. )

В связи с этим инсулинрезистентность и ожирение как метаболические проявления синдрома нередко обозначаются как самостоятельный метаболический синдром. Последнее название можно считать приемлемым, однако обследование и лечение больных не может ограничиваться одной целью — снижением массы тела. У женщин приобретает особое значение восстановление репродуктивной функции, лечение гиперандрогении.

Формы НОЭС • пубертатная, • постпубертатная и • постгестационная

Патогенез НОЭС ↑ βЭндорфин ↓ Допамин ↑гонадолиберины ↑кортиколиберин ЭСТРОН, синтезирующийся внегонадно из андрогенов ↑АКТГ ↑Пролактин ↑ФСГ, ↑↑ЛГ ↑Глюкокортикоиды (кортизол) ↑Минералокортикоиды (альдостерон) ↑Андрогены

Патогенетический каскад: Гиперкортицизм Висцеральное (андроидное) ожирение Гиперинсулинемия Инсулинорезистентность Дислипидемия Атеросклероз, артериальная гипертензия Булимия Андрогены надпочечникового Генеза и тестостер синтезируемый Жировой тканью

Клиника метаболического синдрома 1. ü ü ü Жалобы: нарушение менструального цикла ожирение невынашивание беременности бесплодие избыточное оволосение Головная боль, головокружение, нарушения сна и др.

• 2. Анамнез ü семейный анамнез (СД, АГ, ожирение) ü неустойчивый менструальный цикл, начиная с менархе ü избыточная масса тела с детства ü частые ОРВИ

3. Физикальный осмотр ü ИМТ>30 кг/м 2 ü ОТ/ОБ>0, 9

Критерии диагностики НОЭС • Начало заболевания, связанное с нейроинфекциями, стрессами, осложненными родами, абортами; • Наличие «диэнцефальных» симптомов; • Нарушение менструальной и генеративной функций, возникающее вторично на фоне прогрессирующей прибавки массы тела • Нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак или сахарный диабет типа 2 плюс 2 любых нижеперечисленных критерия: • индекс массы тела > 30 кг/м 2; • отношение ОТ/ОБ > 0, 9; • гиперлипидемия : уровень триглицеридов > 1, 69 ммоль/л; уровень холестерина ЛПВП < 0, 9 ммоль/л • артериальное давление > 140/90 мм рт ст или антигипертензивная терапия; • экскреция альбуминов с мочой > 20 мг/мин; или отношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/кг.

Методы диагностики 1. Клиника, фенотипические особенности 2. Трансвагинальная эхография 3. Гормональное исследование (↑инсулина, ↑кортизола, ↑АКТГ, ↑пролактина , ↓ПССГ, ↑ДЭА С в крови, ↑ 17 КС в моче) 4. Биопсия эндометрия (гиперпластические процессы и аденоматоз до 25%) 5. Биохимия крови (дислипидемия) 6. ГТТ. Индекс HOMA более 2, 5

Лечение 1. Регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС: Дифенин 100 мг 2 раза в день (адренергическое действие) Перитол 4 мг в день (серотонинергическое действие) Парлодел 2, 5 -5 мг в день (дофаминергическое действие). Данные препараты назначаются на срок 3 -6 месяцев. 2. При выявлении инсулинорезистентности рекомендуется метформин. Верошпирон по 75 мг в день в течение 6 месяцев и более (гипотензивное, антиандрогенное действие)

• Стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем в случае стойкой ановуляции после нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений, указывающих на формирование вторичных поликистозных яичников. • Поскольку бесплодие чаще вторичное, перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора. • Индукцию овуляции можно проводить на фоне парлодела (1, 25 2, 5 мг в день). • Лечение гиперпластических процессов эндометрия • В лечении гирсутизма нежелательно назначение эстрогенсодержащих препаратов (КОК). На фоне диеты при уменьшении синтеза андрогенов в жировой ткани рекомендуется назначение верошпирона.

Основная литература • Гинекология: учебник для студентов медицинских вузов [Рекомендовано отраслевым министерством]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3 -е изд. , испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с. : ил. • Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1312 с. Дополнительная • Поликлиническая гинекология: (Клинические лекции): курс лекций/ ред. В. Н. Прилепская. - 2 -е изд. , доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 640 с. • Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии (ред. В. И. Кулаков, В. Н. Серов ), год: 2007, город; М„ изд; Литтерра, тип: Монография • Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учебное пособие [Рекомендовано отраслевым министерством]/ ред. В. Е. Радзинский. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2008. • Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

Благодарю за внимание!