Новообразования вилочковой железы
Ти мус (ви лочковая железа) — орган лимфопоэза человека и многих видов животных, в котором происходит созревание, дифференцировка и иммунологическое «обучение» T-клеток иммунной системы. Тимус расположен в верхней части грудной клетки, сразу за грудиной (верхнее средостение). Спереди к нему прилежит рукоятка и тело грудины до уровня IV реберного хряща; сзади — верхняя часть перикарда, покрывающего начальные отделы аорты и лёгочного ствола, дуга аорты, левая плечеголовная вена; с боков — медиастинальная плевра. Вилочковая железа — небольшой орган розовато-серого цвета, мягкой консистенции, поверхность её дольчатая. С возрастом тимус подвергается атрофии и в старческом возрасте едва отличим от окружающей его жировой ткани средостения; Артерии к железе отходят от a. thoracica interna, truncus brachiocephalicus и a. subclavia; вены впадают в v. brachiocephalica sinistra, а также в v. thoracica interna. Лимфа от органа оттекает в трахеобронхиальные и парастернальные лимфатические узлы.
Каждая долька состоит из коркового и мозгового вещества. Кровь доставляет в вилочковую железу незрелые стволовые клетки костного мозга , где они вступают в контакт с эпителиальными клетками поверхностного коркового слоя долек и под влиянием гормонов тимуса трансформируются в лимфоциты - клетки лимфатической системы. По мере созревания лимфоциты переходят из коркового в мозговой слой долек. Некоторые лимфоциты здесь и погибают, тогда как другие продолжают развиваться и на различных стадиях, вплоть до полностью зрелых Т-клеток, выходят из железы в кровь и лимфатическую систему для циркуляции по организму. Т-лимфоциты, вырабатываемые тимусом, обеспечивают противоопухолевую и противовирусную защиту.
Тимома развивается из эпителиальных клеток ви лочковойжелезы и составляет около 20% всех новообразований средостения. Тимома редко встречается у пациентов моло договозраста и крайне редко — у детей. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50— 60 лет. Опухоль имеет фиброзную капсулу, гладкую поверхность, дольчатую структуру. Часто в ее толще выявляются кистозные по лостии очаги деструкции. Большинство тимом характеризуется инвазивным ростом, лимфогенным, имплантационным и гемато генным метастазированием. Более 90% этих опухолей расположе нов переднем или в переднем и верхнем отделах средостения, примерно в 5% случаев они являются шейно- медиастинальными. Несмотря на тот факт, что тимома происходит из эпителия вилочковой железы, всего 4— 5% этих опухолей состоят только из эпителиальных клеток. Гистологическое строение опухолей в значительном проценте случаев представлено сочетанием эпителия и лимфоцитов. Выделяют следующие морфологиче скиеварианты тимом: 1) лимфоцитарный (2/3 клеток — лимфоциты); 2) смешанный лимфоэпителиальный (1/3— 2/3 клеток — лимфоциты); 3) эпителиальный (2/3 клеток — эпителиальные); 4) веретеноклеточный (2/3 клеток — эпителиальные, удли неннойформы).
Особенностью тимом является отсутствие надежных гисто логическихкритериев злокачественности. Решение о том, яв ляетсяопухоль доброкачественной или злокачественной, обычно принимается во время операции. Неровная поверх ность новообразования, инвазия окружающих тканей и диссеминация свидетельствуют о злокачественном характере ново образования . Тимомы редко метастазируют и склонны к местному расп ространению По степени . распространения тимомы делят на четыре стадии: • I ст адия — инкапсулированная опухоль; • II ст адия — инвазия капсулы, плевры, окружающей жиро вой клетчатки; • III ст адия — инвазия структур средостения (перикарда, со судов, сердца); • IVa стадия — диссеминация опухоли по плевре и перикарду; • IVb ст адия — лимфогенные и гематогенные метастазы.
Клиническая картина Клиническая симптоматика развивается примерно в поло виненаблюдений. Как правило, отмечаются кашель, одышка, дисфагия и боль в грудной клетке. У части больных имеются общие и паранеопластические симптомы (потеря массы тела, анорексия, лихорадка, эндокринопатии, миастения и др. ). Миастения — аутоиммунный процесс, вызывается антитела ми к рецепторам ацетилхолина постсинаптических мембран миоцитов. Наблюдается главным образом у больных с лимфо цитарным и лимфоэпителиальным вариантами опухоли. Начальные проявления миастении — глазодвигательные на рушения, развивающиеся из-за поражения глазных мышц (дип лопия, птоз, наружная офтальмоплегия). Позже присоединяется слабость скелетных мышц, которая может быть ограниченной или генерализованной, с нарушением глотания и слабостью ды хательной мускулатуры. Тимэктомия приводит к улучшению примерно у 60 -80% больных. Считается, что тимомы с клини ческой картиной миастении протекают менее агрессивно.
Эритроцитарная аплазия проявляется почти полным отсут ствием эритробластов костного мозга и ретикулоцитов. Харак терна, в основном, для веретеноклеточного варианта опухоли. В 30% эритроцитарная аплазия сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией. Гипогаммаглобулинемия наблюдается у 5% больных тимо- мой и может быть следствием снижения гуморального и клеточ ного иммунитета. Клинически проявляется заболеваниями лег ких или диареей. Синдром редко исчезает после тимэктомии.
Диагностика тимом основывается на данных рентгенологического исследования, КТ, а также магнитно-резонансной томографии и ангиографии средостения. Рентгенологи ческиопухоль проявляется выбуханием контура средостения, ее граница обычно выглядит четкой, закругленной или дольча той Иногда выявляются очаги обызвествления . капсулы. Реже кальцинаты встречаются в толще опухоли. При компьютерной томографии тимомы выглядят как мягкотканные образования, нередко с участками пониженной плотности, которые соответ ствуюточагам некроза и кровоизлияний. Выявление метастазов рака тимуса в другие органы возможно с помощью сцинтиграфии с применением тропных к опухоли радиофармпрепаратов.
СТАНДАРТНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Неинвазивная инкапсулированная тимома Радикальная операция – метод выбора. Местный рецидив непревышает 2%. Лучевую терапию неинвазивных тимом следует использовать толькопосле нерадикального удаления опухоли или противопоказаниях к операции в связи с низкими функциональными резервами. Инвазивная тимома Метод выбора – радикальная операция, при необходимости резекция смежных структур и органов (перикарда, лёгкого, плечеголовной вены). Ретроспективные клинические исследования показали эффективность комбинированного метода (операция + лучевая терапия) у больных с резектабельными инвазивными тимомами (III, IVa стадии). Применение адъювантной лучевой терапии снижает частоту рецидивов и достоверно увеличивает продолжительность жизни 236 Опухоли грудной полости больных после как радикальных, так и нерадикальных операций. Нерезектабельные формы инвазивных тимом (III и IV стадии с синдромом сдавления верхней полой вены, плевральной или перикардиальной диссеминацией). Эффект лучевой терапии регистрируют у 60– 90% больных после паллиативных и диагностических вмешательств. Общая 5 -летняя выживаемость после лучевой терапии при III стадии нерезектабельной тимомы составляет около 50%. Проведенные исследования не выявили достоверных отличий в продолжительности жизни больных после паллиативных и диагностических операций.
Химиотерапия инвазивных тимом не имеет преимуществ по сравнению с лучевой терапией. Для лечения тимом с метастазами используют полихимиотерапию по одной из следующих схем: ■ CVB (цисплатин, винбластин, блеомицин); ■ CHOP (циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон); ■ CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон); ■ PAC (цисплатин, доксорубицин, циклофосфан) с или без преднизолона; ■ EP (этопозид и цисплатин); ■ ADOC (цисплатин, доксорубицин, циклофосфан и винкристин); ■ VIP (вепезид, ифосфамид и цисплатин). Суммарный ответ на лечение не превышает 50% со средней про- должительностью ремиссии 12 мес. Одно- и двухгодичная выжива- емость составила 89 и 70% соотвественно.
Рак (карцинома) тимуса Из эпителиальных клеток вилоч ковойжелезы могут развиваться следующие гистологические варианты рака: плоскоклеточный, мукоэпидермоидный, мел коклеточный , веретеноклеточный, светлоклеточный и лимфо эпителиальный Клинические проявления . те же, что и при дру гихопухолях переднего средостения. В значительном процен те случаев отмечается быстрое нарастание симптоматики. Эндокринопатии и аутоиммунные процессы не характерны. К моменту установления диагноза у 55— 65% больных имеется метастатическое поражение лимфоузлов или отдаленных орга нов. На основании рентгенологического исследования и компь ютернойтомографии довольно трудно различить карциному тимуса и инвазивную тимому. Оценка степени распростране ниякарциномы тимуса осуществляется в соответствии с клас сификацией предложенной для тимом. Предпочтительный метод лечения этих , опухолей — хирурги ческий Пятилетняя выживаемость в операбельных случаях составляет . около 60%, десятилетняя — около 30%. Послеопера ционнаялучевая терапия снижает количество рецидивов, уве личиваетпродолжительность безрецидивного периода и вы живаемость.
Тимолипома. Представляет собой редкую доброкачествен нуюопухоль, состоящую из жировой клетчаткй и ткани гипер- плазированной вилочковой железы. Никогда не метастазирует, не поражает окружающие ткани и не рецидивирует после хи рургическогоудаления. Может проявляться миастенией и ане мией. Карциноид тимуса встречается крайне редко и в основном — у мужчин. Клинически эта опухоль про являетсяболевым синдромом, одышкой, слабостью, повышен нойутомляемостью, ночной потливостью. Карциноидные опу холитимуса могут продуцировать аналог кортизола с развити емсиндрома Кушинга. Описаны множественные эндокрин ныеопухоли (вариант ΜΕΝ-1), сочетающиеся с карциноидом вилочковой железы. Лимфомы тимуса. Около 50% медиастинальных лимфом происходит из вилочковой железы с характерной локализаци ейв переднем средостении. Чаще всего наблюдается лимфо гранулематоз(смешанно-клеточный или нодулярно-склероти- ческий вариант), лимфобластная и крупноклеточная лимфо- саркома. Обычно эти заболевания развиваются у детей и взрос лыхдо 30 лет. Основные клинические симптомы обусловлены сдавлением трахеи, синдромом верхней полой вены, а также системными проявлениями (похудение, лихорадка, общая слабость). В диагностике широко используются: торакоскопия, медиа- стиноскопия, медиастинотомия и сканирование средостения с галлием-67.
Скачать презентацию Новообразования вилочковой железы Ти мус (ви
Новообразования вилочковой железы.ppt