Новообразования печени портальная гипертензия Донецкий Национальный Медицинский Университет лектор д. мед. н. Попандопуло А. Г.
Анатомия Печень самый большой орган брюшной полости, весом около 2% от массы тела. 1. Строение. Печень состоит из двух долей (правая и левая), каждая доля имеет четыре сегмента. a. Доли разделены междолевой границей, - невидимой линией между желчным пузырем и нижней полой веной. b. Круглая связка, единственная которая видна снаружи, является границей между средним и латеральным сегментами левой доли печени. c. Правая доля не имеет наружных маркеров сегментарного деления. l
Хирургическая анатомия печени: левая и правая доля.
Васкуляризация печени 2. Кровоснабжение смешанное (печеночная артерия и портальная вена). Сегментарная анатомия определена на основании кровоснабжения печени и билиарного дерева. a. Артериальное кровоснабжение - общая печеночная артерия ветвь чревного ствола (1) Печеночная артерия несет кровь, насыщенную кислородом и составляет около 25% от общего печеночного кровоснабжения. (2) Общая печеночная артерия проходит медиально от общего желчного протока, дает гастро-дуоденальную артерию до того как стать собственно печеночной артерией и делиться на правую и левую печеночную артерии. (3) Пузырная артерия обычно отходит от правой печеночной артерии. (4) У 25% населения, левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии. У приблизительно 20%, правая печеночная артерия возникает как ветвь верхней брыжеечной артерии.
Васкуляризация печени Б. Венозная система: 1 Портальная вена несет частично насыщенную кислородом кровь, собирая кровь с внутренних органов, которые кровоснабжаются чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями и составляет 75% от всего кровотока печени. (a) Формируется путем слияния верхней брыжеечной, селезеночной, нижней брыжеечной и коронарных вен. (b) входит в ворота печени, где делиться на правую и левую ветвь, которые кровоснабжают соответствующие доли. (c) лежит кзади в гепато-дуоденальной связке. 2 Кровь покидает печень через печеночные вены. (a) печеночные вены проходят между сегментами (а не в сегментах подобно сегментарному кровоснабжению). Например, средняя печеночная вена находится между правой и левой долями печени и видна при открытии междолевой щели. (b) Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену ниже диафрагмы. c. Билиарное дерево соответствует сегментальному делению. Желчный проток лежит передне-латерально в гепато-дуоденальной связке.
Портальная циркуляция.
Обследование 1. Функции печени. a. Синтезирующая функция гепатоцитов отражаются с помощью: (1) Сывороточные протеины: альбумин и фибриноген (2) Факторы свертывания (коагуляционные тесты) (3) Холестерин (4) Сахар крови b. Дезинтоксикационная функция гепатоцитов: (1) аммиак, мочевина (2) непрямой билирубин, c. Выделительная функция гепатоцитов и билиарного дерева отражается с помощью: (1) прямой билирубин (2) уровень энзимов: ЩФ щелочная фосфатаза и ГГТ (гамма глютамин трансфераза) d. Выраженность повреждения гепатоцитов отражается с помощью уровня энзимов в плазме - АСТ, также ГОТ (глютамин-оксалоацетик трансаминаза) и АЛТ. 2. Графические методы диагностики печени a. Серо-колодное печеночно-селезеночное сканирование, которое визуализирует ретикулоэндотелиальную систему, (редко используется) b. УЗИ c. Компьютерная томография (КТ) и (МРТ) позволяет визуализировать желчные протоки и объемные образования печени (МР холангиграмма). d. Артериография используется для определения артериального кровоснабжения и может обнаруживать большие участки повреждения паренхимы. e. Ангиография в комбинации с КТ - введение контраста через катетер, введенный в верхнюю брыжеечную артерию. Это наиболее чувствительный тест выявления патологических участков в печени (85%-90%). f. Гепатобилиарное сканирование. 3. Биопсия (чрезкожная или хирургическая) для получения ткани печени для гистологического изучения.
Доброкачественные опухоли печени 1. Гемангиома 2. Гепатоцеллюлярная аденома 3. Узловая (фокусная) гиперплазия 4. Младенческая (незрелая) (infantile) гемангиоэндотелиома
Доброкачественные опухоли печени У женщин использование оральных контрацептивов повышает риск возникновения первичных доброкачественных опухолей печени. 1. Гемангиома, наиболее частая доброкачественная опухоль печени, обычно бессимптомная. Обнаруживается как случайная находка (например, кальцификация при Rо графии брюшной полости или характерное объемное образование при УЗИ). a. Клиника. Гемангиомы могут быть симптомными, когда сдавливают смежные структуры или когда растягивают капсулу печени. b. Патогистологические изменения. Это может быть единичные и множественные образования, микроскопически, имеющие сосудистые лакуны лежащие с нормальными эндотелиальными клетками. c. Лечение. Симптоматическое. Тактика - наблюдение.
Доброкачественные опухоли печени 2. Гепатоцеллюлярная аденома нечасто возникающая доброкачественная опухоль, встречается у женщин, имеет четкую связь с использованием оральных контрацептивов и у мужчин, получающих анаболические (андрогены) стероиды. a. Клиника. Может быть бессимптомной или медицинской находкой. (1) почти 25% пациентов имеют пальпируемое образование или боль в животе. (2) Свыше 30% пациентов поступают со спонтанным разрывом и кровотечением в брюшную полость. Смертность от разрыва около 9%. b. Пат. анатомия. Гепатоцеллюлярная аденома - мягкая опухоль с четкими очерченными краями, но без истинной капсулы. Гистологически находят нормальные гепатоциты, и отсутствие признаков злокачественности. c. Диагноз (1) УЗИ или др. методы сканирования печени. (2) Ангиография, так как часто присутствует гиперваскуляризация или артериальное распространение. (3) Функции печени в общем нормальные. (4) Биопсия нужна для исключения малигнизации.
Аденомы печени
d. Лечение (1) Избегать приема оральных контрацептивов, анаболических стероидов и беременности. При их отсутствии опухоль часто репрессирует. Если диагноз установлен и образование маленькое, внутрипеченочное, связано с приёмом оральных контрацептивов, оставляют под наблюдением. (2) Иногда, когда опухоль вне печени на узкой ножке ее легко удалить. (3) Если опухоль большая и поверхностно расположена или если женщина ожидает беременность в ближайшем будущем, опухоль должна быть удалена, так как имеется риск спонтанного разрыва и кровотечения. (4) В случае спонтанного разрыва и кровотечения в бр. полость, пациент должен первоначально быть стабилизирован. Если установлено, что имеется разрыв аденомы и пациент гемодинамически стабилен, кровотечение может быть успешно остановлено, идентифицируя кровоточащий сосуд при ангиографии с эмболизацией этого сосуда. Если ангиография невозможна, или пациент нестабилен, или если печеночная опухоль не подозревается, пациенту показана операция. (a). Рекомендованная процедура - лигирование печеночной артерии. Это часто останавливает кровотечение и связана только с незначительными нарушениями функции печени, если печень не цирротическая. (b) Резекция печени при наличии острого разрыва имеет высокую летальность. Плановая резекция должна быть сделана позднее. (c) Если пациент гемодинамически нестабилен, несмотря на интенсивные реанимационные мероприятия, показана открытая операция или ангиографическая эмболизация печеночной артерии для остановки кровотечения. (5) Хотя риск развития карциномы в аденоме очень низок, есть несколько описанных случаев этой прогрессии. Если аденома не удалена, то она прогрессирует в росте или развиваются другие изменения.
Доброкачественные опухоли печени 3. Узловая (фокусная) гиперплазия - третья самая частая доброкачественная опухоль печени. Встречается наиболее часто у женщин и имеет слабую связь с приемом оральных контрацептивов a. Клиника. Симптомы и физические проявления являются сходными с гепатоцеллюлярной аденомой; однако, фокусная узловая гиперплазия является обычно бессимптомной и выявляется как случайная находка. Непосредственный разрыв редок. b. Патофизиология. Единичные или множественные поражения проявляются в виде узлов внешне и центральным рубцом на разрезе с радиально распространяющимися перегородками. c. Гистология. Опухоли составлены из гиперпластических гепатоцитов с воспалительными клетками. Эпителий желчных протоков - постоянная находка в отличие от гепатоцеллюлярной аденомы. В целом, поражения напоминают узелки регенерации цирроза. d. Диагноз и лечение являются сходным как и при гепатоцеллюлярной аденоме.
Доброкачественные опухоли печени 4. Младенческая (незрелая) (infantile) гемангиоэндотелиома является доброкачественной опухолью печени у детей и имеет злокачественный потенциал. a. Клиника. Это может проявиться как гепатомегалия с сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом у детей с большим артериовенозным свищем. b. Патогистология. Это - узловое поражение, микроскопически, проявляется расширением сосудистого пространства, покрытого эндотелием. c. Лечение - удаление очага поражения или лигирование печеночной артерии.
Злокачественные опухоли печени Первичные злокачественные опухоли печени составляют 0. 7 % всех злокачественных опухолей. У мужчин 90% первичных опухолей печени являются злокачественными; у женщин только приблизительно 40% являются злокачественными. 1. Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) является самой частой первичной злокачественной опухолью печени. a. Встречаемость гепатоцеллюлярной карциномы варьирует географически, будучи наиболее высокой в Африке и Азии и наиболее низкой в Западной Европе. (1) Мужчины поражаются в два раза чаще, чем женщины. (2) Средний возраст - 50 лет, но гепатоцеллюлярная карцинома может встречаться в любом возрасте. b. Связь с другими заболеваниями. (1) Гепатоцеллюлярная карцинома связана с хроническим гепатитом C. (2) Цирроз, (особенно крупноузловой ) (3) Гемахроматоз с повышенным уровнем железа и цирроз. (4) Шистосомоз или другие паразитарные инвазии. (5) Экологические канцерогенные вещества (a) Промышленные вещества, включая многохлористые дифенилы; растворители хлорированного углеводорода, таких как тетрахлорметан; нитрозамины; хлористый винил и полихлорвинил; и пестициды (b) Органические вещества, включая анатоксины (произведенный Aspergillus flavus или A. fumigatus и найденные в пищевых продуктах, таких как( арахис и др)
Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) c. Клинические проявления (1) Часто тупая ноющая боль в правом подреберье; может также присутствовать недомогание, лихорадка, желтуха. (2) Объективно: гепатомегалия (присутствует в 88 % случаев), потеря веса (85 %), плотное образование в брюшной полости (50 %), или находки на фоне цирроза (60 %). (3) Приблизительно 10%-15% пациентов обращаются с острым кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком. (4) Паранеопластический синдром также может встречаться, когда опухолевые клетки секретируют гормоноподобные вещества, вызывая необычные синдромы, такие как синдром Кушинга. d. Диагноз. Функциональные пробы печени изменены, но не являются специфичными. (1) Альфа-фетопротеин, белок, вырабатываемый только эмбриональными гепатоцитами, увеличен в 70%-90% случаев. (2) УЗИ печени, КТ, ангиопортография и МРТ. Эти исследования достоверны до 90 % случаев и могут обнаружить очаг всего 1 см в диаметре. e. Патогистология. Гепатоцеллюлярная карцинома встречается, как солитарный узел так и множественные образования. Часто местный рост преимущественно в диафрагму, так и отдаленные метастазы наиболее часто в легкие(свыше 45%).
Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) f. Хирургическое лечение- резекция печени (сегмент или лобэктомия) включает биопсию и исследования для определения резектабельности. Для увеличения случаев резектабельности, пациенты с высоким риском (хронический вирусный гепатит В) должны периодически проходить скрининг, измеряя уровень альфа-фетопротеина. (1) Если опухоль операбельна, средняя выживаемость - приблизительно 3 года; 5 -летняя выживаемость - приблизительно 20 %. (2) Послеоперационная летальность - 20%, но может быть почти 60% у больных с существующим циррозом. (3) Если опухоль неоперабельна, среднее время жизни пациентов около 4 месяцев. (4) Попытки вызвать некроз опухоли путем лигирования печеночной артерии показали плохие результаты. g. Химиотерапия неэффективна, когда проводится неселективно, но назначение препаратов в печеночную артерию дало некоторые многообещающие предварительные результаты. h. Комбинированная терапия использование химической эмболизации и локальная абляция может быть паллиативной операцией для пациентов с неоперабельными поражениями. Химическая эмболизация - методика эмболизации артерии, кровоснабжающей опухоль, химиотерапевтическими средствами, смешанными с тромбом. Абляционная терапия включает введение этанола в очаг поражения или установку зонда для радиочастотной терапии в очаг. И химическая эмболизация и локальная абляция вызывают локальный некроз опухоли, их комбинация может улучшить выживание.
Злокачественные опухоли печени 2. Гепатобластома a. Клинические проявления. Наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль печени у детей. Проявляется вздутием живота, задержкой развития, и др. симптомами печеночной недостаточности. Альфафетопротеин часто положительный. b. Патогистология. Почти 80% это единичные образования в печени, микроскопический видны гнезда и шнуры простых клеток, напоминая зародышевые гепатоциты. c. Лечение хирургическое - удаление. Неоперабельные опухоли лечатся облучением и химиотерапией, но результаты неутешительные.
Злокачественные опухоли печени 3. Холангиокарцинома опухоль, которая возникает из эпителия желчных протоков; и составляет 5 %-30 % всех первичных злокачественных опухолей печени. a. Клиника. Признаки и симптомы включают - боль в правом подреберье, желтуху, гепатомегалию, и редко пальпируемую опухоль. Пациенты обычно 60 -70 летнего возраста. b. Патогистология. Плотное серого цвета образование, микроскопически аденокарцинома желчного эпителия. Метастазы первоначально определяются в регионарных лимфатических узлах или печени. c. Этиология. Предрасполагающие факторы включают паразитные инфекции (клонорхоз), первичный склерозирующий холангит. d. Лечение интрапеченочных опухолей – резекция, когда это возможно. Выживаемость низкая.
Злокачественные опухоли печени 4. Ангиосаркома , или злокачественная гемангиоэндотелиома, является очень злокачественной опухолью печени, состоящей из нерегулярных веретенообразных клеток, лежащих в просвете сосудов или сосудистых пространствах. l A. Этиология. Около 85 % пациентов- мужчины, высокая связь с химическими агентами, особенно хлоридом винила, мышьяком и органическими хлорсодержащими пестицидами. l B. Клиника. Опухоль обычно распространяется местно к селезенке (80% случаев), отдаленные метастазы в легкие (60%). l C. Лечение – резекция печени, если выполнима, но пациенты редко выживают в течение 1 года. 5. Другие саркомы, кроме ангиосарком редки, но очень злокачественные и часто не излечимы.
Метастатические опухоли печени являются наиболее частыми, чем первичные опухоли печени (соотношение 20: 1). 1. Печень занимает второе место по частоте метастазирования (превышают только региональные л/у) для всех первичных раков органов брюшной полости. Более 2/3 колоректальных раков метастазируют в печень, 50 % рака вне брюшной полости метастазируют в печень, 1/3 всех раковых образований в конечном счете распространяются в печень, которая является наиболее частым местом при гематогенном распространении. 2. Диагноз трудно поставить, потому что метастазы печени – часто бессимптомные. a. Лабораторные анализы не информативны. Более чем у 65% пациентов ни один анализ крови не может предсказать наличие метастазов печени в субклинической стадии болезни. Этот процент может быть увеличен только при использовании графических методов (УЗИ, КТ, МРТ). (1) исследование функции печени (АСТ или щелочная фосфатаза) обнаруживает только 50%-65% метастазов при субклинических формах. (2) тест на СЭА (канцерэмбриональный антиген) достоверен более чем у 85 % пациентов для метастазов печени при колоректальных раках. b. Графические методы. Дорогие как скрининг тесты для выявления скрытой формы заболевания, но наиболее надежные методы обнаружения метастазов печени. (1) КТ наиболее точный метод сканирование, но дорогой как скрининг тест. (2) УЗИ является почти столь же надежным как КТ и это обеспечивает его использование как скрининг теста.
Метастатические опухоли печени 3. Лечение зависит от типа первичной опухоли. Поскольку колоректальный рак имеет самую точную статистику, здесь приведены эти данные. a. Химиотерапия для метастазов печени при колоректальном раке неутешительна. (1) Неселективная терапия 5 фторурацилом закончилась улучшением в 9 %-33 % и средняя выживаемость - 30 -60 недель. (Реакция определена как 50% уменьшение размера существующей опухоли и отсутствие нового поражения в 1 -2 месяца. ) (2) Селективное введение в печеночную артерию floxuridine показало некоторое незначительное увеличение положительных результатов, без улучшения выживаемости пациентов. b. Лучевая терапия плохо переносится печенью, но может быть паллиативной при болезненных метастазах печени. c. Лигирование печеночной артерии может вызвать поразительное сокращение размеров опухоли, но только временное. (Хотя большинство первичных раков органов брюшной полости метастазируют через портальную вену, они быстро становятся васкуляризированными печеночной артерией. ) d. Криоабляция, или локальное замораживание метастаза, может смягчить симптомы и замедлить прогрессию болезни при неоперабельных метастазах. e. Хирургическая резекция является самым эффективным способом лечения, но возможна лишь у немногих пациентов, которые имеют поражение одной доли печени и нет признаков других отдаленных метастазов. (1) Находки метастаза в печени во время операции при первичном колоректальном раке - 8%25%, и приблизительно 1/4 этих поражений являются солитарными и операбельными, так что около 5 % пациентов могут быть потенциальными кандидатами для резекции. (2) 5 -летняя выживаемость приближается к 20%-30% у больных по этим критериям. Послеоперационная летальность - меньше чем 6 %, - приемлемый риск.
Печеночные абсцессы и кисты 1. Невирусные инфекции печени (бактериальные, протозойные, паразитарные) наиболее часто локализованы как абсцессы или кисты. Летальность без адекватного лечения высока. a. Этиология зависит от экологических факторов, особенно географического местоположения и наличия эндемических паразитов. b. Клиника. Абсцессы и кисты имеют немного местных симптомов (в основном боль и образование в правом верхнем квадранте), и общие симптомы (лихорадка, похудание, сепсис или анемия). c. Диагноз. Диагностические тесты сходны с используемыми для опухолей печени
УЗИ абсцесса печени
Печеночные абсцессы и кисты 2. Бактериальные абсцессы являются самыми частыми печеночными абсцессами в Европе. a. Этиология (1) Обычно вторичны при инфекционных процессах в брюшной полости, (холангит, аппендицит, или дивертикулит). (2) Результат заноса из отдаленного инфекционного источника, (эндокардит). (3) В 10 %-50 % случаев, источник не идентифицирован. (4) Инфицирование организма связано с первичным источником. (a) Когда источником является брюшная полость, самые частые микроорганизмы – грамотрицательная флора (Escherichia coli), анаэробы (типично Bacteroides species), и анаэробный стрептококк (Enterococci). (b) Когда источник – вне брюшной полости, преобладает грамположительная флора. b. Клиника включает сепсис, лихорадку, озноб, лейкоцитоз, анемию. (1) Лабораторные тесты функции печени показывают увеличение уровня энзимов, особенно щелочной фосфатазы. (2) Боль в правом подреберье, печень может быть болезненна или увеличена. (3) В некоторых случаях клиника сепсиса может быть подавляющей. (4) Гемобилия может встречаться вследствие прорыва абсцесса в желчное дерево.
Печеночные абсцессы и кисты c. Лечение (1) Стандартное хирургическое лечение для печеночного абсцесса - хирургическое дренирование и антибактериальная терапия. (2) Абсцессы печени хорошо лечатся чрезкожным дренированием, используя катетер для аспирации под контролем УЗИ или КТ. Эта закрытая процедура может быть применена при абсцессах с минимальным количеством некротических масс. (3) Множественные абсцессы трудны для лечения и необходим адекватный подбор антибиотика. Важно определить чувствительность микроорганизмов к антибиотику и применить полный курс антибактериальной терапии для уменьшения риска рецидива или выработки резистентности. d. Летальность при печеночных абсцессах может достигать 40% в трудных случаях. Эта высокая летальность связана преимущественно с тремя факторами: (1) поздняя диагностика. Использование КТ и УЗИ может улучшить эту ситуацию. (2) множественные абсцессы, они более трудны для адекватного дренирования, и поэтому у пациента может продолжать развиваться сепсис. (3) нарушение питания. У пациента с сепсисом преобладают катаболические процессы. Поэтому интенсивная энергетическая поддержка перорально или парентерально, является критически необходима для выздоровления пациента, заживления раны, и иммунной реактивности.
Печеночные абсцессы и кисты 3. Амебные абсцессы являются вторыми по частоте печеночными абсцессами в Западной Европе и является более частыми, чем бактериальные абсцессы в странах третьего мира. a. Этиология. Амебный абсцесс – инфекция, вызванная простейшими (Entamoeba histolytica), которые типично попадают в портальную вену при кишечном амёбиазе. b. Клиника включает лихорадку, лейкоцитоз, гепатомегалию и боль в правом подреберье. Редко отмечается подъем уровня печеночных энзимов. (1) Абсцесс является обычно солитарным, поражает правую долю печени у 90% пациентов. (2) Непрямая реакция гемагглютинации для Entamoeba положительна у 85 % пациентов с кишечной инвазией и в 98 % пациентов с печеночным абсцессом. (3) Гной в пределах абсцесса обычно стерилен и имеет внешний вид пасты анчоуса. Trophozoites иногда присутствуют на периферии абсцесса. c. Выбор лечения - парентеральное введение антибиотиков, особенно метронидазола. Абсцесс аспирируют, если он большой или смежный к важным структурам, но хирургическое дренирование не всегда необходимо. Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию полости и прорыв в смежные структуры, таких как плевральная, перикард или брюшную полость.
Печеночные абсцессы и кисты 4. Эхинококковые кисты печени a. Этиология. Следствие инфекции паразитом Echinococcus granulosus. Собака - окончательный хозяин, выделяя яйца паразита с калом, заражает промежуточных хозяев, таких как человек, овцы, и рогатый скот. Эта инфекция является эндемической в Южной Европе, Среднем и Ближнем Востоке, Австралии, и Южной Америке. b. Клиника (1) Паразитарная киста может развиваться везде в организме, но в 2/3 встречается в печени. (a) Киста и оболочки кисты содержат паразитов, способных к распространению инфекции. (b) Окружающая ткань печени и рубцовая ткань формируют эктоцист –наружную капсулу, которая не заразна и может быть сохранена при эвакуации кисты. (2) Паразитарная киста медленно прогрессивно увеличивается и может разорваться. (a) Приблизительно 50% разрываются в пределах печеночной паренхимы, формируя дочерние кисты. (b) Кисты могут разрываться в желчные протоки, где детрит может вызвать билиарную обструкцию. (c) Кисты могут прорываться в свободную брюшную полость, проявляясь крапивницей, эозинофилией, или анафилактическим шоком, имплантацией в другие внутренние органы. (d) Приблизительно у 30 % пациентов развиваются кисты в легких или других внепеченочных органах. 3) Симптомы : увеличение печени и боль в правом подреберье у пациентов находящихся в эндемическом районе. Эозинофилия (у 40 % пациентов), и серологические реакции для паразитарного антигена являются диагностическими. (a) Все симптомные кисты требуют оперативного лечения. (b) Маленькие кисты могут развиваться в глубине паренхимы (в течение многих месяцев и лет), пока они не станут достаточно поверхностными, чтобы можно было их удалить. (c) Когда виден кальциноз капсулы на обзорной рентгенограмме, это означает смерть паразита, состояние, при котором не требуется никакого дальнейшего лечения.
Гидатидозная киста печени
Печеночные абсцессы и кисты c. Лечение (1) Поскольку паразитарная киста весьма хрупка и легко разрывается, киста редко удаляться неповрежденной. Если сколексы попадают в брюшную полость, паразит распространяется и формирует новые кисты. (2) Существующий метод лечения предотвращает разрыв кисты, при ее удалении. (a) Это достигается тщательной изоляцией операционного поля, чтобы предотвратить разрыв и распространение сколексов при аспирации кисты. (b) После декомпрессии, киста и ее содержание отделяются от наружной капсулы и удаляются, таким образом, удаляя всех живых паразитов кисты. (c) Остаточное пространство затем стерилизуется 0. 5% свежим раствором нитрата серебра, который является мощным антипаразитарным средством и относительно нетоксичным. В настоящее время нет никакого эффективного системного антипаразитарного средства. (d) Остаточная полость тщательно осматривается на предмет желчеистечения из желчных протоков, и при необходимости на них накладывают шов. (e) Если киста разорвалась в главный желчный проток, необходима ревизия общего желчного протока для удаления детрита. (f) Если киста закрыта, дренирование не используются.
Непаразитарные кисты печени l l Кисты печени встречаются примерно у 0, 8% населения. У женщин кисты встречаются в 3 -5 раз чаще, чем у мужчин, проявляются в период между 30 и 50 годами жизни. Истинные кисты в печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени. Ложные кисты развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени
Клиника: l Клиническая симптоматика у больных с поликистозом печени полиморфна и не имеет специфического характера. Наиболее частыми симптомами являлись: l l l неопределённые боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье.
l l l l l УЗИ-признаки характеризуются наличием округлых или овальных тонкостенных эхонегативных образований. КТ позволяет установить наличие объёмных полостных образований печени в 100% "случаев. Радиоизотопное гепатосканирование, ангиография чревного ствола и лапароскопия не всегда позволяют определить объём и характер поражения печени. Дифференциальная диагностика проводится: с паразитарными кистами, гемангиомой, ретроперитонеальньми опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря. Осложнения: кровоизлияния в стенку кисты; нагноение кист; перфорация кисты; перекрут кисты на ножке; злокачественное перерождение.
УЗИ картина кист печени:
Лечение: l l Радикальные (при поликистозе печени радикальной операцией считается трансплантация печени) Условно-радикальные: l l вылущивание кисты с ее оболочками (энуклеация); резекция печени; лапароскопическое иссечение стенки кисты (домэктомия). Паллиативныеl l вскрытие и опорожнение кисты; марсупиализация кисты; внутреннее дренирование (цистоэнтеро-, цистогастроанастомоз) наружное дренирование (под контролем УЗИ и КТ).
Травма печени Вследствие ее большого размера, печень часто повреждается вследствие тупой или проникающей травмы. 1. Летальность. Вследствие высокого кровотока, близости к нижней полой вене и другим жизненно-важным структурам, склонность к развитию инфекции - общая летальность при травме печени остается приблизительно 10%-20%. При повреждении печеночных вен и нижней полой вены позади печени летальность более чем 50%, независимо от метода, используемого для остановки кровотечения. 2. Диагноз обычно связан с внутрибрюшным кровотечением. Тяжесть состояния обусловлена 2 ведущими синдромами - внутренним кровотечением и травматическим шоком. Продолжающееся кровотечение – показание к операции. 3. Нехирургическая тактика. При гемодинамически стабильном пациенте, некоторые травматические повреждения визуализируются ангиографически и окклюзируют разрушенные артерии эмболизацией, пытаясь остановить кровотечение, таким образом избегая операции. 4. Хирургическое лечение. При операции гемостаз обычно достигается тампонадой и маневром Прингла - сдавление гепатодуоденальной связки, с проходящими здесь печеночной артерией и портальной веной. В дальнейшем выделение и лигирование отдельных паренхиматозных источников кровотечения обычно нет необходимости.
Травма Хирургическое лечение. Менее частые методы остановки кровотечения включают : a. Tractotomy - открытие раневого канала или разрыва для обнажения кровоточащей паренхимы b. Резекционная хирургическая обработка раны - удаление нежизнеспособной паренхимы без анатомической (сегментарной или долевой) резекции c. Анатомическая резекция имеет высокую летальность (около 50%), когда сделана в ургентном порядке. d. Лигирование печеночной артерии может остановить артериальное кровотечение, но сопровождается инфекционными осложнениями в скомпрометированной паренхиме. e. Временная тампонада может быть полезна, когда другие методы недоступны или неэффективны. Идеально, это обеспечивает время (24 -48 часов), чтобы восстановить нормотензию и факторы свертывающей системы крови. 5. Поздние осложнения являются частыми. a. Подкапсульные и внутрипеченочные гематомы могут наблюдаться, но многие, в конечном счете, требуют дренирования. b. Околопеченочное скопление жидкости, в составе которых кровь или желчь, обычно инфицированы и должны дренироваться. c. Желчные свищи могут открываться на кожу или в грудную клетку (желчноплевральный, бронхо-билиарный свищ). Лечение подобно лечению при желудочнокишечных свищах. d. Травматические артерио-венозные свищи могут быть результатом травмы. Большие свищи лучше всего лечатся артериальной эмболизацией. e. Гемобилия - вследствие формирования артерио-билиарного свища. (1) Пациенты доставленные поздно (спустя больше чем 1 месяц после травмы) с желудочно-кишечным кровотечением (гематемезис или мелена), желтуха, желчная колика или лихорадка. (2) Диагноз и лечение - путем артериографии и эмболизации.
l Узловые швы l предотвращение прорезывания узловатых швов с помощью нитей кетгута l П-образные швы
l l l шов Варламова; шов Auvrey; шов Лаббока. Орлова; шов Телкова; шов Бетанели
Тампонада раны печени сальником. Перитонизация раны печени сальником
Закрытие раны печени прошиванием через полоски фасции Швы печени с укрепляющими материалами.
Портальная гипертензия l Патофизиология Портальная гипертензия – патологическое повышение портального венозного давления (норма 5 -6 мм. рт. ст. ) 1. Увеличение давления стимулирует развитие венозных коллатералей, которые пытаются уменьшить давление в портальной системе, сбрасывая кровь в общую венозную систему. 2. Коллатеральные вены очень хрупки. Они формируют портокавальные анастомозы между портальной системой и нижней или верхней полой веной - через систему непарной вены. 3. Когда портальное давление превышает 20 мм. рт. ст. , развиваются расширенные вены или варикоз. Когда варикоз формируется в подслизистом слое желудочно-пищеводного перехода, он является объектом для разрыва и кровотечения.
Портальная гипертензия 1. Внутрипеченочные причины наиболее часты. a. Цирроз является причиной 85% портальной гипертензии в США. Самая частая причина цирроза - алкогольное злоупотребление, сопровождаемое постнекротическим и билиарным циррозом. (1) Патофизиология: (a) Прогрессивное сужение синусоидальных и постсинусоидальных сосудов вследствие центродолевого депонирования коллагена (b) Деформация синусоидальной анатомии цирротическими регенеративными узелками (с) Возникающий синусоидальный блок увеличивает сопротивление портальному кровотоку через печень и увеличивает портальное давление. b. Шистосомоз является другой частой причиной во всем мире. Портальная гипертензия развивается, когда яйца паразита попадают в маленькие портальные венулы, вызывая пресинусоидальный блок. c. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация), печеночный фиброз, и гемохроматоз являются редкими причинами портальной гипертензии.
Портальная гипертензия Этиология 2. Допеченочные причины портальной гипертензии редки, но являются более частыми у детей. Примеры допеченочного блока - обструкция портальной вены вследствие тромбоза, врожденной атрезии или стеноза из-за внешнего сдавления, которое встречается при опухолях, пупочный сепсис, пилефлебит. 3. Постпеченочные причины портальной гипертензии редкие. a. Бадд-Киари характеризуется тромбозом печеночных вен, который вызывает постсинусоидальный блок, в результате которого развивается гепатомегалия и асцит. Этот синдром может быть идиопатическим, или вследствие состояния повышенной свертываемости, которое встречается при опухолях, гематологических заболеваниях, использованием оральных контрацептивов, при травме. В Азии, поражение нижней полой вены - самая частая причина обструкции печеночных вен. Этот синдром не редок после трансплантации костного мозга. b. Констриктивный перикардит производит заметное повышение давления в нижней полой вене, заканчивающееся сопротивлением печеночному венозному оттоку. Это можно заподозрить, если присутствует кальциноз перикарда. 4. Увеличение портального венозного кровотока может закончиться портальной гипертензией. Это - следствие первичных заболеваний селезенки и селезеночного артериовенозного свища или анастомоза. 5. Тромбоз селезеночной вены может вызвать левостороннюю портальную гипертензию, заканчивающуюся варикозом, ограниченным дном желудка. Это - обычно вследствие панкреатита или опухоли поджелудочной железы.
Клинические проявления Клиника. 1. Энцефалопатия a. Она вторична - при сбросе портальной крови минуя печень по порто-кавальным коллатералям и печеночной недостаточности. b. Может быть связана с повышенным уровнем аммиака в плазме у некоторых пациентов, но корреляция ненадежна. 2. Желудочно-кишечное кровотечение часто возникает из желудочнопищеводных варикозных вен, на фоне сниженной коагуляции 3. Нарушение питания, особенно при алкогольном циррозе 4. Асцит вторичный к печеночной синусоидальной гипертензии, гипоальбуминемии, и гиперальдостеронизму 5. Другие проявления коллатерального венозного оттока, такие как параумбиликальная «голова медузы» или геморрой 6. Спленомегалия, которая может быть связана с гиперспленизмом
Лечебная тактика при кровотечении из варикозных вен 1. ФГДС должна быть выполнена для выявления источника кровотечения. a. Причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов с циррозом - варикоз - 20%50%, эрозивный гастрит - 20%-60%, язвенная болезнь - 6%-19%, и синдром Мэллори. Вейса (разрывы слизистой пищевода и желудка) - 5%-18%. b. Свыше 8% пациентов имеют два кровоточащих участка. 2. Лечебная тактика для остановки острого кровотечения из варикозных вен: a. Бандажирование варикозных вен при помощи маленьких резиновых колец - является процедурой выбора для варикозного кровотечения. Эта процедура выполняется эндоскопически и так же эффективна как и склерозирующая терапия, более безопасна. b. Инъекционная склеротерапия (1) Инъекция склерозирующего препарата - в настоящее время предпочтительный метод лечение острого кровотечения из варикозных вен. Инъекция в варикозную вену заканчивается тромбозом вены. (2) Процедура выполняется эндоскопически и временно останавливает кровотечение у 80%-90% пациентов; летальность - 1%-2%. (3) Инъекционная склеротерапия имеет частоту осложнений приблизительно 20%-40%, Серьезные осложнения 1 - перфорация пищевода, 2 - усиление кровотечения , менее значительные осложнения 3 - изъязвление пищевода, 4 - температура, 5 - загрудинная боль, 6 - плевральный выпот.
Тактика при остром кровотечении из варикозных вен пищевода
Наложение бандажа на варикозные вены. Эндоскопическое лигирование пищеводного варикоза с использованием маленьких резиновых колец-бандажей.
Лечение острого кровотечения из варикозных вен c. Фармакотерапия (1) Вазопрессин и нитроглицерин (a) Вазопрессин, мощный вазоконстриктор, понижает портальное давление за счет висцеральной вазоконстрикции, которая в результате уменьшает брыжеечный кровоток. Вазопрессин полезен только для временной остановки кровотечения; не улучшает выживаемость пациентов. (b) Нитроглицерин независимо понижает портальное давление и помогает противодействовать некоторым из системных побочных эффектов вазопрессина (например, миокардиальной ишемии, ишемии конечности и кишечника). (2) Соматостатин вызывает висцеральную вазоконстрикцию и снижение портального давление с меньшим количеством побочных эффектов чем вазопрессин. (3) Метоклопрамид и пентагастрин Вызывает сокращение нижнего пищеводного сфинктера, что может помочь при остановке кровотечения.
Лечение острого кровотечения из варикозных вен d. Баллонная тампонада. Зонд Сенстакера-Блекмора - назогастральный зонд с пищеводным и желудочным воздушными баллонами для тампонады варикозных вен. (1) Этот зонд останавливает кровотечение у 80% пациентов, но кровотечение может возобновиться приблизительно у 20%-50% пациентов, когда баллон сдут. (2) Пневмония, из-за невозможности глотать слюну, является частым осложнением, если аспирационная трубка не установлена выше пищеводного баллона. (3) Разрыв пищевода может быть результатом механического действия или ишемии пищевода. (4) Чтобы минимизировать эти осложнения, этот зонд устанавливают на срок не более 48 часов.
Лечение острого кровотечения из варикозных вен e. Трансюгулярное порто-системное шунтирование (TIPS) является самой новой процедурой для остановки варикозного кровотечения. (1) Используя ангиографическую технику, врач создает от 8 до 12 мм диаметром соединение между одной из печеночных вен и ветвью портальной вены, используя стент внутри печени. (2) Частота послеоперационной энцефалопатии приблизительно такая же, как и при хирургическом шунтировании - 10%-30%. (3) Осложнения включают ранний рецидив кровотечения, стеноз и тромбоз шунта. (4) TIPS очень полезно при остром кровотечении у больных с портальной гипертензией, особенно у тех пациентов, которые ждут трансплантацию печени.
Процедура TIPS
Хирургическая тактика при остром массивном кровотечении. Острое массивное кровотечение не останавливаемое при консервативной терапии, требует немедленной операции, особенно если присутствует гипотензия. Вероятность других источников кровотечения, кроме варикоза, должна быть диагностирована перед любой хирургической операцией. TIPS значительно уменьшил количество пациентов, требующих ургентного хирургического шунтирования. 1. Решение переходить к операции должно быть сделано, если кровотечение продолжается несмотря на переливание 5 доз (1 доза = 500 мл цельной крови) или большего количества крови, особенно в течение 24 часов. Риск летального исхода резко повышается после переливания 10 доз крови, вследствие сепсиса и ухудшения цирротической коагулопатии при использовании консервированной крови. 2. Операция не показана при наличии пневмонии, средней или тяжелой энцефалопатии, тяжелой коагулопатии, алкогольного гепатита, или тяжелой печеночной недостаточности. l
Хирургическая тактика при остром массивном кровотечении. 3. Операции выполняются хирургически для уменьшения давления в портальной системе или для прямого лигирования кровоточащего варикоза. a. Ургентное порто-кавальное шунтирование, хотя очень эффективно для остановки кровотечения (более чем у 95% пациентов останавливается кровотечение), однако имеет высокую п/операционную летальность, соответствующую классификации Чайлда. (1) Типичная процедура – порто-кавальный шунт конец-в-бок , или мезентерико-кавальный шунт. (2) Резкое сокращение портального кровотока в печени после шунтирования может привести к печеночной недостаточности, что является причиной 2/3 послеоперационных летальных случаев. Пневмония, почечная недостаточность, алкогольный делирий - смертельные предрасполагающие факторы. b. Лигирование варикоза или непосредственно или при рассечении пищевода, используя сшивающие аппараты, обычно останавливает кровотечение. (1) Лигирование связано с операционной летальностью до 30 %. (2) Кровотечение рецидивирует в течение нескольких месяцев у 80 % выживших. (3) У большинства пациентов лигирование не имеет никакого преимущества перед шунтирующими операциями.
Плановая терапия пищеводного варикоза l Плановые операции при варикозных венах пищевода используются, когда пациенты не имеют активного кровотечения. Цель состоит в том, чтобы предотвратить рецидив кровотечения с сопутствующим риском смерти. 1. Дооперационная оценка включает следующее : a. Эндоскопия используется, чтобы убедиться, что причиной кровотечения были вены пищевода. b. Острый алкогольный гепатит должен быть исключен. (1) Этот синдром присутствует в виде печеночной недостаточности с диффузно болезненной печенью. (2) Гистологически, виден некроз гепатоцитов с дискретными гиалиновыми тельцами (тельца Мэлори) в печеночных клетках. (3) Должна быть сделана биопсия печени, если диагноз сомнителен, так как послеоперационная летальность превышает 50 %, если операция выполнена при наличии алкогольного гепатита. c. Классификация Чайлда используется для оценки операционного риска. d. Должна быть определена анатомия портальной системы пациента, подтверждая наличие проходимости портальной вены. (1) Ангиография селезеночной и верхней брыжеечной артерии, сопровождаемая отсроченной венозной фазой - самый точный метод. (2) Ультразвуковая допплерография для идентификации портальной вены и её притоков, определения проходимости и направления кровотока является простой и атравматичной. (3) Спленопортография - введение рентгенконтрастного препарата в селезенку, сопровождается отображением портальной системы, предназначена для четкой визуализации селезеночной вены. e. Портальное венозное давление может быть измерено косвенно, измеряя заклинивающее печеночное венозное давление.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (A. Chaild, R. H. Pugh) Признаки Оценка тяжести состояния больного (в баллах) А (каждый признак 1 балл) В (каждый С (каждый признак 2 балла) признак 3 балла) Билирубин, ммоль/л <34 34 -51 >51 Альбумин, г/л >35 28 -35 <28 нет легко контролируется плохо контролируется 0 I-II III-IV Протромбиновое время, с 1 -4 4 -6 >6 Послеоперацион ная летальность 2% 10% 50% Асцит Стадии ПЭ
Способы неоперативного лечения l Типы неоперативного лечения зависят от выбора хирурга, патологии пациента и физиологического состояния. Варианты : a. TIPS b. Прямая окклюзия варикозных вен (1) Эндоскопическая перевязка варикозных вен или склерозирование (склеротерапия ). Является первоначально эффективной более чем у 80%-90% пациентов и стала основным первоначальным методом лечения варикозных вен пищевода. (2) многим пациентам требуется повторное склерозированние, если ничего не сделано для снижения портального давления. (3) высокий риск при длительной терапии – развитие стриктуры пищевода.
Шунтирующие операции l Шунтирующие операции разработаны для снижения венозного давления в портальной системе, что уменьшает вероятность кровотечения. Порто-системные шунты могут быть наложены как с профилактической так и с лечебной целью и могут быть неселективно или селективно наложены. 1. Профилактические шунтирующие операции выполняются у пациентов с доказанным варикозом, но до любых эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. a. Только у 30 %-40 % пациентов, в конечном счете, возникает кровотечение из варикозных вен, делая 60 % ненужных операций. b. Неселективное шунтирование уменьшает печеночный портальный венозный кровоток, увеличивая риск печеночной декомпенсации. c. В рандомизированных исследованиях, профилактическое шунтирование не улучшили результатов выживания и в настоящее время не рекомендуются. 2. Терапевтические шунтирующие операции выполняются у пациентов, которые имели варикозное кровотечение. Выживание пациентов зависит от функционального класса по Чайлду. Отдаленное выживание при алкогольном циррозе зависит, действительно ли пациент продолжает злоупотреблять алкоголем. 3. Неселективное порто-системное шунтирование вызывает полную декомпрессию портальной системы, направляя кровоток в нижнюю полую вену. a. Порто-кавальный шунт конец в бок является наиболее обычно выполняемой операцией. (1)Печеночный конец портальной вены лигируется, дистальный конец портальной вены вшивают в бок нижней полой вены, в результате резкое снижение портального давления и декомпрессия варикоза. (2) Частота рецидива кровотечения ниже 5 %, но главная проблема - портальный кровоток в печени уменьшается до нуля, что увеличивает риск энцефалопатии и печеночной недостаточности.
Шунтирующие операции b. Мезентерико-кавальный шунт выполняется синтетическим протезом большого диаметра (16 -18 мм), для соединения верхней брыжеечной вены с нижней полой веной. (1) С этим шунтом и порто-кавальным шунтом бок в бок, эффект на портальный кровоток в печени непредсказуем; портальное давление снижается, портальный поток в печени падает. Фактически, кровь может течь из печени через портальную вену, таким образом обкрадывая печеночный артериальный кровоток. Таким образом, риск печеночной недостаточности может быть более высок чем при порто-кавальном шунте конец-в-бок. (2) Преимущество этого шунтирования - относительная легкость выделения брыжеечной вены. (3) Недостатки - два: (a) При этом шунтировании используется синтетический протезный материал, который имеет риск для инфекции. (b) Отдаленные результаты хуже, чем при шунтирующих операциях без использования искусственных протезов. (4) Как со всеми шунтами , тромбоз шунта возвращает пациента к высокому риску (4) Как со всеми шунтами , варикозного кровотечения. c. Порто-кавальный шунт бок-в-бок технически более трудный, потому что вены должны быть препарированы на более протяженном участке. Это шунтирование предназначено для ситуаций, при которых необходимо вызвать декомпрессию печени. (1) При Бадд-Киарри синдроме, этот шунт или мезентерико-кавальный шунт превращает портальную вену в сосуд оттока, заменяя тромбированные печеночные вены. (2) При резистентном асците и варикозном кровотечении, это шунт уменьшает давление в портальной системе и уменьшает асцит.
1. Порто-кавальныий шунт конец в конец. 2. Порто-кавальныий шунт бок в бок. 3. Мезентерико-кавальный шунт
Шунтирующие операции 4. Селективные порто-системные шунты уменьшают давление только в гастроэзофагеальной зоне и уменьшают риск гастро-эзофагеального кровотечения, направляя гастро-эзофагеальную венозную кровь в большой круг кровообращения. Ретроспективные исследования показали значительное уменьшение послеоперационной энцефалопатии при селективном шунте в сравнении с не селективными. Наиболее часто выполняется дистальный сплено-ренальный анастомоз Уоррена (Warren). a. В этой процедуре, дистальный конец селезеночной вены (например, часть которая непосредственно идет из селезеночных ворот) анастомозируется с левой почечной веной, - веной с низким давлением. Проксимальная часть селезеночной вены лигируется. b. Коронарная вена, правая желудочно-сальниковая вена и др. коллатерали между портальной системой, желудком, поджелудочным и селезеночным регионом перевязываются. c. При этой процедуре сохраняется портальный венозный кровоток в печени, что уменьшает проблемы печеночной недостаточности и последующей энцефалопатии. d. Асцит часто возникает после такой процедуры, так как сохраняется высокое синусоидальное портальное давление. e. Хилезный асцит может также встречаться как результат хирургической диссекции в ретроперитонеальном пространстве, смежном с главными лимфатическими каналами.
Дистальный сплено-ренальный (Warren) шунт.
Нешунтирующие операции 1. Параэзофагиальная деваскуляризация в комбинации с эзофагиальным поперечным разрезом с реанастомозом (Sugiura) имела, в некоторых случаях, высокую эффективность для предотвращения кровотечения и низкую п/оперативную летальность. a. Процедура состоит из трансторакальной эзофагиальной деваскуляризации, трансабдоминальной проксимальной желудочной деваскуляризации, спленэктомии, селективной ваготомии и пилоропластики. b. Послеоперационная летальность, по данным автора, была ниже 5 %, частота рецидива кровотечения была ниже 4 %. 2. Пересечение пищевода циркулярным сшивающим аппаратом и наложение пищеводного анастомоза конец в конец. 3. Операция Таннера –пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим его сшиванием 4. Трасплантация печени является единственной операцией, устраняющей основное заболевание печени и восстанавливает функциональный печеночный резерв пациента. Показана пациентам, которые имеют низкий печеночный резерв (то есть, другие органы и системы организма здоровы, и психосоциальный статус пациента приемлем).
Операция Шугиуры (Sugiura): эзофагиальный поперечный разрез и параэзофагогастральная деваскуляризация.
Анастомоз конец в конец (End-to-end) циркулярным сшивающим степлером.
Прогноз l У алкоголиков с циррозом, несмотря на лечение, прогрессирование печеночной недостаточности и летальность зависит от того - продолжает ли пациент употреблять алкоголь. Прогноз при других причинах цирроза не совсем плохой, хотя тенденция такая же. l Статистика по алкогольному циррозу следующая: 1. Почти у 15% алкоголиков развивается цирроз, и 30% из них умирают в течение одного года от момента установления диагноза. 2. Почти у 40% (13%-70%) пациентов с циррозом возникает кровотечение из варикозных вен, и без соответствующего лечения, 66% из них умирают в течение одного года. a. Почти 50%-80% пациентов умирают от развившегося первого кровотечения из варикозных вен без специфического лечения. b. Из тех пациентов кто выжил от первого кровотечения, при втором кровотечении летальность имеет тот же процент.
Гиперспленизм l Гиперспленизм часто возникает у пациентов с портальной гипертензией. 1. Лечится консервативно. У почти половины пациентов, подвергшихся шунтированию, отмечается уменьшение гиперспленизма. 2. Спленэктомия выполняется редко при портальной гипертензии и кровотечении из варикозных вен пищевода. a. Сопровождается высоким повторным риском кровотечения из варикозных вен в 90% случаев. b. Осложнения после спленэктомии - сепсис и летальный исход, особенно у детей. c. Показания к спленэктомии у пациентов с варикозным кровотечением: (1) тромбоз селезеночной вены, который может быть результатом обструкции вены вследствие заболеваний поджелудочной железы (панкреатит или опухоль). (2) Варикоз ограничен желудком (желудочный варикоз).
Асцит l Асцит - осложнение заболеваний печени. 1. Этиология. Это результат синусоидальной гипертензии, гипоальбуминемии, нарушения печеночной и брюшной лимфопродукции, и нарушение обратного захвата солей и воды почками. a. Возврат соли и воды из-за гиперальдостеронизма, в связи со сниженным разрушением альдостерона печенью. b. Асцит может ухудшаться после порто-системного шунтирования (кроме порто-кавального анастомоза бок-в бок и мезентерико-кавального шунтирования. 2. Медикаментозное лечение асцита эффективно и включает ограничение воды и соли, применение диуретиков, особенно антагонистов альдостерона. 3. Перитонеально- яремный шунт может быт использован для лечения асцита, который устойчив к медикаментозной терапии. Однако, его эффективность в лечении асцита или улучшения выживаемости пока не доказана. a. Дренажную трубку вводят в брюшную полость, второй конец вводят в яремную вену. Клапан в дренажной трубке направляет кровоток из бр. полости. b. Диуретики продолжают назначать до получение оптимального результата после шунтирования. c. Перитонеально-яремный шунт может привести к кровотечению из-за наличия факторов в асцитической жидкости, стимулирующих развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 4. TIPS также эффективно в лечении устойчивого асцита.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Новообразования печени портальная гипертензия Донецкий Национальный Медицинский Университет
ПЕЧЕНЬ.ppt