Новое немецкое руководство по качеству диагностики и лечения

Новое немецкое руководство по качеству диагностики и лечения рака предстательной железы проф. П. Альтхаус Berlin 2015 KEH Berlin Urologie

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В ФРГ Инциденция Ø в 25, 4% самое частое раковое заболеваниеg у мужчин Ø 60. 000 новых заболеваний ежегодно Ø средний возраст заболеваний 69 лет Проблема: Демографическое развитие (37% мужчин старше 60 лет)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Каждый 6 -й мужчина после 50 лет заболевает раком предстательной железы = 60. 000 в год Но умирает от рака предстательной железы „только“ каждый 33! = 12. 000 в год Расходы на лечение в 2002 в ФРГ = 1, 2 миллиарда Евро !

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В ФРГ Смертность: Ø 10, 1% от всех раковых заболеваний у мужчин (3 место) Ø 12. 000 смертельных случаев ежегодно

Рекомендации по образу жизни Последующий уход Терапия Диагностика Эпидемиология Раняя диагностика Положения-S 3 по карциноме простаты

Что такое положения S 3? ü Помощь в принятии врачебных решений ü Рекомендации к действию на основе лучших доступных на настоящий момент медицинских знаний ü Отсутствие положения: в обоснованных ситуациях необходимы отклонения

„должно“ „следует“ Настоятельно рекомендуется N = 111 Рекомендуется N = 37 „возможно“ Открыто N = 27 Высококачественные доказательства (LOE 1) Хорошие доказательства (LOE 2) B Слабые доказательства (LOE 3 / 4) 0 Степень доказательств определяет степень рекомендации Факторы, уменьшающие или увеличивающие степень рекомендации : Ø клиническая релевантность Ø этические аспекты, предпочтения пациентов Ø Последовательность и эффективность исследований Ø Применимость к целевой группе пациентов Ø Осуществимость в повседневной медицинской помощи

Классификация положений S 1 Экспертное мнение без систематической обработки литературы и без принятия решений по установленным правилам Систематический поиск литературы S 2 S 3 или Установленный и прозрачный процесс принятия решений Междисциплинарная работа Систематическая обработка и оценка литературы Отрегулированный процесс принятия решений Степень рекомендации складывается из методического качества литературы

PSA Определение PSA для ранней диагностики рака предстательной железы является драгоценным инструментом если !!! очень тщательно относиться к результатам

PSA В рамках ранней диагностики рака предстательной железы строго рекомендуется применять опробированные и сертифицированные методы определения

PSA Ранняя диагностика с помощью PSA обнаруживает карциномы, которые без этого никогда не обнаруживались и не нуждались в лечении

PSA Вследствие определения PSA обнаруживаются карциномы простаты, которые в течение жизни никогда бы не диагностировались Рост заболеваемости в 1979 -2002 в 4, 8 раз

PSA При подозрительных цифрах PSA надо исключить другие факторы, которые тоже могут повысить PSA и требуют повторного определения

PSA При PSA < 2 нг/мл рекомендуется контроль каждые два года При PSA > 2 нг/мл рекомендуется контроль ежегодно

PCA Ранняя диагностика DRE + PSA TRUS подозрительно + 8 – 12 проб биопсии

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Важно Нет диагноза без гистологического подтверждения

Биопсия предстательной железы Показания Ø контролируемые цифры PSA > 4 нг/мл Ø подозрительный результат трансректального исследования Ø подозрительное повышение PSA

Биопсия предстательной железы Методика Ø под трансректальным ультразвуковым контролем Ø дополнительно нужна биопсия пальпаторно подозрительных очагов Ø как правило, надо забрать от 10 -12 тканевых цилиндров

Биопсия предстательной железы Ø Надо провести под профилактическим применением антибиотиков Ø Рекомендуется инфильтративная перепростатическая анестизия

Биопсия предстательной железы Повторная биопсия Ø High-Grade PIN Ø Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP) Ø Подозрительные цифры PSA в динамике

PCA Стандартизация биопсии

PROSTATAKARZINOM - DIAGNOSTIK TNMG PSA DRU TRUS Sonographie 12 от 8 до проб биопсий Печень, Почки, Skelettszintigraphie Мочево й CT, MRT,

Дополнительная диагностика КТ или MРT: PSA > 10 нг/мл Gleason ≥ 8 p. T 3 - 4 Скелетная сцинтиграфия: PSA ≥ 20 нг/мл Gleason ≥ 8 p. T 3 - 4 Боли в костях ПЭT/КT: при рецидиве рака после лечения PSA после операции: > 1 нг/мл PSA после лучевой терапии: > 2 нг/мл

PCa Стадии опухоли (по международной классификации UICC) • Стадии T 1 -2 N 0 M 0 означают локально-ограниченную • Стадии Т 3 -4 N 0 M 0 означают локально-распространённую карциному • Стадии N 1 -3 и/или M 1 означают распространённую или метастазирующую карциному простаты

Стратификация по риску Низкий риск: PSA ≤ 10 нг/мл Gleason ≤ 6 p. T 1 c – 2 a Средний риск: PSA > 10 нг/мл Gleason = 7 p. T 2 b Высокий риск: PSA > 20 нг/мл Gleason > 8 p. T 2 c – 3 c

PCA Лечение Главная проблема: «Лечение рака возможно, если это необходимо и необходимо, если это нужно» . W. F. WHITMORE Cancer 67, 1091 (1991)

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Методы лечения v v v v Ждать и наблюдать Активное наблюдение Оперативное лечение Лучевая терапия Комбинированное оперативное и лучевое лечение Гормонотерапия Химиотерапия Обезболивающая терапия

PCA Новые познания Независимо от того, лечить или не лечить, 10 -летняя выживаемость больных раком предстательной железы с низким профилем риска составляет > 90 %

Стратегии при локально ограниченном РПЖ Операция Лучевая терапия Активный контроль Внимательное ожидание Гормонотерапия

Различие АК/ВО • „Active Surveillance“ (активный контроль) контроль Откладывание лечебной терапии • „Watchful Waiting“ (внимательное ожидание ) Наблюдение с возможным лечением при симптомах

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ждать и наблюдать Возраст > 75 лет Рак ≤ 2 из 10 цилиндров биопсии Gleason < 6 PSA ≤ 2 нг/мл выше возрастной нормы

Метод активного контроля В течение первых двух лет опухоль должна контролироваться каждые три месяца с помощью определения ПСА и DRU. В случае стабильного показателя ПСА, обследование проводится раз в шесть месяцев. Биопсии проводятся каждые 12 -18 месяцев.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Активное наблюдение Ø Ø Ø PSA ≤ 10 нг/мл Gleason ≤ 6 T 1 c - T 2 a Опухоль ≤ в 2 -х цилиндрах от 10 -ти проб биопсии ≤ 50% опухоли в цилиндрах биопсии Продолжительность жизни > 10 Jahre Наблюдение: PSA + DRU: каждые 3 месяца повторная биопсия через 12 месяцев Переход к активному лечению: удвоение PSA < 3 лет Gleason при повторной биопсии > 6

Метод активного контроля - доказательства -

Терапия при локально ограниченном РПЖ Пациенты с локально ограниченным РПЖ, для которых применимо местное лечение, должны быть проинформированы не только о таких методах лечения, как радикальная простатоэктомия, лучевая терапия и брахитерапия, но и об активном контроле (Active Surveillance)

PCA Оперативные методы Радикальная посадилённая простатовезикульэктомия Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с комбинацией тотальной промежностной простатовезикульэктомии Лапароскопическая внутрибрюшинная радикальная простатовезикульэктомия Лапароскопическая внебрюшинная простатовезикульэктомия

Оперативное лечение Отдалённые результаты после радикальной операции стадии Т 1 -Т 2 10 -летняя выживаемость больных 84% 10 -я выживаемость свободно от опухоли 76% Проблемы: большая, сложная операция 80 % эректильная дисфункция 10 % недержание мочи 8 % стриктуры

PCa Локальная терапия локально-ограниченной карциномы простаты Радикальная простатоэктомия (РП): РП – это оптимальный вариант хирургического лечения при клинически локально-ограниченной карциноме простаты всех групп риска

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лечение местно распространённого рака Радикально простатэктомия является первичным звеном в лечении местно распространённого рака

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лечение местно распространённого рака После радикальной простатэктомии в стадиях Т 3 примерно половина больных нуждаются в дополнительной гормоно или лучевой терапии

PCa Адьювантная перкутанная лучевая терапия 1 Адьювантная перкутанная лучевая терапия является постоперативным лечением PT (60 -64 Gy) после радикальной простатоэктомии, в случае если показатель ПС не достиг нулевого уровня

PCa Адьювантная перкутанная лучевая терапия 2 • При стадии опухоли p. T 3 p. N 0 с позитивным краевым контуром • Пациентам со стадией опухоли p. T 3 и негативным краевым контуром, но с другими факторами риска (инфильтрация в семенные пузырьки) • При стадии опухоли p. T 2 с позитивным краевым контуром можно предложить адьвантную РТ

PCa Терапия карциномы простаты с позитивными лимфоузлами После радикальной простатоэктомии с гистологически подтверждёнными лимфоузлами пациенту назначается адьювантная гормонотерапия, не менее двух, а лучше более трёх лет

Лучевая терапия постоянно улучшается и является альтернативой оперативному лечению 10 -летняя выживаемость больных 10 -я выживаемость свободно от опухоли Проблема: PSA 74% ! 68%

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕТОДЫ Ø 3 D - конформальная лучевая терапия Ø LDR - брахитерапия Ø HDR - брахитерапия Ø IMRT

LDR - БРАХИТЕРАПИЯ Интерстициальная LDR - монотерапия показана для лечения местно ограниченного рака предстательной железы с низким профилем риска

Брахитерапия Показания T 1 a - T 2 a Меньше 7 по Gleason PSA < 10 нг/мл Объём простаты < 60 мл max. Uroflow > 15 мл/сек

Лучевая терапия 3 -мерное комформальное наружное облучение Суммарная доза: 50 -70 Gy Единичная доза: 1, 2 Gy/день Длительность: 6 недель Брахитерапия (125 J; 103 Pd) Суммарная доза: 100 -140 Gy GD = ED Длительность: 1 час

PCA Поздние осложнения лучевой терапии Потеря потенции 50 % Кишечное кровотечение 15 % Повреждение мочевого пузыря после облучения 3 %

РАК ПРОСТАТЫ Обследование после радикальной операции или лучевой терапии Только определение PSA у асимитоматических больных после операции: после лучевой терапии: 1 -й год: каждые 3 месяца PSA 2 -5 год: каждые 6 месяцев PSA с 5 -го года: 1 раз в год PSA 1 -й год: каждые 6 месяцев PSA 2 -5 год: каждые 6 месяцев PSA с 5 -го года: 1 раз в год PSA

Cost comparison (US-Dollar) Year RT RP RARP BT AS 1 20. 730 9. 732 17. 824 14. 061 1. 154 5 22. 043 12. 209 20. 117 15. 374 8. 761 10 23. 953 15. 084 22. 762 17. 284 13. 116

PCa Другие интервенционные методы • Гипертермия не должна применяться • Высоко фокусированный ультразвук не показан • Криотерапия не должна применяться

ГОРМОНОТЕРАПИЯ Характеристика Ø Паллиативно Ø Риск побочных действий Ø Гормонотерапия сразу же замедляет прогресс заболевания, но не продлевает выживаемость

ГОРМОНОТЕРАПИЯ Виды Ø Двухсторонняя орхиэктомия Ø LHRH - аналоги Ø LHRH – антагонисты Ø Антиандрогены

ГОРМОНОТЕРАПИЯ П р и ме н и е Ø Сразу Ø Отсрочено Ø Постоянно Ø Интермитирующий

ГОРМОНОТЕРАПИЯ - сразу Ø Ø Ø PSA > 50 нг/мл Время удвоения PSA < 12 месяцев ДГПЖ обструктивной формы ГОРМОНОТЕРАПИЯ - отсрочено Ø Ø Ø PSA < 50 нг/мл Время удвоения PSA > 12 месяцев Нет ДГПЖ обструктивной формы

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лечение костных метастазов Ø Ø Перкутанная лучевая терапия при: □ угрожающей параплегии □ повышенном риске переломов □ болях в костях, несмотря на обезболивающую терапию Радионуклиды при множественных костных метастазах и неудовлетворительной обезболивающей терапии

ГОРМОНОНЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Характеристика Ø Постоянное повышение PSA на фоне гормональной терапии Ø Концентрация тестостерона < 50 нг/мл

Куда идет направление

CAPRA-SCORE Показатели Цифры Балл PSA нг/мл 2, 0 – 6, 0 6, 1 – 10, 0 10, 1 – 20, 0 20, 1 – 30, 0 > 30 0 1 2 3 4 Gleason-Score 1– 3/1 -3 1– 3/4– 5/1– 5 0 1 3 p. T c. T 1 / c. T 2 c. T 3 a 0 1 Положительные биопсии < 34 % ≥ 34 % 0 1 Возраст < 50 ≥ 50 0 1

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Новые терапевтические рекомендации Баллы по CAPRA Лечение 0– 2 Активное наблюдение 3– 4 Операция или облучение 5– 6 Операция и/или облучение + гормонотерапия 7 – 10 Гормонотерапия

Сертифицированные центры "Определение: Сеть квалифицированных и сертифицированных интердисциплинарных и межотраслевых учреждений, обладающих всеми необходимыми методами диагностики лечения"

Врачи общей практики Урологи Диагностическая радиология Патологи Радиоонкологи Сертифицированный компетентный центр по простате Нуклеарная медицина Реабилитация Терапевтические онкологи Клубы по интересам