НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ Выполнили: Петрухина М. Н. ; Шевченко Э. С.
Актуальность темы • В основе безопасности ультразвуковой факоэмульсификации для внутриглазных структур является использование вискоэластических протекторов. • Сотрудниками кафедры разработан принципиально новый ирригационный протектор эндотелия роговицы глаза «Гидроэластик» . • Впервые защита внутриглазных структур стала возможна благодаря самому ирригационному раствору без дополнительного введения специальных вискоэластических протекторов.
Цель • предложить новую концепцию повышения безопасности факоэмульсификации на основе использования принципиально нового ирригационного протектора эндотелия роговицы глаза «Гидроэластик» .
Задачи 1. Изучить литературу о настоящем положении вискоэластиков в хирургии катаракты. 2. Определить необходимость создания принципиально нового вискоэластика. 3. Экспериментальным путем доказать эффективность созданного «Гидроэластика» . 4. Наметить перспективы дальнейшего исследования и применения «Гидроэластика» .
Вискоэластики • вязкие растворы различных субстанций, используемые в офтальмохирургии для поддержания объема передней камеры и механической защиты эндотелия роговицы от травмы во время операции; • вводятся в переднюю камеру глаза на начальном этапе операции и выводятся на заключительном этапе.
История применения ВЭ • 1934 г. - ученые К. Мейер и Дж. Палмер выделили из жидкой фракции стекловидного тела новый полисахаридгиалуроновую кислоту. Десятилетия спустя венгерский химик Эндре Балаш впервые предложил использовать гиалуроновую кислоту в офтальмохирургии. • 1970 -е годы - D. Miller выдвинул идею введения в переднюю камеру глаза с защитной целью физиологического геля - стерильного полимера доктора Балаша «Healon» . • 1979 г. – R. Stegmann и D. Miller впервые провели экстракцию катаракты у человека с использованием гиалуроната натрия «Healon» - первого вискоэластика.
История применения ВЭ • В 80 -х годах шведский офтальмолог Георг Эйснер начал исследование по вариантам использования ВЭ в офтальмохирургии. Доктор Джон Альпар первым предложил классификацию ВЭ. • С 1998 г. в МНТК «МГ» им. акад. Св. Федорова впервые использование фармацевтической композиции для обезболивания (смесь вискоэластика и местного анестетика). При этом, оказалось, что при разных ситуациях целесообразно добавлять к вискоэластикам различные лекарственные препараты ( гепарин, мидриатик, адреномиметик, карнозин, стероидное или НПВС т. д).
Классификация вискоэластиков По источнику получения • Биологические ткани: петушиные гребешки, стекловидное тело бычьих глаз, семенники быка, хрящевые ткани акулы, пупочные канатики человека • В культуре бактерий • Полусинтетические и синтетические По составу • • Вискоэластики на основе гликозаминогликанов Производные метилцеллюлозы Комбинированные Другие: из полиакриламида, коллагена, полиэтиленоксидов, полимеризованного карбогидрата По вязкости • Высококогезивные (Healon, Healon® GV, Provisc, Biolon) • Дисперсионные (Viscoat, Celoftal, Ocucoat, Viscomet )
Свойства Молекул. масса Когезивные высокая молекулярная масса, относителельно прочные соединения молекулярных цепочек между собой Дисперсионные межмолекулярные цепочки менее прочно связаны друг с другом, прочнее соединяются с клетками тканей глаза Поддерж. объема ведет себя как единая масса, хорошо поддерживает объем более текуч, хуже удерживает первоначальный объем Аспирация удаляется из полости глаза как бы единым конгломератом менее полно вымываются из полости глаза
Механические манипуляции в передней камере глаза, воздействие ультразвуковой энергии, лазера, ирригационной жидкости повреждение внутриглазных структур осложнения: • • интраоперационные -потеря эндотелиальных клеток -повреждение заднего эпителия роговицы -ожег тканей глаза -дистанционное повреждение сетчатки послеоперационные -отёк роговицы -коллапс передней камеры -переднее смещение стекловидного тела -кровоизлияние -увеличение внутриглазного давления -отслойка сетчатки Необходимость защиты эндотелиальных клеток !
Цели применения ВЭ: • создания объемного пространства для свободного хирургического манипулирования (передняя камера и хрусталиковая сумка); • поддержания формы передней камеры и конфигурации глазного яблока; • защиты заднего и переднего эпителия роговицы и тканей глаза от механических повреждений; • поглощения ультразвуковой энергии при факоэмульсификации; • проведения капсулорексиса; • создания оптимальных условий для удаления хрусталиковых масс, сохранения открытого межкапсульного пространства, необходимого для капсульной фиксации гаптической части ИОЛ;
Цели применения ВЭ: • препятствия иридальным контактам и уменьшения • покрытия ИОЛ при ее травмирования радужки, имплантации; предотвращения ишемических • поддержания офтальмотонуса явлений в радужке, и нормальной конфигурации обволакивания радужки и глазного яблока во время блокады дегрануляции тучных операции; клеток; • поддержания мидриаза механическим удерживанием зрачка; • предотвращения послеоперационного образования синехий; • препятствия чрезмерной фильтрации после фистулизирующих антиглаукоматозных операций; • остановки кровотечения (тампонада)
Способы введения ВЭ + прост При упрощенной Технике + экономичен используется один вискоэластик, как Для правило, это удаления ВЭ требуется препарат на основе длительное Остатки Трудности метилцеллюлозы время препарата при (когезивный). могут вызвать создании послеоперацио достаточног • Его вводят перед нную о объема в капсулорексисом и гипертензию передней камере перед имплантацией ИОЛ. Минусы
Комбинированн ая техника предполагает использование двух различных вискоэластиков: дисперсного и когезивного. • Дисперсный вводится перед капсулорексисом; • Когезивным заполняют капсульную сумку перед имплантацией. + создание хорошего объема в капсульной сумке во время имплантации + препарат быстро вымывается при ирригации Затруднена манипуляция При листками капсулорексисе капсулы дисперсными Используем препаратами ВЭ сложно создать относительн необходимый о дороги объем в передней камере Минусы
Техника «Soft-Shell» + дисперсионный В начале на центральную препарат защищает зону передней капсулы эндотелий хрусталика вводится + когезивный препарат создает необходимый определенное количество объем в передней дисперсионного ВЭ, затем камере под него производится инъекция когезивного ВЭ. По мере введения последнего дисперсионный ВЭ Сложно вымыть Минусы -единым блоком вытесняется вверх и -Высокая цена кнаружи, формируя защитный адгезивный слой на эндотелии.
Проанализировав литературу, сравнили следующие препараты вискоэластиков: • Healon 5 (2, 3% гиалуронат натрия) • Viscoat (4% хондроитин сульфат, 3% гиалуронат натрия) • Visthesia (1, 5% гиалуронат натрия, 1% лидокаина гидрохлорид) • Celoftal (2% метиллцеллюлоза) • 2 % HPMC (2% гидроксипропилметиллцеллюлоза) • Dis. Co. Visc (4% хондроитин сульфат, 1, 6% гиалуронат натрия) • Provisc+Viscoat (1% гиалуроновая к-та + 4% хондроитин сульфат, 3% гиалуронат натрия)
Когезивные: Дисперсионные: 1. Healon 5 (2, 3% гиалуронат Na) 2. Provisc (1% гиалуроновая к-та + 4% хондроитин сульфат) 1. Viscoat (4% хондроитин сульфат, 3% гиалуронат Na) 2. Celoftal (2% метиллцеллюлоза) 3. Ocucoat (2 % HPMC ) Потеря эндотелиальных клеток Viscoat 1, 2% Ocucoat 3, 5% Подъем ВГД Существенно не отличается от Ocucoat: на пятом часу после группы дисперсионных операции самое высокое среднее значение ВГД = 14, 4 мм. рт. ст. Объем передней камеры Лучше выражен Хуже выражен
Visthesia (1, 5% гиалуронат натрия, 1% лидокаина гидрохлорид) Большая потеря эндотелиальных клеток 3, 6%; Лидокаин может продлить токсическое действие ультразвука на эндотелий роговицы! Целесообразно, отказаться от использования данного препарата, не смотря на уменьшение болевых ощущений и менее длительное воздействие ультразвука во время операции.
Dis. Co. Visc (4% хондроитин сульфат, 1, 6% гиалуронат натрия) Потеря эндотелиальных клеток 1, 0%
За последнее время наметилось новое направление в развитии ВЭ – создание модификаций препаратов с повышенной вязкостью ( Визитил Ф, HEALON GV). Особенностями таких ВЭ являются: nлучшая защита тканей глаза, за счёт более прочной адгезии; n ток такого ВЭ становится ламинарным, что приводит к меньшей потере эндотелиальных клеток в процессе разрушения ядра при факоэмульсификации; n не вызывает турбулентных потоков; nобеспечивает стабильный объем передней камеры глаза; n трудно вводится и выводится через малый разрез (из-за высокой вязкости).
У всех больных после факоэмульсификации катаракты отмечается подъем внутриглазного давления по сравнению с данными предоперационного обследования, хотя и быстро купирующийся. Повышение офтальмотонуса связано с количеством вискоэластика, оставшегося в передней камере после завершения операции. Необходимо тщательно отмыть переднюю камеру от остатков ВЭ !
Гидроэластик новый препарат на основе вискоэластической субстанции, с высокой псевдопластичностью (текучестью). Его можно применить в качестве ирригационной жидкости.
Вязкость ГЭ выше, чем у физиологического раствора и при неизмененной аспирации уменьшается его количество, проходимое через переднюю камеру. Сам же ток гидроэластика становится ламинарным, что снижает повреждение тканей по сравнению с турбулентными потоками физиологического раствора (при использовании которого потеря эндотелиальных клеток составляет около 23%).
Материал и методы: • Ирригационный протектор эндотелия роговицы глаза ГЭ представляет собой ирригационный раствор, содержащий водорастворимый полимер метилцеллюлозу с вязкостью от 3 до 600 с. Ст, обеспечивает стабильные и безопасные для тканей глаза условия циркуляции жидкости в передней камере и поддержание её объема при выполнении ирригации. • Прооперировано 40 глаз 20 кроликов при помощи факоэлусификации. Ирригацию/аспирацию проводили ССР или ГЭ, с фиксированным временем: 5, 10 и 15 мин. ; ультразвуковое воздействие (УЗ) 40 -50% мощности, время экспозиции – 1 мин.
Результаты исследования: • В опыте применении ССР с увеличением экспозиции обнаружено нарастание повреждений эндотелия роговицы. При ирригации ГЭ почти все клетки имеют нормальную структуру. Разница в реактивных изменениях клеток после 15 мин. Ирригации объясняется более быстрым вымыванием вискоэластика ССР, чем ГЭ. • При сравнении реакции эндотелиальных клеток на УЗ воздействие на фоне ирригации растворами ССР и ГЭ выявлено, что ГЭ эффективно защищает эндотелий роговицы от УЗ травмы: большая часть клеток сохранена, поврежденные клетки единичные. • В послеоперационном периоде наблюдается умеренный отёк роговицы при использовании ГЭ по сравнению с выраженным отёком при использовании ССР.
Выводы: • ГЭ обладает свойствами протектора эндотелия роговицы при факоэмульсификации от ирригационной и УЗ травм (уменьшает % повреждения эндотелиальных клеток, уменьшает послеоперационный отёк роговицы). • Клиническое использование ГЭ позволит расширить технологические возможности факоэмульсификации.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ Выполнили Петрухина
1 NOVAYa_K1 ONTsEPTsIYa_POV_ShENIYa_BEZOPASNOSTI_FAKOEMUL (1).pptx