Новая классификация стадий хронической болезни почек и проблема хронической почечной недостаточности 7 Российско-Французская школа-семинар, Липки 2005 г.
В 2002 г. 29 млн. человек в мире умерло от различных хронических заболеваний, и это число будет возрастать Хр. заболевания 50 к-во смертей (млн) к-во смертей (млгн) 50 40 30 20 10 0 1990 2002 2020 прогноз Инфекционные заболевания 40 30 20 10 0 Из лекции G. Remuzzi 2004 (Yach 1990 2002 et al. , JAMA, 2004) 2020 прогноз
16 ведущих причин смерти в развивающихся странах (2001) ССЗ Злокач. опухоли Травмы Респират. инфекции Хр. респират. инфекции HIV/AIDS СПИД Перинат. патология Диаррея. Туберкулез Б-ни пищеварения Детские б-ни Малярия Сахарный диабет Урогенитальные б-ни Нейропсихич. Расстр. Патология в родах Из лекции G. Remuzzi 2004 (Yach et al. , JAMA, 2004 ) 0 2000 4000 6000 Смерть х 1000 8000 10000 12000
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - • неизбежный исход всех (за редким исключением) хронических поражений почек • одна из наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности
В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 1, 5 ДЕСЯТИЛЕТИЙ В МИРЕ ПОВСЕМЕСТНО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ С ХПН, что объясняется: 1. ростом заболеваемости сахарным диабетом 2. увеличением количества гипертонических и сосудистых поражений почек, в том числе в связи с общим старением населения 3. Вовлечением почек в патологию при широком спектре заболеваний внутренних органов (при общем прогрессе терапии) 4. Прогрессом в области ЗПТ
Количество больных с терминальной ХПН в мире 2001 г. 1. 479. 000 90 % Из лекции G. Remuzzi. (S. Moeller et al, NDT, 2002)
Рост числа больных на диализе в мире с 1990 г. с прогнозом на 2010 г. 2, 095, 000 1. 065. 000 426. 000 1990 2000 2010 Из лекции G. Remuzzi (Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002)
Динамика числа больных с ТХПН США, данные за 1984 -1998 гг и прогноз роста до 2010 года USRDS, ADR, 2000
Динамика обращаемости по поводу ТХПН (Москва, 1995 -2004 гг. )
Динамика количества больных на ЗПТ в 1998 -2003 гг (данные регистра РДО на 31. 12 каждого года) Число больных 10999 8228 8817 9635 11814 13175 Tx ПД ГД
% Динамика различных видов ЗПТ в % по отношению к 1998 г ГД ПД АТП
Обеспеченность России ЗПТ в 1998 -2003 гг (в сравнении со средним показателем по Центральной и Восточной Европе в 1998 г. ) 1998 - 55, 9 б/млн 293 б/млн 1999 - 60, 1 б/млн 2000 - 66, 0 б/млн 2001 - 75, 8 б/млн 2002 - 81, 4 б/млн 2003 - 90, 9 б/млн Балт. страны 156 -252 б/млн. (B. Rutkowski et al NDT 2000, 15: 156 - 160)
В CША в 1998 г. : Больных с впервые ежегодно выявляемой т. ХПН 86. 825 чел. (308 чел. /млн) Всего больных с ТХПН - 326. 117 чел. (1. 160 чел. /млн) Из них получали диализ на 31. 12 98 234. 876 чел. (835 на 1 млн) лиц старше 70 лет - 75. 000 чел (97 на 1 млн пожилого нас) детей 17356 (62, 0 на 1 млн. ) реципиентов почки 91. 340 чел. (325 на 1 млн) Расходы на лечение ТХПН - 16, 7 млрд $
Затраты на лечение диализом в течение ближайшего десятилетия достигнут примерно 1. 1 триллиона $ $ 1000 800 $ 600 400 200 $ Стоимость лечения диализной популяции в мире. (млрд $/10 лет) 1200 0 1981 -1990 1991 -2000 2001 -2010 Из лекции G. Remuzzi (Lysaght et al. , J Am Soc Nephrol, 2002)
ВЫВОД 1: 1. непрерывное увеличение числа больных с ХПН 2. высокая стоимость ЗПТ и в связи с этим ее недостаточная доступность в большинстве регионов мира (80% человечества) делают ХПН одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности
Летальность в течение 1 -го года ЗПТ в целом и по видам ЗПТ (США, 1986 -1996 гг. ) G. Eknoyan 2002
В CША в 1998 г. На диализе: ежегодная летальность > 20% продолжительность жизни больных в возрасте 40 -44 г - 7, 1 - 11, 5 г в возрасте 60 -64 г - 2, 7 - 3, 9 г Расходы на лечение ТХПН - 16, 7 млрд $
Структура летальности при т. ХПН B. Chara a. G. Laurent, 1999 (n=881, 03. 1968 - 01. 1996) S. Harris a. A. Brown, 1999 (n=116, ЗПТ более 10 лет) 41% 10% 20% 38, 5% 21, 5% ССП Инфекции Онкологические заболевания Несчастные случаи / самоубийства Прекращение лечения Прочее Неизвестно
Структура причин смерти ПД- и ГД-пациентов (МГНЦ 1995 -2002 гг. ) ПАПД 12, 2% ГД 15% 17% 22, 9% 18, 6% 13, 5% 13% 42, 3% 45, 5% Инфекции Уремия в том числе перитониты Прочие Сердечно-сосудистые
Кардиоваскулярная летальность диализных больных в сравнении с общей популяцией Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998; 32: 112 -9
ВЫВОД 2: • все еще неудовлетворяющие результаты ЗПТ в экономически развитых странах • высокая смертность больных с ХПН от причин, иных чем уремия (кардио-васкулярные заболевания) еще более усиливают значение проблемы ХПН как одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности
Неуклонный рост потребности в ЗПТ и связанных с этим финансовых затрат диктуют необходимость повсеместного изучения эпидемиологии ХПН
2% населения США в возрасте старше 12 лет снижена функция почек (P cr > 1, 5 мг/дл), что примерно в 30 раз превышает число диализных больных и позволяет прогнозировать дальнейший рост потребности в ЗПТ Данные 3 цикла исследования состояния национального здоровья и питания (NHANES III), выполненного в 1988 1994 гг. ,
Число больных (млн) Число больных с ХПН в США 14, 7 млн. человек взросл. насел. ) начальную ХПН (9, 3% имеют Креатинин крови (мг/дл) W. Mc Clellan 2002
Динамика числа больных с ХПН в Москве (все стадии) 1995 -2004 гг. общее количество число больных впервые выявленная ХПН 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 г. : ≈ 0, 07 % от числа населения
Динамика числа больных с ХПН и доли в ее структуре т. ХПН в Москве (1995 -2004 г. г. ) 6181 4803 3708 2704 1671 5437 4272 3221 2175 1314 54% 43% 39% 39% * 39% 38% 37% 36% * на 31/12 каждого года
Динамика обращаемости по поводу ТХПН (Москва, 1995 -2004 гг. )
ВЫВОД 3: Торможение прогрессирования ХПН – важнейшая задача современной нефрологии
Корреляция между уровнем КФ и суммарным числом осложнений ХПН Среднее число осложнений
Частота и число осложнений ХПН возрастает со снижением КФ NKF-K/DOQI AJKD 2002, 39, suppl. 2. s 17 – s 32
Корреляция между величиной КФ и уровнем Hb крови (c коррекцией на возраст 60 лет) NHANES III
Уровень Hb при разных значениях креатинина крови на додиализной стадии ХПН (Москва 2004, N= 504) Hb med 117 112 105 103 94 91
Зависимость Нв крови от клиренса креатинина (N=75) 160 r=0, 54, p<0, 0005 Гемоглобин, г/л 140 120 100 80 60 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Частота гипертрофии миокарда левого желудочка при разной степени снижения функции почек 433 б. % 80% 16 б. 30% 105 б. 54 б. 42% 35% клиренс креатинина, мл/мин Foley et al, KJ, 1996, 49: 1379 - 85
Частота гипертрофии миокарда левого желудочка возрастает по мере прогрессирования ХПН % p < 0. 0005 85% 68% 60% 29% клиренс креатинина Г. В. Волгина 2003
Зависимость индекса массы миокарда левого желудочка от клиренса креатинина Индекс массы левого желудочка, г/м 2 300 r = - 0, 39, p<0, 001 200 100 0 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
РИСК КАРДИО-ВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК ВОЗРАСТАЕТ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ ХПН Частота КВ-осложнений с коррекцией на возраст (на 100 пациенто-лет) 1. 120. 295 взрослых по данным Kaiser Permanent Renal Registry of Northern California (Медиана срока наблюдения 2, 84 г. ) 36 40 30 21 20 11 10 2 0 > 60 3 45 -59 30 -44 15 -29 < 15 Расчетная КФ (ml/min/1. 73 m 2) Многие больные с хр. заболеваниями почек умирают от КВ-осложнений, не доживая до терминальной ХПН (срока потребности в ЗПТ) Из лекции G. Remuzzi (Go et al. , N Engl J Med, 2004)
ВЫВОД 4: Прогрессирующее снижение функции почек – значимый фактор формирования и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний
Параллельное развитие и прогрессирование кардиальной и ренальной патологии на протяжении болезни почек ( «кардио-ренальный континуум» ) Сердечная ТХПН недостаточность терм. Снижение КФ протеинурия Возраст, СД, АГ, наследств прогресс. начальное поврежден. Нарастание клиники ИБС, ГЛЖ Факторы риска G. Eknoyan 2002 Возраст, СД, АГ, наследств
ЗПТ АТП КФ 60 Пре-ТХПН ГД Анемия Нарушения питания остеопатии ССЗ ПД G. Eknoyan Am J Kidney Dis 2003; 41, suppl 5 S 3 -10
Зависимость уровня кальция крови от клиренса креатинина 2, 8 Са плазмы, ммоль/л 2, 6 2, 4 2, 2 2, 0 r=0, 34, p<0, 001 1, 8 1, 6 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость уровня фосфора крови от клиренса креатинина 3, 5 Р плазмы, ммоль/л 3, 0 r = - 0, 66, p<0, 0005 2, 0 1, 5 1, 0 , 5 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость уровня ПТГ крови от клиренса креатинина 1200 Парат-гормон, пг/мл 1000 r = - 0, 73, p<0, 0005 800 600 400 200 0 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
ВЫВОД 5: Между возникновением и прогрессированием основных, прогностически значимых синдромов, ассоциированных с ХПН, и тяжестью поражения почек имеется четкая связь
ВЫВОД 6: Торможение прогрессирования ХПН и предупреждение ее наиболее значимых осложнений – важнейшая задача современной нефрологии
ВЫВОД 5: Первая и необходимая предпосылка разработки оптимальной стратегии торможения ХПН и ее осложнений (рено- и кардиопротекции) – создание единой классификация стадий хронического заболевания почек (степени тяжести поражения почек)
ИНТЕГРАЛЬНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАТЕЛЬ МАССЫ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ( МАССЫ ДЕЙСТВУЮЩИХ НЕФРОНОВ)
Мерилом МДН может быть показатель любой гомеостатической функции почек (F), которая не повреждается патологическим процессом избирательно. В этих условиях: F=fx. N где f - показатель функции в действующем нефроне N - число действующих нефронов
В отличие от большинства других КФ при хронических заболеваниях почек не повреждается избирательно, и ее величина зависит только от МДН гомеостатических функций, КФ = кф х МДН Показатель КФ давно используется в клинике как мерило МДН и оценивается по клиренсу креатинина
До недавнего времени все классификации ХПН, в том числе и отечественные базировались на оценке тяжести поражения почек по уровню креатинина плазмы крови, ак показателю, надежно отражающему величину КФ
Зависимость креатинина плазмы (Pcr) от КФ: линия - Pcr расчитан при допущении его экскреции только посредством КФ точки - измеренный Pcr Shemesh O. et al. KI 1985; 28: 830 -838
Зависимость Ccr (A) и Pcr (B) от КФ по клиренсу инулина AS. Levey, R. D. Perron, N. E. Madias Annu Rev Med 1988 ; 396: 465 - 490
В диапазоне низкой КФ (при снижении МДН) у части больных Pcr может быть нормальным при том, что КФ фактически снижена Следовательно: в условиях снижения функции почек показатель Pcr может не отражать адекватно тяжесть повреждения почек (МДН)
При ХПН Pcr может быть занижен вследствие: 1. Экскреции не только посредством фильтрации, но и повышенной секреции 2. Снижения генерации (у женщин, независимо от пола при снижении функции почек, гипотрофии мышц) 3. Повышения внепочечной экскреции при снижении функции почек
Адекватным показателем степени тяжести поражения почек является величина клубочковой фильтрации
Зависимость Ccr (A) и Pcr (B) от КФ по клиренсу инулина AS. Levey, R. D. Perron, N. E. Madias Annu Rev Med 1988 ; 396: 465 - 490
Широко принятое до настоящего времени измерение суточного клиренса креатинина (Ccr= Ucr x V / Pcr) неадекватно отражает величину КФ Это определяется: 1. Значительным вкладом канальцевой секреции в экскрецию креатинина 2. Ошибками, связанными с неточным сбором суточной мочи 2. Искажениями истинного значения Ccr при низком диурезе в связи с возрастанием вклада объема мочи, остающегося в мочевых путях (“вредного пространства”)
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ПРЕДЛАГАЕТСЯ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ИЗМЕРЕНИЯ КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА И РАССЧИТЫВАТЬ КФ ПО СПЕЦИАЛЬНЫМ ФОРМУЛАМ: КОКРОФТА-ГОЛТА или MDRD у взрослых либо по SCHWARTZ или COUNAHAN -BARRATT у детей
В ОТЛИЧИЕ ОТ ИЗМЕРЕННОГО Ccr, ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РАСЧЕТНЫЕ ФОРМУЛЫ УЧИТЫВАЮТ ВЛИЯНИЕ НА Pcr ВОЗРАСТА, ПОЛА И РАСЫ) (то есть принимают во внимание генерацию креатинина) Формула Кокрофта-Голта (для взрослых): Ccr= (140 -возаст) х вес / Pcr (мкмоль/л) х 1. 23 (для муж. ) Формула MDRD (для взрослых): GFR= 186 x (Pcr) -1, 154 x (возраст) -0, 203 х 0, 742 (для женщин) Формула Шварца для детей: Ccr = 0, 55 х рост / Pcr
ПРИМЕРЫ Женщина 65 лет, вес 64 кг. Pcr 400 мкмоль/л, Сcr по Кокрофту- Голту 12 мл/мин. (нужен немедленный диализ) Мужчина 45 лет, вес 80 кг. Pcr 400 мкмоль/л Сcr по Кокрофту- Голту 23, 4 мл/мин. (стадия плановой подготовки к диализу)
ПРИМЕРЫ Женщина 65 лет, вес 59 кг Pcr 250 мкмоль/л. Сcr по Кокрофту- Голту 16, 7 мл/мин. (стадия плановой подготовки к диализу) Мужчина 25 лет, вес 82 кг, Pcr 250 мкмоль/л Сcr по Кокрофту- Голту 46, 4 мл/мин. (3 стадия по К/ДОКИ, нефропротективная терапия)
Соотношение между расчетной и измеренной КФ (по клиренсу 125 I-иоталамата, N=1628) 100/SCr (R 2 = 80. 4%) Cockcroft-Gault (R 2 = 84. 2%) MDRD Study (R 2 = 90. 3%) Levey et al. MDRD Study Group Ann Intern Med 1999; 130: 461 -470
СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (по K/DOQI)
ВЫВОД 5: Между возникновением и прогрессированием основных, прогностически значимых синдромов, ассоциированных с ХПН, и тяжестью поражения почек имеется четкая связь
Зависимость Нв крови от клиренса креатинина (N=75) 160 r=0, 54, p<0, 0005 Гемоглобин, г/л 140 120 100 80 60 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость уровня кальция крови от клиренса креатинина 2, 8 Са плазмы, ммоль/л 2, 6 2, 4 2, 2 2, 0 r=0, 34, p<0, 001 1, 8 1, 6 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость уровня фосфора крови от клиренса креатинина 3, 5 Р плазмы, ммоль/л 3, 0 r = - 0, 66, p<0, 0005 2, 0 1, 5 1, 0 , 5 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость уровня ПТГ крови от клиренса креатинина 1200 Парат-гормон, пг/мл 1000 r = - 0, 73, p<0, 0005 800 600 400 200 0 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость индекса массы миокарда левого желудочка от клиренса креатинина Индекс массы левого желудочка, г/м 2 300 r = - 0, 39, p<0, 001 200 100 0 0 10 20 30 40 Клиренс креатинина, мл/мин 50 60
Зависимость показателя КФ от возраста
Подходы к диагностике стадий хронических нефропатий
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Предлагаемая классификация стадий хронических болезней почек унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы, что доказано специальными исследованиями на тысячах больных. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВАЖНЕЙШЕЙ ЗАДАЧЕЙ ОТЕЧЕСТВЕЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ ЯВЛЯЕТСЯ ВНЕДРЕНИЕ В ПОВСЕДНЕВНУЮ ПРАКТИКУ НОВОЙ КЛАССИФИКАЦИИ СТАДИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП)
Частота хронических заболеваний почек в популяции взрослого населения США (NHANES III 1988 - 1994) 19, 5 млн 13% Am. J. Kidney Dis. 2002, s 39 -s 37
Частота хронических заболеваний почек в популяции взрослого населения США (NHANES III 1988 - 1994) Am. J. Kidney Dis. 2002, s 39 -s 37
Динамика числа больных с т. ХПН, обеспеченных диализом в Москве, 1995 -2004 гг. 1346 1512 599 702 ГД 875 980 1146 ПД 1668 1883 2020
Количество больных с терминальной ХПН в мире (2001 г) 126 000 чел. Получают ПД (8, 5%) 338 000 реципиентов аллогенной почки (22, 8%) Всего 1. 479. 000 чел. 1 015 000 чел. получают ГД (68, 6%) S. Moeller et al, NDT, 2002;
Состояние сердца ко времени начала ГД по данным эхокардиографиии 15% 23% 47% Гипертрофия миокарда левого желудочка Дилатация левого желудочка Систолическая дисфункция Норма P. S. Parfrey et al, NDT, 1996, 11: 1287 -85
Сердечно-сосудистые осложнения т. ХПН II. de novo I. Возникли до т. ХПН: Гипертрофия миокарда 74% левого желудочка Дилатация левого желудочка 32% Кардиомиопатия с 24% сердечной недостаточностью Систолическая дисфункция 15% ИБС 41% Поражение периферических 6% артерий ИБС 12% R. N. Foley, P. S. Parfrey, 1999
Выживаемость ГД-больных в зависимости от ЭХО-кардиографических данных к началу ГД-терапии выживаемость 1 0, 9 0, 8 норма 0, 7 0, 6 0, 5 ГМЛЖ 0, 4 0, 3 ДЛЖ 0, 2 0, 1 0 СД 0 6 12 18 24 30 36 Parfrey et al. KJ, 1996, 49, 1428 -1434 42 48 54 60 66 72 месяцы
Содержание гемоглобина, г/л Зависимость уровня Hb от креатинина плазмы крови на додиализной стадии ХПН (Москва 2004) Концентрация креатинина плазмы крови, ммоль/л
ЗПТ АТП КФ 60 Пре-ТХПН ГД Анемия Нарушения питания остеопатии ССЗ ПД G. Eknoyan Am J Kidney Dis 2003; 41, suppl 5 S 3 -10
Скачать презентацию Новая классификация стадий хронической болезни почек и проблема
Томилина лекция.ХПН и классифк.ХБП.ppt