NOUS ACOs A la pràctica Milagros García-Peláez Servei

NOUS ACOs A la pràctica Milagros García-Peláez Servei Farmàcia Dijous 19 juliol 2012

ACO ideal • • • Inici acció ràpid Curta semivida d’eliminació Menys potencial de interaccions Monitorizació NO necesària No cal ajust de dosis Eficàcia ¡¡¡¡¡

dubtes

Medicamentos Nombre genérico Apixaban* Dabigatran Rivaroxaban** Eliquis® Pradaxa® Xarelto® Laboratorio Pfizer - Bristol Myers Squib Boehringer Ingelheim Bayer Health Care Código ATC Pendiente B 01 AF B 01 AE 07 B 01 AX 06 Vía de administración Oral Tipo de dispensación Receta visado Centralizada Nombre comercial Vía de registro * A fecha 18/05/2011 apixaban fué de aprobado por la EMA para profilaxis del TEV en COT. La aprobación en la indicación FA pendiente. ** Rivaroxaban también tiene aprobado por la EMA, la indicación de Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y prevención de la TVP recurrente y de la embolia pulmonar después de una TVP aguda en pacientes adultos.

Presentaciones y precio Forma farmacéutica y dosis Envase de x unidades Código Coste por unidad PVP con IVA 1 Eliquis 2, 5 mg comprimidos recubiertos con película 20 6807842 48, 08€ € 2, 40 Eliquis 2, 5 mg comprimidos recubiertos con película 60 6807972 143, 84€ € 2, 40 Pradaxa 75 mg cápsulas duras 10 6527207 16, 39 € € 1, 64 Pradaxa 75 mg cápsulas duras 30 6527368 49, 17 € € 1, 64 Pradaxa 75 mg cápsulas duras 60 6527443 98, 35 € € 1, 64 Pradaxa 110 mg cápsulas duras 10 6527023 16, 39 € € 1, 64 Pradaxa 110 mg cápsulas duras 30 6526941 49, 17 € € 1, 64 Pradaxa 110 mg cápsulas duras 60 6526866 98, 35 € € 1, 64 Pradaxa 150 mg cápsulas duras 60 6833582 98, 35 € € 1, 64 Xarelto 10 mg comprimidos 10 6616086 63, 54€ € 6, 354 Xarelto 10 mg comprimidos 30 6616093 172, 55€ € 5, 751 Xarelto 10 mg comprimidos 100 6030820 439, 82€ € 4, 398 Xarelto 15 mg comprimidos 28 686887 Desconocido a 04 -06 -2012 Xarelto 15 mg comprimidos 42 686886 Desconocido a 04 -06 -2012 Xarelto 15 mg comprimidos 100 605711 Desconocido a 04 -06 -2012 Xarelto 20 mg comprimidos 28 686894 Desconocido a 04 -06 -2012 Xarelto 20 mg comprimidos 100 605712 Desconocido a 04 -06 -2012 Apixaban Dabigatran Rivaroxaban - Precios de la tabla revisados el 04/06/2012. - Rivaroxabán (Xarelto): el rivaroxaban de 10 mg está indicado en prevención de TEV en COT. Rivaroxaban de 15 mg y de 20 mg tienen indicación aprobada en FA pero todavía no está disponible el precio de comerciialización en España. (04 -06 -2012). - Apixaban (Eliquis) solo están indicado en prevención de TEV en COT. Para la indicación de FA, todavía no ha sido evaluado por la EMA. No se dispone de precio para esta indicación - Dabigatrán a la dosis de 75 mg (Pradaxa 75 mg) solo está indicado en prevención de TEV en COT.

Indicaciones aprobadas. Principio activo EMA FDA Prevención TEVa en COT Prevención Ictus en FA no valvularb Apixaban 18/05/2011 Pendiente En estudio. Prevista 28/06/2012 Dabigatran 27/03/2008 04/08/2011 No aprobado 20/10/2010 Ribaroxaban c 30/09/2008 20/01/2012 07/01/2011 04/10/2011 a Prevención tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. b Prevención de ictus o embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular. c Rivaroxaban también tiene aprobado por la EMA, la indicación de Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y prevención de la TVP recurrente y de la embolia pulmonar después de una TVP aguda en pacientes adultos.

RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRAN Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia. Rev Med Uniiv Nav/vol 53, nº 1, 2009, 10 -23

Posología en la prevención de ictus asociado a FA Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Posología empleada en el ensayo clínico ARISTOTLE Ficha técnica de la EMAAEMPS recomienda: Ficha técnica de la EMAAEMPS recomienda -5 mg / 12 h - 150 mg/12 h -20 mg una vez al día. -Pacientes ≥ 80 años de edad que además ≤ 60 kg de peso y/o creatinina plasmática ≥ 1, 5 mg/d. L: 2, 5 mg dos veces al día. -Pacientes entre 75 -80 años 150 mg/12 h. Se puede considerar individualmente 110 mg/12 h cuando el riesgo tromboembólico es bajo y el riesgo de hemorragia es alto. -Los pacientes de edad avanzada presentan concentraciones plasmáticas mayores con valores del AUC 1, 5 veces superiores. No es necesario un ajuste de la dosis. -Los pacientes de 80 años de edad o más deben tratarse con una dosis diaria de 110 mg/12 h debido al mayor riesgo de hemorragia en esta población.

Posología en la prevención de ictus asociado a FA Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Insuficiencia renal (Ver nota AEMPS 27/10/2011): Insuficiencia renal: -No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. -No es necesario ajustar la dosis -Cl. Cr entre 30 -49 ml/min: en pacientes con insuficiencia dosis 15 mg/día. renal leve (Cl. Cr 50 -80 ml/min). -Cl. Cr de 15 -29 ml/min usar con precaución. -Cl. Cr 30 -50 ml/min 150 mg/12 h, en pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar la dosis de 110 mg/12 h. -Cl. Cr de 15 a 29 ml/min: 15 mg/día usar con precaución (las concentraciones plasmáticas pueden aumentar en estos pacientes, en promedio, 1, 6 veces. ) -Cl. Cr <15 ml/min, o en pacientes sometidos a diálisis, no se recomienda. -Contraindicado en pacientes con un Cl. Cr< 30 ml/min. -No se recomienda el uso en pacientes con un Cl. Cr<15 ml/min.

Posología en la prevención de ictus asociado a FA Apixaban Insuficiencia hepática: -Precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh A o B). -Contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia. -No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave. -Deben determinarse los niveles iniciales de GOT como parte de la monitorización del tratamiento. Pacientes con enzimas hepáticas elevadas (GOT/GPT >2 x. LSN) o bilirrubina total ≥ 1, 5 x. LSN emplear con precaución. Dabigatran Insuficiencia hepática: -Los pacientes con elevación de las enzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normalidad se excluyeron del estudio, por ello no se recomienda el uso en esta población. Rivaroxaban Insuficiencia hepática: -Contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia incluidos los pacientes cirróticos con Child Pugh B y C. -Precaución en pacientes cirróticos con disfunción hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía.

ESTUDIS - LIMITACIONS Apixaban - ARISTOTLE Resultats per protocol no publicats Dabigatran RE-LY S’han exclòs pacients amb risc hemorràgic. Exclosos ictus de < 14 dies (criteris d’us? ) Rivaroxaban ROCKET FA TTR dels pacients amb warfarina no supera el 55% (la pràctica habitual ha d’estar en 65%). Pacients amb elevat risc tromboembòlic (CHADS >= 2). A la pràctica habitual està indicat a partir de CHADS 2 = 1

EFICACIA Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 5 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 33 % 150 mg/12 h superior a 20 mg/dia no inferioritat a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb ictus i embolisme sistèmic disminució anual d’events d’un 0. 60 % ? ? 2 anys: cumpliment? ? ? Valides interna (no cec) 2 anys : cumpliment? Centres amb bon control del INR els resultats d’eficàcia son similars. 110 mg/12 h mostra no inferioritat ? ? Validesa? ? (població anàlisi, baix control INR)

Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Dabigatran 150 mg/12 h superior a warfarina en inferioritat a 5 mg/12 h superior a 150 mg/12 h superior a 20 mg/dia no warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 60 0. 33 % d’events d’un 0. 33 % 0. 60 % d’events d’un % EFICACIA ? ? 2 anys: cumpliment? ? ? Valides interna (no cec) 2 anys : cumpliment? Centres amb bon control del INR els resultats d’eficàcia son similars. 110 mg/12 h mostra no inferioritat ? ? Validesa? ? (població anàlisi, baix control INR) ? ? Valides interna (no cec) 2 anys : cumpliment? Centres amb bon control del INR els resultats d’eficàcia son similars. 110 mg/12 h mostra no inferioritat

EFICACIA Apixaban 5 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 33 % Dabigatran 150 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 60 % Rivaroxaban 20 mg/dia no inferioritat a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 33 % Apixaban 5 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme ? ? ? sistèmic amb disminució anual (població anàlisi, 2 anys: cumpliment? Valides interna (no cec) Validesa? ? 2 anys : cumpliment? d’events d’un 0. 33 % baix control INR) Centres amb bon control del INR els resultats d’eficàcia son similars. 110 mg/12 h mostra no inferioritat ? ? 2 anys: cumpliment?

EFICACIA Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 20 mg/dia no inferioritat a warfarina en prevenció de 20 mg/dia no inferioritat a warfarina en sistèmic ictus i embolisme prevenció de ictus i embolismeamb disminució anual sistèmic d’events d’un 0. 33 % 5 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 33 % 150 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 60 % ? ? 2 anys: cumpliment? ? ? Valides interna (no cec) 2 anys : cumpliment? Centres amb bon control del INR els resultats d’eficàcia son similars. 110 mg/12 h mostra no inferioritat ? ? Validesa? ? (població anàlisi, baix control INR)

EFICACIA Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 5 mg/12 h superior a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb disminució anual d’events d’un 0. 33 % 150 mg/12 h superior a 20 mg/dia no inferioritat a warfarina en prevenció de ictus i embolisme sistèmic amb ictus i embolisme sistèmic disminució anual d’events d’un 0. 60 % Ictus hemorràgic: 0. 4 % (0. 2 a 0. 7%) disminució Ictus hemorràgic: 0. 5 % (0. 3 a 0. 8%) disminució Ictus hemorràgic: 0. 3 % (0. 05 a 0. 56%) disminució ? ? 2 anys: cumpliment? ? ? Valides interna (no cec) 2 anys : cumpliment? Centres amb bon control del INR els resultats d’eficàcia son similars. 110 mg/12 h mostra no inferioritat ? ? Validesa? ? (població anàlisi, baix control INR)

SEGURETAT Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Disminució hemorràgia greu 110 mg/12 h menor risc sagnat Hemorràgia major o greu: en 0. 95% (pacients/ any) menor risc sagnat greu sense diferències 110 mg/12 h greu (0, 6% anual). significatives amb warfarina. Disminució significativa en Sagnat intracraneal i ictus el sagnat major en pacients hemorràgic menys Sagnat intracraneal i ictus freqüents de major risc (CHADS 2 >= (D 150 0, 5% ; D 110 0, 25%) freqüents (D 150 0, 5% ; D 110 0, 25%) 3) Sagnat gastrointestinal: + Disminució significativa en freqüent amb D 150 0. 5% Sagnat el sagnat major en gastrointestinal: + freqüent amb D 150 comparació amb pacients Dispepsia, dolor abdominal: 0. 5% amb warfarina i TTR > 66% 5% més Abandonament tractament 5% Dispepsia, dolor abdominal: 5% més Abandonament per RA: 1% més Abandonament tractament 5% més Abandonament per RA: 1% més

SEGURETAT Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Disminució hemorràgia greu 110 mg/12 h menor risc sagnat Hemorràgia major o greu: Apixaban en 0. 95% (pacients/ any) greu (0, 6% anual). sense diferències Disminució hemorràgia greu en 0. 95% (pacients/ any) significatives amb warfarina. Disminució significativa en Sagnat intracraneal i ictus el sagnat major en pacients hemorràgic menys freqüents Disminució significativa en el sagnat major en pacients de de major risc (CHADS 2 >= (D 150 0, 5% ; D 110 0, 25%) 3) major risc (CHADS 2 >= 3) Sagnat gastrointestinal: + Disminució significativa en freqüent amb D 150 0. 5% el sagnat major en Disminució significativa en el sagnat major en comparació amb pacients Dispepsia, dolor abdominal: amb pacients amb warfarina i TTR > 66% 5% més Abandonament tractament 5% més Abandonament per RA: 1% més

SEGURETAT Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Disminució hemorràgia greu 110 mg/12 h menor risc sagnat Hemorràgia major o greu: en 0. 95% (pacients/ any) major(0, 6% anual). sense diferències Hemorràgia greu o greu: sense diferències significatives amb warfarina. significatives Sagnat intracraneal i Disminució significativa en amb warfarina. ictus el sagnat major en pacients hemorràgic menys freqüents de major risc (CHADS 2 >= (D 150 0, 5% ; D 110 0, 25%) 3) Sagnat gastrointestinal: + Disminució significativa en freqüent amb D 150 0. 5% el sagnat major en comparació amb pacients Dispepsia, dolor abdominal: amb warfarina i TTR > 66% 5% més Abandonament tractament 5% més Abandonament per RA: 1% més

SEGURETAT Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Disminució hemorràgia greu 110 mg/12 h menor risc sagnat Hemorràgia major o greu: en 0. 95% (pacients/ any) greu (0, 6% anual). sense diferències significatives amb warfarina. Disminució significativa en Sagnat intracraneal i ictus el sagnat major en pacients hemorràgic menys freqüents de major risc (CHADS 2 >= (D 150 0, 5% ; D 110 0, 25%) 3) Sagnat gastrointestinal: + Disminució significativa en freqüent amb D 150 0. 5% el sagnat major en comparació amb pacients Dispepsia, dolor abdominal: amb warfarina i TTR > 66% 5% més Abandonament tractament 5% més Abandonament per RA: 1% més

SEGURETAT Apixaban: probabilitat més alta de reducció de sagnat greu (seguit de Dabigatran 110 i Dabigatran 150, i a continuació rivaroxaban i warfarina). Dabigatran 150 ni rivaroxaban redueixen el sagnat major. Dabigatran 150 i rivaroxaban: associats a augment d'hemorràgies digestives. TOTS associats amb reducció significativa d'hemorràgia intracraneal en relació a warfarina. IAM Tendència a estar present amb major freqüència amb dabigatran. Dabigatran i rivaroxaban presenten major tasa d’abandonament.

DABIGATRAN • No cal control INR • Menys interaccions • Suspensió prèvia a cirurgia de menor durada • 2 preses al dia. • Menor tolerància digestiva • Oblit 1 dosi: pot afectar en poc temps l’efecte anticoagulant. • No es pot monitoritzar. • Adherència? • Sense antídot específic

APIXABAN • No cal control INR • Menys interaccions • Suspensió prèvia a cirurgia de menor durada • 2 preses al dia. • Oblit 1 dosi: pot afectar en poc temps l’efecte anticoagulant. • No es pot monitoritzar. • Adherència? • Sense antídot específic

RIVAROXABAN • No cal control INR • Menys interaccions • Suspensió prèvia a cirurgia de menor durada • Oblit 1 dosi: pot afectar en poc temps l’efecte anticoagulant. • No es pot monitoritzar. • Adherència? • Sense antídot específic

INTERACCIONS Apixaban Inhibidors del CYP 3 a 4 i de la P-gp ( conc) Antimicòtics azòlics (ketoconazol, itraconazol, voriconazol i posaconazol) Inhibidors proteasa (ritonavir). Inductors del CYP 3 A 4 i de la P-gp ( conc) Rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, herba St Joan F afecten hemostàsia AINEs Inhibidors agregació plaquetària agents antitrombòtics Dabigatran Inhibidors de la P-gp ( conc) Quinidina (Contraindicat) Verapamil, ketoconazol, amiodarona, claritromicina, itraconazol, tacrolimus, ciclosporina, tipranavir, nelfinavir, saquinavir. Inductors de la P-gp ( conc) Rifampicina, herba St Joan F afecten hemostàsia AINEs Inhibidors agregació plaquetària agents antitrombòtics F que p. H gàstric: ? ? Rivaroxaban Inhibidors del CYP 3 a 4 i de la P-gp ( conc) Antimicòtics azòlics (ketoconazol, itraconazol, voriconazol i posaconazol) Inhibidors proteasa (ritonavir). Inductors del CYP 3 A 4 i de la P-gp ( conc) Rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, herba St Joan F afecten hemostàsia (precaució) AINEs Inhibidors agregació plaquetària agents antitrombòtics

VALORACIÓ ECONÓMICA Dabigatran 110 mg/150 mg (c) Rivaroxaban 10 mg (a) Apixaban 2, 5 mg (b) Acenocumarol 4 mg Warfarina 5 mg 1, 64 € 5, 75 € 2, 40 € 0, 116 € 0, 090 € 1 càpsula/12 hores 2 comp/ 24 hores 2 comp/ 12 hores Variable 2 mg/dia Variable 5 mg/dia Cost dia 3, 28 € 11, 50 € 9, 60 € 0, 058 € 0, 090 € Cost tractament /any 1. 197 € 4. 197 € 3. 504 € 21, 17 € 33 € No precisa INR 320 – 750 € monitorització de INR 3. 504 € 341 € - 771 € 353 € - 783 € +2733 € a + 3163 € - +12 € Preu unitari (PVP+IVA) Posologia Despesa associada Despesa global o despesa global tractament/any Despesa incremental (diferencial) respecte teràpia de referència Acenocumarol 1. 197 € + 426 € a + 856 € 4. 197 € + 3. 856 € a 3. 426 €

COSTE EFICACIA INCREMENTAL CEI de Dabigatrán y de Apixaban respecto a AVK (Acenocumarol o Warfarina) Variables binarias Referencia Tipo de resultado VARIABLE evaluada Medicamento con que se compara NNT (IC 95%) por paciente y año de tratamiento Connolly 2009 (RELY) Eficacia de Dabigatran 150 mg Ictus y embolismo sistémico Warfarina (o Acenocumarol) Subgrupo pacientes con CHADS 2 >2 Ictus y embolismo sistémico Eficacia de Apixaban Subgrupo pacientes con CHADS 2 >2 Granger, 2011 (ARISTOTL E) Coste increment al (A-B) CEI (IC 95%) 168 (122310) + 426 € a + 856 € 71568 € (51972 -132060) € 143808 € (104432 -265360)€ Warfarina (o Acenocumarol) 119 (75 -530) + 426 € a + 856 € 50. 694 € (31950 -225780) € 101864 € (64200 - 453680) € Ictus y embolismo sistémico Warfarina (o Acenocumarol) 300 (185 a 1260 + 426 € a + 856 € 127800€ (78810 -536760) € 256800 € (158360 -1078560)€ Ictus y embolismo sistémico Warfarina (o Acenocumarol) 148 (92 -742) + 426 € a + 856 € 63048 € (39192 -316092) € 126688 € (78752 -635152) € Dado que no se conocen los precios para Rivaroxaban y Apixaban en nuevas presentaciones indicadas en FA ( a fecha 10/02/2012), se han tomado los de Dabigatrán como referencia, asumiendo que el coste anual será el mismo para los tres fármacos

ESTIMACIÓ CANVI Etimación del impacto económico por cada 1. 000 habitantes y en el Estado español (4 escenarios en función de las tasas de sustitución de AVK 100%, 25%, 10% y 5%) Pacientes con FA y AVK por millón de hab. Coste incremental Impacto económico por millón de hab. Impacto económico Estado español (46 millones hab. ) Escenario 1 (100%) 7. 000 426 € 856 € 2. 982. 000 € 5. 992. 000 € 137. 172. 000 € 275. 632. 000 € Escenario 2 (25%) 1. 750 426 € 856 € 745. 500 € 1. 498. 000 € 34. 293. 000 € 68. 908. 000 € Escenario 3 (10%) 700 426 € 856 € 298. 200 € 599. 200 € 1. 3717. 200 € 27. 563. 200 € Escenario 4 (5%) 350 426 € 856 € 149. 100 € 299. 600 € 6. 858. 600 € 13. 781. 600 € La estimación se realiza según el precio actual del dabigatrán para la dosis de 150 mg/12 h y los costes estimados de control de INR, que representan aproximadamente de 1 a 2 €/día. AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular.

Recomanacions d’ús en l’àmbit del Cat. Salut D’acord amb l’evidència disponible, les recomanacions emeses per les diferents institucions avaluadores, l’opinió d’experts i tenint en compte el context català, on el control de l’INR es considera en general adequat, els anticoagulants orals (acenocumarol i warfarina) romanen com a tractament d’elecció en pacients amb FA no valvular amb un risc moderat o alt d’AVC i amb un bon control de l’INR.

PACIENTS CANDIDATS A DABIGATRAN • Antecedents d’AVC hemorràgic o risc elevat d’hemorràgia intracranial • Mal control de l’INR tot i una bona evidència de compliment • Al·lèrgia o intolerabilitat als efectes adversos dels antagonistes de la vitamina K • Seguiment de l’INR dificultós o poc pràctic

dabigatran Profilaxi de l’AVC i de l’embolisme sistèmic en FA no valvular i: • Antecedents d’AVC hemorràgic o risc elevat d’hemorràgia intracranial • Mal control de l’INR tot i una bona evidència de compliment –No s’assoleixen valors INR entre 2 i 3 regulars en >60% d’un mínim de 4 determinacions • Al·lèrgia o intolerabilitat als antagonistes de la vitamina K • Seguiment de l’INR dificultós o poc pràctic (cal definir i incorporar a guies clíniques) • A més, es considerarà l'ús en pacients que hagin presentat complicacions isquèmiques o hemorràgiques durant el tractament amb Sintrom

dubtes

Dabigatran 150 mg/12 h (110 mg/12 h no autoritzat) 75 mg/12 h si Cl. Cr 15 – 30 ml/min

Selecció pacients – Control INR Resultat dabigatran vs warfarina c. TTR 65. 5 a 72. 6 % HR (95% IC) c. TTR > 72. 6 % HR (95% IC) Ictus i embolisme sistèmic (ppl) 0. 69 (0. 44 -1. 09) 0. 95 (0. 65 -1. 48) Ictus, embolisme sistèmic, embolisme pulmonar, IAM o mort cardiovascular 0. 94 (0. 72 -1. 22) 1. 19 (0. 90 -1. 57) Morts totals 0. 98 (0. 75 -1. 28) 1. 08 (0. 81 -1. 44) Hemorràgia major 1. 13 (0. 87 -1. 48) 1. 16 (0. 88 -1. 54) Hemorràgia intracranial 0. 35 (0. 15 -0. 82) 0. 39 (0. 18 -0. 84) Hemorràgia gastrointestinal major 2. 26 (1. 50 -3. 40) 2. 00 (1. 25 -3. 21)

Selecció pacients – Control INR The American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines class I, level of evidence B recommendation for: dabigatran as an agent to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. However, the guideline notes, “Because of the twice daily dosing and greater risk of nonhemorrhagic side effects … patients already taking warfarin with excellent INR control may have little to gain by switching to dabigatran. ”

Selecció pacients – WARFARINA Insuficiencia renal: Si Cl Cr = < 30 ml/min Vàlvula cardíaca mecànica Per manca experiència Malaltia gastrointestinal i gent gran > 75 anys : mateix risc hemorràgia extracraneal en RE-LY En pacients amb risc hemorràgic, coagulopatia preexistent. Angiodisplasia intestinal, malaltia inflamatòria intestinal, diverticulosis, historia de sagnat gàstric. Baixa adherència al tractament Cost: pacients sense cobertura

Creatinine clearance, m. L/min Half-life, hours Timing of last dose before surgery Standard risk of bleeding* High risk of bleeding Dabigatran > 80 13 (11 -22) 24 h 2 d > 50 - ≤ 80 15 (12 -34) 24 h 2 d > 30 - ≤ 50 18 (13 -23) 2 d 4 d ≤ 30 27 (22 -35) 4 d 6 d > 30 12 (11 -13) 24 h 2 d < 30 Unknown 2 d 4 d Rivaroxaban * cardiac catheterization, ablation therapy, colonoscopy without removal of large polyp, and uncomplicated laparoscopic procedures, such as cholecystectomy. major cardiac surgery, insertion of pacemakers or defibrillators (resulting from the risk for pocket hematoma), neurosurgery, large hernia surgery, and major cancer/urologic/vascular surgery.

Monitorització URGENCIA DABIGATRAN • TCT (thrombin clotting time) te correlació linear però ràpidament augmenta i no està disponible a la majoria d’hospitals. • PT (INR) no sensible. • a. PTT resposta curvilínia. RIVAROXABAN • PT: resposta lineal, però depèn de l’assaig • Assaig de anti factor Xa. (ha d’estar calibrat específicament)

SOBREDOSI – COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES risc menor (epistaxi, equimosi, menorragia): – Suspensió ACO 1 o + dies fins intervenció definitiva. – Reiniciar a dosi de 75 mg/dia risc moderat (sagnat gastrointestinal) – suspendre ACO, monitorització, identificar i tractar la causa del sagnat. – Reinici? AC parenteral? – Si síntomes anemia: transfondre?

SOBREDOSI – COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES risc major – Suspendre ACO – Monitorització clinica ràpida intervenció identificar i tractar causa. . – Tractament sagnat: transfussió plasma, crioprecipitats. .

Dabigatran inhibeix l'últim pas enzimàtic

dabigatran • Carbó activat (si fa poc ingesta) • Hemodiàlisi (s’uneix només 35% a proteines)

Nuevos anticoagulantes orales: Si el paciente está tomando Pradaxa (Dabigatrán), o Xarelto (Rivaroxaban), se procederá a la retirada del mismo modo que si tomara SINTROM, mientras que la reintroducción de este fármaco vo. se realizará en la primera ingesta tras el procedimiento, sin necesidad de más dosis de Clexane. Si no tolera vía oral, continuar con clexane y cursar interconsulta a Hematología. Nota: En caso de Cirugía ocular de cataratas con anestesia tópica mantener anticoagulantes Procedimiento urgente: • Si el procedimiento es demorable 2 horas: Plasma Fresco Congelado a dosis de 10 mg/Kg + 1 amp Vitamina K ev. Analítica Urgente con coagulación para comprobar reversión del efecto. • Si el procedimiento es emergente o paciente en riesgo de ICC por sobrecarga de volumen: Octaplex® 2 viales si < 80 kg+Vitamina K (1 amp ev. ), 3 viales si >80 kg+Vitamina K (1 amp ev. ). • Paciente en tratamiento con nuevo anticoagulante oral (Rivaroxaban, Dabigatran): - Procedimiento demorable, esperar 18 hs si Rivaroxaban y 34 hs si Dabigatran (corresponde a 2 veces la vida media del fármaco). - Procedimiento emergente, Octaplex® 2 viales si < 80 kgs. ó 3 viales si >80 kgs + Vitamina K (1 amp ev. ). - Si hemorragia vital, consultar con Hematólogo la administración de FVIIa recombinante

CONCLUSIONS • • . . .