Носовые кровотечения Кафедра ЛОР-болезней Кубанский государственный медицинский университет

Носовые кровотечения Кафедра ЛОР-болезней Кубанский государственный медицинский университет Зинкин А. Н. Краснодар, 2007

Носовые кровотечения (история) n n Epistaxis (греч. ) - носовое кровотечение Проблема давно известная человечеству ¨ ¨ Элемент фольклора и мифов Лечение проводилось врачами с глубокой древности n n n n Hippocrates - сдавливание носа уменьшает кровотечение Написание волшебных слова на лбу пациента его кровью, гвозди, алые амулеты Carl Michel (1871), James Little (1879), Wilhelm Kiesselbach источником является сосудистое сплетение передних отделов носовой перегородки Pilz (1869) – хирургическое лечение (перевязка общей сонной артерии) Seiffert (1928) – лигирование верхнечелюстной артерии через верхнечелюстную пазуху Henry Goodyear – применил перевязку передней решетчатой артерии для остановки epistaxis Современное лечение, значительно изменившееся за десятилетия, продолжает включать методы описанные несколько тысяч лет назад

Носовые кровотечения n Ежегодно в мире у 5 -14 % людей отмечается эпизод носового кровотечения ¨ ¨ Останавливаются у большинства (более чем у 90%) с помощью простого сжатия крыльев носа в течение нескольких минут самим пациентом Из них 10 % обращаются к врачу общей практики § ¨ который часто недостаточно знает анатомию полости носа и не имеет возможности ее осмотреть 1 % из обратившихся в лечебное учреждение нуждаются в специализированной помощи n NB! Таким образом, при обращении к специалисту больного с носовым кровотечением к пациенту нужно отнестись серьезно n Возраст, два пика: n 2 -10 лет n 50 – 80 лет Возникают чаще: ¨ в сухое и холодное время года ¨ районах с холодным климатом n

Носовые кровотечения n Кровотечение из носа иногда бывает значительным, но, к счастью, фатальным – редко! ¨ n n Смерть и наступает из-за сердечной недостаточности, связанной с кровопотерей Главная ошибка в лечении - незнание того, что НК является хирургической или манипуляционной проблемой, а не медикаментозной Попытки лечить НК лекарствами, а не тампонадой, каустикой, лигированием или эмболизацией артерий могут привести к тяжелым последствиям для пациента

Почему кровотечения из носа? n n Уникальный сосудистый орган участвующий в согревании и увлажнении воздуха ¨ (кавернозная ткань и респираторный эпителий) Поверхностное расположение сосудов ¨ (под слизистой) Артерио-венозные анастомозы Кровоснабжение наружной и внутренней сонной артериями

n Передние кровотечения сплетение Кессельбаха: Передняя решетчатая а. (глазная а. ) ¨ Верхняя губная а. (лицевая а. ) ¨ Клиновидно-небная а. (верхнечелюстная а. ) ¨ Большая небная а. (нисходящая небная, верхнечелюстная а. ) ¨ n Задние кровотечения сплетение Вудраффа: Восходящая глоточная а. (наружная сонная) ¨ Клиновидно-небная а. (верхнечелюстная а. ) ¨ n Задняя носовая а. ¨ задняя боковая носовая а. ¨ задняя а. носовой перегородки

Полость носа (кровоснабжение) n Наружная сонная а. Клиновидно-небная а. (верхнечелюстная а. ) ¨ Большая небная а. (нисходящая небная, верхнечелюстная а. ) ¨ Восходящая глоточная а. (наружная сонная) ¨ Задние носовые а. (клиновидно-небная а. верхнечелюстная а. ) ¨ n n ¨ n задняя боковая носовая а. задняя а. носовой перегородки Верхняя губная а. (лицевая а. ) Внутренняя сонная а. ¨ ¨ Передняя решетчатая а. Задняя решетчатая а.

Носовые кровотечения n Передние: ¨ У молодых пациентов ¨ Обычно из носовой перегородки решетчатая артерия ¨ Наиболее частые (> 90 %), ¨ Менее тяжелые n Задние: ¨ Преклонный возраст ¨ Обычно сплетение Вудраффа ¨ Более тяжелые - передняя

Этиология и возраст n Дети – инородные тела, ковыряние в носу, дифтерия носа ¨у 1/3 детей с хроническими носовыми кровотечениями выявляются нарушения гемостаза Взрослые – травма, идиопатические n Средний возраст – опухоли n Пожилые - гипертония n

Носовые кровотечения n Степени тяжести ¨ незначительные ¨ средней ¨ тяжелые тяжести (до 200 мл)

Лечение носовых кровотечений (начало) n Оценка тяжести состояния ¨ Угроза закупорки дыхательных путей и асфиксии n ¨ При необходимости выполняется интубация либо трахеотомия Сердечная деятельность, сосудистые расстройства и нарушения МЦР (АД, ЧСС, ЧД, цвет и температура кожных покровов, мочеотделение, сознание) ¨ Гиповолемия диагностируется на основании симптомов недостаточной тканевой перфузии § холодная кожа, бледность или цианоз кожных покровов, нарушение сознания (возбуждение, угнетение), уменьшение мочеотделения, учащение дыхания и пульса, симптом пятна ¨ Нередко АД бывает повышенным (особенно при гипертонической болезни), однако анальгезии и седативных препаратов достаточно для ее купирования § гипотензивные препараты нужны редко

Лечение носовых кровотечений (продолжение) n Оценка необходимости инфузионной/органной поддержки ¨ При подозрении на гиповолемию немедленно начинается внутривенное введение жидкостей n n n восполнение ОЦК при тяжелой кровопотере препараты крови мониторирование сердечной деятельности пульсовая оксиметрия кардиореспираторная поддержка

Лечение носовых кровотечений (продолжение) n Анамнез ¨ ¨ ¨ Длительность кровотечения С какой стороны оно началось Кровотечения ранее Заболевания печени Повышенная кровоточивость (особенно после удаления зубов) и легкое образования синяков Предшествующие использование медикаментов (особенно НСПВП и гепарина) n ¨ n приводит к кровотечению, и затрудняют его лечение Рецидивирующие кровотечения, могут говорить ко какой-то патологии полости носа Подготовить все необходимое для остановки кровотечения

Масло Пинцет, щипцы для тампонады Электроотсос Носовое зеркало Вазелин Тампоны Катетер foley Эндоскоп Гемостатическая губка Анестетик Адреналин Нитрат серебра Источник Гемостатические хорошего света баллоны Коагулятор surgicel, gelfoam

Носовые кровотечения (осмотр) n n 90% кровотечений исходят из передней части перегородки поэтому источник хорошо виден при риноскопии Массивное кровотечение имеет сходную клинику с кровохарканьем и рвотой кровью Необходима фарингоскопия ¨ Если источник в носу, будет видно стекание крови из носоглотки ¨ n n Исследование полости носа должно быть тщательным и методичным Попросите пациента сначала высморкаться, чтобы удалить сгустки крови и уменьшить эффект местного фибринолиза.

Общий осмотр

Осмотр 1. Передняя риноскопия

Осмотр 2. Мезофарингоскопия риноскопия

Осмотр 3. Задняя риноскопия

Осмотр 4. Эндоскопическая риноскопия

Остановка носового кровотечения (не хирургические мероприятия) n n Осуществляется дежурным врачом приемного отделения Контроль АД Коррекция коагуляционных расстройств (тромбомасса, СЗП, факторы свертывания и т. д. ) Перед началом осмотра пациента и проведения манипуляций Попросить высморкаться ¨ Орошают полость носа топическим деконгестантом/вазоконстриктором ¨ Просят сжать рукой крылья носа и держать так как минимум 10 минут ¨

Остановка носового кровотечения (не хирургические мероприятия) n n Врач - надеть надевает фартук, шапочку, халат, маску, перчатки и очки Больной - надеть халат или простыню ¨ чихание и кашель больного сопровождается фонтаном брызг крови n Пациент сидит, держит подбородком лоток

Остановка носового кровотечения (коагуляция, начало) n n n Удалить сгустки электроотсосом Смочить и ввести в полость носа на 1015 минут ватные тампоны смесью анестететика и вазоконстриктора (лидокаин и адреналин) и введите в полость носа Локализовать и прижечь кровоточащий участок ¨ Химическая коагуляция (нитрат серебра, трихлоруксусная кислота) n n кровоточащий участок обрабатывают стараясь не задеть окружающие ткани и дно полости носа предварительная анемизация уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства

Остановка носового кровотечения (коагуляция, продолжение) ¨ Гальванокаустика ¨ Криодеструкция ¨ Диатермокоагуляция (би- и монополярная) n Особое внимание уделять тому, чтобы не повредить край носовых отверстий ¨ Лазерная n коагуляция метод требует специальных навыков

Остановка носового кровотечения Ø n (Блокада большого небного отверстия) Техника: вкол иглы отступя на 1 см к средине твердого неба на уровне 1 -го-2 -го верхнечелюстного моляра ¨ Иглой находим большое небное отверстие ¨ Глубина обычно 1. 0 см ¨ Ввести 2 -3 мл 1% лидокаина (артикаина) с вазоконстриктором ¨

Остановка носового кровотечения (тампонада) n Передняя тампонада ¨ Традиционная ¨ Современные модификации n Задняя тампонада ¨ Традиционная ¨ Современные модификации n n Передняя и задняя тампонада Эффективность тампонады 80 -90%

Остановка носового кровотечения (тампонада) Тампонада прессованной губкой (nugauze, merocels, epistats): она вводится в нос, при намокании кровью разбухает и заполняет полость носа n ¨ Баллонная тампонада - существуют модели для передней тампонады и передне-задней (двойной баллон) n ¨ ¨ Покрываются мазью с антибиотиками, вводятся в нос и заполняются стерильной водой. Задние баллоны: наполняется водой, подтягивается кпереди, чтобы плотно закрыл хоану, а затем наполняется передний. Возможно делать тампонаду катетером foley n ¨ n можно уложить губку на источник кровотечения вводится через нос, пока не покажется в ротоглотке, затем наполняется 15 мл физраствора, подтягивается кпереди, пока не закроет хоану, и удерживается зажимом. Далее проводят переднюю тампонаду. При любой тампонаде обязательно назначение антибиотиков

Передняя тампонада носа

Задняя тампонада носа

Современные модификации тампонады

Баллонный тампонада

Тампонада — губками Nugauze, Merocel

Лечение после проведения задней тампонады n n n n Все пациенты с задней тампонадой должны быть госпитализированы. Пожилым и больным с сердечной патологией обязательно назначать кислород и мониторирование Антибиотики Кислород Седация/обезболивание Внутривенные инфузии Больного с передней тампонадой можно выписать с повторным осмотром через 2 -3 суток

Хирургические методы остановки носовых кровотечений и эмболизация сосудов ¨ Продолжающееся кровотечение несмотря на проведенную тампонаду ¨ Плохая переносимость тампонады

Хирургические методы остановки носовых кровотечений и эмболизация сосудов n n n Трансмаксиллярная перевязка верхнечелюстной артерии Трансоральное лигирование верхнечелюстной артерии Превязка передней/задней решетчатой артерий Трансназальное лигирование клиновидно-небной артерии Перевязка наружной сонной артерии Селективная внутрисосудистая эмболизация ¨ не рекомендуется при атеросклерозе

Трансмаксиллярная перевязка верхнечелюстной артерии

n. Превязка передней/задней решетчатой артерий

ОШИБКИ! n Определение гемоглобина ¨ n Если анализ крови берется сразу же после кровотечения, значения гемоглобина крови могут быть обманчивы Фармацевтические препараты - необоснованное применение ¨ не останавливают носового кровотечения n n n назначается лекарство вместо того, чтобы удалить неправильно поставленный тампон и повторить тампонаду или провести лигирование/эмболизацию Лучшим препаратом для парентерального введения являются седативные средства, а лучшим местным средством - прижигающие вещества Неправильная тампонада Недостаточный размер тампона - не создает давления на источник Неправильная локализация тампона - кзади от источника при передних кровотечениях ¨ Слишком большой задний тампон - обструкция слуховых труб отит ¨ ¨