НОРМАТИВНАЯ БАЗА И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В УКРАИНЕ Государственный фармакологический центр МЗ Украины
Требования ВОЗ к ЛС: ü эффективность ü безопасность ü доступность и приемлемость для пациента üглавный критерий - польза/ризик Обеспечивают с позиции доказательной медицины рациональную фармакотерапию Слайд : 2
Современные факторы, влияющие на ситуацию безопасного применения ЛС 1. Широкое применение фармакотерапии 2. Одновременное выведение ЛС и их маркетинг во многих странах мира. 3. Рост рынка безрецептурных ЛС. 4. Широкое использование медикаментов, приобретенных через Интернет (без участия врача или фармацевта). 5. Распространение альтернативной медицины. 6. Наличие контрафактной продукции даже на фармацевтических рынках развитых стран. Слайд : 3
Необходимость мониторинга ЛС после регистрации • эксперименты на животных не всегда позволяют предвидеть ПР у человека; • клинические исследования не позволяют выявить редкие, редкостные и непредвиденные ПР; • наличие вариабельности чувствительности к химическим веществам; • уточнение данных о ЛС, полученных в ходе клинических исследований; • дополнение данных о ЛС, полученных в ходе клинических исследований, новыми сведениями об эффективности и безопасности. Слайд : 4
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР Определение Всемирной Организации Здравоохранения Фармаконадзор это научные исследования и виды деятельности, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предотвращением нежелательных явлений или любых других проблем, связанных с препаратом Источник: WHO/EDM/2004. 8
История Фармаконадзора 1937 год: применение раствора сульфаниламида в диэтиленгликоле • Антибиотик, содержащий диэтиленгликоль – аналог технологической жидкости (антифриз) • Исследования безопасности этого препарата не проводились • В результате применения в течение 4 х недель: – 105 смертельных случаев и 248 выживших – 30% коэффициент смертности – 34 ребенка и 71 взрослый • Причина смерти – Недостаточности печени и почек Слайд : 6
История Фармаконадзора 1957 год: применение Талидомида • Седатик и антиэметик, выдавшийся без рецепта • Часто назначался беременным против утреннего недомогания • В результате применения беременными женщинами более 10. 000 детей родилось с врожденной аномалией развития –фокомелией ( «тюленьи конечности» ). Слайд : 7
1971 Диэтилстильбестрол Злокачественные новообразования влагалища у девочек, чьи матери принимали этот препарат во время беременности Организация фармакоэпидемиологических исследований Слайд : 8
Правовая основа • Директива 2001/83/ЕС от 06. 11. 2001 «О своде законов Сообщества в отношении лекарственных препаратов для человека» • Директивы Совета Европейского Экономического Сообщества по вопросам фармакологического надзора 75/319 ЕЭС с дополнениями • Постановление Совета ЕС от 22. 07. 93 № 2309/93 по вопросам фармаконадзора Слайд : 9
Нормативная база Украины по организации фармаконадзора • Закон Украины «О лекарственных средствах» 1996 г. , с изменениями и дополнениями 1998 г. • 27. 12. 2006 № 898 «Об утверждении Порядка осуществления надзора за побочными реакциями лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению» • 12. 2001 № 497 «Порядок запрета (остановки) и изъятия из обращения лекарственных средств на территории Украины» с изменениями от 08. 07. 2004 г. № 348 Слайд : 10
Ответственность за проведение фармаконадзора в Украине и странах ЕС Украина* Страны ЕС** Регуляторные органы Производитель ЛС Медицинский работник * Закон Украины «О лекарственных средствах» (1996) ** Директива ЕС 2001/83/ЕС Слайд : 11
Пути получения и обмена информацией о ПР ЛС При медицинском применении МЗ Украины Международные организации (ВОЗ, …) ГФЦ Медицинское применение (врач) Производитель Гражданин (пациент) Общественные организации Слайд : 12
Принципиальная схема получения информации о ПР ЛС в Украине от врачей ГФЦ регуляторный орган Областные УЗ сбор данных, отчет – форма 69 -здоров Со об щ ен ия о. П Р Л С МЗ Лечебно-профилактические учреждения сбор данных, отчет – форма 69 -здоров Врач Форма 137/о, первичная документация (истории болезнией, амбулаторные карты) Слайд : 13
Регулирование медицинского применения ЛС Государственный фармакологический центр Государственная инспекция по контролю качества ЛС Фармаконадзор Контроль качества ЛС Выявление опасных свойств ЛС Полное или временное запрещение применения путем прекращения действия или аннулирования регистрационного свидетельства Слайд : 14
Побочное действие (ПД) ЛС, побочный эффект – любое непреднамеренное действие ЛС (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании в рекомендуемых дозах (основные элементы этого определения – фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки); Побочная реакция (ПР) ЛС – любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, возникающие при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения, диагностики; ПД ПР Слайд : 15
Классификация ПР ЛС (по M. D. Rawling, J. W. Thompson, 1991) Ø Тип А (зависят от дозы) Ø Тип В (не зависят от дозы) Ø Тип С (эффекты при длительном применении, синдром отмены) Ø Тип D (отстроченные эффекты, тератогенность) Слайд : 16
ПР, зависимые от дозы (тип А) Обусловлены фармакологическими свойствами и токсичностью самого ЛС или его метаболитов, предсказуемы на основании знаний их фармакологических свойств; возникают часто, для них характерна невысокая летальность. На долю реакций этого типа приходится около 75% от всех ПР. Слайд : 17
ПР типа А (могут возникнуть при использовании ЛС в обычных рекомендуемых дозах, на их долю приходится около 75% всех ПР ЛС) • Избыточный терапевтический эффект Например: лечение инсулином или пероральними гипогликемическими ЛС может вызвать развитие гипогликемии • Фармакологические ПР (зависят от фармакологических свойств ЛС) Например: - β-адреноблокаторы, даже селективне, могут одновременно с гипотензивным эффектом вызывать бронхоспазм; - м-холиноблокаторы, снимая спазм гладкой мускулатуры при печеночных или кишечных коликах, могут повышать внутриглазное давление. • Токсические ПР (характены для ЛС с малой широтой терапевтического действия) Например: сердечне гликозиды; цитостатики; антибиотики аминогликозидового ряда. • Вторичные ПР (обусловлены последствиями действия ЛС) Например: антибиотики могут угнетать нормальную микрофлору кишечника; кортикостероиды могут способствовать развитию вторичной инфекции; нестероидны противовоспалительные ЛС ульцерогенное действие. Слайд : 18
ПР, независимые от дозы (тип В) Чаще всего являются реакциями иммуноаллергической природы (например, анафилактический шок, синдром Стивенса Джонсона), а также некоторыми генетически детерминированными реакциями; возникают редко, не связаны с дозой ЛС, часто серьезные, их трудно предвидеть (непредсказуемые, неожиданные), для них характерна высокая летальность; составляют около 25% от числа всех зарегистрированных. Встречаются при всех путях введения ЛС, при наличии повышенной чувствительности организма ПР возникают даже на очень малые дозы ЛС Слайд : 19
ПР типа В (Не зависят от дозы, на их долю приходится около 25% всех ПР) • ПР иммуноаллергического ґенеза (крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке), анафиоактический шок, синдром Стивена-Джонсона) реакции немедленного типа; реакции замедленного типа. • ПР типа В генетически детерминированные Например: -дефицит глюкозо-6 -фосфат дегидрогеназы на фоне применения таких препатаов, как сульфаниламидов, аспирина может вызвать гемолиз эритроцитов; дефицит метгемоглобинредуктазы на фоне приема таких препаратов, как прокаин, нитраты, сульфаниламиды, примахин может развиться метгемоглобинемия. Слайд : 20
ПР, вследствие длительной терапии (тип С) Возникают, как правило, после длительной терапии (как следствие продолжительности лечения и дозы ЛС, а также как следствие одного из этих факторов); часто расцениваются как серьезные и по своей природе зачастую необратимы к моменту их выявления; трудны для изучения и выявления, т. к. всегда четко определяется временной интервал между началом лечения и их развитием (синдром отмены, лекарственная зависимость, кумулятивные эффекты и эффекты подавления выработки гормонов, толерантность); возникают в результате ослабления или прекращения действия адаптивных изменений организма, появляющихся в условиях длительного воздействия ЛС. Слайд : 21
ПР типа С (возникают после длительной терапии) Проявляються в виде: • толерантности (нитраты, центральне α адреномиметики); • синдрома отмены (глюкокортикоиды, β адреноблокаторы ); • лекарственной зависимости (некоторые психотропные ЛС, наркотические анальгетики); • кумулятивного эффекта (сердечне гликозиды, ингибиторы МАО); • эффекта подавления выработки гормонов (глюкокортикоиды) Слайд : 22
ПР типа D (отсроченные ПР) Появляются в виде: • мутагенности; • канцерогенности (диэтилстильбестрол); • тератогенности (талидомид). Слайд : 23
• Ожидаемые ПР ЛС – ПР, характер или тяжесть которых согласовывается с имеющейся информацией о ЛС (например, с Инструкцией/листком вкладышем для медицинского применения ЛС) • Неожиданные ПР ЛС – ПР, характер или тяжесть проявлений которых не согласовывается с имеющейся информацией о ЛС (например, с Инструкцией/листком вкладышем для медицинского применения ЛС) Слайд : 24
Серьезные ПР ЛС – события, наступившие применении ЛС, которые • составляют угрозу для жизни пациента; • приводят к потере работоспособности; • требуют госпитализации или удлинения ее срока; • приводят к смерти; • вызывают развитие опухолей • вызывают врожденные аномалии Несерьезные ПР ЛС: • любая из ПР, которая не отвечает «Серьезной» Слайд : 25
Различия между серьезными и тяжелыми проявлениями ПР ЛС Серьезные – предполагается значительный вред и ущерб для пациента Тяжелые – предполагается степень выраженности ПР ЛС Слайд : 26
Различают 3 степени тяжести течения ПР Легкая (зуд, крапивница) – симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных ЛС; Средняя (крапивница, отек Квинке, экзематозный дерматит, многоморфная эритема, лихорадка до 39 С, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит) – симптомы исчезают через 4 5 дней, но требуют назначения противогистаминных препаратов, глюкокортикоидов в средних дозах 20 40 мг; Тяжелая (анафилактический шок, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела, присоединяются поражения внутренних органов, например, миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром) – все симптомы исчезают через 7 10 дней после сочетанного назначения антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, адреномиметических и других ЛС. Слайд : 27
Категории и критерии определения причинноследственной связи между подозреваемым ЛС и ПР Степень достоверности Критерии Определенная Клинические проявления ПР, включающие нарушения лабораторных показателей • возникают в период приема ЛС (связанные во времени); • не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений; • регрессируют после отличия ЛС; • возникают снова при повторном назначении ЛС Вероятная Клинические проявления ПР, включающие нарушения лабораторных показателей • возникают в период приема ЛС (связанные во времени); • едва ли могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений; • регрессируют после отличия ЛС; • ответная реакция на повторное назначение ЛС неизвестна Возможная Клинические проявления ПР, включающие нарушения лабораторных показателей возникают в период приема ЛС (связанные во времени); • могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений; • реакция после отмены ЛС неясная Сомнительная Клинические проявления ПР, включающие нарушения лабораторных показателей • четко не связанные с приемом ЛС; • могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений Условная Клинические проявления ПР, включающие и нарушения лабораторных показателей, с трудом поддаются оценке. Необходимые дополнительные данные для оценки или получение данных в данное время анализируются. Не подлежит классификации Сообщения о подозреваемой ПР нельзя оценить, так как нет достаточной информации или же ее противоречива Слайд : 28
Степень достоверности причинноследственной связи между приемом лекарства и нежелательной реакцией Достоверная, определенная (Certain) клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей; • связаны по времени с приемом лекарственного препарата; • не могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или другими лекарственными и химическими веществами; • уменьшаются или исчезают в ответ на отмену лекарственного препарата; • вновь возникают при повторном назначении по клиническим показаниям Клинический пример: • Женщина 37 лет, у которой была диагностирована ГБ, приняла по назначению врача таблетку Квадроприла. Сопутствующих заболеваний нет. Другие препараты не принимала. Через 20 минут после этого возник отек губ, затрудненное дыхание, которые исчезли сами по себе спустя час. Когда, на следующий день, больная повторила прием препарата, то через 10 минут возникли отек лица и шеи, одышка, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, затрудненное дыхание. Была вызвана «карета скорой помощи» . После проведенной терапии состояние улучшилось, больная была госпитализирована. Причинно следственная связь: Достоверная. Слайд : 29
Вероятная (Probable) - клинические проявления, включающие • • нарушения лабораторных показателей; связаны по времени с приемом лекарственного препарата; не могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или другими лекарственными и химическими веществами; уменьшаются или исчезают в ответ на отмену лекарственного препарата; повторное назначение препарата не проводится Клинический пример: • Мужчина 50 лет по поводу острого синусита в течение 3 дней принимал таблетки Сумамед. Сопутствующих заболеваний нет. Другие препараты не принимал. На фоне терапии развился ангионевротический отек. После отмены препарата и проведенной фармакотерапии симптомы уменьшились. Повторно Сумамед не назначался (реакция на повторное применение Сумамед не известна). Причинно-следственная связь: Вероятная. Слайд : 30
Возможная (Possible) клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей; • связаны по времени с приемом лекарственного препарата; • могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или другими лекарственными и химическими веществами; • информация о реакции на отмену препарата недостаточна или неясна Клинический пример: · У мужчины 70 лет на фоне проводимой фармакотерапии участились приступы загрудинной боли. В анамнезе у пациента ИБС. В течение последних 7 дней пациент принимал Коринфар. Причинно следственная связь : Возможная Слайд : 31
Сомнительная (Unlikely) – клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей; • когда нет четкой временной связи с приемом препарата; • Могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или другими лекарственными и химическими веществами Клинический пример: · Пациентке 57 лет, в комплексной терапии острого панкреатита был назначен Контрикал с 01. 03. 2005 по 06. 03. 2005. 14. 04. 2005 она была госпитализирована с острым нарушением сердечного ритма. Данные анамнеза, сопутствующая терапия неизвестны. Причинно следственная связь : Сомнительная Слайд : 32
Отсутствие причинной связи (Unrelated) – клинические проявления, включающие лабораторные показатели; · когда отсутствует временная связь с приемом препарата; · имеются четкие доказательства отсутствия причинной связи данной нежелательной реакцией с приемом препарата Клинический пример: · Пациент 48 лет при проведении комплексной терапии венозной недостаточности принимал препарат Триампур композитум. Спустя 6 месяцев после окончания лечения препаратом Триампур композитум у него был диагностирован острый гастрит. Причинно следственная связь : Отсутствует Слайд : 33
Действия при получении информации о ПР на препараты • Запишите необходимую информацию о ПР. • Заполните форму сообщения доп. 1 приказа МЗ Украины № 898 от 27. 12. 2006. • Передайте форму сообщения в отдел фармаконадзора ГФЦ МЗ Украины. Слайд : 34
Оценка ПР • • Является ли реакция серьезной Является ли реакция предвиденной Причинно следственная связь Подлежит ли уведомлению регуляторных органов Слайд : 35
Требования к репортированию врачом о ПР ЛС Сообщению подлежат: • несерьезные ПР ЛС и/или отсутствие эффективности при медицинском применении ЛС в течение 15 суток • серьезные ПР ЛС в течение 48 часов – в случае развития серьезной ПР ЛС, при подозрении на ненадлежащее качество ЛС, при наличии причинно следственной связи с применением подозреваемого ЛС врач предоставляет заполненную карту сообщение одновременно в Центр и в территориальную Государственную инспекцию по контролю качества лекарственных средств в течение 48 часов Приказ МЗ Украины № 898 от 27. 12. 2006 Слайд : 36
Спонтанные сообщения о ПР ЛС могут предотвратить развитие новых лекарственных трагедий Метод спонтанных/добровольных сообщений является основным в работе служб контроля безопасности лекарств во всех странах мира. Источник: WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring (Uppsula Monitoring Centre). Слайд : 37
Примеры запретов на медицинское применение лекарственных препаратов в результате спонтанных сообщений Название препарата Причина запрета на Год появления на медицинское фармацевтическом применение рынке Год запрета на медицинское применение Бромфенак (Дюракт®) Серьезный гепатотоксический эффект 1997 1998 Энкаидин (Энкаид®) Повышенная смертность 1987 1991 Беноксапрофен (Орафлекс®) Некроз печени 1982 Терфенадин (Селдан®) Фатальные 1985 сердечные аритмии 1998 Источник: WHO/EDM/QSM/2002. 2 Слайд : 38
Основные проблемы фармакологического надзора на современном этапе в Украине 1. 2. 3. 4. Отсутствие страховой медицины. Недостаточная эффективность систем сообщения о ПР ЛС. Низкий материальной уровень информационной базы. Особенности экономической политики, в частности, в здравоохранении. 5. Трудности с интерпретацией полученных данных о ПР ЛС. 6. Недостаточная прозрачность процессов фармакологического надзора, конфликт интересов Слайд : 39
Некоторые группы или отдельные ЛС, относительно оборота или медицинского применения которых в Украине приняты соответствующие регуляторные решения ГФЦ МЗ Украины Год Название Решение 1996 Фенацетин Запрещено медицинское применение 1996 Циметидин Запрещено медицинское применение 1999 Гемодез Запрещено медицинское применение 2001 Фенилбутазон (бутадион) Ограничено медицинское применение Слайд : 40
2002 Гентамици н Ограничено медицинское применение а) ограничение возраста детей, которым назначают эти ЛС до 3 х лет. Детям до 3 х лет гентамицин назначается исключительно по жизненным показаниям в дозе 6, 0 7, 5 мг/кг в сутки по 2, 0 2, 5 мг/кг через каждые 8 часов; б) дополнен раздел «Противопоказания» : «Выраженные нарушения почек и слухового аппарата, повышенная чувствительность микроорганизмов к гентамицину или иным аминогликозидным антибиотикам» ; в) указаны меры предосторожности и контроля функции почек и слуха во время применения гентамицина: «При длительном применении доза препарата должна быть такой, которая бы обеспечивала концентрацию гентамицина в крови, не превышающую максимально допустимую (12 мг/мл), для чего необходимо осуществлять её контроль в крови больного; г) в разделе «Особенности применения» обращено внимание на то, что ототоксичность увеличивается при обезвоживании организма и у лиц пожилого и старческого возраста, в связи с чем необходимо, чтобы пациент получал достаточное количество жидкости. В случае развития резистентности, антибиотик необходимо отменить и назначить другую адекватную терапию. Слайд : 41
2003 2005 Нитрофурал (фурацилин) Нитрофураны Препараты, содержащие кава-кава Дезинтоксикационные растворы, содержащие низкомолекулярный поливинилпирралидон Метамизол натрия (анальгин) Рофекоксиб (рофика, денебол) Запрещено медицинское применение таблетированных форм перорально Ограничено медицинское применение Запрещено медицинское применение Ограничено медицинское применение – ограничения возраста детей при его назначении в таблетированной форме – до 12 лет; – указаны группы пациентов, у которых возможен риск развития ПР (с отягощенным аллергологическим анамнезом, заболеваниями крови, нарушениями функции печени и почек); – длительность непрерывного применения этих препаратов – не более чем 3 суток для всех возрастных групп (в средней терапевтической дозе для взрослых 0, 5 1, 0 г); Ограничено медицинское применение – ограничена высшая суточная доза (не выше 50 мг в сутки) – противопоказания к применению лица с повышенным риском со стороны сердечно сосудистой системы (перенесенными инфарктами, инсультами, Слайд : 42 прогрессирующими клиническими
2006 2007 Тиоридазин (сонапакс, ридазин) Ограничено медицинское применение – ограничена высшая суточная доза (не выше 300 мг в сутки) – показания к применению: пограничные психические состояния, психоневротические состояния, расстройства психики алкогольного генеза Эуфиллин Запрещено медицинское применение лекарственных форм, содержащих стабилизатор этилендиамин Препараты Ограничено медицинское применение нимесулида – запрещено использование у детей до 12 лет; – показания к применению: 1. Острая боль. 2. Симптоматическое лечение болевого остеоартрита. 3. Первичная дисменорея. – протипоказання: Пациенты с повышенной температурой и гриппоподобними симптомами; Заболевания печени и почек – специальные предостережения и особые меры предосторожности: При повышении температуры тела и появлении гриппоподобных симптомов у больных, получающих нимесулид, следует прекратить прием препарата Препраты Внесены изменения в Инструкцию, касающиеся Озельтамивир потенциального риска возникновения а нейропсихических расстройств на фоне (тамифлю) применения озельтамивира, особенно у детей Слайд : 43
Спасибо за внимание! Слайд : 44
Скачать презентацию НОРМАТИВНАЯ БАЗА И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В УКРАИНЕ
Побочное -Матвеев.ppt