НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ
ФУНКЦИИ СЕРДЦА n Автоматизм — способность клеток миокарда генерировать ПД без внешнего раздражения. Наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, расположенного в правом предсердии.
Функции сердца Проводимость — способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. n В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков. n
ФУНКЦИИ СЕРДЦА Возбудимость — способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда отвечать на раздражение генерацией ПД. n Во время возбуждения сердца образуется электрический ток, который регистрируется в виде электрокардиограммы (ЭКГ). n
Фазы возбудимости Рефрактерность (невозбудимость) развивается во время ПД сократительного миокарда: n Абсолютная – невозможность генерировать ПД в ответ на дополнительный стимул n Относительная – возможен ПД в ответ на сверхпороговый стимул.
Фазы возбудимости n Абсолютный рефрактерный период соответствует на ЭКГ продолжительности комплекса QRS, сегмента ST; относительный - зубцу Т.
Функции сердца n Сократимость - способность сердца сокращаться при возбуждении.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА 1. 2. 3. 4. 7 5. 6 6. 7. 8. Синусовый узел (Киса. Флака) Атриовентрикулярный узел (Ашоффа-Тавара) Пучок Гиса Правая ножка пучка Гиса Общий ствол левой ножки пучка Гиса Передняя ветвь левой ножки Задняя ветвь левой ножки Конечные разветвления ножек пучка Гиса и волокна Пуркинье
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА n 7 6 Сокращения миокарда вызываются импульсами, которые в норме возникают в синусовом узле, распространяются по обоим предсердиям, атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса, его ножкам, волокнам Пуркинье к сократительному миокарду.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА n n Импульсы, возникающие в синусовом узле, вызывают возбуждение и сокращение сердца. Нормальный автоматизм синусового узла составляет 60 -80 импульсов в 1 мин. Он называется автоматическим центром первого порядка.
Функции проводящей системы сердца Атриовентрикулярное соединение обладает функцией автоматизма, вырабатывая 40 -60 импульсов в 1 мин. n Клетки водителя ритма в предсердиях, АV-узле, пучке Гиса называют автоматическими центрами второго порядка. n
Функции проводящей системы n Ножки пучка Гиса, их ветви, а также конечные разветвления обладают функцией автоматизма. Это автоматические центры третьего порядка.
ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА В норме водитель ритма - это синусовый узел. n Автоматические центры второго и третьего порядка проявляют свою функцию только в патологических условиях. n
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ n n W. Einthoven предложил для записи ЭКГ 3 стандартных (классических) отведения. Стандартные отведения — это двухполюсные отведения, регистрирующие разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначаются цифрами І, ІІІ.
Отведения ЭКГ n n n І стандартное отведение: правая рука - левая рука; ІІ стандартное отведение: правая рука - левая нога; ІІІ стандартное отведение: левая рука - левая нога.
УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ n n Были предложены E. Goldberger. Это однополюсные отведения, в которых имеется индифферентный электрод, потенциал которого близок к нулю, и активный электрод.
УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ n n n АVR- усиленное отведение от правой руки. В качестве индифферентного электрода соединяют вместе левую руку и левую ногу. Активный электрод присоединяют к правой руке.
Усиленные отведения от конечностей n n АVL- усиленное отведение от левой руки. В качестве индифферентного электрода соединяют вместе правую руку и левую ногу. Активный электрод присоединяют к левой руке.
Усиленные отведения от конечностей n n АVF - усиленное отведение от левой ноги. В качестве индифферентного электрода соединяют вместе левую и правую руки. Активный электрод присоединяют к левой ноге.
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ n n Грудные отведения были предложены F. Wilson, однополюсные, V. Индифферентный электрод (правая, левая руки и левая нога). Активный электрод - различные точки грудной клетки. Регистрируют 6 грудных отведений ( V 1 - V 6).
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ n n n V 1 — электрод в четвертом межреберье справа от грудины V 2 — четвертое межреберье слева от грудины V 3 — между электродами V 2 и V 4 — пятое межреберье по среднеключичной линии V 5 — пятое межреберье по передней подмышечной линии V 6 — пятое межреберье по средней подмышечной линии
ЭКГ n n n n n Зубцы: Р R T U положительные Q и S - отрицательные Интервалы: Р - Q (от начала зубца Р до начала зубца Q) R-R (от вершины зубца R одного комплекса до R другого) Т–Р (от конца зубца Т до начала зубца Р) S-Т (от конца зубца S до начала зубца Т).
Проводящая система сердца
Зубец Р n n n Зубец Р возникает в результате возбуждения предсердий Восходящий отрезок зубца соответствует возбуждению правого предсердия, нисходящий - левого Длительность Р 0, 06 - 0, 1 сек. высота - 0, 5 - 2, 5 мм
Зубец Р – первый зубец сердечного цикла. Он регистрируется в момент возбуждения предсердий. Сначала происходит активация правого, затем – левого предсердия. Оценка зубца Р проводится во втором стандартном отведении, где он лучше выражен. Амплитуда зубца Р во втором стандартном отведении не превышает 2– 2, 5 мм; PII > PIII. Продолжительность зубца Р в норме составляет 0, 06– 0, 10". Полярность зубца P имеет решающее значение для определения источника ритма: при синусовом ритме Р положителен в I, II, a. VF, V 2 – V 6 и имеет отрицательную полярность в a. VR. В III и a. VL в норме зубец Р может быть отрицательным.
Компоненты нормальной ЭКГ
Зубец Р Правое предсердие Левое предсердие
Интервал Р – Q n n n Интервал Р – Q рассчитывается путем подсчета количества делений ЭКГ от начала зубца Р до начала зубца Q и умножением на соответствующую цену деления
Интервал PQ n n Интервал P–Q (P–R). Импульс с предсердий на желудочки передается с задержкой, обусловленной медленным проведением импульса в атриовентрикулярном (АВ) соединении. Анатомически АВ-соединение представлено конечными отделами предсердных проводящих путей (межузловых трактов), атриовентрикулярным узлом, начальными отделами ствола пучка Гиса. Основная функция АВ-соединения заключается в фильтрации импульсов, приходящих с предсердий на желудочки. В норме у взрослого человека АВ-соединение способно пропустить не более 180 (реже до 220) импульсов в минуту. Атриовентрикулярную проводимость характеризует продолжительность интервала P–Q (P–R), который измеряют от начала зубца Р до начала Q (R). Нормальная продолжительность интервала составляет 0, 12– 0, 20".
Желудочковый комплекс QRS n n Желудочковый комплекс формируется при последовательном возбуждении межжелудочковой перегородки и свободных стенок желудочков, при этом на ЭКГ регистрируется комплекс QRS, общая продолжительность которого не превышает 0, 10" (0, 06– 0, 08"). При оценке желудочкового комплекса QRS обращается внимание на амплитуду зубцов: при амплитуде зубцов в отведениях от конечностей не более 5 мм и в грудных не более 10 мм говорят о низковольтажной ЭКГ. Это наблюдается при эмфиземе легких, хроническом легочном сердце, выпотном перикардите, микседеме, массивных периферических отеках, тяжелых диффузных поражениях сердечной
Зубец Q n n n Зубец Q (возбуждение внутренней поверхности желудочков, МЖП, правой сосочковой мышцы, верхушки желудочков, основания правого желудочка). В норме может отсутствовать. Не больше 1/4 высоты зубца R в соответствующем отведении. Длительность не более 0, 03 сек.
Зубец Q n n n Зубец Q – первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, появляющийся во время деполяризации левой половины межжелудочковой перегородки. Для большинства отведений его наличие необязательно. Однако отсутствие зубца Q в V 5– 6 требует объяснения. В норме зубец Q не регистрируется в V 1– 3, при его наличии в этих отведениях также необходимо выяснение причин. Амплитуда зубца Q в отведениях от конечностей не должна превышать 25 % зубца R, в левых грудных она менее 15 % зубца R и не глубже 2 мм. Иногда (при горизонтальном положении сердца) глубина QIII может достигать 50 % от RIII, но не более 7 мм (что требует индивидуальной оценки). Для подтверждения позиционных изменений QIII ЭКГ регистрируют на высоте вдоха. Если глубокий QIII обусловлен горизонтальной позицией сердца, то на вдохе его амплитуда уменьшается. В противном случае подобный зубец считается патологией. Продолжительность Q в норме составляет не более 0, 03– 0, 04". Полярность: зубец Q всегда отрицательный. Форма: зубец Q должен быть ровным, без зазубрин, с острым окончанием.
Зубец R n Зубец R (возбуждение поверхности обоих желудочков). n Наибольшая амплитуда зубца R в V 3, V 4. В V 1, реже в V 2 может отсутствовать. Амплитуда постепенно увеличивается в последующих отведениях. n n
Зубец R n n Любой положительный зубец в составе желудочкового комплекса называют зубцом R; если положительных зубцов два или более, то каждый последующий обозначается R', R" и т. д. Появление зубца R обусловлено возбуждением желудочков, преимущественно, левого. Амплитуда зубца R в разных отведениях зависит от возраста, конституции. У лиц старше 30 лет амплитуда R не должна превышать величины: V 1 – 6 мм, V 2 – 12 мм, V 3 –_24 мм, V 4 – 26 мм, V 5– 6 – 25 мм. У здоровых лиц в возрасте от 20 до 30 лет значение зубца R может составлять в V 1 – 8 мм, V 5– 6 – 30 мм и более. Важна не только амплитуда зубца R, выраженная в миллиметрах, но и сравнительная характеристика в разных отведениях. В норме RII > RIII, RV 4 > RV 5 > RV 6, RV 4 > RV 3 > RV 2 > RV 1. Изредка у здоровых женщин может отсутствовать явный прирост зубца S в отведениях V 1– 2– 3, но чаще это патологический признак, свидетельствующий о рубцах или инфаркте миокарда.
Зубец R n n n Продолжительность зубца R практического значения не имеет. Форма: зубец R в норме не имеет зазубрин, вершина его острая. Однако, при нормальной продолжительности желудочкового комплекса допустимо наличие зазубрины R в одном или двух отведениях, контролирующих смежные отделы сердца. Примерно у 5 % здоровых людей в отведении V 1 встречается два зубца R: первый зубец называют ранним (R), второй – поздним или терминальным (R'). Вариантом нормы это будет в том случае, когда R > R', R' < 6 мм и в отведении V 6 отсутствует расширенный зазубренный зубец S, общая продолжительность комплекса QRS не более 0, 08". У детей феномен позднего R' получил название синдрома наджелудочкового гребня, так как из-за физиологической гипертрофии гребенчатых мышц правого предсердия их возбуждение происходит с запаздыванием.
Зубец S n n Зубец S (окончание возбуждения обоих желудочков). Наибольшая амплитуда в V 2, 3 отсутствие в V 1, 2 - патологический признак Ширина зубца S не превышает 0, 04 секунды.
Зубец S n n n Зубец S на ЭКГ регистрируется при деполяризации базальных отделов желудочков, основания правой части межжелудочковой перегородки. В отведениях от конечностей, а также в V 5– 6 зубец S может быть не выражен. Амплитуда зубца S постепенно уменьшается в грудных отведениях с V 1 по V 6. Максимальная амплитуда не превышает 20 мм в правых и 6– 7 мм в левых грудных отведениях. В одном из грудных отведений наблюдается равенство зубцов R и S, это отведение называют переходной зоной. В этой точке наблюдается «равновесие» потенциалов правых и левых отделов сердца. Обычно переходная зона расположена в V 3. Желудочковый комплекс в переходной зоне может быть расщеплен или зазубрен. Продолжительность в норме составляет 0, 04", существенного значения не имеет. Полярность: зубец S всегда направлен книзу от изолинии. Форма: в норме зубец S имеет острое окончание, зазубрины на нем отсутствуют.
Нормальное соотношение зубцов R и S в грудных отведениях
Зубец Т n n Зубец Т соответствует фазе реполяризации миокарда. Величина зубца Т колеблется от 1, 5 до 5 мм и составляет 1/2, 1/3 зубца R Наибольшая амплитуда тмечается о в отведениях V 2, 3, 4
Зубец Т n n n Зубец Т отражает процессы быстрой реполяризации желудочков. Это самый изменчивый компонент ЭКГ. Даже в течение суток у каждого человека происходит колебание его амплитуды в зависимости от эмоционального состояния, фазы пищеварения, уровня артериального давления, тонуса вегетативной нервной системы, содержания электролитов. Амплитуда его меняется также под действием многих лекарств: бета-адреноблокаторов, калийсодержащих препаратов, диуретиков и др. Особое значение придают изменениям зубца Т у людей, страдающих ишемической болезнью сердца. Амплитуда Т в отведениях от конечностей не превышает 6 мм, ТI > TIII. Наиболее высокие зубцы Т наблюдаются в грудных отведениях V 3– 4, где максимально допустимая амплитуда может составить 16– 18 мм (при высоком тонусе блуждающего нерва), но при этом зубец Т не должен быть выше зубца R. В V 5– 6 он не более 10 мм. В норме ТV 6 > ТV 1. Зубец Т увеличивается по амплитуде с V 1 по V 3– 4, и ТV 4 > ТV 6. Продолжительность зубца Т практического значения не имеет.
Зубец Т n n n Полярность зубца в норме совпадает с направлением доминирующего зубца комплекса QRS, за исключением V 1, где Т бывает положительным, отрицательным или двухфазным. В отведении V 2 у взрослого человека Т имеет положительную полярность. Но у некоторых молодых женщин убывающий по амплитуде отрицательный Т может выявляться с V 1 по V 3, когда Т V 1>Т V 2>Т V 3. Такой тип ЭКГ называют ювенильным. Зубец Т должен быть положительным в I, II, a. VF, V 2– 6; он всегда отрицательный в отведении a. VR. В III, a. VL, V 1 может быть положительным, отрицательным или двухфазным. Если в III стандартном отведении регистрируется отрицательный зубец Т, это может быть нормой при одновременной регистрации положительного Т в отведении a. VF. При отрицательных ТIII, a. VF ситуация расценивается как патологическая. Допустимо появление отрицательного Т в a. VL у пациентов с вертикальным положением сердца. В этом случае в отведении a. VL должен регистрироваться отрицательный зубец Р и QRS с доминирующим отрицательным зубцом. Вместе с тем, при выявлении отрицательного Т в отведении a. VL требуется исключить ишемию высоких боковых отделов левого желудочка, для чего регистрируются дополнительные отведения V 5– 6 на два межреберья выше. Форма: зубец Т в норме имеет асимметричную форму с пологим подъемом и более крутым спуском.
Сегмент ST n n n Сегмент S–T определяется от конца зубца S до начала зубца Т (при отсутствии зубца S сегмент называют RST). Он регистрируется в период, когда весь миокард желудочков охвачен возбуждением, электрические заряды над поверхностью сердца одинаковые, разности потенциалов нет. Поэтому в норме сегмент S–T должен располагаться на изолинии. Но у некоторых здоровых людей допускается элевация (подъем) сегмента ST не более 1 мм от изолинии или его депрессия (снижение) до 0, 5 мм в отведениях от конечностей и левых грудных (V 5– 6). В правых грудных отведениях (V 1– 2) возможен подъем до 2 мм, депрессия расценивается как патология. При анализе сегмента S–T обращают внимание на положение точки j (junction – соединение), которую находят в месте восходящей части зубца S (или нисходящего колена R) и сегмента S–T. Точка j может быть расположена выше изолинии при нарушении коронарного кровообращения, блокадах ножек пучка Гиса, синдроме ранней реполяризации желудочков. Точка j расположена ниже изолинии при ишемии миокарда, блокадах ножек, метаболических нарушениях, тахикардии.
электрическая систола желудочков n Период, во время которого желудочки находятся в состоянии возбуждения, называется электрической систолой желудочков. n Иногда регистрируется зубец U (реполяризация волокон проводящей системы). n Интервал Т-Р (изолиния) характеризует состояние "покоя, регистрируется нулевая линия.
Интервал RR n n Интервал R–R определяется между двумя зубцами R последовательных желудочковых комплексов. Продолжительность интервала R–R зависит от частоты сердечных сокращений. При нормальном сердечном ритме продолжительность R–R колеблется от 0, 6" до 1, 0". ЧСС=60 / RR
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС n n Интервал R - R соответствует времени одного полного сердечного цикла. Частота сердечных сокращений в одну минуту (ЧСС) ЧСС = 60 секунд (1 минуту) разделить на продолжительность одного сердечного цикла.
РАСЧЕТ QRS (QRSТ) Расчет комплекса QRS n (от начала зубца Q до конца зубца S) n и интервала QRST (от начала зубца Q до конца зубца Т) n с умножением на цену деления n
Определение ЭОС – электрической оси сердца
Варианты ЭОС Положение электрической Значение угла оси сердца Нормальное (+)30 – (+)69 Вертикальное Горизонтальное (+)70 – (+)90 (+)29 – 0 Отклонение вправо (+)91 – ± 180 Отклонение влево (–)1 – (–)90
Номограмма Дьеда
Клиническое значение вариантов ЭОС Положение оси Клиническая ситуация Нормальное Встречается у большинства людей без патологии сердечнососудистой системы Вертикальное Встречается у лиц астенического сложения с вертикальным положением сердца в грудной клетке, при гипертензии малого круга кровообращения, гипертрофии правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, у здоровых детей Горизонтальное Встречается у лиц гиперстенического сложения, гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гиса Отклонение вправо При гипертрофии правого желудочка, блокаде задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, здоровых новорожденных и детей раннего возраста Отклонение влево При гипертрофии левого желудочка, блокаде передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта
Нормальное положение ЭОС
Вертикальное положение ЭОС
Горизонтальное положение ЭОС RI >RII > RIII; Ra. VF ≥ Sa. VF
Отклонение ЭОС вправо RIII > RI; SI > RI
Отклонение ЭОС влево
Вольтаж n n Вольтаж ЭКГ определяется высотой зубца R. Верхняя граница амплитуды составляет 2, 5 мв (25 мм). Высокая амплитуда R в отдельных отведениях отмечается при гипертрофии и дилятации желудочков. Низковольтным считается R, амплитуда которого менее 0, 6 мв (6 мм), или сумма R в трех стандартных отведениях от конечностей не превышает 1, 5 мв.
Изменения ЭКГ при патологиях
Гипертрофия миокарда n Под гипертрофией понимают состояние, при котором масса сердца превышает индивидуальную норму, составляющую 1/175– 1/200 веса тела. Как правило, гипертрофия является компенсаторной реакцией на возросшие нагрузки и носит приспособительный характер.
Гипертрофия правого предсердия n n n Гипертрофия правого предсердия развивается при высоком давлении в легочной артерии и трикуспидальных пороках. Признаки гипертрофии правого предсердия оцениваются в отведениях II, III, a. VF и V 1 (в одном из них или во всех). 1. Амплитуда зубца Р превышает 2. 5 мм. 2. Предсердная правограмма: PIII > PI. 3. Зубец низкой амплитуды или отрицательный PI. n n 4. При эмфиземе легких вольтаж зубцов бывает низким. У таких больных в пользу увеличения правого предсердия будет свидетельствовать зубец Р, превышающий по высоте зубец Т: PII, III, a. VF >ТII, III, a. VF (в норме – наоборот). 5. Зубец Р становится заостренным, продолжительность его не увеличена: Р-pulmonale
Характер зубца Р при ГПП > 1, 5 мм В III, a. VF отведении В отведении V 1
Гипертрофия левого предсердия n n Увеличение левого предсердия происходит при клапанных митральных пороках и относительной митральной недостаточности с регургитацией на фоне дилатации левого желудочка, при этом увеличивается площадь клапанного кольца: митрализация аортальных пороков, тяжелая артериальная гипертензия, ИБС, кардиомиопатии. Признаки гипертрофии левого предсердия следует определять в отведениях I, a. VL, V 5– 6: n n n 1. Двухвершинный, с увеличенной второй вершиной зубец Р, продолжительность которого больше нормы и составляет 0, 11– 0, 12 с: Pmitrale. 2. Предсердная левограмма: PI > PIII. В отведении V 1 увеличиваются глубина (более 1 мм) и продолжительность (более 0, 04 с) отрицательной фазы зубца Р
Характер зубца Р при ГЛП
Гипертрофия правого желудочка развивается при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией малого круга кровообращения и трикуспидальных пороках. В зависимости от степени нагрузки на правый желудочек выделяют четыре варианта гипертрофии.
ГПЖ тип q. RV 1 n n 1. Отклонение электрической оси сердца вправо, чем больше угол , тем больше масса правого желудочка. 2. q. RV 1, где появление q обусловлено гипертрофией правой половины межжелудочковой перегородки, R – гипертрофией правого желудочка. 3. Увеличение времени активации правого желудочка в V 1 более 0, 03". 4. Смещение переходной зоны влево, к отведениям V 5– 6 и левее. n n n 5. Отсутствие зубца Q в отведениях V 5– 6: из-за ротации сердца по часовой стрелке правым желудочком вперед вектор межжелудочковой перегородки направлен перпендикулярно осям левых грудных отведений. 6. Глубокие, более 7 мм зубцы S в V 5– 6. 7. Низкоамплитудные (менее 5 мм) зубцы RV 5– 6. 8. Косонисходящая депрессия сегмента S–T в V 1. 9. RV 1 + SV 5(6) > 10, 5 мм.
ГПЖ
ГПЖ тип rs. R’V 1 Правый желудочек меньше левого, возбуждение в нем протекает замедленно. Систолическое давление в легочной артерии повышено умеренно, активация правого желудочка происходит с запаздыванием, после возбуждения левого. Данный тип гипертрофии может наблюдаться у больных с митральным стенозом, хроническими обструктивными заболеваниями легких.
ГПЖ тип rs. R’V 1 n n n Признаки умеренной гипертрофии правого желудочка с его замедленным возбуждением: 1. Желудочковый комплекс rs. R' в отведении V 1: регистрация зубца r происходит в момент возбуждения межжелудочковой перегородки, зубец s – при активации левого и R' – гипертрофированного правого желудочка, возбуждение которого происходит с запаздыванием. 2. Электрическая ось расположена вертикально или умеренно отклонена вправо. n n 3. Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. 4. Снижение амплитуды зубца R в отведении V 6. 5. Увеличение глубины зубца S в V 6. 6. В отличие от предыдущего варианта гипертрофии, в отведениях V 5– 6 может регистрироваться зубец q небольшой амплитуды.
ГПЖ тип rs. R’V 1
ГПЖ третий тип n n n масса правого желудочка меньше левого, но больше нормы, на ЭКГ может не выявляться; при данном варианте гипертрофии ее признаками могут быть: 1. Вертикальное положение электрической оси сердца или умеренное ее отклонение вправо. 2. RV 1 > 7 мм. 3. SV 1 2 мм, RV 1 SV 1. 4. Переходная зона не смещена или смещена незначительно. 5. Глубокий зубец S в V 5– 6 при данном варианте гипертрофии встречается нечасто.
ГПЖ третий тип
ГПЖ S-тип Гипертрофия правого желудочка обычно умеренная. Встречается у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, сочетается с осью SI–SIII. Классический Sтип ЭКГ имеет низкий вольтаж. Основной признак – выраженные зубцы S во всех грудных отведениях, сочетается со слабым приростом зубца R в отведениях с V 1–V 4. Необходимо дифференцировать с особенностями ЭКГ у лиц астенического сложения, с поворотом сердца в грудной клетке по часовой стрелке, рубцами в перегородке. В пользу гипертрофии правого желудочка будут свидетельствовать сопутствующие признаки гипертрофии правого предсердия, не свойственные прочим состояниям.
Гипертрофия левого желудочка Наиболее частыми причинами гипертрофии левого желудочка являются системная артериальная гипертензия, ИБС, пороки сердца.
ГЛЖ n n n ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка: 1. Увеличение амплитуды зубца R в отведениях, контролирующих левые отделы сердца; в I стандартном отведении более 20 мм; в a. VL более 11 мм; в V 5– 6 более 26 мм; RV 6 > RV 5 > RV 4 или RV 6 < RV 5 > RV 4 (использование одного лишь этого признака для выявления гипертрофии ведет к гипердиагностике гипертрофии левого желудочка у лиц с высоким стоянием купола диафрагмы, молодых людей с тонкой грудной клеткой). n n 2. Глубокие зубцы S в отведениях, контролирующих противоположные отделы: III, a. VF, V 1– 2. 3. Горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение ее влево. 4. Время активации левого желудочка более 0, 045". 5. Смещение переходной зоны в отведение V 2 (реже V 1).
ГЛЖ n n n 6. При выраженной гипертрофии левого желудочка происходит нарушение процессов реполяризации: косонисходящая депрессия сегмента S–T с отрицательным неглубоким асимметричным зубцом Т в отведениях V 5–V 6, I, a. VL; элевация сегмента S–T в отведениях V 1–V 2, III. 7. Зубец Q или S в отведении a. VR > 7, 5 мм. 8. Резкое (в несколько раз) уменьшение амплитуды зубца S в смежных грудных отведениях, например, в V 3 и V 4 или V 4 и V 5. n n 9. При гипертрофии левой половины межжелудочковой перегородки происходит увеличение амплитуды зубца Q в отведениях V 5– 6. 10. Индекс Соколова-Лайона: SV 1 + RV 5 (6) > 35 мм у лиц старше 40 лет. 11. Индекс Корнельского медицинского центра: Ra. V + SV 3 > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин. 12. RI + SIII > 25 мм.
ГЛЖ
АЛГОРИТМ РАСШИФРОВКИ ЭКГ ШАГ 1 n n n ВОЛЬТАЖ (1, 5 -2, 5 мв) РИТМ (синусовый, правильный, неправильный) Синусовый, правильный - интервалы RR одинаковые, Р (II) – (+); если эти параметры не соблюдаются - ритм не синусовый –определить характер аритмии ЧСС в 1 минуту
ЭКГ n n В V 3 зубцы R и S должны быть равны. Это "зона перехода". Равенство зубцов может смещаться в V 1 или V 2, что говорит о сдвиге "зоны перехода" влево, или в V 4 или V 5, что говорит о сдвиге "зоны перехода" вправо.
ШАГ 2 Оценка интервалов и выявление блокад n n n Увеличение продолжительности интервала РQ более 0, 2 сек. говорит об атриовентрикулярной блокаде 1 ст. Увеличение продолжительности комплекса QRS более 0, 12 сек. говорит о внутрижелудочковой блокаде БЛНПГ- V 1 БЛНПГ БПНПГ -V 1
ШАГ 3 Оценка элевации или депрессии сегмента ST n Подъем (элевация) или n снижение (депрессия) n сегмента ST от изолинии более 2 мм n говорит об ишемии миокарда
ШАГ 5 Анализ зубца Р n n Расширение зубца Р более 0, 11 сек. , его расщепление, увеличение амплитуды в , ׀׀, ׀ a. VR, a. VL, двугорбая форма – признаки гипертрофии левого предсердия (Р mitrale). Увеличение амплитуды Р ||, |||, a. VF, остроконечная форма – признаки гипертрофии правого предсердия (P pulmonale)
ШАГ 5 Анализ зубцов Р V 1 двухфазный P mitrale P pulmonale
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА n n n n Высокая амплитуда R в V 5 -V 6 Глубокий S в V 1 -V 2 R 4 < R 5 (R 4
ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА n Отклонение ЭОС вправо n Высокий зубец R в V 1 - V 2 (>7 мм) n Глубокий зубец S в V 5 - V 6 n R=S в V 5 или V 6
Нарушения внутрисердечной проводимости (блокады сердца) Краткий обзор
Синоатриальная блокада
Эктопические ритмы n Эктопический предсердный ритм n Атриовентрикулярны й ритм n Идиовентрикулярный ритм
Атриовентрикулярная блокада n n АВ-блокада I ст. (удлиненный интервал PQ более 0. 20”) АВ-блокада II степени I типа (с периодами Венкебаха-Самойлова: постепенное удлиннение PQ, которое приводит к выпадению желудочкового комплекса) АВ-блокада II степени II тип (PQ может быть не увеличен, после возникновения блокады – выпадение желуд. комплекса) АВ-блокада III степени – независимая активация предсердий и желудочков
Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса) n n Нарушение внутрижелудочковой проводимости встречается при ишемии миокарда, инфаркте, миокардитах, фиброзных и рубцовых изменениях, гипертрофии и перегрузке желудочков, болезни Лева и Ленегра (склероз соединительнотканных структур левых отделов и межжелудочковой перегородки со сдавлением предсердно-желудочкового пучка и его ветвей; развитие первичной фиброзной дегенерации проводящей системы – соответственно). Иногда причина блокады остается неизвестной. Блокады могут быть врожденными (семейными). При поражении ножек пучка Гиса наблюдается замедление или прекращение проведения импульса на желудочки. Возбуждение блокированного желудочка происходит с
Разновидности в/ж блокад Правой ножки Полная, продолжительность QRS 0, 12" Неполная, продолжительность QRS < 0, 12" Левой ножки Полная, продолжительность QRS 0, 12" Неполная, продолжительность QRS < 0, 12" Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса Комбинированные (двусторонние) Правой ножки и ветвей левой
БПНПГ
БЛНПГ
Синдром метаболических нарушений
Ишемия миокарда Ишемия (термин переводится как местное малокровие) сопровождается нарушеним проницаемости мембран миоцитов для ионов во время быстрой реполяризации. На ЭКГ проявляется изменениями зубца Т. Также возможно небольшое (менее 2 мм) смещение сегмента S–T от изолинии. Зона ишемии может располагаться у эндокарда, эпикарда или занимать все слои сердечной мышцы. n
Повреждение миокарда
Некроз миокарда n Длительная окклюзия коронарных артерий ведет к появлению гистологических изменений миокардиоцитов, их повреждению. Гибель миокарда обычно бывает обусловлена тромбозом коронарных артерий, реже является результатом эмболии и других патологических состояний. Некротизированный участок утрачивает способность к возбудимости. Единственным признаком нефункционирующего миокарда является патологический зубец Q: широкий, глубокий и нередко зазубренный. Обычно при этом снижается амплитуда зубца R в этом же отведении. Одновременно в отведениях, которые контролируют противоположные, здоровые отделы сердца, увеличивается амплитуда зубца R – происходят реципрокные
Некроз миокарда. Стадии развития ИМ
Топическая диагностика ИМ и инфаркт-связанная артерия Отведения, в которых регистрируются признаки инфаркта миокарда Локализация инфаркта миокарда Пораженная артерия V 1–V 2 Перегородка Передняя нисходящая артерия V 1–V 4 Перегородка, передняя стенка Передняя нисходящая артерия V 3–V 4 V 1–V 6, I, a. VL V 3–V 6, I, a. VL Передняя стенка Обширный передне-боковой Переднебоковой Передняя нисходящая артерия Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей
Топическая диагностика ИМ и инфаркт-связанная артерия Боковой Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии I, a. VL Верхний боковой Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии II, III, a. VF, V 4–V 6 Нижнебоковой Огибающая артерия II, III, a. VF Заднедиафрагмаль ный (нижний) Правая коронарная или огибающая артерия Заднебазальный (верхний) Правая коронарная или огибающая артерия Правый желудочек Правая коронарная артерия V 6, I, a. VL Отведения по Слопаку V 3 R–V 6 R
Синдром нарушения сердечного ритма
Синусовая брадикардия n n ЧСС < 60 уд/мин Правильный синусовый ритм: одинаковые интервалы RR, наличие положительных зубцов Р
Синусовая тахикардия n n ЧСС > 90 уд/мин Правильный синусовый ритм: положительные Р , одинаковые интервалы RR
Синусовая аритмия n На ЭКГ проявляется нерегулярными сердечными циклами, при этом разница между коротким и длинным интервалами R-R не превышает 0, 15". Обычно синусовая аритмия выражена у детей и подростков
Экстрасистолия n Экстрасистола – это преждевременное по отношению к синусовому ритму возбуждение миокарда предсердий и (или) желудочков. Экстрасистолы нарушают регулярность синусового ритма преждевременностью и возникающими компенсаторными паузами. Паузы, возникающие вслед за экстрасистолами, бывают полными или неполными. Обусловлены наличием эктопического очага в участке проводящей системы сердца
Наджелудочковая ЭС
Желудочковая ЭС
Пароксизмальные тахикардии n Наджелудоч ковая тахикардия n Желудочков ая тахикардия
Мерцание предсердий n Фибрилляция предсердий n Трепетание предсердий
Мерцание желудочков n Фибрилляция желудочков
Интервал Р-Q n n Интервал Р-Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков Продолжительность интервала Р-Q 0, 12 -0, 2 сек
Зубец Q n n n Зубец Q (возбуждение внутренней поверхности желудочков, МЖП, правой сосочковой мышцы, верхушки желудочков, основания правого желудочка). В норме может отсутствовать. Не больше 1/4 высоты зубца R в соответствующем отведении. Длительность не более 0, 03 сек.
Зубец R n Зубец R (возбуждение поверхности обоих желудочков). n Наибольшая амплитуда зубца R в V 3, V 4. В V 1, реже в V 2 может отсутствовать. Амплитуда постепенно увеличивается в последующих отведениях. n n
Зубцы Q, R и S n Зубцы Q R и S - начальная стадия желудочкового комплекса (QRST), волна возбуждения охватывает ускулатуру м обоих желудочков. n Продолжительность комплекса QRS определяется от начала зубца Q до конца зубца S и в норме колеблется от 0, 06 до 0, 10 сек.
электрическая систола желудочков n Период, во время которого желудочки находятся в состоянии возбуждения, называется электрической систолой желудочков. n Иногда регистрируется зубец U (реполяризация волокон проводящей системы). n Интервал Т-Р (изолиния) характеризует состояние "покоя, регистрируется нулевая линия.
Интервал Р – Q n n n Интервал Р – Q рассчитывается путем подсчета количества делений ЭКГ от начала зубца Р до начала зубца Q и умножением на соответствующую цену деления
РАСЧЕТ QRS (QRSТ) Расчет комплекса QRS n (от начала зубца Q до конца зубца S) n и интервала QRST (от начала зубца Q до конца зубца Т) n с умножением на цену деления n
СИСТОЛИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ n n n Систолический показатель (СП) представляет собой процентное соотношение электрической систолы желудочков (QRST) ко всему сердечному циклу ( R - R) СП отображает взаимоотношение между систолой и диастолой
СИСТОЛИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ n n Для вычисления систолического показателя на практике пользуются таблицей. Норма систолического показателя для мужчин и женщин различная. Увеличение систолического показателя более чем на 5 % сверх нормы является патологией и может указывать на снижение сократительной функции миокарда.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА n n n Электрическая ось сердца (ЭОС) - это вектор, указывающий преобладающее направление электродвижущей силы во время деполяризации желудочков
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА n Для расчета ЭОС определяют направление комплексов QRS в I и ΙΙΙ, измеряя глубину зубцов Q и S и высоту R. Значение зубца R записывается со знаком (+), a Q и S со знаком (-). Алгебраическая умма с трех зубцов определяет ЭОС.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА