Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике

Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике Скоромец Анна Петровна Доктор медицинских наук, профессор кафедр детской неврологии и нейрохирургии С-ЗГМУ им. И. И. Мечникова и педиатрии ФПК и ПП СПб. ГПМА, практический невролог ДГБ№ 1

Ноотропные препараты (греческое: ”noos”- мышление, разум; “ tropos” направление) В 1963 году в Бельгии был синтезирован пирацетам По современным представлениям ноотропы – это вещества, которые оказывают позитивное специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга за счет прямого воздействия на метаболизм нейронов, а также повышают устойчивость нервной системы к повреждающим факторам

Классы ноотропных средств: производные пирролидона (пирацетам, ноотропил, луцетам) (фезам, винпотропил); ( фенотропил) пиридоксина (пиритинол, пиридитол, энцефабол; энербол, цереброл); химические аналоги ГАМК ( гаммалон, аминалон); производные ГАМК (ГОМК, никотиноил-гамма-амино-маслянная кислота /пикамилон, пикалипан, гомопантотеновая кислота/ пантогам, пантокальцин, ноофен, фенибут); меклофеноксат (ацефен, церутил); диметиламиноэтанола (деанол, деманол-ацеглюмат) (нооклерин)

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ НООТРОПОВ *Ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение усвояемости клетками различных отделов головного и спинного мозга, особенно коры, подкорковых ганглиев, гипоталамуса и мозжечка. *Улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках. *Усиление церебральной холинергической проводимости (эффект более выражен у производных пиридоксина и пирролидона ). *Увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах, что приводит к стабилизации мембран и нормализации жидкостных свойств мембран (этот эффект значительно более выражен у пожилых пациентов). *Ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран). *Ингибирование агрегации активированных тромбоцитов, способствование пассажу эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла, улучшение микроциркуляции без расширения сосудов (эти эффекты значительно выражены у пирацетама/ноотропила). *Улучшение интегративной деятельности мозга (эффект более выражен у пирацетама/ноотропила, пиритинола, аминалона). *Блокирование патологической биоэлектрической импульсации, купирование очагов эпилептической и чрезмерной нейрональной активности, что проявляется антикинетическим действием (эффект более выражен у производных ГАМК, пиритинола, а при корковой миоклонии и хореоформных гиперкинезах у пирацетама/ноотропила). *Снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии (эффект «антигипоксанта» более выражен у ГОМК).

НЕЙРОТРОФИКИ, НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ, ЦЕРЕБРОПРОТЕКТОРЫ - ЭТО ВЕЩЕСТВА ОБЛАДАЮЩИЕ НООТРОПНЫМИ СВОЙСТВАМИ

Механизмы достижения ноотропного эффекта у различных препаратов 1. Изменение метаболизма ряда нейромедиаторов и их способности к взаимодействию с мембранными рецепторами ( акатинол, семакс, кортексин) 2. Нейротрофический и нейромодуляторный (гидролизаты мозга: церебролизин, церебролизат, кортексин, эпиталамин, гидролизаты крови: актовегин, солкосерил; тималин, глиатилин, инстенон) 3. Нейромедиаторный ( гидролизаты мозга и крови, глицин, глутаминовая кислота, лецитин, глиатилин, ) 4. Метаболический эффект за счет содержания промежуточных продуктов метаболизма клетки (янтарная кислота/лимонтар/когитум и ее соли, оротовая кислота, аспарагиновая кислота и ее соли, коэнзим-Q) или активаторов клеточного обмена (витамины группы В, мексидол, энерион, бемитил, ),

5. Улучшение мозгового кровообращения, улучшение притока артериальной крови, венозного оттока и микроциркуляции (инстенон, пентоксифиллин/трентал, эуфиллин, кофеин, кавинтон/винпоцетин, ницерголин/сермион, микрозер/бетасерк, циннаризин /стугерон, вазобрал, милдронат, препараты гинко-белоба, актовегин/солкосерил) 6. Непосредственная активация энергопродуктивных процессов в нейронах (цитохром, цитомак, фосфобион, демифосфан) 7. Антиоксидантная активность, удаление свободных радикалов (витамин Е/токоферол, бемитил, глиатилин, кортексин) 8. Универсальные коньюганты (липоевая кислота, глицин) 9. Снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии. Повышение устойчивости нейрона к гипоксии (олифен, барбитураты).

По данным длительного неврологического мониторинга детей с нарушениями речи в ДДУ логопедического типа: • Препараты, улучшающие состояние различных сторон речи ребенка (фонетическую сторону речи, фонематические процессы, лексику, грамматический строй, связную речь): Кортексин, церебролизин, глиатилин, энцефабол, акатинол

• Препараты, улучшающие внимание, концентрацию, запоминание информации, одновременно уменьшая двигательную гиперактивность: глиатилин, кортексин, инстенон, ноотропил, пантокальцин

• Препараты, усиливающие познавательную активность мозга: Акатинол, церебролизин, нооклерин.

• Препараты, уменьшающие невротические проявления в виде суетливости, неустойчивости настроения, характерных жестов и навязчивых движений: Кортексин, глиатилин коротким курсом, мексидол, пантогам, пантокальцин, фенибут, лецитин, глицин, препараты кальция и магния, природные ноотропы.

Глиатилин: дозы и способы введения • Н/р и дети раннего возраста 50 -100 мг/кг/сут в/в м/с, в/м, внутрь • 1 капсула – 8 капель, 2 -4 капли в сут; Разводим 1 капсулу в 2 мл 5% глюкозы 0, 5 мл 1 -2 раза/сут • 4 -7 лет 1 капс с утра ежедневно или ч/з день 2 нед-1, 5 мес • Школьники 1 капс утром 2 -6 недель • Подростки макс доза 800 мг/сут Целесообразно в/м № 3 -6 -9 -12 инъекций с последующим введением внутрь

Реабилитационные мероприятия детей с нарушениями речи строятся на тесной связи центральной и периферической частей речевого аппарата. • Уменьшают саливацию: когитум, • несколько повышает – глиатилин, нейромидин. • Снижают тонус мышц языка, жевательных мышц и увеличивают их подвижность: кортексин, акатинол, фенибут, пантокальцин. • Улучшает тонус мимических, щечных мышц глиатилин, нейромидин, церепро. • Снижает рвотный рефлекс, уменьшают рефлексы орального автоматизма: пантогам, фенибут, когитум, кортексин. • Улучшают четкость речи: глиатилин, кортексин, церебролизин.

Пептидные препараты: тималин, эпиталамин, кортексин, ретиналамин, актовегин, солкосерил церебролизин, церебролизат М,

Назначают кортексин: 0 -6 мес по 4 -5 мг вм, № 10 Детям старше 6 мес - 5 -10 мг вм, № 10 Подросткам - 10 - 20 мг вм, № 10 Повторные курсы через 6 -12 месяцев

• По данным Е. И. Оноприйчук, Ю. А. Треймут, Н. В. Ивановой НИИ ЛОР, Голоса и Речи, Санкт-Петербург.

Динамика электрогенеза под влиянием кортексина по данным а. ЭЭГ:

Ребенок А. , 3 года. Симптоматическая эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками, ЗПМР (на терапии депакином). Фоновая ЭЭГ перед 1 -м введением кортексина. Бодрствование

Ребенок А. , 3 года. Симптоматическая эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками, ЗПМР (на терапии депакином). ЭЭГ – 45 минут после 1 -го введения кортексина. Бодрствование

Снижают тонус речевых мышц: миорелаксанты, кортексин, пантокальцин 20 -40 -60 мг/мг/кг/сут (Будапешт) пантогам, фенибут, лецитин, препараты кальция и магния и физиотерапия. ПОКАЗАНИЯ для ДИСПОРТА: ОРАМАНДИБУЛЯРНЫЕ ДИСТОНИИ, ТРИЗМ, ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ

ФИЗИОТЕРАПИЯ по Щербаку) Гальванизация воротниковой зоны (гальванический воротник • Показания: повышенная эмоциональная возбудимость нервной системы, в т. ч. заикание, связанной с эмоциями. • Лекарственный электрофорез области воротниковой зоны Лекарственные вещества (кальций, бром, магний – 2% р-р, новокаин – 0, 5% р-р ( седативный эффект), прозерин – 0, 1% (для улучшения функции нервно-мышечного аппарата), эуфиллин – 0, 5% р-р (для улучшения мозговой гемодинамики). • Электрофарез новокаина или мидокалма по шейно-лицевой методике Келлаша. • Электросон - способствует усилению процессов торможения, улучшению условно-рефлекторной деятельности. • СМТна мышцы гортани и дна ротовой полости с целью снижения спастичности артикуляционных мышц и улучшения речи. Сразу после процедуры – логопедическое занятие! • • СМТ губных, язычных, жевательных, фонационных мышц при дислалии, дисфонии – для стимуляции ослабленных мышц. Озокеритолечение артикуляционной мускулатуры. Парафинолечение. Методика Анашкина используется при заикании, дизартрии с повышенным тонусом мышц.