Ноцицептивная боль Роль НПВП Распространенность боли

Ноцицептивная боль. Роль НПВП.

Распространенность боли • 90% взрослых людей хотя бы раз в месяц испытывают какую-либо боль • 22% имеют хроническую боль • Наиболее частыми типами болей являются: – – – – Боли в спине Головные боли Боли в суставах Боли в конечностях Боли в груди Абдоминальные боли Другие боли (JAMA 1998; 280: 147 -151)

Заболеваемость в России болезнями костно-мышечной системы 18, 0 12, 7 14, 0 10, 0 8, 6 Данные Минздрава и соц развития РФ

Патофизиологическая классификация боли Боль ноцицептивная смешанная нейропатическая

Ноцицетивная (соматогенная) боль Соматическая Поверхностная (ранняя, поздняя) Висцеральная Глубокая Область происхождения Кожа Соединительная ткань. Мышцы. Кости. Суставы. Внутренние органы Формы боли Укол, щипок и др. Мышечная судорога, суставная боль и др. Кардиалгия, абдоминальная боль и др.

Определение ноцицептивной боли Ноцицептивная боль – чаще острая боль, возникающая вследствие возбуждения периферических болевых рецепторов при травме, растяжении тканей или как результат дегенеративного поражения, воспаления, ишемии или метаболических изменений. Ноцицептивная боль появляется при действии экзогенных и эндогенных факторов на ноцицепторы.

Физиологическое назначение ноцицептивной боли Ноцицептивная боль – предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний. Ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме.

Клинические проявления соматогенных болевых синдромов • ХАРАКТЕР БОЛИ: острая при повреждении поверхностных тканей; тупая, ноющая при вовлечении мышц, связок, суставов • ПРОВОЦИРУЮЩИЙ ФАКТОР: боль усиливается при движении, ослабевает в покое • ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ: хорошо локализована, может наблюдаться иррадиация • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ: наличие зоны постоянной болезненности в месте повреждения (гипералгезия)

Переход ноцицептивной боли в хроническую ü Утрата сигнальной функции ü Изменение клинической картины ü Плохо поддается лечению Что способствует переходу? Характеристики ноцицептивного сигнала (интенсивность, длительность) Психосоциальные факторы Состояние антиноцицетивных систем

Патогенез ноцицептивной боли Повреждающий фактор Первичная гипералгезия в области поврежденной ткани (феномен сенситизации ноцицепторов) Повторная стимуляция С-афферентов Вторичная гипералгезия (прогрессивное увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов – феномен «взвинчивания» )

Субстанции, вызывающие функциональную и структурную перестройку ноцицепторов • Альгогены плазмы и клеток крови – – – Брадикинин, каллидин (плазма) Гистамин (тучные клетки) Серотонин, АТФ (тромбоциты) Лейкотриены (нейтрофилы) Интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, простогландины, оксид азота (эндотелий, макрофаги) • Альгогены терминалей С-афферентов – Субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин

Схема прямого и опосредованного действия брадикинина на ноцицепторы Повреждение ткани Макрофаги Нейтрофилы Фибробласты Эндотелий и др. Брадикинин Гистамин Серотонин Простаглидины ФНОa Интерлейкины Эндотелий НОЦИЦЕПТОРЫ Сенситизация

Сенситизация ноцицептивных нейронов Кратковременный стимул Повторная продолжительная стимуляция Субстация Р, нейрокинин А Глютамат АМРАрец. Глютамат NMDAрец. Поступление Са 2+ в нейрон, активация фосфолипаз, ПГ Кратковременное возбуждение нейронов Повышенная возбудимость нейронов

Феномен «взвинчивания» Прогрессивное частотно-зависимое облегчение ответов ноцицептивных нейронов, возникающее на повторные (обычно электрические) стимулы постоянной интенсивности.

Структуры и субстраты, обусловливающие ноцицептивные боли Последовательность стадий возникновения боли Первая опасность Образование алкогенных веществ Ноцицептор Афферентное волокно (А-дельта, С) Спинной мозг, Супраспинальная ЦНС. Этапы обработки информации Образование и высвобождение вредных субстанций Трансдукция и трансформация Проведение Центральная обработка

Компоненты боли Сенсорно-дискриминативный компонент Аффективный (эмоциональный) компонент Вегетативный компонент Двигательный компонент

Когнитивный контроль центральной сенситизации Ожидание боли или аналгезии – важнейшая компонента когнитивного контроля центральной сенситизации

Механизм «порочного круга» : роль рефлекторной активации мотонейронов в пролонгировании соматогенной боли Передача болевого возбуждения Раздражение болевых рецепторов Возбуждение ноцециптивных нейронов вызывает рефлекторную активацию мотонейронов Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом

Психосоциальные факторы, способствующие хронизации дорсалгии. ü Эмоциональный стресс в дебюте заболевания Ø ü Убежденность, что боль связана с условиями повседневного труда ü Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни) ü Ожидание, что боль в спине проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации ü Тенденция к депрессии и социальной зависимости

Взаимоотношения боли и депрессии Повышенный риск депрессии Фактор риска обострения болевого синдрома Двусторонняя связь между депрессией и болью Депрессия – независимый предиктор развития интенсивной боли Выраженная депрессия в 4 раза повышает риск обострения болевого синдрома Carroll L. et al, 2004

Дисфункция ноцицептивных систем, характерная для депрессии Кора большого мозга Лимбическая система Полосатое тело Таламус Гипоталамус Ретикулярная формация Средний мозг Продолговатый мозг Первично афферентное волокно Ноцицепторы NA 5 -HT Энк. Нисходящая тормозная система C, A δ Физиологическое назначение нисходящих NE и 5 -HТ систем подавление ощущений ассоциированных с обычным функционированием организма. Дисфункция этих систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения Восходящие афферентные пути Спинной мозг Нейрон заднего рога НР Кожа Скелетная мышца

Патофизиологическая классификация боли в спине БОЛЬ Ноцицептивная – результат возбуждения периферических болевых рецепторов мышечно-скелетные боли в спине, в том числе миофасциальные синдромы (до 85%) Невропатическая – результат Повреждения или изменения Состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных Отделов) системы. Компрессионно-ишемические синдромы, в том числе радикулопатии (до 10%) Хроническая боль (10 -20%)

Принципы патогенетической терапии • Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС • Подавление синтеза и секреции альгогенов • Устранение болезненного мышечного напряжения • Активация структур антиноцицептивной системы

Золотой стандарт лечения соматических ноцицептивных болевых синдромов • Нестероидные противовосполительные препараты – препараты первой очереди • Миорелаксаны • Антидепрессанты при тенденции к хронизации боли

НПВП Что мы знаем и что мы должны знать?

Выбор оптимального НПВП Аналгетический эффект Побочные эффекты

Ноябрь 2005. 205 неврологов из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Новосибирска, Екатеринбурга, Ростова-на-Дону

Сравнение аналгетического эффекта различных классов НПВП • Экспериментальные модели на животных • Сравнительные клинические исследования • Свободная клиническая практика Аналгетическая эффективность коксибов сопоставима с классическими НПВП

Ноябрь 2005. 205 неврологов из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Новосибирска, Екатеринбурга, Ростова-на-Дону

Аллергические реакции, связанные с НПВП • Кожные реакции • Аллергические реакции типа В - астма - ринит - анафилактический шок • Гепатотоксические реакции Прослеживается связь между ингибицией ЦОГ-1 и аллергическими реакциями

РЕЗЮМЕ Быстрое и адекватное купирование острого болевого синдрома препятствует хронизации боли. «Золотым» стандартом в лечении соматической ноцицептивной боли служат НПВП. Соматически здоровым пациентам допускается свободный выбор НПВП. Пациентам с повышенным риском желудочнокишечных осложнений и/или с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием – необходима щадящая терапия (селективные ингибиторы ЦОГ-2 – Целебрекс).