НМАПО им П Л Шупика Кафедра акушерства и

НМАПО им. П. Л. Шупика Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Профилактика интраоперационной кровопотери и методы хирургического гемостаза массивных акушерских кровотечений Голяновский О. В. Зав. Кафедры А/г № 1, д. м. н.

Актуальность проблемы акушерских кровотечений • Уровень МС – 400 тыс. в год; МАК – до 140 тыс. в год • Около 1000 женщин умирают ежедневно от причин, связанных с беременностью, родами… • Среди причин МС составляют в среднем 20 -25%, а к общему количеству родов - от 3 до 8% • Наиболее частая причина МС в странах, которые развиваются – 125 тыс. ежегодно WHO, 2008

Актуальность проблемы § В 1987 г. ВОЗ приняла Концепцию Безопасного материнства – сокращение уровня материнской заболеваемости и смертности § Декларация Целей Тысячелетия (2000 р. ) принятая Ассамблеей ООН предполагает к 2015 году уменьшение уровня МС на 3/4 § За последние 20 лет уровень МС снизился всего на 1/3

Акушерские кровотечения и кесарево сечение (ВОЗ) В случае кесарева сечения наиболее частым осложнением является кровотечение, частота которых в 4 -6 раз выше, чем при спонтанных родах Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer

Эпидемиологическая информация (МЗ Украины, 2010) n Частота КС в Украине возрастает: 9, 58% -1999 р. 16, 1% - 2010 р. ), что ↑ риск МС и ПС и заболеваемости n МС, ассоциированная с КС- около 40 на 100, 000 - в 4 р. выше, чем для ВР - 10 на 100, 000 и в 8 р. выше, чем для нормальних ВР (5 на 100 000) n Рубец на матке после І-го КС в 23% случаев – показание для ІІ КС, осложнений при котором в 5 р. больше, чем при І КС

Структура повторных операций кесарева сечения (2011 г. ) Общее количество операций кесарева сечения 705 (27% от общего к-ва родов) І рубец на матке Количество женщин с рубцом на матке (абс. , %) 275 (39%) 247 (35%) ІІ рубца на матке 25 (3, 5%) ІІІ рубца на матке 3 (0, 5%)

Сравнительный анализ операций КС (2010 – 11 гг. ) Характеристика Объем КП операций (мл ) МАК І-ое Кесарево сечение (n=430) 550, 0± 35, 0 5 Повторное КС (n=275) 770, 0± 47, 0 9 Длитель-сть Гистерэктом операции ия (мин. ) 41, 0± 3, 0 53, 0± 4, 0 - 2

Сравнительный анализ операций КС (2010 г. ) В 1, 5 – 2 раза чаще при повторном кесаревом сечении наблюдали: n Спаечный процесс органов малого таза n Массивные акушерские кровотечения n Субинволюцию матки n Гипертермию в послеоперационном периоде n Длительность пребывания в акушерском стационаре – на 2 койко-дня больше

Цель работы Профилактика АК при КС Оптимизировать методику операции кесарева сечения у рожениц с рубцом на матке с целью уменьшения осложнений (прежде всего, кровотечений) применением: n n 1. Аргоно - плазменной коагуляции тканей (аппарат ФОТЕК – ЕА 142 ) 2. Нового утеротоника – карбетоцин – 100 мкг

Аргоноплазменная коагуляция n В среде инертного газа аргона при температуре 120°С происходит коагуляция тканей на глубину не более 3 мм n Нет прямого горения ткани - отсутствует эффект КАРБОНИЗАЦИИ – обугливания n Прямое термическое воздействие на микробный агент n В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области шва (на глубину 5 -7 мм), происходит активизация репаративных процессов n Термообработка ткани приводит к сокращению коллагеновых волокон

Карбетоцин ( ПАБАЛ ) Подобно окситоцину, карбетоцин селективно связывается с рецепторами окситоцина гладкомышечных клеток миометрия, стимулирует ритмические сокращения матки, которые уже начались и повышает тонус матки

Агонист окситоцина Карбетоцин (ПАБАЛ) Преимущества применения: n n n Быстрый и сильный утеротонический эффект (в 8 -10 раз сильнее, чем окситоцин) Длительное действие, направленное на сокращение миометрия (до 2 -х часов) Небольшая частота побочных эффектов Простота введения – 1 в/венная инъекция Быстрая инволюция матки после родов без дополнительного введения утеротоников

Дизайн исследования ІІ группа (n=45) І группа ( n=37) n n n Лапаротомия- по S. Joel-Cohen Рассечение тканей – монополярным электроножом (широкополосный радиоволновой эффект) Методика КС по M. Stark После пересечения пуповины – в/венно 100 мкг карбетоцина (ПАБАЛ) Гемостаз, обработка швов на матке, апоневрозе, п-жир. клетчатке – ФОТЕК-ЕА 142 Восстановление передней брюшной стенки - по M. Stark. § § Лапаротомия- по S. Joel-Cohen Кесарево сечение по методике M. Stark После извлечения плода и пересечения пуповины – в/венно капельно 10 ЕД окситоцина Восстановление передней брюшной стенки – по M. Stark

АПК & Карбетоцин

Длительность операции КС (мин. )

Ультразвуковые параметры гистерометрии в послеоперационном периоде (4 -е сутки ) I группа (основная) N=37 115, 4 90, 8 60, 2 II группа (контрольная) N=45 124, 7 94, 5 67, 4 Отек в области шва на матке (пациенток) 1 4 Неоднородность миометрия в области шва (эхогенность) - 3 Расширение полости матки (> 1, 5 см) 1 4 Полость матки, содержащая анэхогенные структуры - 2 Подапоневратическая гематома - - - 2 Ультразвуковые параметры гистерометрии Длина (мм) Ширина (мм) Переднезадний размер (мм) Подкожные эхонегативные образования

Длительность обезболивания после КС (дни)

Инновационные технологии при выполнении КС n n n Применение современных утеротоников (карбетоцин 100 мкг) Использование вазопрессивных препаратов (терлипрессин 0, 4 -0, 6 мг) Транексамовая кислота (10 -15 мг/кг) АПК тканей с целью профилактики АК и гнойновоспалительных заболеваний Использование местных гемостатиков (серджисел, тахокомб)

Комплексная профилактика АК n В антенатальном периоде (проф-ка крупного плода, терапия многоводия, своеврем. обследование госпитализация женщин с акуш. и экстрагенитальной патологией) – таблица “ 4 Т” n Рациональное ведение родов (партнерские роды, партограмма, терапия аномалий родовой д-сти, рац. использование утеротоников, запрещение метода Кристеллера во ІІ п. родов) n Активное ведение ІІІ периода родов (А) – пр. МЗ № 624 n Соблюдение техники акуш. операций (проведение операций современным шовным материалом с минимальной травматизацией тканей) Профилактика МАК в случае интраоперационной КП > 1, 0% (МС, ЯС, ПВПА) n

Пабал & АВТПР

Современные технологии а акушерстве

При продолжающемся кровотечении Одновременно: n n n Мобилизация всего свободного персонала (лаборант – повторно; ответственный за переливание крови) Оценка объема кровопотери Контроль жизненно важных функций (постоянный мониторинг АД; Рs; ЧД; Ттела ; диуреза – карта ИТ Введение кристаллоидов (р-р Рингера) в отношении 3: 1 к ОК (темп инфузии не менее 100 мл/мин) Составить программу ИТТ (вместе с анестезиологом Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ)

Методы временной остановки кровотечения Во время развертывания операционной используют методы временной остановки кровотечения: - Бимануальная компрессия матки - Балонная тампонада матки - Сдавление брюшной аорты

Бимануальная компрессия матки

Балонная тампонада матки

Методы хирургического гемостаза Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать для остановки кровотечения: § § § Билатеральная перевязка маточных сосудов Билатеральная перевязка яичниковых сосудов Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча, Сho) Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006

Перевязывания маточных артерий n Первое сообщение: Waters, 1952; эффективность 8090% n Самое крупное исследование: O’Leary (1995): 265 пациенток, эффективность 96% n Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности SOGC, 2000

Перевязывание яичниковых сосудов

Показания к перевязыванию ВПА § Атония матки, когда др. методы лечения были § § § неэффективными До или после гистерэктомии – когда ОК ≥ 1500, 0 мл В комплексной терапии коагулопатической КП Кровотечение из под листков широкой связки матки, стенки таза, параметральной клетчатки Диффузное кровотечение с участка без четкого определения источника кровотечения и ложа сосуда Разрыв матки с отрывом маточной артерии Глубокие разрывы ш. матки и сводов влагалища с техническими трудностями их ушивания

Консервативная миомэктомия & КС

Гистерэктомия Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) n При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос. Анджелес, 1985 -90) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49, 6%) n Ранее (1978 -1982) наиболее частой причиной была атония матки n SOGC, 2000

Placenta percreta – Гистерэктомия r. VIIa, TK

Массивные акушерские кровотечения

Нашими исследованиями доказано 1. Необходимость прогнозирования МАК – адаптированная таблица « 4 Т» , 4 знач. ФР 2. ХГ с проведением ОСО, не приводит к полной деваскуляризации матки – выраженные сосудистые анастомозы (аорта, ОПА та ВПА) 3. Перевязывание МС, ЯС современным шовным материалом – эффективный и быстрый метод гемостаза (96 -98%) 4. УЗИ – нормальная инволюция матки без дополнительного введения утеротоников

Нашими исследованиями доказано 5. УЗ допплерометрия – уменьшение (в 2, 5 раза) ПИ и СДК после 2 -стор. перевязки магистральных сосудов 6. Высокая клиническая эффективность ОСО и их преимущества: ● снижение интра-операционной КП ● ↓ длительность операции, ↓ к-во релапаротомий ● ↓ повреждений смежных органов ● сохранение репродуктивного органа ● выше качество жизни женщин после ОСО 7. Высокая эффективность карбетоцина, АПК тканей, ТК и r. VIIa фактора в комплексном лечении МАК

Эффективность внедрения КП

Организационные мероприятия § Проведение семинаров-тренингов в род. домах по комплексному алгоритму действий при развитии АК § Профилактика АК путем прогнозирования их развития (ж/к, акуш. стационар) § Обучение врачей родовсп-ных учреждений профилактики АК и методам ХГ § Привлечение профильных специалистов консультированию беременных в группах ВР к

Макет матки с сосудами

Макет сосудов малого таза (патент)

Имплементация методов ХГ n Создание тренинговых материалов для врачей по методам ХГ n Цикл ТУ на кафедре акушерства и гинекологии № 1 «Современные методы гемостаза в акушерстве» n Проведение «мастер-классов» на рабочем месте

Я верю, что медицине профилактической принадлежит будущее Н. И. Пирогов ● Активное ведение ІІІ п. р. – на 60 % уменьшает частоту ПРК (А) ● Массаж матки каждые 15 мин. первые 2 ч. после родов уменьшает ОК на 80 мл и необходимость введения утеротоников (А) ● Применение карбетоцина, АПК тканей, эффективные методы ХГ - профилактика МАК во время КС при КП > 1, 0% от массы тела – (В)

Thank you!