НИЗКОПОТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Окружная клиническая больница г Ханты-Мансийск Никитин

НИЗКОПОТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийск. Никитин Д. Ю

Ханты. Мансийск

Ханты-Мансийская Окружная клиническая больница

ПЛАН ЗАНЯТИЯ Низкопоточная анестезия. Определение. l Классификация контуров. l Коэффициент рециркуляции. l Знакомство с Mr. Gasman l Сорбенты СО 2 l Изменения газового состава в контуре l Экология l Фармакоэкономика l

ЧТО ЭТО И ДЛЯ ЧЕГО ЭТО ? l Низкопоточная анестезия (НПА): Ингаляционная анестезия с подачей малого потока свежего газа и анестетика в контур наркозного аппарата l Цель: безопасность анестезии экономические аспекты экологические аспекты

ИСТОРИЯ… l l l l 1727 Hales 1 -ый реверсивный дыхательный контур с использованием резервуара с гашёной известью, 2 -х трубок и 2 -х клапанов 1850 – John Snow экспериментальное использование rebreathing circuit маятникового типа с эфиром и хлороформом 1905 – F. Kuhn попытки применить закрытые системы (поглотитель СО 2 – калий в сосудах) 1915 – D. Jakson доклад об использовании полностью закрытой системы с применением угольного абсорбента. 1924 - R. M. Waters - включение в контур натронной извести, Первая доступная коммерческая циклическая система Drager 1925(Germany) и Foregger в 1927(USA). 1928 - Brian Sword 1 -ый циклический наркозный аппарат (циклопропан) l l l 1950 -е - внедрение в клиническую практику High-flow systems 1953 г. Mayers классификация контуров 1980 -е - Low-flow circle systems Physio. Flex (утечка < 50 мл/мин) !

Количество анестезий с использованием галогенсодержащих анестетиков (в % к общему количеству анестезий) 6% ? Данные 2006 г.

Возможные причины отказа от НПА в России (СССР) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Приоритет собственной медицинской и фармацевтической промышленности Приоритет производства и применения в/в анестетиков (в т. ч. и в ВС) Низкая стоимость отечественных ИА Отсутствие оборудования для НПА Убеждение в безопасности ТВА Убеждение в токсичности и побочном действии ИА Убеждение в неуправляемости ИА Отсутствие методологии по НПА

Количество анестезий с использованием галогенсодержащих анестетиков

Классификация контуров (1953 г. Mayers) Классификация контуров ( l «Открытый контур» l «Полуоткрытый контур» l «Полузакрытый контур» l «Закрытый контур»

Классификация контуров

Классификация по газотоку Газоток в контуре > 4 л/мин 4, 0 – 1, 0 л/мин 0, 5 – 1, 0 л/мин <, = 0, 5 л/мин = поглощению газов и паров анестетика организмом в данный момент времени Название Высокий газоток high flow anesthesia (HFA) Сниженный газоток Reduced flow anesthesia (RFA) Низкий газоток low flow anesthesia (LFA) Минимальный газоток minimal flow anesthesia (MFA) Закрытый контур closed system anesthesia (CSA) Вестник интенсивной терапии. № 4 2005

Высокий газоток high flow anesthesia (HFA) Свежий газ не менее 6 л/мин МВЛ 6 л/мин Отработанный газ 6 л/мин

Низкий газоток low flow anesthesia (LFA) МВЛ 6 л/мин Свежий газ 1 л/мин Абсорбер Рециркуляция 5 л/мин Отработанный газ 1 л/мин Газоанализ !!!

Рециркуляция и инерционность системы ПОЖАЛУЙ, ЭТО ЕДИНСТВЕННЫЙ МЕТОД V вентиляции (л/мин) V подачи свежего газа (л/мин) V рециркуляции (л/мин) % ПОВТОРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ рециркуляции 5 6 0 0 ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ 5 3 2 40 В МЕДИЦИНЕ, 5 2 3 60 5 1 4 80 ПРИМЕНЯЮЩИЙСЯ ТАК ШИРОКО l Logan 1993

Попытаемся увидеть Mr. Gasman своими глазами …

Временная константа (ВК) l ВК – время для достижения 63% ожидаемой концентрации объём системы циркуляции l ВК= поток свежего газа l ВК зависит от объёма системы и потока газа (1 -2 мин) l 3 ВК – 95% замены газа в системе!

А что это значит? LFA у пациента 70 кг (О 2 -280 мл/мин) Поток газа -1 л/мин O 2=50% (500 мл/мин) Объём системы = 6, 5 (5 аппарат+1, 5 ФОЕ) л Fi О 2=25% => 50% ВК = 6, 5 л / 1 л/мин = 6, 5 мин 3 ВК = 19, 5 мин Подача О 2 за 19, 5 мин = 1 л/мин х 19, 5 мин х 0, 5 = 9750 мл Потребность за 19, 5 мин в O 2 = 70 кг х 4 мл/мин х 19, 5 мин = 5460 мл Концентрация О 2 увеличится на (9, 75 – 5, 46) / 6, 5 л = на 66% (Fi О 2 =41, 5%)

Результаты опроса До ВОПРОС После 71, 2 % МАК - это концентрация анестетика, при котором: 100% 79, 1 % Анестезия в режиме LFA (low flow anesthesia) - это: 100% 72, 9 % Коэффициент растворимости анестетика кровь/газ влияет: 98, 7% 76, 0 % Стабильность дыхания и гемодинамики во время индукции: 98, 7% 58, 3 % Кардиопротективное действие имеет: 98, 7% 15 % При анестезии севофлураном в наименьшей степени образование компаунда А, формальдегида, метанола и СО возможно при взаимодействии: 67 %

Абсорбция 9 H 2 O+9 CO 2 9 H 2 CO 3+9 Ca(OH)2 Ca. CO 3+18 H 2 O+ Т СО 2+H 2 O H 2 CO 3+2 Na. OH(KOH) Na 2 CO 3(K 2 CO 3)+2 H 2 O+ Т Na 2 CO 3(K 2 CO 3)+Ca(OH)2 Ca. CO 3+2 Na. OH(KOH) Ba(OH)2+8 H 2 O+CO 2 Ba. CO 3+9 H 2 O+ Т 100 г сорбента поглощают ? ? ? литров СО 2

Абсорбция Na. OH(KOH) Ba(OH)2 Ca(OH)2

Галогенсодержащие анестетики Образования продуктов деградации: l l l l Какой анестетик? Характер абсорбента Объём абсорбера Влажность абсорбента Температура абсорбента «Свежесть» абсорбента Длительность анестезии

HFIP гексафлюроизопропанол формальдегид Na. OH, КОН, Ва(ОН)2 Компаунд А метанол Компаунд B, C, D, E формиат Высокая Т*С СО

Концентрации субстанции А, формальдегида, метанола при использовании MFA севофлураном : сравнение трех абсорбентов углекислого газа. F Marini, I Bellugi, D Gambi, M Pacenti, S Dugheri, L Focardi, G Tulli. Флоренция, Италия, декабрь 2006 l l Цель и дизайн: определить концентрацию субстанции А, формальдегида и метанола при использовании низкопоточной анестезии (0, 5 л/мин) севофлураном применении различных абсорбентов углекислого газа на разных этапах анестезии. 3 группы: натронная известь, Drager. Sorb Free и Amsorb Plus. Вывод: концентрации опасных продуктов в контуре были пренебрежимо малы, и были ниже при использовании абсорбентов нового поколения. При использовании Amsorb Plus, температура в абсорбере была ниже, чем в других исследуемых абсорбентах.

Выбор абсорбента Compound A production from sevoflurane and seven types of carbon dioxide absorbent in a patient model. C. Keijzer, R. Perez, J. de Lange.

Lo. Flo. Sorb even if completely dry, reduces Carbon Monoxide (CO) to negligible levels. Even with Desflurane Ref: Carbon monoxide production of six types of carbon dioxide absorbents in a patient model C Keijzer et al University Medical Center Amsterdam. This is the worst case scenario with totally dry Lo. Flo. Sorb and Desflurane ( highest CO potential ). Totally dry Lo. Flo. Sorb did not produce life threatening levels of CO with Desflurane.

HFIP гексафлюроизопропанол формальдегид Na. OH, КОН, Ва(ОН)2 СЕВОФЛУРАН Компаунд А метанол формиат Современный Компаунд B, C, D, E сорбент Высокая Т СО

Методика проведения анестезии в закрытом контуре (денитрогенация)

Денитрогенация Вес=70 кг – 2500 -3000 мл азота (N 2) - 450 мл кровь - 850 мл жировая клетчатка - 1200 -1700 мл ФОЕ l ИВЛ в течении 5 -7 мин. 100% О 2 удаляет 95% N 2 из ФОЕ, затем удаление из тканей l Денитрогенация проводится только при использовании газообразных анестетиков (N 2 O, Xe) ! l

Методика проведения анестезии в закрытом контуре (насыщение)

Методика проведения анестезии в закрытом контуре (поддержание наркоза)

Методика проведения анестезии в закрытом контуре (окончание анестезии)

Кислородный дрейф Время (мин) Поглощение N 2 O, мл/мин 1 25 50 >120 1000 200 140 90

O 2 <=> CO 2 Потребление кислорода (базальное потребление): 3/4 VO 2/min=m 4 мл/кг/мин Образование углекислого газа: 3 мл/кг/мин

А что это значит? LFA пациент 70 кг (О 2 -280 мл/мин) Поток газа -1 л/мин Содержание О 2 = не менее 50 % !!!! При содержании О 2 = 28 % удовлетворение потребности в О 2

А что это значит? MFA пациент 70 кг (О 2 -280 мл/мин) Поток газа -0, 5 л/мин Содержание О 2 не менее 70 -75 % !!! При содержании О 2 = 56 % удовлетворение потребности в О 2

А что это значит? АКСИОМА LOW FLOW: Чем ниже поток свежего газа, тем больше в нём фракция О 2!

Влияние ингаляционных анестетиков на здоровье персонала l Ø Ø l < 1970: Парообразующие анестетики предположительно повышают риск преждевременных родов, гипотрофии плода, дефектов и вызывают нарушение или повреждение генома 1970: большие проспективные исследования среди английских анестезисток не показали повышения риска каких-либо заболеваний В конце 90 -х: KUL - исследование, сравнение персонала операционных и других медицинских специальностей: никаких отличий в частоте выкидышей или риске для здоровья. Сейчас: при наличии хорошей вентиляции и оборудования, современные анестетики не влияют на здоровье персонала.

Влияние ингаляционных анестетиков на здоровье персонала l A-1246 ASA 2000 Occupational Exposure to Sevoflurane and Nitrous Oxide during Pediatric Anesthesia and Mask Induction C. Byhahn, MD; V. Lischke, MD, Ph. D; S. Mierdl, MD - Национальный институт охраны здоровья (NIOSH) определил уровни безопасности для газов, рекомендовав не превышать 25 ppm для закиси азота. Для парообразующих анестетиков, границей была выбрана концентрация 2 ppm - При соблюдении законов, определяющих условия труда, масочная индукция не влияет на здоровье персонала.

Клиническое исследование (H. Heijbel et al, 2010) Цель исследования: Определить концентрацию севофлурана в зоне работы мед персонала после заполнения вапорайзеров через различные системы доставки: - Quik-Fil (Эбботт) - Drager Fill (Baxter) - Easy-Fill (Baxter) Дизайн: Четыре мед. сестры с различным опытом работы в течение 15 минут последовательно заполняли 3 испарителя с использованим каждой из 3 -х систем. В течение всего периода наполнения измерялась концентрация (p. p. m) севофлурана в воздухе рабочей зоны и подсчитывалось ее среднее значение за 15 минут.

Клиническое исследование (H. Heijbel et al, 2010) Результаты: Средняя 15 -минутная концентрация севофлурана в дыхательной зоне (p. p. m. ) для всех выполненных измерений Heijbel. H. etal. Personnel breathing zone sevoflurane concentration adherence to occupational exposure limits in conjunction with filling of vaporisers. ACTA Anaesth Scand. 2010. 1 -4

Клиническое исследование (H. Heijbel et al, 2010) Выводы: l l Система Quik-Fil компании Abbott обеспечивает достоверно более низкую экспозицию севофлурана в рабочей зоне операционной в сравнении с системами Drager Fill и Easy-Fill (Baxter)2 Отсутствие риска утечки анестетика при использовании флакона компании Abbott в сравнении с флаконом компании Baxter 2 Система Quik-Fil компании Abbott не требует наличия адаптера или дополнительных манипуляций при доставке в испаритель2 Удаление адаптера из испарителя сопровождалось заметным увеличением загрязнения рабочей зоны в окружающем воздухе севофлураном 2 2. Heijbel. H. etal. Personnel breathing zone sevoflurane concentration adherence to occupational exposure limits in conjunction with filling of vaporisers. ACTA Anaesth Scand. 2010. 1 -4

Фармакоэкономика использования анестетиков: propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane. Anesth Analg 1998 Mar 86: 504 -9 l ЛХЭ Group 1 propofol 1%/sufentanil, Group 2 desflurane/sufentanil, Group 3 sevoflurane/sufentanil Group 4 received isoflurane/sufentanil Введение препаратов по показаниям $30. 73 l. Наиболее дорогим оказался расход препаратов в группе с ТВА ( на пациента; $0. 24 за 1 мин анестезии). l. Стоимость ингаляционной анестезии оказалась существенно ниже. (примерно $0. 15 за 1 мин анестезии). l. ТВА оказалась наиболее дорогим методом, тогда как новые ингаляционные анестетики: севофлуран и десфлуран существенно не повлияли на цену в сравнении с обычной анестезий на основе изофлурана.

Стоимость анестезии: севофлуран vs пропофол+фентанил. 60 взрослых пациентов подверглись лапороскопической холецистэктомии в условиях ТВА (пропофол + фентанил) vs. sevoflurane (low flow метод) q. Ингаляционная анестезия дешевле (€ 17 vs. € 22) q. Более короткое время пробуждения и экстубации q. Нет различий в потреблении аналгетиков и частоте PONV Stevanovic PD et al. Clin Ther 2008; 30: 1714 -25 40 пациентов, оперированных на спинном мозге Стоимость Севорана £ 28 vs. пропофола£ 41 Watson KR et al. Br J Anaesth 2000; 85: 541 -6

Фармакоэкономика Великобритания и Германия – около 8, 5 млн. анестезий в 1995 году 60 % ИА 40 % другие виды анестезии (50/50 энфлюран / изофлюран) Экономия за 1 год: Кислород – 0, 5 млн. US$ в год Закись азота – 12, 2 млн. US$ в год Изофлюран – 31, 8 млн. US$ в год Энфлюран – 20, 9 млн. US$ в год ВСЕГО: 60 млн. US$ !!! (J. Baum и Aitkenhead, 2003 год) J. Baum

Фармакоэкономика (J. Baum и S. Cotter) J. Baum Cotter Использование сорбента СО 2: затраты на натронную известь (у взрослых) при LFA 0, 3 -0, 6 US$ в час

Фармакоэкономика Симуляция 2 -х часовой анестезии севофлураном на симуляторе Gasman l Пациент 40 лет вес 70 кг l Севофлуран: масочная индукция (17, 55 мл) + поддержание анестезии 1, 3 МАК (2, 6 об%) - “VIMA” l Оценка расхода анестетика при различных потоках свежего газа l

187 Стоимость 1 мл - 40 руб г. Ханты-Мансийск 2011 г. 99 47 30 34 63

Ханты-Мансийская Окружная клиническая больница ОАР (пц) l ОРи. ИТ (для новорожденных и недоношенных детей) l ОАР (кб) l ОАР (оц) l ОАР l

Отделение анестезиологии и реанимации ХМОКБ l 13 операционных столов (нейрохирургия, травматология, торакальная и абдоминальная хирургии, офтальмология, урология, оториноларингология, гинекология, ЦАХ, КТ, МРТ) – 180 хирургических коек, 6500 анестезий в год l 16 реанимационных коек l 6 коек палата пробуждения

Количество анестезий

Виды анестезий с ИВЛ (2007 -2011 гг. ) в АРО Ханты-Мансийской ОКБ 59% от общего числа анестезий

Виды анестезий с ИВЛ (2007 -2011 гг. ) в АРО Ханты-Мансийской ОКБ

Виды анестезий с ИВЛ (2010 г. ) в АРО Ханты-Мансийской ОКБ в порядке оказания помощи ПЛАНОВЫЕ АНЕСТЕЗИИ ЭКСТРЕННЫЕ АНЕСТЕЗИИ

Виды ингаляционных анестетиков

Койко-день и анестезии (2006 -2011 гг. )

Фармакоэкономика l Стоимость 1 -го КД 4689 руб. (4910 руб. дети) l Уменьшение КД на 4, 1 150 400 000 руб. /год!!! l 8000 (пациентов) Х 4(КД) Х (4700 руб. ) =

Фармакоэкономика $ 2. 5 – 5 %

Требования Наличие сертифицированного оборудования (НДА, испарители) l Газовый мониторинг l Система удаления газов l Расходный материал (контуры, сорбенты, фильтры) l Обученный персонал l

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Негерметичность контура l Кетоз, кетоацидоз l Алкогольное опьянение l Отравление угарным газом l Гемолитическая анемия, порфирия l Сепсис? ? ? l Злокачественная гипертермия l

Годовой обзор периоперационной летальности и осложнений, связанных с анестезиологическими вмешательствами в 1999 г. # остановки сердца/10. 000 случаев 0, 51 ингаляционная анестезия 1, 35 тотальная внутривенная анестезия 0, 97 ингаляционная + местная или регионарная 1, 51 тотальная внутривенная+ местная или регионарная 0, 73 - СЭА-1, 71 ЭА-0, 54 СА-2, 52 l # тяжелая гипотензия/10. 000 cases 13, 61 ингаляционная анестезия - 100, 36 тотальная внутривенная анестезия 13, 32 ингаляционная + местная или регионарная 9, 07 тотальная внутривенная + местная или регионарная 3, 56 - СЭА-6, 26 ЭА-7, 31 СА-2, 52 База данных: 727 723 пациентов l (Jap. Soc. of Anesth. ) (Masui 2002)

Annual report of perioperative mortality and morbidity for the year 2000 at certified training hospitals of Japanese Society of Anesthesiologists: with a special reference to anesthetic methods. Report of the Japanese Society of Anesthesiologists Committee on Operating Room Safety VIMA TIVA Частота на 10 000 случаев По всем причинам/ из-за анестезии Остановка сердца 5. 36 / 0. 34 30. 72 / 1. 07 Тяжелая гипотензия 11. 3 / 0. 97 36. 61 / 0. 89 Тяжелая гипоксия 6. 35 / 3. 09 9. 64 / 2. 32 Летальность вследствие кардиальных причин в первые 7 дней п/о 3. 12 / 0. 07 19. 29 / 0. 18 Общее число наблюдений - 910 007 • Seo N. , Kawashima Y. , Irita K. et al. Masui. 2002 May; 51(5): 542 -56.

Факторы влияющие на фармакокинетику В/В препараты l l Длительность введения препарата Период полувыведения Объем распределения Клиренс Анестезиолог Контроль фактора Возможность контроля ИА l Концентрация препарата Анестезиолог l Поток свежего газа l Альвеолярная вентиляция l Сердечный выброс

Преимущества низкопоточной анестезии l l Управляемость Безопасность Фармакоэкономика Экология

А сейчас кофе – брейк