Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии им

Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии им. Б. А. Королева ТАБЛИЦЫ К ЛЕКЦИИ Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных Немирова С. В. Нижний Новгород, 2012

Компрессионный класс Показания «Синдром тяжелых ног» . Склонность к отекам. ККл 1 Профилактика ВБ во время беременности. 18 - 21 мм рт. Профилактика тромбоза глубоких вен. ст. Ретикулярный (сетчатый) варикоз, телеангиоэктазии. Функциональные флебопатии. ККл 2 23 - 32 мм рт. ст. Варикозная болезнь вен (ВБВ), в том числе у беременных. Варикотромбофлебит. Компрессионная терапия после флебосклерозирования и хирургических вмешательств на венах нижних конечностей. Профилактика тромбоза глубоких вен в группах риска. Модели (medi) mediven® emotion mediven® elegance mediven® plus duomed® mediven® 550 mediven® emotion mediven® elegance mediven® plus mediven® active mediven® forte duomed® mediven® 550 ККл 3 ВБВ с трофическими расстройствами и отеками. mediven®plus 34 - 46 мм рт. Тромбоз глубоких вен. Посттромбофлебитическая mediven® forte ст. болезнь. Лимфо-венозная недостаточность mediven® 550 ККл 4 49 мм рт. ст. и выше Лимфедема. Врожденные флебодисплазии. mediven® 550

Активность ряда флеботропных средств Тонус вен Лимфодренаж Микроциркуляция Гемореология Купирование воспаления Флебодиа 600 ++ ++ + Троксевазин + + + ? + Гинкор форт ++ + + Гливенол + ? + - + Детралекс ++ ++ + Венорутон + + + ? + Антистакс ++ ++ + - + Препараты

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных Заболевания и состояния БАЛЛЫ Ишемический инсульт с параличом Острое заболевание легких с ИВЛ 3 ХСН III-IV ФК по NYHA Острое заболевание легких без ИВЛ Сепсис Инфекция/острое воспаление + пост. режим 2 Инфекция/острое воспаление без постельного режима Катетер в центральной вене 1 отсутствуют 0

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных Дополнительные факторы риска БАЛЛЫ Тромбофилия; ВТЭО в анамнезе; Активный рак; ≥ 3 факторов категории 1 или 2 3 Возраст >65 лет; Нефротический синдром; Беременность; Оральные контрацептивы; Миелопролиферативные заболевания; Нефротический синдром 2 ≥ 2 факторов категории 1 Семейный анамнез ВТЭО; ВБВ н/к; Ожирение; Полицитэмия/тромбоцитоз; ГЭТ; Дегидратация; 1 нет 0

Оценка риска ВТЭО у нехирургических больных 3 Заболевания и состояния Высокий риск 2 1 0 Низкий риск 0 1 2 3 Дополнительные факторы риска

Профилактика ВТЭО в зависимости от группы риска Низкий риск: ранняя активизация, эластическая компрессия Умеренный риск: НФГ, НМГ, эластическая и длительная прерывистая компрессия Высокий риск: НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, ТЭ Особые случаи: НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены

Подбор дозы НФГ с учетом динамики АЧТВ Изменение дозы <35 с (менее чем в 1, 2 раза выше контроля) 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч 35 -45 с 40 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч 46 -70 с Без изменений 71 -90 с Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч >90 с (более чем в 3, 0 раза выше контроля) Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч АЧТВ измеряют через 4 -6 часов после введения болюса, затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или 1 раз в день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза

Фармакокинетические характеристики НФГ НМГ низкая, 25 -30 % высокая, > 95 % Всасывание медленное быстрое и полное Период полувыведения короткий, 1, 30 - 2 часа продолжительный, 3 - 4 часа Биодоступность Выведение смешанное: только почками инактивация в активной форме эндотелием и почками > дозонезависимое > дозозависимое НМГ имеют оптимальный фармакокинетический профиль при подкожном введении, продолжительный период полувыведения, предсказуемый эффект. Не требуют контроля АЧТВ. (1) SAMAMA M. , ACAR J. , Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993

Влияние молекулярного веса НФГ и НМГ на фармакологическое действие Ср. молек. вес НФГ Дальтепарин Дальтон 15 000 6 100 5 400 Надропарин Эноксапарин Анти-IIа(тромбин) активность Чувствительность к PF 4 тромбоцитов Неспецифическое связывание с белками Отсутствие подавления продукции тромбина (18 полисахаридных звеньев) 4 470 4 170 Анти-Ха (протромбиназа) активность Устойчивость к PF 4 Отсутствие связывания с белками плазмы Подавление продукции тромбина Linhardt R. J. et al, J Med Chem, 1990.

ПРЕПАРАТ Нефракционированный гепарин Эноксапарин Рекомендуемая доза профилактическая лечебная 5000 ЕД п/к 3 раза в 80 ЕД/кг (5000 ЕД) в/в бол. + сутки 18 ЕД/кг*ч (1250 -1300 ЕД/ч) п/к → по АЧТВ 40 мг п/к 1 раз в 100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки 150 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки Дельтапарин 5000 ЕД п/к 1 раз в 100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки 200 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки Надропарин 3800 ЕД/≤ 70 кг или 5700 ЕД/>70 кг п/к 1 раз в сутки 86 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки 172 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки Фондапаринукс 2, 5 мг п/к 1 раз в сутки 50 мг/≤ 50 кг или 7, 5 мг/50=100 кг или 10 мг/>100 кг п/к 1 раз/сутки

МНО для контроля эффективности профилактики рецидива ВТЭО При любой продолжительности лечения ТГВ/ТЭЛА во время использования непрямых антикоагулянтов рекомендуется поддерживать МНО 2, 5 (от 2 до 3) Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Алгоритм подбора дозы АВК (варфарина), обеспечивающей терапевтический диапазон MHO Дни 1 -2 -й Дозировка в зависимости от МНО 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина MHO <1, 5 3 -й MHO 1, 52, 0 MHO 2, 03, 0 MHO 3, 04, 0 MHO >4, 0 Утром определить MHO Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1 -2 дня Оставить суточную дозу без изменений. Определить MHO через 1 -2 дня Уменьшить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1 -2 дня Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на S таблетки. Определить MHO через 12 дня 4 -5 -й Действия соответствуют алгоритму 3 -го дня.

Алгоритм действий при высоких значениях MHO или геморрагических осложнениях на фоне АВК Клин. ситуация Необходимые действия 2 -3 < МНО < 5; нет Снизить или пропустить дозу АВК. Чаще определять MHO значимого и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO кровотечения вернется в границы терапевтического диапазона. MHO >5, но ниже 9; Пропустить 1 -2 приема АВК. Определять MHO ежедневно нет значимого и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO кровотечения вернется в границы терапевтического диапазона. Отменить прием АВК и дать витамин К в дозе 2, 5 -5 мг MHO >9; нет внутрь в расчете на существенное снижение MHO в значимого ближайшие 24 -48 ч. Возобновить прием АВК в кровотечения уменьшенной дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона Серьезное Отменить АВК, назначить витамин K (10 мг в/в медленно), кровотечение при СЗП, концентрат протромбинового комплекса или любом MHO рекомбинантный фактор VIIa. Угрожающее Отменить прием АВК и ввести СЗП, концентрат жизни протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор кровотечение VIIa, дополненные витамином К

Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА Клинические обстоятельства n Первый эпизод ТГВ/ТЭЛА + обратимый фактор риска n Первый неспровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА n Первый неспровоцированный эпизод проксимального ТГВ/ТЭЛА n Второй неспровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА n ТГВ/ТЭЛА при злокачественном новообразовании Длительность n 3 месяца n как минимум 3 месяца n длительно (если риск кровотечений низкий и удается добиться стабильного уровня антикоагуляции) n длительно n НМГ в первые 3 -6 месяцев, затем НМГ или непрямые антикоагулянты неопределенно долго или до излечения рака Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Антиагрегантные препараты • ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота (аспирин); • ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы аденилатциклазы (дипиридамол, пентоксифиллин); • ингибиторы тромбоцитарных рецепторов АДФ (тиклопидин, клопидогрель); • ингибиторы гликопротеинов IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) Антиагреганты используются в комбинации с антикоагулянтами, чаще всего – при наличии сопутствующей патологии

Антиагрегантной активностью обладают • блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем); • ингибиторы фосфолипазы (глюкокортикостероиды, некоторые анестетики, β-блокаторы (пропранолол, атенолол)); • активаторы аденилатциклазы (простагландин E 1, никотиновая кислота); • ингибиторы тромбоксансинтетазы и циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные препараты); • ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, теофиллин) • препараты, влияющие на липидный состав тромбоцитов (эссенциале, липостабил)

Общепринятые режимы тромболитической терапии при ВТЭО Стрептокиназа Урокиназа rt. PA 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 мин. , далее 100 000 МЕ/ч в течение 12 -24 ч. Ускоренный режим: 1500000 МЕ за 2 ч. 4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 10 мин. , далее 4400 МЕ/кг/ч в течение 12 -24 ч. Ускоренный режим: 3000000 МЕ за 2 ч. 100 мг за 2 ч. Или 0, 6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза 50 мг) Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2276 -3215.

Оперативные вмешательства при ТГВ и угрозе ТЭЛА • Радикальные: тромбэктомия (открытая и эндоваскулярная) • Паллиативные: – перевязка вены, – пликация вены, – клипирование вены, – имплантация КФ: • временного, • постоянного

Способы профилактики ВТЭО в зависимости от степени риска их возникновения Степень риска Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Особые случаи Способы профилактики ранняя активизация, эластическая компрессия эластическая и длительная прерывистая компрессия, НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, венозная тромбэктомия НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены (клипирование, пликация, имплантация кава-фильтра)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ