Нижегородская Государственная Медицинская Академия Кафедра глазных болезней Современные

Нижегородская Государственная Медицинская Академия Кафедра глазных болезней Современные представления о классификации, этиопатогенезе, диагностике, клинике и методах лечения различных видов и форм глаукомы

Понятие «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией. Характерной для неё является: - повышение ВГД за пределы толерантного (индивидуально переносимого) для зрительного нерва уровня - гибель нервных волокон, ганглионарных клеток и развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва, - возникновение типичных дефектов поля зрения - органические изменения структур угла передней камеры.

• Переднее пограничное кольцо Швальбе • Трабекулярная перегородка • Склеральная шпора • Цилиарное тело • Складки радужной оболочки Роговица Передняя камера ла у бек а Склера Тр Радужка Цилиарное тело Задняя камера Хрусталик Стекловидное тело

Роль внутриглазного давления • Поддержание сферической формы глаза • Нормальный уровень истинного ВГД = 16 - 21 мм рт. ст. • Амплитуда суточных колебаний ВГД здорового человека не больше 4 - 5 мм рт. ст. (до 11 мм рт. ст. у больных) • Максимальное ВГД - в ранние утренние часы с постепенным снижением к вечеру

Внутриглазное давление (офтальмотонус) • Норма = 16 -21 мм Hg, если ≥ 21 - динамическое наблюдение. • Основное условие - наличие баланса водянистой влаги: продукция = отток • Повышение ВГД: - увеличение продукции влаги - нарушение оттока

Давление цели В среднем, оно должно быть ниже не менее, чем на 20 % при 1 стадии, 30 % - при 2 стадии и 40 % - при 3 стадии глаукомы (от исходного уровня ВГД без предварительного гипотензивного лечения)

Гидродинамика ВГЖ здорового человека • Продукция ВГЖ = 1, 5 - 4 мм³ /мин • 85 % ВГЖ оттекает из ШК через 20 - 30 коллекторных канальцев в эписклеральные вены

Гидродинамика ВГЖ здорового человека • 15 % ВГЖ оттекает через строму цилиарного тела и склеру в увеальные и склеральные вены – увеосклеральн ый путь оттока ВГЖ

Классификация глаукомы по формам Первичная открытоугольная глаукома (хроническая) Первичная узко - закрытоугольная глаукома (острая) Вторичная глаукома (открытоугольная, закрытоугольная) Врожденная глаукома

Методы исследования глаза Гониоскопия

Гониоскопия – исследование угла передней камеры УПК открыт Широкий УПК = 30 - 45˚ Средний УПК = 20 - 35˚ Узкий УПК = 10 - 20˚ УПК закрыт Щелевидный УПК < 10˚ Закрытый УПК - не просматривается

Гидродинамика ВГЖ при открытоугольной глаукоме • Ухудшение оттока ВГЖ из-за трабекулопатии • Повышение ВГД из-за смещения кнаружи трабекулярной диафрагмы и развития сужения, коллапса и блока ШК

Решетчатая пластинка диска зрительного нерва • Состоит из перфорированных листков соединительной ткани, Перфорации образуют 200 -400 канальцев для пучков нервных волокон •

Механизм глаукомной экскавации зрительного нерва

Методы диагностики глаукомы • Измерение ВГД (тонометрия по Маклакову, пневмотонометрия, ЭЦТ по Нестерову) • Периметрия (периметрия по Форстеру, кампиметрия, КСП) • Гониоскопия • Оптическая когерентная томография ДЗН, слоя ганглионарных клеток и нервных волокон

Классификация глаукомы по стадиям и уровню ВГД • Стадия I (начальная) – периферическое ПЗ в норме, экскавация расширена • Стадия II (развитая) – ПЗ сужено с носовой стороны > 10˚, экскавация доходит до края ДЗН • Стадия III (далеко зашедшая) – концентрическое сужение ПЗ ( с носовой стороны < 15 ˚, краевая субтотальная экскавация • Стадия IV (терминальная) – полная слепота или неправильная светопроекция • А – ВГД не превышает 27 мм рт. ст. • В – ВГД = 28 - 32 мм рт. ст. • С – ВГД превышает 32 мм рт. ст. Маклакову по

Здоровый глаз

I стадия глаукомы

II стадия глаукомы

III стадия глаукомы

IV стадия глаукомы

Классификация глаукомы по формам Первичная открытоугольная глаукома (хроническая) Первичная узко - закрытоугольная глаукома (острая) Вторичная глаукома Врожденная глаукома

Бомбаж радужной оболочки при остром приступе ЗУГ

Симптомы острого приступа ЗУГ • Сильная односторонняя боль в глазу, надбровной дуге и виске • Покраснение глаза • Затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света • Тошнота и рвота • • «Каменный» глаз при пальпации Широкий, не реагирующий на свет зрачок Бомбированная радужная оболочка Передняя камера глаза мелкая или отсутствует

Классификация глаукомы по формам Первичная открытоугольная глаукома (хроническая) Первичная узко - закрытоугольная глаукома (острая) Вторичная глаукома Врожденная глаукома

Разновидности вторичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы • • Воспалительная (острый и хронический увеиты) Факогенная (факоморфическая, факотопическая) Сосудистая (неоваскулярная) Дистрофическая (мезодермальная дистрофия радужки) Посттравматическая (механические, химические, радиационные повреждения) Послеоперационная (циркляж, гемофтальм, введение силикона) Неопластическая (опухоль радужки и цилиарного тела)

Классификация глаукомы по формам Первичная открытоугольная глаукома (хроническая) Первичная узко - закрытоугольная глаукома (острая) Вторичная глаукома Врожденная глаукома

Нормальный угол передней камеры глаза ребенка

Недоразвитый угол передней камеры глаза ребенка

Разновидности врожденной глаукомы • Первичная (ранняя) врожденная глаукома (до 3 лет) - 80 % всей врожденной глаукомы, связана с мезодермальным дисгенезом УПК (гидрофтальм, «бычий глаз» ) • Инфантильная врожденная глаукома (3 10 лет) - дисгенез УПК • Ювенильная глаукома (11 - 34 года, миопическая рефракция) - недоразвитие трабекулярной ткани

Ранняя врожденная глаукома «бычий глаз»

Цель антиглаукоматозного лечения • Снижение ВГД до давления цели • Предотвращение дальнейшей атрофии зрительного нерва • Предотвращение прогрессирующего ухудшения зрительных функций • Обязательное применение нейро-ретинопротекторов

Методы лечение глаукомы Медикаментозное (капли и таблетки) лечение • Уменьшают секрецию ВГЖ • Увеличивают отток ВГЖ (через Шлеммов канал и венозные синусы, по увеосклеральному пути ) • Оказывают комбинированное действие и на отток и на секрецию ВГЖ Лазерное лечение Лазерная иридэктомия, трабекулопластика, гониодесцеметопунктура, транссклеральная циклофотокоагуляция. Хирургическое лечение Базальная иридэктомия, СТЭ, ГНСЭ, ириденклезис, применение антирубцовых препаратов (митомицин С), силиконовых (Мольтено) и коллагеновых дренажей и трубок.

Противоглаукомные средства, улучшающие отток ВГЖ МИОТИКИ Холиномиметики Пилокарпин, Карбахол МИОТИКИ Антихолинэстеразные препараты обратимого действия МИОТИКИ Антихолинэстеразные препараты необратимого действия Параоксон, армин СИМПАТОМИМЕТИКИ A и ß -адреностимуляторы Эпинефрин, дипевефрин ПРОСТАГЛАНДИНЫ Простагладин F 2 альфа Ксалатан, траватан 0, 005 %, 0, 004 % Физостигмин, простигмин

Противоглаукомные средства, угнетающие секрецию ВГЖ СИМПАТОМИМЕТИКИ Альфа 2 адреностимуляторы СИМПАТОЛИТИКИ АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Бримонидин, клонидин, фетанол и др. Гуанетидин, бретелиума тозилат A и ß - адреноблокаторы Проксодолол ß 1 - адреноблокаторы Бетаксолол ß 1, 2 - адреноблокаторы Тимолола малеат ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ Трусопт, азопт КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Фотил, фотил - форте, косопт, ксалаком ОСМОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Глицерол, мочевина, маннитол

Схема лечения при остром приступе глаукомы • Диакарб 500 – 1000 мг, однократно закапать тимолол (арутимол) 0, 5 % • Пилокарпин 2 % 4 раза в течении 1 часа, 3 раза - 2 часа, 2 раза - в течение 3 часа. • Если за 3 часов ВГД не снижается до нормы маннитол 250 мл 20% раствора в/в, затем 50 мл глицерина • Если через 6 часов ВГД не снижается - лазерная или базальная хирургическая иридэктомия для профилактики развития спаек УПК • Противоположный глаз - абсолютные медицинские показания к профилактической лазерной иридэктомии примерно через 1 месяц

Глаза пациентов до и через 6 месяцев после лечения простагландинами (усиление синтеза меланина в меланоцитах стромы, особенно в зелено - карих радужных оболочках)

Усиление роста и потемнение ресниц после лечения простагландинами Исходный уровень Через 20 месяцев лечения

Лечение глаукомы Медикаментозное (капли и таблетки) лечение • Уменьшают секрецию ВГЖ • Увеличивают отток ВГЖ • Оказывают комбинированное действие и на отток и на секрецию ВГЖ Лазерное лечение Лазерная иридэктомия, трабекулопластика, гониодесцеметопунктура, транссклеральная циклофотокоагуляция. Хирургическое лечение Базальная иридэктомия, СТЭ, ГНСЭ, ириденклезис, применение антирубцовых препаратов (митомицин С), силиконовых (Мольтено) и коллагеновых дренажей и трубок.

Лазерное лечение глаукомы

Механизм лазерной иридэктомии при ЗУГ

Лазерная иридэктомия при ЗУГ

Лазерная иридэктомия при закрытоугольной глаукоме

Механизм лазерной трабекулопластики при ОУГ

Схема проведения ЛТП Лазерный импульс

Инфракрасные диодные лазеры для ДТСЦК

Диодная инфракрасная транссклеральная циклокоагуляция

Лечение глаукомы Медикаментозное (капли и таблетки) лечение • Уменьшают секрецию ВГЖ • Увеличивают отток ВГЖ • Оказывают комбинированное действие и на отток и на секрецию ВГЖ Лазерное лечение - Лазерная иридэктомия, трабекулопластика, гониодесцеметопунктура, транссклеральная циклофотокоагуляция. Хирургическое лечение - Базальная иридэктомия, СТЭ, ГНСЭ, ириденклезис, применение антирубцовых препаратов (митомицин С), силиконовых (Мольтено) и коллагеновых дренажей и трубок.