Нижегородская государственная медицинская академия

Нижегородская государственная медицинская академия ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПНЕВМОНИЙ О. В. Ковалишена, А. С. Благонравова, О. А. Чубукова Кемерово, 25 сентября 2013

Состояние проблемы q Пневмонии – одна из наиболее распространенных инфекций, среди ведущих причин смерти от инфекционных заболеваний q Большая эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость q Трудности диагностики с этиологической расшифровкой, учета, терапии q Отсутствует эпидемиологический надзор в том виде, в котором он осуществляется за другими инфекциями - введение регистрации с 2011 г. , выявление вспышек; - расследование случаев пневмоний, - противоэпидемические мероприятия в очагах, эпиднадзор - МУ 3. 1. 2. 3047 -13 «Эпидемиологический 2

Базы исследования: 1. Клинические базы: - 10 ЛПО Нижегородской области 2 многопрофильных областных стационара, 5 многопрофильных городских стационара, 3 специализированных ЛПО, - областное бюро судебно- медицинской экспертизы 2. Лабораторные базы: проблемные научные лаборатории микробиологии и ПЦР исследований НИИ Профилактической медицины ГБОУ ВПО Ниж. ГМА Минздравсоцразвития России» 3. Использование отчетно-статистических баз данных Медицинского информационно-аналитического центра МЗ Нижегородской области, Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области 3

Методы исследования: 1. Эпидемиологические: -ретроспективный эпидемиологический анализ (5221 история болезни), 2. - оперативный эпидемиологический анализ -проспективное эпидемиологическое наблюдение (174 взрослых пациента с пневмонией, 16 месяцев) 2. Микробиологические: - бактериологические (исследование мокроты, мазков из ротоглотки, крови, биоптатов легких) 3. - ПЦР-РВ мокроты, секционного материала на наличие ДНК L. pneumophila, C. pneumophila, M. pneumoniae, - иммунохроматографический тест на наличие растворимого антигена Legionella pneumophila в моче «NOW Legionella Urinary Antigen Test» , - обнаружение фрагмента ДНК Staphylococcus aureus и фрагмента ДНК гена mec. A у метициллинрезистентных штаммов стафилококков, - характеристики свойств микробных ассоциаций, - определение чувствительности к антибактериальным препаратам Всего: 1017 пациентов с пневмониями, 1633 пробы, 441 4 культура микроорганизмов, 5769 исследований

КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИЙ по ретроспективным данным (у госпитализированных в профильные отделения пациентов)

Комплексная характеристика пневмоний Характеристики Показатель Частота пневмоний среди 147, 3± 9, 8 0/00 госпитализированных пациентов 143± 9, 7 0/00 -внебольничных 4, 6± 1, 9 0/00 -Внутрибольничных (p=0, 00000001) доля в структуре патологии от 7, 6± 1, 7% до 16, 7± 1, 6% госпитализированных пациентов средний возраст пациента 55, 7± 1, 3 лет доминирующая возрастная группа 50 -59 лет (22, 1± 3, 0%, p=0, 00002) удельный вес мужчин / женщин 52, 1± 3, 7% / 47, 9± 3, 7 (p=0, 1) удельный вес тяжелых форм 36, 0± 3, 0% (28, 8± 7, 9% - 41, 0± 11, 5%) развитие осложнений 20, 8 ± 3, 0% наличие сопутствующей патологии 80, 0± 2, 9% сезонный рост числа случаев: 2 подъема: зимне-весенний (основной) и летне-осенний 6

Организационно-методологические проблемы микробиологического обследования Согласительные национальные рекомендации по лечению внебольничных пневмоний у взрослых, 2010 г. • доля бактериологически обследованных пациентов от 1, 24± 1, 7% до 60, 61± 8, 7% (в среднем - 17, 5± 2, 8% vs 50%) • удельный вес положительных результатов от 0% до 83, 8± 8, 3% (в среднем - 71, 4± 8, 1 %) • отсутствие видовой расшифровки • отсутствие количественной оценки Шифр по МКБ-10 - J. 18. т. е. как пневмонии без уточнения возбудителя (всего по МКБ 9 рубрик и 25 подрубрик с пневмониями) 7

Организационно-методологические проблемы антибактериальной терапии 8

Распространенность схем комбинированной антибиотикотерапии 44 схемы комбинации антибиотиков соответствие рекомендациям - 30, 7± 1, 9% Шифр АМП 9

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА в рамках проспективного наблюдения за госпитализированными в профильные отделения пациентами

Критерии этиологической значимости выделенных микроорганизмов - наличие клинических и рентгенологических признаков; - пригодность мокроты для исследования; - параллельное исследование мокроты и материала из ротовой полости, ротоглотки с оценкой различий; - количественные критерии: Вид «Норма» Этиологически значимые количества S. pneumoniae - наличие Streptococcus spp. 105 - 109 >1× 109 Enterococcus spp. 102 - 104 >1× 104 S. aureus 103 - 104 >1× 104 Co. NS 103 - 104 >1× 104 Enterobacteriaceae 10 - 102 >1× 102 H. influenzae - наличие НГОБ - наличие 11 2 3

Структура микробного пейзажа клинического материала от пациентов с пневмониями C. albicans Этиологически значимые 24, 8% микроорганизмы - 56, 8± 4, 7% S. pneumoniae Этиологическая 5, 6% расшифровка 80, 5± 6, 0%, Streptococcus 13 родов, 24 вида spp. 12, 0% S. еpidermidis -9, 6% 12

Структура микробного пейзажа клинического и секционного материала от пациентов с пневмониями Характеристика Внебольничная Внутрибольничная Биоптаты пневмония легких Этиологическая 79, 0± 3, 3% 94, 1± 5, 7% 40, 5± 5, 7% расшифровка Этиол. значимые 55, 1% 73, 1% 98% микроорганизмы Разнообразие 13 родов, 19 видов 8 родов, 15 видов 12 родов, 18 видов Лидирующие C. аlbicans, A. calcoaceticus S. aureus микроорганизмы в C. albicans E. сoli общей структуре S. pneumoniae S. aureus C. albicans S. epidermidis, E. coli Большая S. pneumoniae, S. aureus, E. coli, S. aureus, E. coli представленность в K. pneumoniae, Streptococcus структуре P. aeruginosa, spp. A. calcocaeticus Только при H. influenzae, S. intermedius E. intermedium пневмонии данной C. krusei, C. tropicalis, S. хylosus E. sakazaki S. rubidaea группы A. fumigatus и E. aerogens P. mirabilis Moraxella 13 M. pneumoniae spp.

Распределение ассоциаций по количеству компонентов в общей структуре пневмоний. 14

Характеристика ассоциаций в структуре пневмоний Характеристика Внебольничная Внутрибольничная Биоптаты пневмония легких Ассоциации 52, 8± 4, 5% 43, 7± 12, 4% 73, 3± 8, 1% Лидирующее 2 компонента - 3 компонента – 2 компонента количество 68, 2± 11, 5%, 42, 9± 21, 6% – 59, 1± 21, 0% компонентов (p=0, 0000001) Лидирующие Candida spp. НГОБ, S. aureus микроорганизмы Enterobacteriaceae C. albicans E. coli Co. NS Enterobacteriacea C. albicans e S. aureus Наиболее Enterococcus spp. + Acinetobacter E. coli+ распространенные Candida spp. + Candida S. aureus, ассоциации Streptococcus spp. E. coli+ 15 + Candida spp. Candida spp.

Антибиотикорезистентность Доля полирезистентных штаммов – 34, 0± 9, 6% 46, 2± 13, 8%(S. pneumoniae) - 85, 2± 6, 8%(Enterobacteriaceae) S. pneumoniae – 66, 7% резистентных штаммов - фенотип резистентности MLSВ, характеризующийся перекрестной устойчивостью ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам В 33, 3% штаммов - фенотип М, характеризующийся устойчивостью к 14 -15 -членным макролидам 16

Профили антибиотикорезистентности Staphylococcus spp. MRS - 32, 5± 8, 7% по определению mec. A 17

Устойчивость к дезинфектантам Используемые дезинфектанты: • хлорсодержащее (дхцк) • ПАВ (ЧАС) • кислородсодержащее Характеристика ассоциации штаммы - микроорганизмов ассоцианты Доля устойчивых 3, 2± 3, 1% 1, 4± 1, 3% Доля неполностью 51, 7± 8, 9 (p=0, 025) 26, 8± 8, 0% чувствительных Всего 54, 8± 6, 3% 28, 2± 5, 3% 18 Авторская адаптированная методика

Оценка качества и эффективности микробиологического мониторинга При обычном Изменения В ходе проспективного Характеристики ведении наблюдения пациентов Процент обследованных в 8, 7 раз 100% 11, 46± 1, 4% p=0, 0000001 Процент положительных в 2 раза 79, 0± 3, 3% 38, 9± 23, 0% результатов p=0, 0005 Своевременность сразу после начала весь период откашливания мокроты госпитализации Количество выделенных культур: 399 Неизвестно из них этиологически в 27, 5 раз значимых (определение 220 (55, 1± 4, 9%) 8 этиологического (13 родов, 19 видов) разнообразия) Характеристика ассоциаций + - чувствительность к АБП: 100% Выборочно чувствительность к ДС: + - 19

Оптимизация антибактериальной терапии 20

Совершенствование компонентов эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями

Министерство здравоохранения Российской Федерации Форма № 2 Форма № 12 ФС Роспотребнадзора Министерство Форма № 2 здравоохранения Нижегородской области ФБУЗ Центры гигиены и эпидемиологии МИАЦ с января 2011 Форма № 58/у Форма № 14 Форма № 12 медицинские организации: СМП, АПУ, ЛПО и др. пациент

Недостатки учета и регистрации пневмонии Абс. ч. случаев пневмоний по форме № 12 - 9256, 4 Абс. ч. по форме № 2 – 15224, 18830 23

Недостатки учета и регистрации пневмонии - потеря информации методологического характера; - наличие нескольких потоков информации с неполным дублированием данных; - несопоставимость данных - потеря информации организационного характера 24

Выявление и расследование вспышек пневмоний - Вспышка 12 случаев внебольничных пневмоний, МБОУ Пильнская средняя общеобразовательная школа № 2 им. А. С. Пушкина, р. п. Пильна, 26. 11 -11. 12. 2012 - Вспышка 11 случаев внебольничных пневмоний, вызванная M. pneumoniae в МАОУ «Средняя общеобразовательная школа № 2» , Р. п. Красны Баки, 29. 10 -30. 11. 2012; 25

Источники информации для ретроспективного анализа заболеваемости пневмониями • Абсолютное число больных пневмонией (ф. № 1, № 2, № 14). • Распределение больных пневмонией по различным возрастным группам (ф. № 1, № 2, № 14). • Количество заболевших жителей сельских поселений (ф. № 2). • Распределение больных пневмонией по плановой и экстренной госпитализации (госпитализация скорой медицинской помощью) (ф. № 14). • Общее число койко-дней выписанных из стационаров пациентов (ф. № 14). • Число умерших от пневмонии, число подтвержденных патологоанатомических диагнозов (ф. № 2, № 14). • Данные по различным стационарам и амбулаторно- поликлиническим учреждениям (ф. № 12, № 14). • Градация пневмоний по шифрам МКБ-10 (ф. № 1, № 2, № 14). • Данные по числу выявленных внебольничных и внутрибольничных пневмоний (ф. № 2). • Среди внебольничных пневмоний число бактериальных и вирусных пневмоний, среди бактериальных – количество пневмококковых 26 (ф.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПНЕВМОНИЯМИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ подсистема ПАРАМЕТРЫ: УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА: информационного УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ • интегративная учетная ПАРАМЕТРЫ: форма ; обеспечения • критерии МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА: • маршрутирование этиологической • интегративная учетная форма; пациентов • определение Ключевых значимости микроорганизмов, ; Эпидемио- Микробио- • • критерии этиологической значимости маршрутирование пациентов; показателей для сверки по различным формам и логический • микробиологические • определение ключевых показателей дляисследованияпо микроорганизмов, мониторинг количественные; потокам; включая мониторинг сверки микробных • база исходных данных; формам и информационным потокам; • различным ассоциаций; исследование микробных ассоциаций; • оценка • эпидемиологический • • оценка чувствительности к АМП; анализбаза исходных данных; заболеваемости пневмониями; чувствительности микроорганизмов к подсистема • • анализ результатов микробиологического • учет, эпидемиологический анализ заболеваемости выявление, эпидемиологической АМП регистрация и анализ • анализ результатов пневмониями как обязательный компонент мониторинга при эпидемиологическом анализе пневмоний в целом с диагностики микробиологического заболеваемости пневмониями заболеваемости эпидемиологического анализа последующей дифференциацией мониторинга инфекциями верхних дыхательных путей; подсистема управления • учет, выявление, регистрация и анализ пневмоний в целом с последующей дифференциацией. 27

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПНЕВМОНИЯМИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ: • интегративная учетная подсистема ПАРАМЕТРЫ: • критерии форма ; информационного этиологической • маршрутирование обеспечения значимости пациентов микроорганизмов, ; • определение Ключевых • микробиологические показателей для сверки Эпидемио- Микробио- исследования по различным формам и микробных потокам; логический ассоциаций; • база исходных данных; мониторинг • оценка • эпидемиологический чувствительности анализ заболеваемости подсистема микроорганизмов к пневмониями; АМП; • учет, выявление, эпидемиологической • анализ результатов регистрация и анализ диагностики микробиологического пневмоний в целом с мониторинга последующей дифференциацией подсистема управления • организационно-методическое обеспечение: МР «Эпидемиологический и микробиологический мониторинг при эпиднадзоре за внебольничными пневмониями» , 2012; 2 приказа УР и МЗ НО об организации мероприятий в очагах внебольничных пневмоний» • оптимизация антибактериальной терапии • коррекция дезинфекционных мероприятий • обучение и подготовка кадров: совещания, конференции, 28 Школа госпитальных эпидемиологов, Школа по антибактериальной терапии

ПЕРСПЕКТИВЫ q Дальнейшая разработка эпидемиологического надзора за пневмониями q Создание и утверждение пакета нормативных методических документов q Внедрение научно обоснованных технологий диагностики, лечения, профилактики в практику здравоохранения q Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации пневмококковыми вакцинами в соответствии с принципами доказательной медицины

Благодарю за внимание! 30