Нина Алексеевна Арефьева Доктор медицинских наук профессор Зав

Нина Алексеевна Арефьева Доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой оториноларингологии ГОУ ВПО БГМУ Росздрава

Данные по ЛОР заболеваемости в России 1. Нарушение слуха у 6 -8% населения земного шара, ежегодное увеличение на 2%. 2. Заболевания верхних дыхательных путей до 43% от всей ЛОР патологии, ежегодный прирост на 2%. 3. Воспалительные заболевания глотки до 35%. 4. Хроническими ринитами страдают до 40% населения, аллергическим ринитом – до 50%.

Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей

Схема строения слизистой оболочки носа (мукоцилиарный транспорт)

Схема строения слизистой оболочки носа (уровни иммунной защиты)

Слизистая дыхательных путей К глотке Конвейерная лента мерцательного эпителия Инородное тело Гель Золь Базальная мембрана Серозная железистая клетка Слизистая железистая клетка Ресничная клетка Подслизистая железа Клетка Бехера Базальная клетка

Нарушение мукоцилиарного транспорта Замедление или остановка мукоцилиарного транспорта Возможность колонизации возбудителей Утолщение гель фазы Уменьшение фазы золя Действие медиаторов воспаления

Возбудители инфекций Вирусы Бактерии Риновирусы, герпесвирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы Streptococcus (ß- гемолитические) St. aureus Pneumococcus Грибы Candida albicans

РИНИТ воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся следующими симптомами: • заложенность носа, • ринорея, • чихание • зуд

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДРУГИЕ § Сезонный § Круглогодичный § § § ИНФЕКЦИОННЫЙ § § Острый Хронический Специфический Неспецифический § § § Идиопатический Профессиональный Гормональный Медикаментозный Вызванный веществами раздражающего действия Пищевой Психогенный Атрофический

Клиника острого инфекционного ринита 1 стадия – напряжения (1, 2 дни болезни) 2 стадия – разрешения (3, 4 дни болезни) 3 стадия – нагноения (5, 6 дни болезни)

Неаллергический ринит

Этиопатогенетическое лечение инфекций Противовирусное Антибактериальное Иммуностимуляция

Противовирусные препараты Нуклеотиды: • Ремантадин (грипп А) • Тамифлю (грипп А, В) • Ацикловир (валтрекс, зовиракс) (герпесвирусы) Ингибиторы: • Оксолин (мазь) • Дезоксирибонуклеаза (деринат 0, 25% для инстилляций; 1, 5% 1 мл в/м) • Гриппферон (α-ИНФ) • Герпферон (ацикловир)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ на слизистую оболочку носа • Биопарокс (фузафунгин) - интраназальный спрей 4 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день • Изофра – аминогликозид и стабилизатор 15 мл во флаконе, интраназальный спрей 4 -6 раз в сутки • Полидекса с фенилэфрином (дексаметазон, неомицин, полимиксин В, фенилэфрин гидрохлорид) 15 мл во флаконе интраназальный спрей 3 -5 раз в сутки • Бактробан - назальная мазь 2 раза в сутки 5 дней (при стафилококковом носительстве, вторичные бактериальные инфекции)

ДЕКОНГЕСТАНТЫ (СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ) Ксилометазолин, ксимелин, отривин, нафтизин, санорин, називин, тизин, вибрацил, пиносол Осложнение: медикаментозный ринит АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА С ДЕКОНГЕСТАНТАМИ (псевдоэфедрин) • Колдакт 1 капсула х 2 раза • Ринопронт (капсулы) • Ринза (таблетки) Осложнения: бессонница, нервозность

Деконгестанты не более 5 -7 дней! Осложнение: медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ – это хроническое неинфекционное воспаление, сопровождающееся нарушением иннервации сосудов слизистой оболочки носа

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РИНИТА При использовании назальных симпатомиметиков: • выявляется гипоксия клеток • клеточные и тканевые повреждения • потеря ресничек и метаплазия эпителия • утолщение базальной мембраны • расширение вен • дегенерация нервных окончаний и фиброз

Этиология медикаментозного ринита • Местные сосудосуживающие капли • Гипотензивные препараты • Другие (аспирин, препараты йода, оральные контрацептивы и др. )

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ характеризуется: • значительной или полной обструкцией носового дыхания • выраженной назальной гиперреактивностью • хроническим воспалением слизистой носа

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РИНИТА 1. Прекращение использования вазоконстрикторов. Оно должно быть одномоментным и полным. 2. Лечение первичной патологии: исключить наличие структурных аномалий в носовой полости, аллергического или инфекционного воспаления

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РИНИТА При необратимых изменениях слизистой носовой полости, ее разрастании, фиброзе при помощи функциональной хирургии можно уменьшить объем носовых раковин: • используется турбинопластика • парциальная турбинэктомия • лазерная деструкция • радиочастотное зондирование • гальванокаустика • криохирургия

Озена - тяжелая форма атрофического ринита Этиология: Klebsiella ozaee Патогенез: Атрофия слизистой носа Атрофия костных стенок носа Корки со зловонным запахом Отсутствие обоняния Жалобы: Сухость в носу Затруднение носового дыхания Отсутствие обоняния Диагностика: Жалобы Риноскопическая картина Рентгенологическое исследование Нарушение функции щитовидной железы Лечение: регулярное, курсовое Удаление корок (промывание носа) Терапевтический лазер Препараты щитовидной железы Хирургическое лечение малоэффективно

• Аллергический ринит – это системное заболевание с преимущественным поражением слизистой оболочки носа. (И. С. Гущин, 2003 г. )

Определение АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ это Ig. E зависимое заболевание, которое характеризуется аллергическим воспалением слизистой оболочки носа. Сидоренко И. В. «Лечащий врач» № 8. – С. 34.

«Атопический марш» Атопический марш является естественным ходом развития проявлений атопии. Бронхиальная астма Аллергический ринит Атопический дерматит Типичная последовательность развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль.

Распространенность АР % Проблема диагностики аллергического ринита у детей в России * * Наблюдение в течение 12 мес. Гиподиагностика АР Поздняя постановка диагноза АР (в основном к 6 -7 годам, хотя первые симптомы АР могут наблюдаться у 2 -3 летних детей и даже у детей 1 года жизни) Программа ISAAC (“International Study of Asthma and Allergic rhinitis in Childhood”), 1993 -2000; Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М. , 2002

Важно! У 70% детей с АР блокада верхних дыхательных путей обусловлена аллергическим гипертрофическим аденоидитом, который определяет дыхательную обструкцию носа и более медленный ее регресс. Больным показана пролонгированная терапия системными и топическими препаратами, кортикостероидами до получения значимого клинического эффекта. Т. И. Гаращенко, 2006 г.

Хирургические вмешательства в полости носа, аденотомии, могут выполняться только при неэффективности комплексной пролонгированной комбинированной терапии (противовоспалительной, противовирусной, антибактериальной, противоаллергической и т. д. ). Выполняются вне периода обострения АР на фоне специфической подготовки и адекватного послеоперационного лечения.

Причины аллергического ринита Сезонный Круглогодичный Пыльца растений (деревья, травы) • Профессиональные аллергены • Лекарства • Пищевые добавки • • Клещи домашней пыли Аллергены животных Грибы (плесневые и дрожжевые) Инсектные аллергены (насекомые)

Механизм аллергической реакции и нейтрализация ее антигистаминными препаратами • Зуд в носу • Чихание • Ринорея (насморк) • Затрудненное дыхание

Признаки аллергического насморка § Водянистые выделения из носа, зуд в носу § Чихание, заложенность носа § Сопровождается слезотечением, зудом и покраснением глаз § Антигистаминные препараты дают положительный эффект

Принципы диагностики аллергических заболеваний • Анамнез • Осмотр • Пробы с аллергенами • Определение уровня общего и специфического Ig. E • Цитологический метод

Цитологические исследования назальной слизи

Медикаментозное лечение аллергического ринита • Таблетированные антигистаминные препараты • Назальные глюкокортикостероиды • Назальные сосудосуживающие препараты

Антигистаминные препараты – основа лечения аллергических заболеваний Классические (I-е поколение) § Хлоропирамин (супрастин) § Клемастин (тавегил) § Хифенадин (фенкарол) § Мебгидролин (диазолин) § Дифенгидрамин (димедрол) § Прометазин (пипольфен)

Новое поколение АГ С 1981 – Периферические Н 1 -антагонисты Не действуют на ЦНС Выраженный антиаллергический эффект Лоратадин Кларитин Цетиризин Зиртек Фексофенадин Телфаст Дезлоратадин Эриус

Точки приложения ИНКС и антигистаминных препаратов Аллергический каскад Аллерген Точка приложения ИНКС Immun response cells Basophils T limphocytes Neutrofils Eosinophils Nasal Symptom Mediators Гистаминовые рецепторы Н 1 Точка приложения Антигистаминных препаратов Histamin Triptase Prostoglandins Leukotrienes Cytokines Chemakines Nasal Symptoms Sneezing Runny Nose Itchy Nose Cjngestion

Роль топических кортикостероидов • Наиболее эффективное средство лечения аллергического ринита • Действуют практически на все звенья патогенеза воспаления слизистой оболочки • Воздействуют на все симптомы ринита, включая заложенность носа

Выбор интраназальных ГКС • Беклометазон • Флутиказон • Мометазон • Флунизолид • Триамцинолон

Средства для ирригационно -элиминационной терапии