Никотиновая зависимость Миф или реальность Пути решения проблемы

Никотиновая зависимость: Миф или реальность? Пути решения проблемы Карл Фагерстром Москва, 23. 11. 2009

ВОЗ в МКБ-10 присвоила никотиновой зависимости код F. 17 и классифицирует ее как психическое расстройство.

Физический вред Зависимость Социальная опасность героин кокаин барбитураты метадон алкоголь кетамин бензодиазепи н амфетамин табак конопля ЛСД экстази Рейтинг 20 веществ по степени вредности: физического вреда, зависимости и социальной опасности Nutt et al, Lancet 2007; 369: 1047 -1053

Механизмы зависимости Нейроадаптация

Никотиновые рецепторы «Начальное» курение = активированные = чувствительные = лишенные чувствительности

Никотиновые рецепторы Постоянное курение = активированные = чувствительные = лишенные чувствительности

Курящий Nordberg; Personal Communication C-11 Никотин Некурящий

Никотиновые рецепторы Синдром отмены = активированные = чувствительные = лишенные чувствительности

Симптомы отмены никотина по МКБ-10 ВОЗ A Тяга к курению B. Беспокойство C. Трудности с концентрацией D. Дисфория E. Повышенный аппетит F. Бессонница G. Раздражительность/Беспокойство Достаточно четырех симптомов для определения дефицита никотина

Эффективная фармакотерапия для отказа от курения • Виды фармакотерапии, которые достоверно повышают процент долгосрочного отказа от курения • Никотиновая жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, таблетка и пластырь • Бупропион • Варениклин

Препараты первой линии для отказа от курения (США) Препарат Вероятность бросить курить по сравнению с плацебо (95% CI) Процент долгосрочного отказа от курения (95% CI) Плацебо 1, 0 13, 8 Варениклин (2 мг/день) 3, 1 (2, 5– 3, 8) 33, 2 (28, 9– 37, 8) Никотиновый назальный спрей 2, 3 (1, 7– 3, 0) 26, 7 (21, 5– 32, 7) Пластырь с высоким содержанием никотина (>25 мг) 2, 3 (1, 7– 3, 0) 26, 5 (21, 3– 32, 5) Никотиновая жевательная резинка, рассчитанная на длительное применение (>14 недель) 2, 2 (1, 5– 3, 2) 26, 1 (19, 7– 33, 6) Варениклин (1 мг/день) 2, 1 (1, 5– 3, 0) 25, 4 (19, 6– 32, 2) Никотиновый ингалятор 2, 1 (1, 5– 2, 9) 24, 8 (19, 1– 31, 6) Бупропион SR 2, 0 (1, 8– 2, 2) 24, 2 (22, 2– 26, 4) Никотиновый пластырь (6– 14 недель) 1, 9 (1, 7– 2, 2) 23, 4 (21, 3– 25, 8) Никотиновый пластырь, рассчитанный на длительное применение (>14 недель) 1, 9 (1, 7– 2, 3) 23, 7 (21, 0– 26, 6) Никотиновая жевательная резинка (6– 14 недель) 1, 5 (1, 2– 1, 7) 19, 0 (16, 5– 21, 9)

Варениклин—Механизм действия • Варениклин специально разрабатывался как частичный агонист по отношению к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам 4 2, т. е. сочетает в одном соединении качества агониста и антагониста

КУРЕНИЕ НАСЫЩАЕТ РЕЦЕПТОРЫ После того, как никотин из сигареты связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами a 4 b 2*-n. ACh головного мозга, он занимает место изотопных индикаторов (красным и желтым выделены области с высоким содержанием индикатора, зеленым – области средней концентрации, синим низкой). Отсутствие Одна затяжка Три затяжки Одна сигарета Три сигареты Brody et al 2006.

ДЕЙСТВИЕ ВАРЕНИКЛИНА • Действие агониста снижает тягу к курению и другие симптомы отмены • Действие антагониста снижает удовольствие от никотина

Эффективность у «здоровых» курильщиков

Исследования I & II: Подтвержденный отказ от курения (проба на оксид углерода) в течение 4 недель (9– 12) OR=3. 91 Процент отказавшихся (%) 100 60 40 OR=3. 85 p<0. 0001 OR=1. 96 OR=1. 89 p<0. 0001 44. 0 44. 4 30. 0 29. 5 20 17. 7 0 N=349 N=329 Исследование I OR = odds ratio 17. 7 N=343 N=344 Варениклин N=340 Исследование II Зибан Плацебо N=340

Эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Участники исследования § Мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет § Диагностически подтвержденная ССП (наличие гипертонии не являлось достаточным диагнозом для отбора в исследование). Диагноз поставлен не менее, чем за 2 месяца до начала исследования: – – – § § Перенесенный инфаркт миокарда Состояние после стентирования Стенокардия Застойная сердечная недостаточность Перенесенный инсульт или транзисторная ишемическая атака Сахарный диабет 2 -го типа Индекс массы тела > 15 и < 38 кг/м 2 Мотивированы к отказу от курения В среднем выкуривали ≥ 10 сигарет в день за последний год Не предпринимали серьезных попыток бросить курить за последние 3 месяца

Длительный отказ от курения: последние 4 недели лечения (9– 12 неделя) Процент бросивших курить (%) OR: 6. 11 (95% CI: 4. 18 – 8. 93) p < 0. 0001 50 47. 0 40 30 20 13. 9 10 0 Варениклин n = 355 Плацебо n = 359 OR = вероятность бросить по сравнению с плацебо; CI = 95% вероятностный интервал

Наиболее распространенные побочные эффекты: ≥ 5% участников в любой из групп* Варениклин (n = 353) Плацебо (n = 350) n % Тошнота 104 29, 5 30 8, 6 Головные боли 45 12, 7 39 11, 1 Бессонница 42 11, 9 23 6, 6 Рвота 29 8, 2 4 1, 1 Необычные сновидения 28 7, 9 6 1, 7 Усталость 25 7, 1 14 4, 0 Назофарингит 23 6, 5 30 8, 6 Запор 23 6, 5 7 2, 0 Диарея 22 6, 2 18 5, 1 Головокружение 22 6, 2 16 4, 6 Диспепсия 19 5, 4 12 3, 4 *включены эффекты, которые начались или усилились во время лечения или через 30 дней последнего приема препарата

Эффективность у пациентов с ХОБЛ

Участники исследования • Мужчины и женщины 35 лет и старше с диагнозом ХОБЛ легкой и средней тяжести (подтвержден при помощи бронходилататора FEV 1 / FVC <70% , FEV 1 1% прогнозируемое нормальное значение ≥ 50%), мотивированы на отказ от курения • В среднем выкуривали ≥ 10 сигарет в день за прошедший год, не было периодов отказа от курения >3 месяцев за прошедший год • Не включались: – Нестабильные сердечно-сосудистые заболевания; нестабильная гипертензия; желудочно-кишечные, печеночные или эндокринные заболевания; острая почечная недостаточность; рак (за исключением непигментных злокачественных новообразований кожи) – Диагноз депрессии или лечение антидепрессантами в течение последних 12 месяцев; история психозов, панических расстройств или биполярные психозы – Злоупотребление алкоголем или наркотиками, нарко- или алкогольная зависимость в течение прошедшего года или положительные результаты анализов на запрещенные препараты – Систематическое употребление кортикостероидов в течение 4 недель до исследования, госпитализация с обострением ХОБЛ в течение 4 недель до исследования – Употребление препаратов для отказа от курения в течение прошедшего месяца

Длительный отказ от курения: последние 4 недели лечения (9– 12 неделя) Процент бросивших курить (%) 50 OR: 8. 40 (95% CI: 4. 99, 14. 14) P<0. 0001 42. 34 Варениклин (n=248) Плацебо (n=251) 40 30 20 Note: An expanded logistic regression model also containing the treatment by center interaction for the primary and key secondary endpoints resulted in no significant interaction (p-value > 0. 05), thus, supporting the generalization of the combined results across the investigative centers † 8. 76 10 0 Недели 9 12* *Primary endpoint

ДОЗИРОВАНИЕ День 1 -3 0, 5 мг в день День 4 -7 0, 5 мг утром и вечером День 8 и далее (до конца 12 недели) 1 мг утром и вечером Важно не бросать лечение раньше назначенного срока Эффективность еще более повышается при продлении курса лечения до 24 недель

Контроль побочных эффектов • • Частые контакты с пациентом Прием препарата с после еды и запивая стаканом воды Более длительная титрация дозы (переход к приему полной дозы препарата) Снижение дозы (временно или постоянно) одна таблетка раз в день принимать препарат в другое время дня на день или два прекращать прием препарата

Максимизация эффективности • Индивидуальный подбор дня отказа от курения для каждого пациента • Обеспечение максимальной дозы препарата при одновременном контроле побочных эффектов • Плавное снижение дозировки препарата после окончания лечения • Индивидуальный подход к продолжительности курса лечения

Внимание Депрессивное состояние может быть одним из симптомов синдрома отмены. Депрессия, включая суицидальные мысли и попытки, наблюдались у пациентов, отказывающихся от курения. Эти симптомы также наблюдались у пациентов, которые бросали курить, принимая Чампикс. Клиницисты должны быть осведомлены о возможном возникновении серьезной депрессивной симптоматики у пациентов, бросающих курить, и консультировать их соответствующим образом. EMEA 2008

Групповое исследование на основе базы данных пациентских карт терапевтов (>80. 000) за несколько лет Проходили лечение: НЗТ 63 265 Варениклин 10 973 Бупропион 6 422 Мониторинг пациентов проводился в течение 2 месяцев после его окончания

ВЫВОДЫ • Не существует повышенного риска причинения себе смертельных или несмертельных повреждений • Отсутствие доказательств относительно связи с суицидальными мыслями • Легкий анти-депрессивный эффект препарата

Польза от отказа от курения и процедуры отказа

Влияние Интенсивной терапии на смертность у курильщиков с ССЗ Mohiuddin SM et al. CHEST 2007; 131: 446 -52

Интенсивная терапия может снизить смертность у курильщиков с ССЗ – результаты опубликованы в 2007 году • В исследовании приняли участие 209 курильщиков с острым ишемическим синдромом или застойной сердечной недостаточностью • Все участники получили 30 -минутную консультацию в клинике – С пациентами группы интенсивной терапии, консультант проводил часовые встречи еженедельно в течение 3 месяцев • В дополнение предлагались НЗТ и/или бупропион по выбору (принимали 75%) • Процент бросивших курить: – 69% vs 15% за 3 месяца – 33% vs 9% за 24 месяца • Процент госпитализаций снизился на 44% Mohiuddin SM et al. Chest 2007; 131: 446 -

Отказ от курения у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда • Подготовленная медсестра рассказывала госпитализированным пациентам о рисках, связанных с продолжением курения и пользе отказа от него • После выписки медсестра раз в неделю на протяжении трех недель, затем каждый месяц в течение 4 месяцев обзванивала пациентов, для оказания необходимой (психологической) поддержки • Согласно многим оценкам затрат и эффективности, данный тип терапии отказа от курения признан крайне эффективным и рентабельным • Данная программа более рентабельна по сравнению с бетаадрегенической антагонистической терапией у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Krumholz et al J Am Coll Cardiol, 1993; 22: 1697 -1702

Выводы/ Рекомендации • У пациентов с респираторными заболеваниями существует огромная острая потребность бросить курить по сравнению с обычным курильщиком. • Пульмонологи должны взять на себя активную роль, постоянно убеждая каждого курящего пациента отказаться от курения, рекомендуя определенный курс лечения

Успешная модель отказа от курения в скандинавских странах • Терапевт: § Выясняет, курит или нет его пациент § Информирует пациента о возможных последствиях курения для здоровья § Рекомендует пациенту бросить курить § При необходимости выписывает препараты • Если пациент заинтересован в отказе от курения, медсестра: § Помогает дальнейшими консультациями § Ведет пациента во время его попыток бросить курить

Spasiba